Perbandingan Kejadian Mual Muntah Pada Pemberian Tramadol Suppositori 100 mg Dan Tramadol Intravena 100 mg Sebagai Analgetik Paska Bedah Pada Operasi Ekstremitas Bawah Dengan Spinal Anestesi

PERBANDINGAN KEJADIAN MUAL MUNTAH PADA

PEMBERIAN TRAMADOL SUPPOSITORI 100 mg DAN

TRAMADOL INTRAVENA 100 mg SEBAGAI

ANALGETIK PASKA BEDAH PADA OPERASI

EKSTREMITAS BAWAH DENGAN SPINAL ANESTESI

OLEH

ADHI SETIA PUTRA

NIM 087114009

TESIS

Tesis Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar

Magister Klinik - Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif

 

   

PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS

DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

   

Telah diuji pada Tanggal

: 17 Desember 2013

   

 

PANITIA PENGUJI TESIS

1.

Prof.dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC. KAO

NIP. 19520826 198102 1 003

2.

dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC

NIP. 19510423 197902 1 001

3.

Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA

NIP.19510712 198103 1002

   

   

PERBANDINGAN KEJADIAN MUAL MUNTAH PADA

PEMBERIAN TRAMADOL SUPPOSITORI 100 mg DAN

TRAMADOL INTRA VENA 100 mg SEBAGAI ANALGETIK

PASKA BEDAH PADA OPERASI EKSTREMITAS BAWAH

DENGAN SPINAL ANESTESI

 

TESIS

Oleh

ADHI SETIA PUTRA NIM 087114009

Pembimbing I

:

dr. CHAIRUL M. MURSIN, SpAn. KAO

Pembimbing II

:

dr. SOEJAT HARTO, SpAn, KAP

Tesis Ini Diajukan Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik

di Bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif pada Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

 

 

PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS

DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /

RSUP. HAJI ADAM MALIK

MEDAN – 2013

DAFTAR ISI

Daftar isi……… i

Daftar Gambar……….. iv

Daftar Lampiran……… v

Daftar Tabel……….. vi

Kata Pengantar……….. vii

BAB I Pendahuluan Hal 1.1 Latar Belakang……… 1

1.2 Rumusan masalah……… 5

1.3 Hipotesa………. 5

1.4 Tujuan Penelitian……… 5

1.4.1 Tujuan Umum……….. 5

1.4.2 Tujuan Khusus………. 6

1.5 Manfaat Penelitian………... 6

BAB II Tinjauan Pustaka 2.1 Fisiologi Nyeri………. 7

2.2 Mekanisme Nyeri………. 8

2.2.1 Sensitisasi Perifer……….. 8

2.2.2 Sensitisasi Sentral……… 9

2.3 Nosiseptor………... 9

2.4 Perjalanan Nyeri………. 11

2.4.1 Proses Transduksi……… 11

2.4.2 Proses Transmisi……… 11

2.4.3 Proses Modulasi……….. 11

2.6 Klasifikasi Nyeri……….. 13

2.6.1 Nyeri Akut dan Kronik………. 13

2.6.2 Nyeri Neuropatik……….. 14

2.6.3 Nyeri Viseral………. 14

2.6.4 Nyeri Somatik……….. 15

2.7 Anatomi Fisiologi Rektum……….. 16

2.8 Tramadol……….. 16

2.8.1 Efek Terhadap Sistem Pernafasan……… 17

2.8.2 Efek Terhadap CNS……….. 17

2.8.3 Efek Terhadap Gastrointestinal………. 18

2.8.4 Farmakokinetik dan Farmakodinamik……… 18

2.9 PONV……… 19

2.9.1 Anatomi dan patofisiologi mual dan muntah……….. 19

2.10 Kerangka teori……….. 21

2.11 Kerangka Konsep……… 22

BAB III Metodologi Penelitian 3.1 Desain………. 23

3.2 Tempat dan waktu……….. 23

3.3 Populasi dan Sampel……… 23

3.4 Kriteria Inklusi, Eklusi dan Putus uji ……….. 24

3.5 Estimasi Besar Sampel……… 24

3.6 Cara Kerja……….. 25

3.7 Identifikasi Variabel……… 26

3.8 Rencana manjemen dan analisa data……….. 27

3.9 Definisi operasional……… 27

BAB IV Hasil Penelitian

4.1Karakteristik Umum………. 30 

4.2 Nilai VAS……… 32

4.3 Mual………. 32

4.7 Muntah……… 33

BAB V Pembahasan………... 35

BAB VI Kesimpulan dan Saran 6.1 Kesimpulan………. 38

6.2 Saran……… 38

Daftar Pustaka……… 39

 

                   

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 : Pain Pathway……….. 12

Gambar 2 : Kerangka Teori………... 21

Gambar 3 : Kerangka Konsep………... 22

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Riwayat Hidup Peneliti……… 42

