Bab 2 Tinjauan Pustaka 2.1 Ginjal Manusia 2.1.1. Anatomi ginjal - Karakteristik Penderita Gagal Ginjal yang Menjalani Hemodialisis di RSUP. H. Adam Malik pada Tahun 2013
Bab 2 Tinjauan Pustaka
2.1 Ginjal Manusia
2.1.1. Anatomi ginjal
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di retroperitoneal bagian atas. Bentuknya seperti bentuk kacang dan sisinya cekung menghadap ke medial. Ia terletak tepat di bawah tulang rusuk. Setiap hari, ginjal seseorang menyaring sekitar 120 hingga 150 liter darah untuk menghasilkan sekitar 1 sampai 2 liter produk limbah dan cairan ekstra. Limbah dan cairan ekstra menjadi urin, yang mengalir ke kandung kemih melalui tabung yang disebut ureter. Kandung kemih menyimpan urin sampai melepaskannya melalui buang air kecil. Saiz dan berat ginjal berivariasi tergantung pada jenis kelamin,umur dan lain lain lagi. Biasanya, ginjal pada laki laki lebih besar dari ginjal pada perempuan. Lokasi ginjal bagian kanan akan lebih rendah daripada ginjal kiri (Basuki B.Purnomo, 2011).
Di margin medial cekung setiap ginjal adalah celah vertikal, hilum.structures ginjal yang berfungsi ginjal (pembuluh, saraf dan struktur yang mengalirkan urin dari ginjal) masuk dan keluar ginjal melalui ginjal hilum. Setiap ginjal memiliki permukaan anterior dan permukaan posterior , margin lateral dan medial dan kutub superior dan inferior. Namun karena penonjolan tulang punggung lumbar ke dalam rongga perut, ginjal miring ditempatkan, tergeletak pada sudut satu sama lain. Margin lateral ginjal berbentuk konvex manakala margin medial ginjal berbentuk konkave. Renal pelvis dan renal sinus terlokasi pada margin ini. Pembentukan konkave dan convex inilah memberi bentuk kacang pada ginjal manusia(Keith L.Moore,2008).
Pelvis ginjal mempunyai struktur yang rata, funnel shaped expansion of
the superior end of the ureter . Apex renal pelvis berkesinambungan dengan
ureter. Pelvis ginjal menerima dua atau tiga kalises utama (calyces), yang masing- masing dibagi kepada dua atau tiga calises minor. Setiap calyx minor indentasi oleh renal papilla di mana urin diekskresikan. Biasanya renal pelvis dan calices kosong pada orang normal (Anne M.R. Agur,2008).
Gambar 2.1 : Anatomi Ginjal(Medscape,2013)Suplai darah untuk ginjal adalah dari arteri renalis dan vena renalis. Arteri renalis bercabang dari aorta abdominalis manakala vena renalis bermuara ke dalam vena kava inferior. Hilus renalis merupakan tempat masuk dan keluar darah melalui vena renalis dan ateri renalis. Sistem vena pada bagian kiri adalah sedikit berbeda dari sistem vena di sebelah kanan karena vena dari gonad (testis dan ovari) bermuara pada vena renalis kiri. Pembuluh darah pada ginjal bercabang dari besar menjadi kecil yang bermula dari aorta abdominalis bercabang menjadi arteri renalis yang kemudian menjadi arteri segmentalis dan kemudiannya menjadi arteri interlobaris dan arteri arcuate. Sistem arteri ginjal adalah end arteries yang bermaksud tidak anastomosis dengan cabang dari arteri lain(Gerard J.Tortora,2011).
Interstitium meduler adalah ruang fungsional dalam ginjal di bawah filter individu (glomeruli), yang kaya akan pembuluh darah. Interstitium menyerap cairan pulih dari urin. Berbagai kondisi dapat menyebabkan jaringan parut dan kemacetan dari daerah ini, yang dapat menyebabkan disfungsi ginjal dan gagal. Setelah penyaringan terjadi pengaliran darah melalui jaringan kecil venula yang menyatu ke dalam pembuluh darah interlobular. Seperti dengan distribusi arteri vena mengikuti pola yang sama, maka interlobular memberikan darah ke vena arkuata kemudian kembali ke vena interlobar, yang datang untuk membentuk vena renalis keluar ginjal untuk transfusi darah (Keith L.Moore,2008).
Gambar 2.2 : Vaskularisasi ginjal(Scripps Health,2014)2.1.2 Fungsi Ginjal
Alat ekskresi utama dalam tubuh kita adalah ginjal. Maka ekskresi merupakan fungsi utama ginjal. Fungsi utama ginjal adalah mengekskresi bahan limbah dari darah dalam bentuk urin. Pembentukan urin penting dalam menjaga homeostasis tubuh. Urin terbentuk melalui 3 proses utama iaitu filtrasi yang berlaku pada bagian glomerulus dan Bowman’s capsule, sekresi dan reabsorpsi. Kemudian cairan tersebut akan disalurkan ke kalises dan seterusnya ke pelvis ginjal untuk disalurkan ke ureter. Secara ringkas fungsi ginjal dapt dibagikan kepada dua iaitu fungsi ekskresi dan fungsi non ekskresi(Gerard J.Tortora,2011).
