PERBANDINGAN PRETREATMENT LIDOKAIN 40 mg INTRAVENA DITAMBAH NATRIUM BIKARBONAT 1 mEq DENGAN KETAMIN 100 µgkgBB INTRAVENA DALAM MENGURANGI NYERI INDUKSI PROPOFOL
PERBANDINGAN PRETREATMENT LIDOKAIN 40 mg INTRAVENA
DITAMBAH NATRIUM BIKARBONAT 1 mEq DENGAN
KETAMIN 100 µg/kgBB INTRAVENA
DALAM MENGURANGI NYERI INDUKSI PROPOFOL
TESIS
FADLI ARMI LUBIS
097114010
PROGRAM MAGISTER KLINIK–SPESIALIS
DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
2015
PERBANDINGAN PRETREATMENT LIDOKAIN 40 mg INTRAVENA
DITAMBAH NATRIUM BIKARBONAT 1 mEq DENGAN
KETAMIN 100 µg/kgBB INTRAVENA
DALAM MENGURANGI NYERI INDUKSI PROPOFOL TESIS Oleh : Fadli Armi Lubis Nim : 097114010 Pembimbing I : Dr. dr. Nazarudin Umar, Sp.An, KNA Pembimbing II : dr. Syamsul Bahri Siregar, Sp.An
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di bidang
Anestesiologi dan Terapi Intensif / M.Ked (An) pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PROGRAM MAGISTER KLINIK–SPESIALIS
DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIFTelah diuji pada Tanggal : 16 Januari 2015 Penguji Tesis : Penguji I Penguji II Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An, KIC, KAO dr. Chairul M. Mursin, Sp.An, KAO NIP. 19520826 198102 1 001 Penguji III dr. Hasanul Arifin, Sp.An, KAP, KIC NIP. 19510423 197902 1 003 Ketua Program Studi Ketua Departemen / SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU – RSUP. H. Adam Malik Medan FK USU – RSUP. H. Adam Malik Medan dr. Hasanul Arifin, Sp.An, KAP, KIC Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An, KIC, KAO NIP. 19520826 198102 1 001 NIP. 19510423 197902 1 003
LEMBAR PENGESAHAN Judul : PERBANDINGAN PRETREATMENT LIDOKAIN 40 mg
INTRAVENA DITAMBAH NATRIUM BIKARBONAT 1 mEq DENGAN KETAMIN 100 µg/KgBB INTRAVENA DALAM MENGURANGI NYERI INDUKSI PROPOFOL Nama : Fadli Armi Lubis NIM : 097114010 Program : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Anestesiologi dan Terapi Intensif Menyetujui: Komisi Pembimbing Pembimbing I Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn, KNA NIP : 19510712 198103 1 002 Pembimbing II dr. Syamsul Bahri Siregar, SpAn NIP : 19500614 198206 1 001 Sekretaris Program Studi Dekan Program Magister Kedokteran Klinik FK USU Fakultas Kedokteran USU Prof. dr. Gontar A. Siregar, Sp.PD, KGEH dr. Murniati Manik, M.Sc, Sp.KK, Sp.GK NIP. 19530719 198003 2 001 NIP. 19540220 198011 1 001
Bismillaahirrahmaanirrahiim, Alhamdulillahirabbil’aalamin saya sampaikan rasa syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan penelitian ini sebagai syarat untuk memperoleh gelar spesialis dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP H. Adam Malik Medan.
Saya menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna baik isi maupun bahasanya, namun demikian saya berharap bahwa tulisan ini dapat menambah perbendaharaan bacaan tentang Perbandingan Pretreatment Lidokain 40 mg Intravena ditambah Natrium Bikarbonat 1 mEq dengan Ketamin 100 µg/KgBB dalam Mengurangi Nyeri Induksi Propofol.
Pada kesempatan yang berbahagia ini, perkenankan saya menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, yang telah memberi kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis di Fakultas Kedokteran ini.