Lampiran 2. Jadwal Penelitian………. 43

Lampiran 3 Lembar penjelasan mengenai penelitian………... 44

Lampiran 4 Lembar persetujuan……… 45

Lampiran 5 Lembar observasi pasien……….... 46

Lampiran 6. Rencana Anggaran Penelitian... 47

Lampiran 7 Persetujuan komite etik... 48

Lampiran 8 Daftar Data pasien... ... 49

   

DAFTAR TABEL

Tabel 1 : Karakteristik Umum….……… 31

Tabel 2 : Distribusi nilai VAS……….. 32

Tabel 3 : Distribusi kejadian mual……… 32

Kata Pengantar

Dengan mengucapkan Bismillahirrahmanirrahim, saya sampaikan rasa syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan penelitian ini sebagai syarat untuk memperoleh spesialis dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP H. Adam Malik Medan.

Saya menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna baik isi maupun bahasanya, namun demikian saya berharap bahwa tulisan ini dapat menambah perbendaharaan bacaan tentang perbandingan kejadian mual muntah pada pemberian tramadol suppositori 100 mg dan tramadol intra vena 100 mg sebagai analgetik paska bedah pada operasi ekstremitas bawah dengan spinal anestesi.

Dengan penuh rasa hormat, saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada dr. Chairul M. Mursin, SpAn, KAO dan dr. Soejat Harto SpAn, KAP sebagai pembimbing tesis saya, dimana telah banyak memberikan petunjuk, perhatian serta bimbingan sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini tepat pada waktunya.

Yang terhormat Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC. KAO sebagai Kepala Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik, dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, DR. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif serta dr. Akhyar Hamonangan Nasution, SpAn. KAKV sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif yang telah banyak memberi petunjuk, pengarahan serta nasehat dan keikhlasan telah mendidik selama saya menjalani program ini sebagai guru bahkan orangtua, selama saya mengikuti pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan.

Yang terhormat guru-guru saya di jajaran Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan, saya mengucapkan rasa terima kasih yang tidak terhingga, dr. A. Sani P. Nasution, SpAn. KIC ; dr. Chairul M. Mursin, SpAn. KAO ; Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC. KAO ; dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC ; DR. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA ; dr. Akhyar H Nasution, SpAn. KAKV ; dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn. KAP. KMN ; dr. Ade Veronica HY, SpAn. KIC ; dr. Soejat Harto, SpAn.

Wijaya, SpAn ; dr. M. Ihsan, SpAn. KMN ; dr. Guido M. Solihin, SpAn ; dr. Qodri F. Tanjung, SpAn. KAKV ; dr. Rommy F. Nadeak, SpAn ; dan dr. Rr. Shinta Irina, SpAn ; yang telah banyak memberikan bimbingan dalam bidang ilmu pengetahuan di Bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, baik secara teori maupun keterampilan sehingga menimbulkan rasa percaya diri, baik dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari.

Ucapan terima kasih sebesar-besarnya saya ucapkan kepada kedua orang tua saya tercinta, Ayahanda Drs H. Ali Syafril dan Ibunda Hj. Suyati yang dengan segala upaya telah mengasuh, membesarkan dan membimbing dengan penuh kasih sayang semenjak kecil hingga saya dewasa agar menjadi anak yang berbakti kepada kedua orangtua, agama, bangsa dan negara. Dengan memanjatkan doa kehadirat Allah SWT ampunilah dosa kedua orangtua saya serta sayangilah mereka sebagaimana mereka menyayangi saya semenjak kecil. Terima kasih juga saya tujukan kepada kedua mertua saya H. Syamsuri dan Hj. Rukiati, dan kepada saudara-saudara saya dan kerabat yang telah memberikan dorongan semangat selama saya menjalani pendidikan ini.

Kepada istriku tercinta Winda Purwanti S.Pd dan anakku tersayang Aisyah Miftah Atstsarwaa yang selalu menyayangi serta dengan penuh cinta kasih mendampingi saya selama ini. Tiada kata yang lebih indah diucapkan selain ucapan terima kasih yang setulus-tulusnya atas pengorbanan, kesabaran, ketabahan dan dorongan semangat yang tiada henti-hentinya, sehingga dengan ridho Allah SWT akhirnya kita sampai pada saat yang berbahagia ini.

Kepada seluruh kerabat dan handai taulan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah memberikan bantuan, saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Yang tercinta dan tersayang teman-teman sejawat peserta pendidikan keahlian Anestesiologi dan Terapi Intensif terutama dr Andriamuri Prima Putra lubis SpAn, dr Aldryn AA SpAn, dr. Boyke Martin Simbolon SpAn, dr. Kulsum SpAn, dr. Andri Faizal Lubis SpAn, dr.T M Puteh, dr Boynardo Simamora, dr Raka Jati, dr. M H Pane, dan teman-teman lain yang tidak bisa saya sebutkan namanya disini, yang telah bersama-sama baik dalam suka maupun duka, saling membantu sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat dengan harapan teman-teman lebih giat lagi sehingga dapat menyelesaikan studi ini. Semoga Allah SWT selalu memberkahi kita semua.