Fungsi ekskresinya ialah menyaring limbah dari darah iaitu melalui urin. Seterusnya ginjal juga regulating water fluid level dalam tubuh kita. Ginjal mengatur level ini dengan mengkontrol sekresi hormon ADH(Aldrosterone
Diuretic Hormone) dan aldostrone. Ginjal juga menjaga keseimbangan asam basa
dan elektrolit yang dikontrol oleh kompleks sistem buffer. Selain itu, ginjal juga mempertahankan pH plasma sekitar 7,4(Basuki B.Purnomo,2011).
Ginjal mengsekresi 3 hormon yang penting iaitu eritropoiten,renin dan calcitrol. Eritropoiten penting dalam pembentukan sel darah merah di sumsum tulang(Dany Hilmanto,2002). Sekresi eritropoiten akan merangsang sumsum tulang untuk membentuk sel darah merah dan secara tidak langsung ia menjaga kadar oksigen dalam darah. Hormon renin penting untuk meregulasi tekanan darah. Seterusnya hormon calcitrol disekresikan oleh ginjal merupakan vitamin D yang aktif yang mengkontrol kadar kalsium darah yang dibutuhkan oleh tulang dalam tubuh kita(Basuki B.Purnomo,2011).
2.2 GAGAL GINJAL KRONIK
2.2.1 Pengertian Gagal ginjal kronik adalah apabila fungsi ginjal hilang secara bertahap.
Kehilangan fungsi ginjal ini tidak reversible dan bersifat kronis. Akibatnya ginjal gagal untuk mengekalkan kesehatan dan penumpukan bahan limbah dalam darah akan meningkat(National Kidney Foundation).Untuk melabel seseorang menderita gagal ginjal kronik membutuhkan dua sampel setidaknya dalam 90 hari. Deteksi dini dan penanganan awal dapat mencegah daripada menjadi kronik. Antara yang terbaik untuk mendeteksi gagal ginjal adalah dengan mengukur kecepatan filtrasi pada glomerulus atau dikenali sebagai GFR(Glomerulus Filtration Rate). Yang normal adalah lebih dari 90ml/min/1.73m2. Close
monitoring harus dilakukan apabila GFR kurang dari 15ml/min/1.73m2. Selain
GFR, peningkatan kreatinin dan BUN juga adalah indikator untuk kerusakan ginjal sampai batas tertentu(Marrola Tonelli,2006).
2.2.2 Epidemiologi
Prevalensi gagal ginjal kronik menurut WHO (2009) dan Global Burden
Of disease (GDB), penyakit gagal ginjal kronik menyumbang 850.000 kematian
tiap tahunnya. Hal ini berarti menduduki peringkat 12 (dua belas) tertinggi angka
kematian atau peringkat tertinggi angka kecacatan. Di Amerika Serikat pada tahun
2008 diperkirakan 6 (enam) juta – 20 (dua puluh) juta individu yang menderita
gagal ginjal kronik dari seluruh penduduk. Sedangkan di negara Jepang pada akhir
tahun 1996, ada 167 (seratus enam puluh tujuh) penderita gagal ginjal kronik, dan
pada tahun 2000 terjadi peningkatan menjadi lebih dari 200 (dua ratus) ribu
penderita. Insidens gagal ginjal kronik mencapai 360 kasus/juta populasi pada
tahun 2006 dan kebanyakannya adalah golongan tua(>75 tahun) dan golongan African American. Pada tahun 2007, lebih dari 340400 pasien gagal ginjal dirawat dengan haemodialisis, 260000 pasien dirawat dengan peritoneal dialisis dan sekitar 158000 pasien dengan transplantasi ginjal di United States(Stuart M.Flecher,2012).
2.2.3 Tahapan Gagal Ginjal Kronik
Gagal ginjal dapat dibagikan kepada 5 tahapan menurut The Renal Association. Dalam tabel 1(Joanne M.Bargman,2013).
Tahapan GFR(ml/min/1.73m2) Deskripsi 1 90+ Fungsi ginjal normal tetapi terdapat kelainan pada urin tes atau kelainan struktural
2 60-89 Penurunan fungsi ginjal secara ringan, dan temuan lainnya (seperti tahap 1) menunjukkan penyakit ginjal 3A 45-59 Penurunan fungsi ginjal tahap sedang.
3B 30-44 4 15-29 Penurunan fungsi ginjal tahap berat 5 <15 atau dialysis Sangat berat atau end stage gagal ginjal.