Direktur RSUP. Haji Adam Malik, Direktur RSUD dr. Pirngadi, Direktur RSU Haji Mina, dan Direktur RSU Rumkit DAM I BB Medan, yang telah mengizinkan dan memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar, bekerja dan melakukan penelitian di lingkungan rumah sakit ini.
Yang terhormat Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An. KIC. KAO sebagai Kepala Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik, dr. Hasanul Arifin, Sp.An. KAP. KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An. KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif serta dr. Akhyar Hamonangan Nasution, Sp.An. KAKV sebagai Sekretaris Program Studi i Anestesiologi dan Terapi Intensif yang telah banyak memberi petunjuk, pengarahan serta nasehat dan keikhlasan telah mendidik selama saya menjalani program ini sebagai guru bahkan orangtua, selama saya mengikuti pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan.
Dengan penuh rasa hormat, saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An.KNA dan dr. Syamsul B. S, Sp.An, sebagai pembimbing tesis saya, dimana telah banyak memberikan petunjuk, perhatian serta bimbingan sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini tepat pada waktunya.
Dengan penuh rasa hormat, saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada guru-guru saya di jajaran Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan, saya mengucapkan rasa terima kasih yang tidak terhingga, dr. A. Sani P. Nasution, Sp.An. KIC ; dr. Chairul M. Mursin, Sp.An. KAO ; Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An. KIC. KAO ; dr. Hasanul Arifin, Sp.An. KAP. KIC ; DR. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An. KNA ; dr. Akhyar H Nasution, Sp.An. KAKV ; dr. Asmin Lubis, DAF, Sp.An. KAP. KMN ; dr. Ade Veronica HY, Sp.An. KIC ; dr. Soejat Harto, Sp.An. KAP ; dr. Yutu Solihat, Sp.An. KAKV ; Alm. dr. Muhammad AR, Sp.An. KNA ; dr. Syamsul Bahri Siregar, Sp.An ; dr. Tumbur, Sp.An ; dr. Nugroho Kunto Subagio, Sp.An ; dr. Dadik W. Wijaya, Sp.An ; dr. M. Ihsan, Sp.An. KMN ; dr. Guido M. Solihin, Sp.An, KAKV ; dr. Qodri F. Tanjung, Sp.An. KAKV ; dr. Rommy F. Nadeak, Sp.An ; dan dr. Rr. Shinta Irina, Sp.An ; yang telah banyak memberikan bimbingan dalam bidang ilmu pengetahuan di Bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, baik secara teori maupun keterampilan sehingga menimbulkan rasa percaya diri, baik dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari.
Sembah sujud, rasa syukur dan terima kasih yang tak terhingga saya sembahkan kepada kedua orangtua saya yang tercinta, yang mulia Ayahanda H. Abu Bakar Lubis, SH, dan Ibunda Hj. Ruminta Napitupulu yang dengan segala ii upaya telah mengasuh, membesarkan dan membimbing dengan penuh kasih sayang semenjak kecil hingga saya dewasa agar menjadi anak yang berbakti kepada kedua orangtua, agama, bangsa dan negara. Dengan memanjatkan doa kehadirat Allah SWT ampunilah dosa kedua orangtua saya serta sayangilah mereka sebagaimana mereka menyayangi saya semenjak kecil.
Yang terhormat kedua mertua saya, H. Zulpan Arief Ritonga dan Hj. Rosnah Siregar, yang telah memberikan dorongan semangat kepada saya sehingga laporan penelitian ini dapat diselesaikan.
Kepada istriku tercinta dr. Gustina Mery Ritonga, dan anakku tersayang Denisya alifiya Gusfa Lubis, Rizky Aldafa Gusfa Lubis dan Daiyana Putri Gusfa Lubis yang selalu menyayangi serta dengan penuh cinta kasih mendampingi saya selama ini. Tiada kata yang lebih indah diucapkan selain ucapan terima kasih yang setulus-tulusnya atas pengorbanan, kesabaran, ketabahan dan dorongan semangat yang tiada henti-hentinya, sehingga dengan ridho Allah SWT akhirnya kita sampai pada saat yang berbahagia ini.