Kepada seluruh paramedis dan pegawai Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik, RSU Haji

Mina Kota Medan yang telah banyak membantu dan banyak kerjasama selama saya menjalani pendidikan ini.

Dan saya ucapkan banyak terima kasih kepada seluruh pasien yang secara sukarela berperan serta didalam penelitian ini dan semua pihak yang telah banyak membantu yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu disini.

Akhirnya izinkanlah saya memohon maaf yang setulus-tulusnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini. Semoga bantuan dan dorongan serta petunjuk yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT, Yang Maha Pengasih, Maha Pemurah dan maha Penyayang. Amin, Amin Ya Rabbal’alamin.

Medan, Desember 2013 Penulis

dr. Adhi Setia Putra  

ABSTRACT

Background and Objective: The most frequent complaints arise in patients after anesthesia and surgical procedures are pain and nausea and vomiting after surgery. Post-surgical pain is one of the important issues that accompany the process of operation, so that a strong analgesic with minimal side effects is needed in the post-surgical period. Opioid class of drugs has been used as a popular analgesic Tramadol one, but the use of Tramadol side effects most often appears that nausea and vomiting. In this study aimed to compare the incidence of nausea and vomiting in granting suppositori tramadol 100 mg and 100 mg intravenous tramadol as analgesics after surgery on the lower extremity surgery with spinal anesthesia

Methods: After obtaining approval from the ethics committee FK - USU, 41 samples were collected, men and women, from the age of 18-40 years with ASA physical status 1-2, undergoing elective limb surgery under spinal anesthesia with the General Hospital Center for H. Adam Malik and hospital networks. Samples were divided randomly into two groups. In group A with 18 study subjects and in group B with 20 subjects research. This study used a randomized controlled trial. Group A received 100 mg Tramadol suppositori and intravenous placebo. Group B received intravenous tramadol 100 mg and placebo suppositori. VAS, the incidence of nausea and vomiting were recorded. All data were analyzed using Chi square test and Fisher test.

Results: VAS in group A at 6 hours to an average of 2.89 and 3.45 in the B group. At the 12 hour VAS in group A mean of 2.67 and in group B the average 3.39. In the hours to 24 VAS in group A and 2.44 average in group B 2.78 average. For the incidence of nausea in the hours to 1 higher in group B with p = 0.000. At 12 hours into the incidence of nausea was also higher in group B with p = 0.010. For the incidence of vomiting in an hour to 1 higher in group B with p = 0.031 and at 12 hours to a higher incidence of vomiting in group B with p =

0.015 

Conclusion: The result showed that intravenous tramadol and suppositori tramadol effective as an analgesic after surgery, the incidence of nausea and vomiting were more minimal on

tramadol suppositori 

 

ABSTRAK

Latar belakang dan Objektif : Keluhan yang paling sering muncul pada pasien setelah prosedur anestesi dan pembedahan adalah nyeri dan mual muntah paska bedah. Nyeri paska bedah merupakan salah satu masalah penting yang menyertai proses operasi, sehingga analgetik yang kuat dengan efek samping yang minimal sangat dibutuhkan pada periode paska bedah . Obat golongan opioid sudah popular digunakan sebagai analgetik salah satunya Tramadol, tetapi penggunaan Tramadol memiliki efek samping yang paling sering muncul yaitu mual dan muntah. Pada penelitian ini ditujukan untuk membandingkan kejadian mual dan muntah pada pemberian tramadol suppositori 100 mg dan tramadol intra vena 100 mg sebagai analgetik paska bedah pada operasi ekstremitas bawah dengan spinal anestesi

Metode : Setelah mendapat persetujuan dari komite etik FK – USU, 41 sampel dikumpulkan, pria dan wanita, dari umur 18-40 tahun dengan status fisik ASA 1-2, yang menjalani pembedahan elektif ekstremitas bawah dengan spinal anestesi pada Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik dan Rumah sakit jejaring. Sampel kemudian dibagi secara acak menjadi 2 kelompok. Pada kelompok A dengan 18 subyek penelitian dan pada kelompok B dengan 20 subyek penelitian. Penelitian ini menggunakan uji klinis acak tersamar ganda. Kelompok A mendapat Tramadol 100 mg suppositori dan plasebo intra vena . Kelompok B mendapat Tramadol 100 mg intra vena dan placebo suppositori. VAS, kejadian mual dan muntah dicatat. Semua data dianalisa dengan menggunakan uji Chi square dan fisher test.