Tabel 2.1 :Tahapan Gagal GinjalKebanyakan orang mungkin tidak memiliki gejala parah hingga penyakit ginjal mereka memburuk. Namun, antara simptomnya adalah:
- merasa lebih lelah dan kurang energi
- mengalami kesulitan berkonsentrasi
- memiliki nafsu makan yang buruk
- sulit tidur
- memiliki kram otot pada malam hari
- memiliki kaki bengkak dan pergelangan kaki
- memiliki bengkak di sekitar mata, terutama di pagi hari
- memiliki kering, kulit gatal
- perlu buang air kecil lebih sering, terutama pada malam hari(Brenda B.Hofmann,2009). Siapapun bisa mendapatkan penyakit ginjal kronis pada usia berapa pun. Namun, beberapa orang lebih mungkin daripada yang lain untuk mengembangkan gagal ginjal. Faktor risikonya adalah
- memiliki diabetes
- memiliki tekanan darah tinggi
- memiliki riwayat keluarga gagal ginjal
- usia tua
- milik kelompok penduduk yang memiliki tingkat tinggi diabetes atau tekanan darah tinggi, seperti Afrika Amerika, Hispanik Amerika, Asia, Kepulauan Pasifik, dan Indian Amerika (Brenda B.Hofmann,2009).
2.2.4 Etiologi Etiologi penting dalam memperkirakan perjalanan Gagal ginjal kronik.
Hal ini karena GGK tidak terjadi secara tiba tiba dan tidak bisa terjadi sendiri tanpa sebarang riwayat penyakit sebelumnya. Banyak penyebab yang menyebabkan terjadinya gagal ginjal kronik. Penyebab-penyebab ini dapat dibagikan kepada dua golongan utama iaitu penyakit parenkim ginjal dan penyakit obstruktif (Karl Skorecki,2013).
2.2.4.1 Penyakit Parenkim Ginjal
Penyakit parenkim ginjal dapat dibagikan kepada dua iaitu primer dan sekunder. Glomerulonefritis, pielonefritis kronis dan polikistik ginjal digolong dalam golongan primer manakala nefropati diabetic,nefropati analgesik dan
2.2.4.2 Penyakit parenkim ginjal primer
(a) Glomerulonefritis Glomerulonefritis adalah terjadinya inflamasi pada bagian glomerulus akibat formasi cresents yang berlebihan atau pengumpulan sel sel epithelial atau macrophage yang berproliferasi di antara Bowman’s capsule dan glomerulus. Glomerulonefritis dapat dibagikan kepada dua iaitu akut dan kronik (Charles E.Alpers,2010).
(b) Glomerulonefritis akut Glomerulonefritis akut terjadi secara tiba-tiba dan merupakan inflamasi aktiv pada glomerulus. GNA ini bisa terjadi secara fokal dan juga diffuse. Fokal adalah perubahan yang berlaku pada bagian tertentu glomerulus atau dikenali juga sebagai segmental. Diffuse adalah perubahan yang terjadi glomerulus secara keseluruhan(William G. Couser,1982). GNA terjadi akibat reaksi immune yang biasanya komplikasi infeksi, infeksi streptokokus biasanya kulit selain faringitis.
Ia merupakan reaksi hipersensitivitas tipe 3 di mana kompleks immune(antigen+antibody) berakumulasi pada bagian glomerular basement
membrane. GNA dikatakan postinfectious karena reaksi berlaku setelah 2-3
minggu setelah serangan streptokokus. Antara simptom GNA adalah wajag bengkak pada pagi hari, darah dalam urin atau urin berwarna kecoklatan dan kencing lebih sedikit dari yang biasa(The National Kidney Foundation). Menurut penelitian multicenter di Indonesia, pasien terbanyak dirawat di Surabaya (26,5%), kemudian disusul berturut-turut di Jakarta (24,7%), Bandung (17,6%) dan Palembang (8,2%). Pasien laki-laki dan perempuan berbanding 1,3:1 dan terbanyak menyerang anak pada usia antara 6-8 tahun (40,6%)(Indonesian Renal Registry,2011).
