Dokumen KTSP SD Tahun 2016/2017 FORMULIR VERIFIKASI

FORMULIR VERIFIKASI
Bulan Januari, tanggal 22 Januari 2014
1. Nama
2. NUPTK
3. No Peserta Sertifikasi
4. NIP
5. Golongan
6. Gaji Pokok
7. No Rekening
8. NPWP
9. No NRG
10. Jabatan
11. Tempat Tugas
12. Alamat Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:

13. No HP
14. Jumlah Murid

:
:

Nur Irma Wiyanti, S.Ag.
1852750652300052
08110406710019
19720520 199802 2 003
Pembina, IV/a
Rp. 3.206.000
5769-01-001623-53-5

47.992.839.2.302.000
022237427004
Guru Pembina
SMPN 3 Rambang Dangku
Jl. Padat Karya No. 04 RT. 05 RW. 01 Kel. Gunung Ibul,
Prabumulih Timur
0852-68638645/08877390060
Muslim Lk : 165 Pr : 148 Jlh : 313 Non Muslim Lk : 29 Pr 17 Jlh :
46 Jlh Slrh : 359

DATA VERIFIKASI
1. Cuper
2. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah
3. Biodata
4. Sertifikat Pendidik
5. SK Derjen
6. NRG
7. SKMT asli ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan diketahui Pengawas
8. SKMJ asli ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan diketahui oleh Kasi
Pendidikan

Agama dan Keagamaan Islam Hasanudin, S.Ag., NIP. 19730612 200012 1
002
9. SKBK asli ditandatangani oleh KAKANKEMNAG Kabupaten Muara Enim
dapat
diambil sudah kami siapkan
10. Asli Surat Pernyataan bermaterai 6000 ditandatangani Kepala Sekolah
diketahui
oleh Kasi PAKIS
11. SK Pembagian Tugas
12. Jadwal mengajar asli
13. Fhotocopy Rekening Bank BRI Aktif, jelas No.nya
14. Fhotocopy Daftar Gaji bulan Juli 2013 legalisir Kepala Sekolah
15. SK CPNS, PNS, SK Pangkat Akhir dan SK Berkala Akhir

(ada & sesuai
tidak)*
(ada & sesuai
tidak)*
(ada & sesuai
tidak)*

(ada & sesuai
tidak)*
(ada & sesuai
tidak)*
(ada & sesuai
tidak)*
(ada & sesuai
tidak)*
(ada & sesuai
tidak)*

/
/
/
/
/
/

(ada & sesuai /
tidak)*

(ada & sesuai
tidak)*
(ada & sesuai
tidak)*
(ada & sesuai
tidak)*
(ada & sesuai
tidak)*
(ada & sesuai
tidak)*

HASIL VERIFIKASI
BELUM / TELAH MEMENUHI PERSYARATAN PEMBAYARAN*

NB: * Coret yang tidak perlu
Keterangan = PAKIS : Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam
Melengkapi pemberkasan tidak diperkenankan untuk berwakil
Pemberkasan Paling Akhir Bulan Pebruari 2014

/

(ada & sesuai /
tidak)*

1 s/d 15 dijilid, No. 4 s/d 8, 2 rangkap masing-masing dijepit

CATATAN TIM VERIFIKASI

/

/
/
/
/
/

Mengetahui
2014
Kasi Pend.Agama & Keagamaan Islam,

Muara Enim,

Januari

Hasanudin, S.Ag.
NIP. 19730612 200012 1 002
198808 1 001

Drs. Gunardi
NIP. 19650501

Tim Verifikasi,