Hasil :VAS pada kelompok A pada jam ke 6 rata-rata 2,89 dan pada kelompok B 3,45. Pada jam ke 12 VAS pada kelompok A rata-rata 2,67 dan pada kelompok B rata-rata 3,39. Pada jam ke 24 VAS pada kelompok A rata-rata 2,44 dan pada kelompok B rata-rata 2,78. Untuk

kejadian mual pada jam ke 1 lebih tinggi pada kelompok B dengan nilai p=0,000. Pada jam

ke 12 kejadian mual juga lebih tinggi pada kelompok B dengan nilai p=0,010. Untuk kejadian

muntah pada jam ke 1 lebih tinggi pada kelompok B dengan nilai p=0,031 dan pada jam ke

12 kejadian muntah lebih tinggi pada kelompok B dengan nilai p=0,015

Kesimpulan : Dari hasil penelitian didapatkan bahwa tramadol suppositori dan tramadol intravena efektif sebagai analgetik paska bedah, dengan kejadian mual muntah yang lebih minimal pada tramadol suppositori

ABSTRACT

Background and Objective: The most frequent complaints arise in patients after anesthesia and surgical procedures are pain and nausea and vomiting after surgery. Post-surgical pain is one of the important issues that accompany the process of operation, so that a strong analgesic with minimal side effects is needed in the post-surgical period. Opioid class of drugs has been used as a popular analgesic Tramadol one, but the use of Tramadol side effects most often appears that nausea and vomiting. In this study aimed to compare the incidence of nausea and vomiting in granting suppositori tramadol 100 mg and 100 mg intravenous tramadol as analgesics after surgery on the lower extremity surgery with spinal anesthesia

Methods: After obtaining approval from the ethics committee FK - USU, 41 samples were collected, men and women, from the age of 18-40 years with ASA physical status 1-2, undergoing elective limb surgery under spinal anesthesia with the General Hospital Center for H. Adam Malik and hospital networks. Samples were divided randomly into two groups. In group A with 18 study subjects and in group B with 20 subjects research. This study used a randomized controlled trial. Group A received 100 mg Tramadol suppositori and intravenous placebo. Group B received intravenous tramadol 100 mg and placebo suppositori. VAS, the incidence of nausea and vomiting were recorded. All data were analyzed using Chi square test and Fisher test.

Results: VAS in group A at 6 hours to an average of 2.89 and 3.45 in the B group. At the 12 hour VAS in group A mean of 2.67 and in group B the average 3.39. In the hours to 24 VAS in group A and 2.44 average in group B 2.78 average. For the incidence of nausea in the hours to 1 higher in group B with p = 0.000. At 12 hours into the incidence of nausea was also higher in group B with p = 0.010. For the incidence of vomiting in an hour to 1 higher in group B with p = 0.031 and at 12 hours to a higher incidence of vomiting in group B with p =

0.015 

Conclusion: The result showed that intravenous tramadol and suppositori tramadol effective as an analgesic after surgery, the incidence of nausea and vomiting were more minimal on

tramadol suppositori 

 

ABSTRAK

Latar belakang dan Objektif : Keluhan yang paling sering muncul pada pasien setelah prosedur anestesi dan pembedahan adalah nyeri dan mual muntah paska bedah. Nyeri paska bedah merupakan salah satu masalah penting yang menyertai proses operasi, sehingga analgetik yang kuat dengan efek samping yang minimal sangat dibutuhkan pada periode paska bedah . Obat golongan opioid sudah popular digunakan sebagai analgetik salah satunya Tramadol, tetapi penggunaan Tramadol memiliki efek samping yang paling sering muncul yaitu mual dan muntah. Pada penelitian ini ditujukan untuk membandingkan kejadian mual dan muntah pada pemberian tramadol suppositori 100 mg dan tramadol intra vena 100 mg sebagai analgetik paska bedah pada operasi ekstremitas bawah dengan spinal anestesi

Metode : Setelah mendapat persetujuan dari komite etik FK – USU, 41 sampel dikumpulkan, pria dan wanita, dari umur 18-40 tahun dengan status fisik ASA 1-2, yang menjalani pembedahan elektif ekstremitas bawah dengan spinal anestesi pada Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik dan Rumah sakit jejaring. Sampel kemudian dibagi secara acak menjadi 2 kelompok. Pada kelompok A dengan 18 subyek penelitian dan pada kelompok B dengan 20 subyek penelitian. Penelitian ini menggunakan uji klinis acak tersamar ganda. Kelompok A mendapat Tramadol 100 mg suppositori dan plasebo intra vena . Kelompok B mendapat Tramadol 100 mg intra vena dan placebo suppositori. VAS, kejadian mual dan muntah dicatat. Semua data dianalisa dengan menggunakan uji Chi square dan fisher test.