(c) Glomerulonefritis kronik Glomerulonefritis kronik terjadi secara perlahan dan biasanya menyusul dari GNA. Kadang-kadang GNA tidak sembuh dan malah menjadi kronik. GNK juga dapat disebabkan oleh penyakit genetik (The Merck Manual Home Health Handbook). Hal ini sering menyebabkan gagal ginjal. Beberapa bentuk yang disebabkan oleh perubahan dalam sistem kekebalan tubuh. Namun, dalam banyak kasus, penyebabnya tidak diketahui. Kadang-kadang, mungkin memiliki satu serangan akut penyakit dan mengembang menjadi kronis beberapa tahun kemudian. Antara simptom GNK adalah hematuria,proteinuria,edema,sering buang air kecil pada malam hari, urinnya berbusa atau berbuih. Untuk penderita GNK sangat disarankan untuk menjaga kadar tekanan darah karena ini dapat memperlambat kerosakan ginjal. Protein harus dikurangkan dalam pemakanan seharian (National Kidney Foundation). (d) Pielonefritis kronik
Pielonefritis kronik adalah reaksi inflamasi dan fibrosis akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan parenkim ginjal. Biasanya ia adalah kekambuhan atau persistent daripada infeksi renal, vesicoretral reflux atau infeksi saluran kemih. Ia terjadi pada anomali anatomi yang mayor yang biasanya pada anak dengan VCR(vesicoretral reflux)(Walter Flamenbaum,1982). (e) Penyakit ginjal polikistik
Penyakit ginjal polikistik adalah kelainan ginjal genetik yang dapat dibagikan kepada dua iaitu Childhood Polycystic Kidney Disease dan Adult
Polycystic Kidney Disease. Perbedaan antara kedua golongan ini bukanlah dari
segi usia tetapi berdasarkan morfologi dan kriteria genetik. Penyakit ini merupakan suatu yang paling umum di antara kelainan sistik pada ginjal manusia. Ini terjadi akibat kelainan pada mendelian trait. Bentuk infantil jarang
ditemuka n , merup a kan penyakit yang diturunkan s e cara otosomal resesif.
Kista-kist a ini berbentuk kantung buntu tertutup dimana filtrat
glomerulus mengalir kedalamnya. Perjalanan penyakit progresif
cepat dan mengakibatkan kematian sebelum mencapai usia 2 tahun(Marallo Tonelli,2006) .Penyakit polikistik bentuk dewasa diturunkan secara otosomal
dorninan . Kista-kista ini mempunyai hubungan dengan tubulus dan
perkembangannya progresif lambat disertai gejala-gejala insufisiensi
ginjal , biasanya pada dekade keempat . Tanda dan gejala yang sering
tampak adalah rasa sakit dibagian pinggang , hematuria , poliuria, proteinuria
dan ginjal berbungkah dan membesar, dan dapat diraba dari luar . PGPK
bentuk dewasa merupakan penyak i t yang penting karena sering
ditemukan sebagai penyebab gagal ginjal stadium akhir dan penyakit ini
dapat diberantas melalui penyuluhan genetik (Robert J.Harmburger,1982) .2.2.4.3 Penyakit Parenkim Sekunder Ginjal.
(a) Nefropati Diabetik Penyakit ginjal merupakan komplikasi penting untuk maturity-onset
diabetes mellitus , bukan insulin-dependant dan komplikasi berat untuk juvenile
onset diabetes. Nefropati diabetes ini ditandai dengan pembesaran ginjal dan
peningkatan GFR. Dikatakan juga hiperglikemia merupakan faktor etiologi dalam
perubahan vascular yang menyebabkan peningkatan GFR dan renal plasma flow.
Antara manifestasi klinis penyakit ini adalah proteinuria, edema, hipertensi dan
azotemia. Pada penderita penyakit ini ekskresi protein dalam uria adalah melebihi
3,5g/hari dan biasanya berakhir dalam golongan End Stage renal Disease
sekurang-kurangnya 6 tahun dari deteksi proteinuria(Frank J.Takacs,1982).(b) Nefroskelerosis Nefroskelerosis adalah pengerasan ginjal dengan adanya perubahan
patologis pada pembuluh darah akibat hipertensi. Walaupun perubahan pada
pembuluh darah dipicu oleh hipertensi tetapi ia jarang menyebabkan kemusnahan
yang komplit pada lumennya. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan
tekanan darah yang menetap diatas batas normal yang disepakati, yaitu; diastolik 95 mmHg atau Sistolik 165 mmHg menurut World Health Organization dan National High Blood Pressure Education Program(Stanley
(c) Nefropati Analgesik
Analgesik nefropati bermula di papilla ginjal kemudian ke medulla dan
akhirnya di renal cortical interstitium. Jenis analgesik yang menyebabkan
terjadinya kelainan ini masih tidak dapat diketahui. Terdapat beberapa faktor yang
memicu terjadinya kelainan ini. Antaranya adalah pengambilan analgesik yang
tidak tertentu dan pengambilan analgesik untuk jangka masa yang panjang dengan
dosis yang berlebihan. Dalam kebanyakan kasus direpot bahawa pengambilan
analgesik dalam dosis lebih dari 3kg/tahun atau lebih dari 1g/hari dapat memicu
kelainan ini(Gail Morrison,1982). Secara fisiologi phenacetin lebih cepat
termetabolisasi menjadi acetaminophen yang terkumpul di bagian renal medulla
dan papilla. Ini menyebabkan terjadinya oxidative damage sehingga menyebabkan
kelainan ginjal. Pada masa yang sama, apabila aspirin dimetabolisasi, hasil
metabolisanya akan menghalang hexose monophosphate shunt. Akibatnya sel-sel
gagal mempertahan dari terjadinya oxidative damage pada renal medulla dan
papilla akibat pengambilan phenacetin(John E.Hall,2011).(d) Penyakit ginjal obstruktif Obstruktif ureter dapat menyebabkan hidronefrosis, atropi ginjal dan
seterusnya gagal ginjal. Obstruktif uropati ini merupakan etiologi umum terjadi
gagal ginjal akut mahupun kronik. Obstruktif ini dapat dibagikan mengikut
tahapan, lokasi, penyebab dan durasi. Obstruktif bisa terjadi pada bagian atas
saluran kemih atau di bagian bawah saluran kemih. Obstruksi saluran kemih pada
tingkat manapun akhirnya menghasilkan peningkatan tekanan intraluminal ureter.