Kepada seluruh kerabat dan handai taulan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah memberikan bantuan, saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Yang tercinta dan tersayang teman-teman sejawat peserta pendidikan keahlian Anestesiologi dan Terapi Intensif terutama dr. Rudi Gunawan, Sp.An ; dr. Zulkarnain Bus, Sp.An; dr. Dody Iskandar, Sp.An; dr. Jeffry Awaluddin Pane; dr. Hamonangan Pane; dr. Tasrif Hamdi dan teman-teman lain yang tidak bisa saya sebutkan namanya disini, yang telah bersama-sama baik dalam suka maupun duka, saling membantu sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat dengan harapan teman-teman lebih giat lagi sehingga dapat menyelesaikan studi ini. Semoga Allah SWT selalu memberkahi kita semua.
Kepada seluruh paramedis dan pegawai Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik, RSU dr. Pirngadi, RSU Rumkit DAM Tk I BB Medan, RSU. Haji Mina Kota Medan yang telah banyak membantu dan banyak kerjasama selama saya menjalani pendidikan ini. iii
Dan saya ucapkan banyak terima kasih kepada seluruh pasien yang secara sukarela berperan serta didalam penelitian ini dan semua pihak yang telah banyak membantu yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu disini.
Akhirnya izinkanlah saya memohon maaf yang setulus-tulusnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini. Semoga bantuan dan dorongan serta petunjuk yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT, Yang Maha Pengasih, Maha Pemurah dan Maha Penyayang. Amin, Amin Ya Rabbal’alamin.
Medan, Januari 2015 Penulis dr. Fadli Armi Lubis iv
v
8
1
5
5
5
6
7
7
7
7
8
2.3.1 Farmakologi ......................................................................................... i v viii ix x xi xii xiii
9
10
11
11
12
12
13
13
14
15
1
2.3 Natrium Bikarbonat .................................................................................
DAFTAR ISI Kata Pengantar .........................................................................................................
2.1.1. Struktur fisik dan kimia .......................................................................
Daftar Isi .................................................................................................................. Daftar Gambar ......................................................................................................... Daftar Tabel ............................................................................................................. Daftar Singkatan ...................................................................................................... Daftar Lampiran ....................................................................................................... Abstrak .................................................................................................................... Abstract ....................................................................................................................
BAB 1. Pendahuluan ............................................................................................
1.1. Latar Belakang Masalah .........................................................................
1.2. Rumusan Masalah ..................................................................................
1.3. Hipotesa ..................................................................................................
1.4. Tujuan Penelitian ....................................................................................
1.5. Manfaat Penelitian ..................................................................................
BAB 2. Tinjauan Pustaka ........................................................................................
2.1. Propofol ..................................................................................................
2.1.2. Propofol LCT ......................................................................................
2.2.4.2 Efek terhadap sistem saraf pusat .......................................................
2.1.3. Mekanisme kerja .................................................................................
2.1.4. Farmakokinetik ...................................................................................
2.1.5. Farmakodinamik .................................................................................
2.1.6. Nyeri lokal penyuntikan propofol .......................................................
2.2. Lidokain .................................................................................................
2.2.1. Struktur, rumus bangun .......................................................................
2.2.2. Farmakokinetik ....................................................................................
2.2.3. Mekanisme kerja .................................................................................
2.2.4. Toksisitas .............................................................................................
2.2.4.1 Efek terhadap jantung ........................................................................
15
2.3.2 Indikasi .................................................................................................
15 2.3.3 Pengaruh natrium bikarbonat pada anestesi lokal lidokain ..................
15 2.4. Ketamin ...............................................................................................
16 2.4.1. Farmakologi ketamin ..........................................................................
17 2.4.2. Mekanisme kerja ketamin ...................................................................
18 2.4.3. Preemptive ketamin .............................................................................
18 2.4.4. Efek ketamin pada fungsi organ ..........................................................