Hasil :VAS pada kelompok A pada jam ke 6 rata-rata 2,89 dan pada kelompok B 3,45. Pada jam ke 12 VAS pada kelompok A rata-rata 2,67 dan pada kelompok B rata-rata 3,39. Pada jam ke 24 VAS pada kelompok A rata-rata 2,44 dan pada kelompok B rata-rata 2,78. Untuk

kejadian mual pada jam ke 1 lebih tinggi pada kelompok B dengan nilai p=0,000. Pada jam

ke 12 kejadian mual juga lebih tinggi pada kelompok B dengan nilai p=0,010. Untuk kejadian

muntah pada jam ke 1 lebih tinggi pada kelompok B dengan nilai p=0,031 dan pada jam ke

12 kejadian muntah lebih tinggi pada kelompok B dengan nilai p=0,015

Kesimpulan : Dari hasil penelitian didapatkan bahwa tramadol suppositori dan tramadol intravena efektif sebagai analgetik paska bedah, dengan kejadian mual muntah yang lebih minimal pada tramadol suppositori

BAB I

PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Keluhan yang paling sering muncul pada pasien setelah prosedur anestesi dan

pembedahan adalah nyeri dan mual muntah paska bedah atau Post Operative Nausea

Vomiting (PONV).

Nyeri adalah suatu rasa yang tidak menyenangkan yang melibatkan emosional yang berhubungan dengan kerusakan jaringan . Nyeri akut dapat merupakan bagian dari kerusakan

jaringan atau inflamasi yang dapat disebabkan oleh operasi, luka bakar, ataupun trauma.1

Penanganan nyeri paska bedah yang efektif sangatlah penting. Penanganan nyeri yang efektif dengan sedikit efek samping akan mempercepat pemulihan dan kepulangan pasien dari

rumah sakit. Pemberian analgetik paska bedah yang adekuat menjadi prioritas .2

Terdapat beberapa golongan obat yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri paska bedah seperti obat Anti Inflamasi Non Steroid (AINS), opioid (morphin, pethidin, tramadol), dan adjuvant (ketamin dan klonidin). Analgetik setelah pembedahan dapat dicapai dengan menggunakan beragam opioid. Efektifitas pemakaian opioid sebagai analgetik paska bedah sudah diakui namun memiliki efek samping. Efek samping yang ditimbulkan oleh opioid seperti depresi pernafasan, sedasi, mual muntah, pruritus.

Sehingga sekarang ini banyak digunakan obat-obatan non-opioid seperti obat anti inflamasi nonsteroid sebagai pengganti opioid, karena memiliki efek analgetik yang kuat dan mempunyai efek anti inflamasi. Namun pemberian obat kelompok anti inflamasi non steroid juga harus berhati-hati karena berkaitan dengan peningkatan resiko perdarahan daerah operasi

karena waktu perdarahan yang meningkat, luka pada organ gastrointestinal, dispepsia dan menyebabkan gangguan ginjal.

Tramadol merupakan analgetik golongan opiod yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri paska bedah. Tramadol bekerja dengan menghambat reuptake norepinefrin dan serotonin di presinaps. Tramadol tidak menyebabkan peningkatan waktu perdarahan dan efek depresi nafas tramadol lebih rendah dibanding opiod lain. Efek samping yang sering

dijumpai antara lain mual dan muntah.3

Mual adalah perasaan subjektifitas sensasi untuk muntah. Muntah adalah refleks

pengeluaran bahan-bahan dari lambung melewati esophagus sampai ke mulut.4 Mekanisme

muntah terbagi atas dua bagian besar yaitu mekanoreseptor yang berlokasi di dinding otot perut dan diaktivasi dengan kontraksi distensi usus oleh karena manipulasi selama pembedahan dan kemoreseptor yang berlokasi di mukosa usus dan diaktivasi oleh rangsangan

kimia.4

PONV dapat meningkatkan lamanya waktu perawatan di ruang pemulihan, penambahan perawatan, dan masalah rumah sakit, dimana semua faktor diatas menambah

biaya untuk perobatan.5 Pasien melaporkan bahwa PONV lebih mengganggu daripada sakit

setelah operasi dan lebih banyak mengeluarkan biaya. PONV dapat meningkatkan morbiditas (cth : luka terbuka kembali, ruptur esopagus) dan dapat juga menyebabkan aspirasi. PONV dapat meningkatkan angka morbiditas, termasuk dehidrasi, gangguan elektrolit, luka operasi

terbuka kembali, perdarahan, ruptur esofagus, gangguan jalan nafas.6

Salah satu formula yang menilai untuk terjadinya PONV yang digunakan adalah skor Apfel, dimana terdapat 4 faktor resiko PONV yaitu wanita,tidak merokok riwayat PONV atau