Dengan obstruksi berkepanjangan, ureter peristaltik diatasi dan peningkatan
tekanan hidrostatik ditransmisikan langsung ke tubulus nefron(Robert
Provenzo,2009).Seperti tekanan di tubulus proksimal dan Bowman menambah ruang, laju
filtrasi glomerulus (GFR) jatuh. Setelah 12-24 jam obstruksi lengkap, tekanan
intratubular menurun ke tingkat preobstruction. Jika obstruksi lengkap tidak di
sembuh, GFR tertekan dikelola oleh penurunan aliran darah ginjal dimediasi oleh
tromboksan A2 dan angiotensin II (AII). Dengan lanjutan dari obstruksi, aliran
darah ginjal semakin menurun, mengakibatkan iskemia dan hilangnya nefron
tambahan. Dengan demikian, uropati obstruktif dapat menyebabkan nefropati
obstruktif. Beberapa fase nefropati obstruktif dapat dilihat, termasuk hiperemia
awal dan akhir vasokonstriksi diikuti dengan regulasi pasca GFR obstruksi.
Pemulihan GFR tergantung pada durasi dan tingkat obstruksi, aliran darah
preobstruction, dan hidup bersama penyakit medis atau infeksi(Michael A
Policastro,2007). Edema paru sebagai akibat dari gagal ginjal dari obstruksi kemih
komplit harus diperlakukan secara konvensional. Obstruksi parsial dapat
menyebabkan cacat yang signifikan dalam garam dan retensi air, sehingga
hipovolemia, yang merespon protokol pemberian cairan standar(Michael
A.Policastro,2007).2.2.5. Penatalaksanaan gagal ginjal kronik.
Apabila seseorang telah di diagnosa dengan gagal ginjal kronik,
penanganan harus ditentukan secepat mungkin untuk mencegah daripada terjadi
lebih parah. Terdapat dua jenis penanganan iaitu penanganan khusus dan umum.
Biasanya penanganan umum ini dilakukan untuk mencegah daripada terjadi lebih
parah atau memperlahankan progresnya.2.2.5.1 Kontrol hipertensi
Pengontrolan hipertensi merupakan intervensi yang sangat penting untuk memperlambat gagal ginjal kronik. Pengobatan yang paling dianjurkan adalah ubat golongan ACE(Angiotensin Converting Enzyme). Ubat ini dapat mengurangi efek angiotensin II dan efektif pada pasien dengan diabetes dan juga pasien yang tidak menderita diabetes. Penanganan harus dilakukan sehingga mencapai target iaitu tekanan sistolik sekitar 120-135 mmHG dan diastolik sekitar 70- 80mmHG(Besteda,2010). Meskipun terapi farmakologis seringkali diperlukan untuk mengontrol tekanan darah pada sebagian besar pasien dengan GGK, pembatasan sodium, berhenti merokok, konsumsi alkohol moderat, penurunan berat badan, dan olahraga teratur harus menjadi bagian dari strategi yang komprehensif dari pengobatan yang efektif hipertensi di GGK(Karl D.Nolph,2010).
2.2.5.2 Anemia
Penanganan untuk anemia merupakan penanganan pre end stage renal
disease. Penanganan ini dilakukan apabila GFR kurang dari 30ml/min.
Pengurangan GFR ini mengindikasi terjadinya anemia akibat kegagalan ginjal untuk mensekresi eritropoiten. Eritropoiten yang dihasilkan oleh ginjal akan ke sumsum tulang untuk memproduksi sel darah merah. Akibat kegagalan ginjal untuk mensekresi eritropoiten maka pasien harus mendapat injeksi EPO untuk menjaga kadar hematocrit. Kadar hemoglobin harus diawasi ketika pengambilan EPO karena menurut studi yang terbaru pasien GGK yang Hbnya melebihi 12g/dl mempunyai risiko untuk mendapat gagal jantung, stroke dan serangan jantung (Robert Provenzano,2009).Pengaturan diet protein,phosphate,kalsium dan cairan I.