19 2.4.5. Penggunaan klinis ketamin ..................................................................
21 2.5. Refleks menghindar .............................................................................
24 2.5.1. Nyeri pada vena ...................................................................................
24 2.6. Pengukuran nyeri .................................................................................
25 2.6.1. Skala nyeri berdasarkan observasi profesi kesehatan ..........................
25 2.7. Penggunaan torniquet ..........................................................................
29 2.8. Kerangka teori .....................................................................................
30 2.9. Kerangka konsep .................................................................................
31 BAB 3. Metode Penelitian .......................................................................................
32 3.1 Desain .....................................................................................................
32 3.2 Tempat dan Waktu ..................................................................................
32 3.3 Populasi dan Sampel Penelitian .............................................................
32 3.4 Kriteria inklusi dan ekslusi .....................................................................
33 3.5 Estimasi Besar Sampel ............................................................................
33 3.6 Informed consent .....................................................................................
34 3.7 Alat dan Bahan ........................................................................................
34 3.8 Cara kerja ...............................................................................................
35 3.9 Pelaksanaan penelitian ............................................................................
36 3.10 Identifikasi variabel ...............................................................................
37 3.11 Rencana manajemen dan analisis data .................................................
37 3.12 Definisi operasional ...............................................................................
38 3.13 Masalah etika ........................................................................................
40 3.14 Alur penelitin .........................................................................................
42 BAB 4. Hasil Penelitian ..........................................................................................
43 4.1. Karakteristik Responden Penelitian .......................................................
43 vi
vii
56
69
67
65
62
61
60
55
4.2. Perbedaan Karakteristik Hemodinamik antara Kelompok A dan Kelompok B ..........................................................................................
51
47
46
45
BAB 5. Pembahasan ................................................................................................ BAB 6. Kesimpulan dan Saran ................................................................................ Daftar Pustaka ......................................................................................................... Lampiran 1 Riwayat Hidup Peneliti ........................................................................ Lampiran 2 Jadwal Tahap Penelitian ...................................................................... Lampiran 3 Lembaran Penjelasan pada Subjek Penelitian ...................................... Lampiran 4 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan ............................................... Lampiran 5 Lembaran Observasi Pasien .................................................................. Lampiran 6 Rencana Anggaran Penelitian ............................................................... Lampiran 7 Randomisasi Blok Sampel dan Daftar Sampel ....................................
4.4. Perbedaan Karakteristik Hemodinamik pada Kelompok A dan B antara Sebelum dan Sesudah Penyuntikan Propofol ..............................
4.3. Perbedaan Skor CBNPS antara kelompok A dan B ..............................
70
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Rumus bangun propofol ..........................................................7 Gambar 2. Struktur bangun lidokain .........................................................
11 Gambar 3. Struktur bangun ketamin .........................................................
16 viii
DAFTAR TABEL
Tabel 1 FLACC scale .................................................................................7 Tabel 2 Skor BPS .......................................................................................
11 Tabel 3 Skala CBNPS ................................................................................
16 Tabel 4.1. Karakteristik Responden Penelitian ..........................................
44 Tabel 4.2. Perbedaan Karakteristik Hemodinamik antara Kelompok A dan Kelompok B ..............................................................................
45 Tabel 4.3. Perbedaan Skor CBNPS antara Kelompok Adan B .................
46 Tabel 4.4. Perbedaan Karakteristik Hemodinamik pada Kelompok A antara Sebelum dan Sesudah Penyuntikan Propofol ...........................
48 Tabel 4.5. Perbedaan Karakteristik Hemodinamik pada Kelompok B antara Sebelum dan Sesudah Penyuntikan Propofol ...........................
50 Tabel 5.1. Kejadian nyeri antara lidokain 40 mg ditambah natrium bikarbonat 1 mEq dengan ketamin 100 µg/kgBB .....................
52 ix
x
NMDA : N Methyl D Aspartate 10.