Tramadol telah banyak diteliti diantaranya oleh , K. Liukkonen, dkk (2002) pada penelitiannya terhadap preoperatif oral tramadol padal 156 pasien yang menjalani operasi arthroscopy, 75 orang mendapat oral tramadol untuk analgetiknya dan didapati kejadian mual

dan muntah penggunaan tramadol oral sebesar 16 % .8

HKH Lee, dkk (2008) pada penelitiannya membandingkan efikasi tramadol dan parasetamol oral dibandingkan dengan ketorolak dan parasetamol oral pada nyeri otot karena trauma, mendapatkan nilai kejadian mual pada pemberian tramadol intra muskular dan

parasetamol oral sebesar 15,4%. Kejadian mual pada grup tramadol lebih tinggi.9

B Zamiri, dkk (2009) pada penelitiannya membandingkan ibuprofen, celecoxib dan tramadol oral dalam mengurangi nyeri setelah pencabutan gigi graham, pada penelitiannya

didapati angka kejadian mual dan muntah setelah penggunaan tramadol sebesar 58 % .10

Ali Mirmansouri, dkk (2010) melakukan penelitian pada 240 pasien wanita yang menjalani bedah sesar emergensi, dimana 120 pasien mendapatkan tramadol intravena 1,5mg/kg berat badan untuk analgetik paska bedah dan 120 pasien mendapat pethidin 0,5mg/kg berat badan untuk nyeri paska bedahnya, didapati kejadian mual 39,2% dan muntah 23,3%, satu jam setelah pemberian tramadol. Pada penelitian ini dinyatakan kejadian mual,

muntah lebih tinggi pada pemberian tramadol. 11

Andri Faizal Lubis (2011) pada penelitiannya mendapatkan nilai kejadian mual pada pasien yang mendapat tramadol intra vena ditambah clonidin sebesar 20 % dan muntah sebesar 6,7 %. Dan kejadian mual pada pemberian tramadol tanpa clonidin sebesar 17,8 %

dan kejadian muntah sebesar 4,4 %.12

Dari hasil penelitian diatas didapati tingginya kejadian mual dan muntah setelah pemberian oral, intravena dan intramuskular tramadol. Sehingga ada peneliti yang ingin

mencari alternatif cara pemberian tramadol untuk mengurangi kejadian mual dan muntah setelah pemberian tramadol .

J Zwaveling dkk (2004) pada penelitiannya menggunakan tramadol suppositori pada penanganan nyeri paska bedah pediatrik, didapati nilai kejadian mual sebesar 25 % dan

muntah sebesar 16 %.13

Thanarat Srimaekarat (2011) pada penelitiannya menggunakan tramadol suppositori dibandingkan placebo suppositori untuk penatalaksanaan nyeri perineal setelah perineoraphi,

pada penelitian ini kejadian mual dan muntah tidak terjadi.14

Joshi Vyankatesh S dkk (2013) pada penelitiannya membandingkan efek analgetik tramadol suppositori dengan diclofenak suppositori, pada penelitian ini nilai kejadian mual

dan muntah pada penggunaan tramadol suppositori sebesar 3,33 %.15

Dari latar belakang diatas peneliti ingin meneliti apakah pemberian tramadol suppositori menyebabkan kejadian mual dan muntah yang lebih minimal dibandingkan dengan pemberian tramadol intravena.

1.2 Rumusan masalah

Apakah pemberian tramadol suppositori 100 mg dapat memberikan efek analgetik yang optimal dengan kejadian mual dan muntah yang lebih minimal dibandingkan dengan pemberian tramadol intravena 100 mg pada operasi ekstremitas bawah dengan spinal anestesi.

1.3 Hipotesa

Pemberian tramadol suppositori 100 mg dapat memberikan efek analgetik yang optimal dengan kejadian mual dan muntah yang lebih minimal dibandingkan dengan

1.4 Tujuan penelitian

1.4.1Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan alternatif cara pemberian analgetik tramadol untuk paska bedah yang efektif dan tidak menimbulkan mual dan muntah.

1.4.2 Tujuan khusus

1. Untuk mendapatkan nilai efek analgetik setelah pemberian tramadol intravena dan

suppositori.

2. Untuk mendapatkan nilai kejadian mual dan muntah setelah pemberian tramadol

suppositori sebagai analgetik paska bedah .

3. Untuk mendapatkan nilai kejadian mual dan muntah setelah pemberian tramadol

intravena sebagai analgetik paska bedah .

4. Untuk mendapatkan nilai perbandingan kejadian mual dan muntah setelah

pemberian tramadol suppositori dan intravena, sebagai analgetik paska bedah .