Pengaturan diet protein Protein akan diolah menjadi asam amino dan kemudiannya dimetabolisma menjadi limbah nitrogen. Hasil limbah ini akan dieliminasi oleh ginjal malah ini akan memperberat kerja ginjal dan seterusnya mempercepat lagi proses GGK. Pengambilan protein dibatasi pada kadar 0.8-1.0g/kg/hari. Penderita dengan azotemia biasanya dibatasi asupan proteinnya. Pembatasan protein mengurangi kadar BUN dan hasil metabolisme protein toksik yang belum diketahui , mengurangi asupan k a lium dan fosfat serta mengurangi produksi ion hidrogen yang berasal dari protein. Gejala-gejala seperti mual muntah dan letih mungkin dapat membaik(John M .Borkart,2010) II. Pengaturan diet fosfat dan kalsium Fosfat berakumulasi di dalam darah apabila terjadi GGK. Akibatnya ia akan mensupresi kadar kalsium dalam darah. Untuk meningkatkan kembali kadar kalsium darah ke kadar normal akan akan menstimulasi kelenjar paratiroid untuk mensekresi hormon paratiroid. Hormon ini akan melarutkan jaringan tulang untuk meningkatkan kadar kalsium dalam darah. Lama-kelamaan ia akan menyebabkan terjadinya renal osteodystrophy dan meningkat risiko untuk terjadinya fraktur tulang, nyeri otot dan tulang. Untuk mencegah daripada terjadi lebih parah pasien harus membatasi pengambilan makanan yang kandungan fosfatnya tinggi seperti produk susu. Dianjurkan juga pengambilan ubat phosphate binder di mana ia akan mengikat fosfat dan diekskresi melalui feces. Ubat ini harus diambil bersama makanan. Suplemen vitamin D harus untuk kepentingan tulang dan memulih absorpsi kalsium di gastrointestinal(Gunther W. Schmitt,1982) III. Pengaturan diet cairan
Pengambilan cairan harus di kontrol. Asupan cairan dalam kuantiti yang banyak dapat menyebabkan ekspansi volume sementara dan peningkatan ekskresi natrium. Pasien dengan GGK tidak dapat tolerate restriksi berat dalam pengambilan cairan atau pengambilan cairan dalam kuantiti yang banyak secara tiba-tiba. Pasien dapat mengambil cairan sebanyak 1 liter /hari. Asupan yang terlalu besar dapat mengakibatkan beban sirkulasi menjadi berlebihan, edema dan intoksikasi air. Asupan yang terlalu sedikit akan mengakibatkan dehidrasi, hipotensi dan gangguan faal ginjal(Gunther W. Schmitt,1982).
2.2.5.3 Hiperuresemia Apabila GFR jatuh kurang dari 20ml/min, konsentrasi asam uric meningkat. Hiperkalemia didefinisikan sebagai konsentrasi serum kalium lebih besar dari kira-kira 3,5-5,5 mEq / L pada orang dewasa, kisaran pada bayi dan anak-anak tergantung usia. Tingkat yang lebih tinggi dari 7 mEq / L dapat menyebabkan hemodinamik signifikan dan konsekuensi neurologis, sedangkan tingkat melebihi 8,5 mEq / L dapat menyebabkan kelumpuhan pernapasan atau henti jantung dan dengan cepat bisa berakibat fatal. Langkah pertama adalah
untuk mengelola kalsium IV untuk memperbaiki toksisitas jantung, jika ada.
Langkah kedua adalah untuk mengidentifikasi dan menghapus sumber asupan
kalium. Hentikan suplemen kalium oral dan parenteral. Hapus pengganti garam
kalium dan Periksa diet pasien. Mengubah diet untuk rendah kalium feed tube
atau 2-g kalium diet-ad lib( Nina R. O’Connor,2012).2.2.6. Replacement Theraphy
2.2.6.1. Dialisis
Dialisis merupakan proses cuci darah yang melibatkan penggunaan membran semipermeabel secara selektif mempengaruhi pergerakan net zat permeabel dari satu kompartemen cairan ke lain. Dialisis adalah cara membersihkan zat toxic (kotoran atau limbah) dari darah ketika ginjal tidak mampu melakukannya. Dialisis biasanya digunakan untuk pasien yang mengalami gagal ginjal(Northwest Kidney Center). Indikasi untuk melakukan dialisis adalah gagal ginjal kronik dan akut, metabolik asidosis atau alkalosis,hiper atau hipokalemia,hiper atau hiponatremia dan toxic dari pengobatan. Pasien yang mengko msumsi metanol harus melakukan dialisis dengan segera untuk mencegah dari terjadinya kerosakan pada nervus optik. Dalam proses dialisis ini terdapat tiga tahap iaitu, a.
Proses Difusi Berpindahnya zat karena perbedaan kadar dalam darah dalam cairan dialisat. Makin tinggi kadar zat di dalam darah makin banyak zat yang berpindah ke dialisat. b.