: Tekanan Darah Sistolik 16. TDD
: milliequivalent 15. TDS
EKG : Elektro Kardio Gram 14. mEq
BMI : Body Mass Index 13.
BPS : Behavioral Pain Scale 12.
FLACC : Faces Legs Activity Cry Consolability 11.
IVRA : Intra Venous Regional Anesthesia 9.
dkk : dan kawan kawan 2.
: Gama Amino Butyric Acid 8.
: Colorado Behavioral Numeric Pain Scale 7. GABA
: mikrogram per kilogram berat badan 6. CBNPS
: milligram per kliogram berat badan 5. µg/kgBB
MCT : Medium Chain Triglycerides 4. mg/kgBB
LCT : Long Chain Triglycerides 3.
: Tekanan Darah Diastolik
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Riwayat Hidup Peneliti ..........................................................Lampiran 2 Jadwal Tahapan Penelitian ..................................................... Lampiran 3 Lembar Penjelasan Kepada Subjek Penelitian ....................... Lampiran 4 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan ................................. Lampiran 5 Lembaran Observasi Pasien ................................................... Lampiran 6 Rencana Anggaran Penelitian ................................................
60
61
62
65
67
69
Abstrak
Latar belakang masalah: Nyeri penyuntikan propofol masih ditemukan sekitar 28-
90% dengan intensitas ringan sampai berat. Mekanisme yang menimbulkan nyeri ini sebenarnya masih belum jelas. Banyak cara yang dicoba untuk mengurangi nyeri penyuntikan propofol ini termasuk penggunaan lidokain, tourniquet, ketamin dan sebagainya.
Metode: Penelitian saya diikuti oleh sebanyak 96 pasien dengan metode acak
tersamar ganda, ASA 1 dan 2, yang dibagi menjadi dua kelompok dalam jumlah yang sama yaitu masing-masing 48 pasien di tiap kelompok. Kelompok A diberikan lidokain 40 mg + natrium bikarbonat 1 ml + dekstrose 5% intravena sedangkan kelompok B diberikan ketamin 100 µ g/kgBB + dekstrose 5% intravena.
Hasil: Skor CBNPS pada kedua kelompok kebanyakan berada pada kategori tidak
nyeri, sebanyak 30 orang (62,5%) di kelompok A dan 26 orang ( 54,2%) di kelompok
B. Dengan menggunakan uji chi square ditemukan perbedaan yang tidak signifikan untuk skor nyeri (CBNPS) antara kelompok A dan B (p=0,512).
Kesimpulan: Penambahan lidokain 40 mg intravena yang ditambahkan natrium
bikarbonat 1 mEq memiliki efektivitas yang sama dengan ketamin 100 µg/kgBB intravena dalam mengurangi nyeri akibat penyuntikan propofol.
Kata kunci : Nyeri, propofol, lidokain, ketamin
xii
Abstract
Background: Pain after propofol injection is still found about 28-90% with mild to
moderate pain intensity. Mechanism of propofol pain injection actually not fully understood. There is a lot of attempt to minimize propofol pain injection including using lidocaine, tourniquet, ketamine and etc.
Method: This research has been done to 96 patients with double blind randomized
study, ASA 1 and 2. These patients were separated into two groups (A and B) each 48 patients. Group A were given lidocaine 40 mg + Sodium Bicarbonat 1 ml + Dexstrose 5% intravenous meanwhile group B were given Ketamine 100 µ g/kg body weight + Dekstrose 5% intravenous.
Results: Based on CBNPS (Colorado Behavioral Numerical Pain Scale) score for
two groups A and B classified in no pain category. No pain in group A has 30 patients and group B has 26 patients ( 54,2%). Using chi square test, there is no significance (significance if p < 0,05) difference between two groups (p=0,512).
Conclusion: Lidocaine 40 mg added to Sodium Bicarbonat 1 mEq to intravenous has
the same effectivity with ketamine 100 µ g/kg body weight intravenous to reduce propofol pain injection.
Key word : Pain, propofol, lidocaine, ketamine.
xiii