1.5Manfaat Penelitian

1.5.1 Manfaat dalam bidang akademi

-mengetahui kejadian mual muntah pada pemberian tramadol suppositori

1.5.2 Manfaat dalam bidang pelayanan masyarakat

-memberikan beberapa pilihan cara pemberian analgetik paska bedah

-mengurangi kerugian yang ditimbulkan dari efek samping pemberian opiod

1.5.3 Manfaat dalam bidang penelitian

-memberi data untuk penelitian selanjutnya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 FISIOLOGI NYERI

Nyeri dapat didefenisikan sebagai pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang diakibatkan oleh adanya kerusakan jaringan yang jelas, atau sesuatu

yang tergambarkan seperti yang dialami (International Association for the Study of Pain).

Dari defenisi di atas dapat diketahui adanya hubungan pengaruh obyektif (aspek fisiologi dari nyeri) dan subyektif (aspek komponen emosi dan kejiwaan). Pengaruh subyektif erat kaitannya dengan pendidikan, budaya, makna situasi dan aktifitas kognitif, sehingga nyeri merupakan hasil belajar serta pengalaman sejak dimulainya kehidupan. Individualisme rasa nyeri ini sulit dinilai secara obyektif, walaupun dokter telah melakukan observasi atau menggunakan alat monitor. Baku emas untuk mengetahui seseorang berada dalam kondisi

nyeri ataupun tidak adalah dengan menanyakannya langsung.1,16

Dalam keadaan fisiologis, stimulus dengan intensitas rendah menimbulkan sensasi rasa yang diaktifkan oleh serabut saraf A beta, sedang stimulus dengan intensitas tinggi menimbulkan sensasi rasa nyeri yang diaktifkan oleh serabut A delta dan serabut saraf C. Pada keadaan paska bedah, sistem saraf sensorik ini mengalami hipersensitifitas yang akan menyebabkan juga perubahan fungsi di kornu dorsalis medula spinalis sehingga dengan

stimulus yang rendah menyebabkan rasa nyeri yang nyata.1

pembedahan terjadi respon inflamasi pada daerah sekitar operasi, dimana terjadi pelepasan zat-zat kimia (prostaglandin, histamin, serotonin, bradikinin, substansi P dan lekotrien) oleh jaringan yang rusak dan sel-sel inflamasi. Zat-zat kimia yang dilepaskan ini berperan pada

proses transduksi dari nyeri.17

2.2 MEKANISME NYERI

Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan akan adanya bahaya kerusakan jaringan. Pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus noksius yang diperantarai oleh sistem sensorik nosiseptif. Sistem ini berjalan mulai dari perifer melalui medulla spinalis, batang otak, thalamus dan korteks serebri. Apabila telah terjadi kerusakan jaringan, maka sistem nosiseptif akan bergeser fungsinya dari fungsi protektif menjadi fungsi yang

membantu perbaikan jaringan yang rusak. 18,19

Nyeri inflamasi merupakan salah satu bentuk untuk mempercepat perbaikan kerusakan jaringan. Sensitifitas akan meningkat, sehingga stimulus non noksius atau noksius ringan yang mengenai bagian yang meradang akan menyebabkan nyeri. Nyeri inflamasi akan

menurunkan derajat kerusakan dan menghilangkan respon inflamasi.18,19

2.2.1 Sensitisasi Perifer

Cidera atau inflamasi jaringan akan menyebabkan munculnya perubahan lingkungan kimiawi pada akhir nosiseptor. Sel yang rusak akan melepaskan komponen intraselulernya

seperti adenosine trifosfat, ion K+, sel inflamasi akan menghasilkan sitokin, chemokin dan

growth faktor. Beberapa komponen diatas akan langsung merangsang nosiseptor (nociceptor activators) dan komponen lainnya akan menyebabkan nosiseptor menjadi lebih hipersensitif

Komponen sensitisasi, misalnya prostaglandin E2 akan mereduksi ambang aktivasi nosiseptor dan meningkatkan kepekaan ujung saraf dengan cara berikatan pada reseptor spesifik di nosiseptor. Berbagai komponen yang menyebabkan sensitisasi akan muncul secara bersamaan, penghambatan hanya pada salah satu substansi kimia tersebut tidak akan menghilangkan sensitisasi perifer. Sensitisasi perifer akan menurunkan ambang rangsang dan

berperan dalam meningkatkan sensitivitas nyeri di tempat cidera atau inflamasi.19