Proses Ultrafiltrasi Pindahnya zat dan air karena perbedaan tekanan h i drostatik di darah dan dialisat.
c. Osmosis
Berpindahnya air karena tenaga kimia, iaitu perbedaan osmolalitas darah dan dialisat. Luasnya membran yang memisahkan ruangan /komplemen darah dari kompartemen dialisat akan mempengaruhi jumlah zat dan air yang berpindah, demikian pula daya saring membran(Dany Hilmanto,2002). Dialisis dapat dibagikan kepada dua jenis iaitu hemodialis dan peritoneal dialisis.
(a) Hemodialis Hemodialisis adalah suatu bentuk prosedur cuci darah dimana darah
dibersihkan melalui ginjal buatan(artificial kidney) dengan bantuan mesin.
Kornponen dalam keadaan jalan hemodialisis terbagi dalam tiga bagian,
yaitu sistem sirkulasi darah, sistem pencampuran dan sirkulasi dialisat, dan
ginjal buatan (Dialyzer). Ginjal buatan adalah alat dimana terdapat dua
ruangan yang dipisahkan oleh membran semipermiabel yang biasanya adalah
cellulosic iaitu kompartemen darah dan kompartemen dialisat. Ginjal buatan
ini terdiri daripada beberapa jenis iaitu tipe kapiler atau berlubang, tipe paralel dan tipe gulung (Gunther W. Schmitt,1982).
Untuk mendapatkan darah ke dialyzer, dokter perlu melakukan akses,
atau pintu masuk, ke dalam pembuluh darah. Hal ini dilakukan dengan operasi
kecil, biasanya pada lengan. Akses dibuat dengan menggunakan beberapa cara
iaitu dengan menggunakan fistula, graft atau kateter (Micheal V.Rocco,2009).
Jika aksesnya adalah fistula atau graft , perawat atau teknisi akan menempatkan
dua jarum ke akses pada awal setiap perlakuan . Jarum ini terhubung ke tube
yang masuk ke mesin dialisis . Darah pergi ke mesin melalui salah satu tube ,
akan dibersihkan dalam dialyzer , dan kembali melalui tabung lain . Jika akses
kateter , dapat dihubungkan langsung ke tabung dialisis tanpa menggunakan
jarum(Gunther W.Schmitt,1982) The dialyzer , atau filter, memiliki dua bagian, satu untuk darah dan satuuntuk cairan cuci disebut dialisat. Sebuah membran tipis yang memisahkan dua
bagian ini. Sel-sel darah, protein, dan hal penting lainnya tetap dalam darah
karena mereka terlalu besar untuk melewati membran. Produk limbah dalam
darah yang lebih kecil, seperti urea, kreatinin, kalium dan cairan ekstra
melewati membran dan hanyut(Dany Hilamnto,2002).Kebanyakan orang membutuhkan tiga sesi hemodialisis seminggu
dengan setiap sesi yang berlangsung empat jam. Sebuah sesi dialisis
membutuhkan waktu setidaknya empat jam untuk menyelesaikan karena darah
perlu dialirkan keluar dan kemudian diganti perlahan-lahan. Sebanyak 40-50ml
darah dialirkan ke alat dialisis karena pengaliran keluar darah dalam jumlah
yang banyak dapat membahayakan pasien. Selama sesi dialisis, pasien bisa
duduk atau berbaring di sofa, kursi atau tempat tidur malah bisa membaca,
mendengarkan musik, menggunakan ponsel atau tidur. Anak-anak yang
menjalani hemodialisis sering menemukan bermain di konsol game mobile
adalah cara yang menyenangkan untuk menghabiskan waktu(Micheal
V.Rocco,2009) Hemodialisa tidak menyakitkan, tetapi beberapa orang mengalami
gejala mual, pusing dan kram otot selama prosedur. Hal ini disebabkan oleh
perubahan yang cepat dalam kadar cairan darah yang terjadi selama dialisis.
Konsumsi air bagi pasien haemodialisis dibatasi karena konsumsi yang terlalu
banyak akan menyulitkan proses dialisis(Walter Flamenbaum,1982).Sebelum
menjalani hemodialisis,pasien akan dirujuk ke ahli gizi sehingga rencana diet
yang cocok dapat dibuat untuknya. Rencana diet berbeda dari orang ke orang,
tetapi kemungkinan pasien akan diminta untuk menghindari makan makanan
tinggi kalium dan fosfor dan mengurangi jumlah garam yang diasumsi.
Makanan tinggi garam meliputi siap makan makanan (termasuk siap-makan
sandwich), daging babi asap, ham, ikan asap dan keju. Makanan tinggi kalium
antara lain pisang, kentang panggang, jeruk dan coklat. Makanan tinggi fosfor
meliputi produk susu, seperti keju, yogurt, kacang panggang, lentil, sarden dan
sereal bekatul(Gunther W.Schmitt,1982)Gambar 2.3: Proses Hemodialisis(Kidney Support Association) Peritoneal dialisis Dengan dialisis peritoneal (PD), pasien memiliki beberapa pilihan dalam
mengobati gagal ginjal maju dan permanen. Sejak 1980-an, ketika PD pertama
kali menjadi pengobatan praktis dan luas untuk gagal ginjal, banyak yang telah
dipelajari tentang bagaimana membuat PD lebih efektif dan meminimalkan efek
samping. Karena pasien tidak perlu menjadwalkan sesi dialisis di sebuah pusat,
PD memberikan pasien kontrol lebih. Pasien dapat memberikan dirinya
perawatan di rumah, di kantor, atau di perjalanan(Stuart M.Flechner,2012).Dalam proses peritoneal dialisis, peritoneum merupakan membran
semipermiable yang digunakan untuk menfiltrasi darah dalam tubuh pasien gagal
ginjal. Dalam PD, tabung lembut yang disebut kateter digunakan untuk mengisi
perut pasien dengan cairan pembersih yang disebut cairan dialisis. Dinding
rongga perut pasien dilapisi dengan membran yang disebut peritoneum, yang
memungkinkan produk-produk limbah dan cairan ekstra untuk lulus dari darah
ke dalam larutan dialisis. Solusinya berisi gula yang disebut dekstrosa yang akan
menarik limbah dan cairan ekstra ke dalam rongga perut. Limbah dan cairan
kemudian meninggalkan tubuh bila cairan dialisis dialirkan keluar. Solusi yang
digunakan, yang mengandung limbah dan cairan ekstra, kemudian dibuang.
Proses pengaliran keluar dan mengisi disebut pertukaran dan memakan waktu
sekitar 30 sampai 40 menit. Periode larutan dialisis berada dalam perut Anda
disebut waktu tinggal. Sekurang-kurangnya pertukaran dilakukan sebanyak 4 kali
sehari, masing-masing dengan waktu tinggal dari 4 sampai 6 jam(Besteda,2012)
Terdapat dua jenis peritoneal dialisis iaitu Continous Ambulatory
Peritoneal dialysis (CAPD) dan Automated Peritoneal Dialysis(APD). CAPD ini
adalah prosedur pertukaran dialisis peritoneal manual yang harus dilakukan beberapa kali sepanjang hari. Automated Peritoneal Dialysis Sebuah alternatif untuk CAPD merupakan jenis otomatis dialisis peritoneal dikenal sebagai Automated Peritoneal Dialysis (APD) di mana larutan dialisat diubah oleh mesin, pada malam hari, biasanya saat sedang tidur. Ini melibatkan yang melekat pada mesin untuk antara 8-10 jam(Brenda B Hoffman,2009). APD dirancang untuk menjadi sederhana dan dilakukan di kamar tidur sendiri. Pada anak-anak itu adalah cara yang lebih disukai untuk melakukan dialisis dan sekarang mesin yang lebih ramah dan sederhana. Ketika pergi ke tempat tidur pasien dapat memuat mesin dengan cairan dan kemudian melakukan sejumlah siklus saat sedang tidur. Cairan yang terkuras habis ke dalam kantong drainase besar untuk pembuangan(Prof R S Rastagi,2012).
Gambar 2.4:Proses Peritoneal Dialisis( Raymond T Krediet,2012)
(b) Dialisis pada kehamilan
Jika ibu mengandung menjalani dialisis, lebih disarankan untuk menjalani haemodialisis di pusatnya karena bisa di buat pemantauan. Setelah dikaji ternyata ibu yang menjalani haemodialisis mempunyai kandungan yang sehat berbanding dengan yang menjalani peritoneal dialisis. Kebanyakan ibu mengandung harus menjalani lima hingga enam kali per minggu(Prof R S Rastagi,2012).
2.2.6.2 Transplantasi ginjal
Setelah pengajian tentang teknik immunosuppresan dan pencocokan
genetik, transplantasi ginjal menjadi pilihan selain dialisis. Transplantasi ginjal
adalah pengantian ginjal yang udah rosak dengan ginjal yang baik dari segi
fungsi dan bentuk. Transplantasi ginjal yang pertama pada manusia dilakukan
pada tahun 1954. Kelebihan transplantasi ginjal adalah durasi survival lebih
panjang dibanding dengan dialisis, pasien dapat menjalani hidup yang
berkualitas, pembatasan diet dapat dikurangi dan tubuh dapat berfungsi secara
normal(Stuart M.Flechner,2012). Terdapat beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi seberapa lama transplantasi ginjal ini dapat bertahan. Antaranya
ialah adakah ginjal tersebut dari donor yang hidup atau mati,usia penderita gagal
ginjal, matching between the blood group and tissue dan paling penting keadaan
pasien gagal ginjal. Secara keseluruhan, rata-rata survival pasien yang menjalani
transplantasi ginjal untuk 1 tahun adalah 85-95%, 5 tahun adalah 70-80% dan 10
tahun adalah 50-60%(Stuart M.Flechner,2012).