2.2.2 Sensitisasi Sentral

Sama halnya dengan sistem nosiseptor perifer, maka transmisi nosiseptor di sentral juga dapat mengalami sensitisasi. Sensitisasi sentral dan perifer bertanggung jawab terhadap munculnya hipersensitivitas nyeri setelah cidera. Sensitisasi sentral memfasilitasi dan memperkuat transfer sipnatik dari nosiseptor ke neuron kornu dorsalis. Pada awalnya proses ini dipacu oleh input nosiseptor ke medulla spinalis (activity dependent), kemudian terjadi

perubahan molekuler neuron (transcription dependent).19

Sensitisasi sentral dan perifer merupakan contoh plastisitas sistem saraf, dimana terjadi perubahan fungsi sebagai respon perubahan input (kerusakan jaringan). Dalam beberapa detik setelah kerusakan jaringan yang hebat akan terjadi aliran sensoris yang massif kedalam medulla spinalis, ini akan menjadi jaringan saraf didalam medulla spinalis menjadi hiperresponsif. Reaksi ini menyebabkan munculnya nyeri akibat stimulus non noksius dan

daerah yang jauh dari jaringan cedera juga menjadi sensitif rangsangan nyeri.19

2.3 NOSISEPTOR

Nosiseptor adalah reseptor ujung saraf bebas yang ada di kulit, otot, persendian, viseral dan vascular. Nosiseptor-nosiseptor ini bertanggung jawab pada kehadiran stimulus noxious yang berasal dari kimia, suhu, atau perubahan mekanikal. Pada jaringan normal,

nosiseptor tidak aktif sampai adanya stimulus yang memiliki energi yang cukup untuk melampaui ambang batas stimulus (resting). Nosiseptor mencegah perambatan sinyal acak

(skrining fungsi) ke CNS untuk interpretasi nyeri.18,20,21

Saraf nosiseptor bersinap di dorsal horn dari spinal cord dengan lokal interneuron dan saraf proyeksi yang membawa informasi nosiseptif ke pusat yang lebih tinggi pada batang otak dan thalamus. Berbeda dengan reseptor sensorik lainnya, reseptor nyeri tidak bisa beradaptasi. Kegagalan reseptor nyeri beradaptasi adalah untuk proteksi karena hal tersebut bisa menyebabkan individu untuk tetap waspada pada kerusakan jaringan yang berkelanjutan. Setelah kerusakan terjadi, nyeri biasanya minimal. Mula datang nyeri pada jaringan karena iskemi akut berhubungan dengan kecepatan metabolisme. Sebagai contoh, nyeri terjadi pada saat beraktifitas kerena iskemia otot skeletal pada 15 sampai 20 detik tapi pada iskemi kulit

20 sampai 30 menit.18,20

Tipe nosiseptor spesifik bereaksi pada tipe stimulus yang berbeda. Nosiseptor C tertentu dan nosiseptor A-delta bereaksi hanya pada stimulus panas atau dingin, dimana yang lainnya bereaksi pada stimulus yang banyak (kimia, panas, dingin). Beberapa reseptor A-beta mempunyai aktivitas nociceptor-like. Serat –serat sensorik mekanoreseptor bisa diikutkan untuk transmisi sinyal yang akan menginterpretasi nyeri ketika daerah sekitar terjadi inflamasi dan produk-produknya. Allodynia mekanikal (nyeri atau sensasi terbakar karena

sentuhan ringan) dihasilkan mekanoreseptor A-beta. 18,20

Nosiseptor viseral, tidak seperti nosiseptor kutaneus, tidak didisain hanya sebagai reseptor nyeri karena organ internal jarang terpapar pada keadaan yang merusak. Banyak stimulus yang merusak (memotong, membakar, kepitan) tidak menghasilkan nyeri bila dilakukan pada struktur viseralis. Selain itu, inflamasi, iskemia, regangan mesenterik, dilatasi,

atau spasme viseralis bisa menyebabkan spasme berat. Stimulus ini biasanya dihubungkan

dengan proses patologis, dan nyeri yang dicetuskan untuk mempertahankan fungsi.18,20

2.4 PERJALANAN NYERI

Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan 4 proses komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana terjadinya stimuli yang kuat

diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat (cortex cerebri).1,20

2.4.1 Proses Transduksi

Merupakan proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik yang akan

diterima ujung-ujung saraf . Rangsang ini dapat berupa stimuli fisik, kima ataupun panas.1,20

2.4.2 Proses Transmisi

Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam dan visceral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan emosi. Selain itu juga serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan saraf-saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan

dirasakan sebagai persepsi nyeri.1,20

Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf pusat (medulla spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik endogen (enkefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat

subjektif pada setiap orang.1,20

2.4.4 Persepsi

Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi, transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada thalamus dengan korteks sebagai diskriminasi dari sensorik. 1,20

Gambar 1. Pain Pathway.

2.5 MEKANISME KERJA OBAT ANALGETIK

Obat analgetik bekerja di dua tempat utama, yaitu di perifer dan sentral. Golongan obat anti inflamasi non steroid bekerja diperifer dengan cara menghambat pelepasan mediator sehingga aktifitas enzim siklooksigenase terhambat dan sintesa prostaglandin tidak terjadi. Sedangkan analgetik opioid bekerja di sentral dengan cara menempati reseptor di kornu dorsalis medulla spinalis sehingga terjadi penghambatan pelepasan transmitter dan

perangsangan ke saraf spinal tidak terjadi.1

2.6 KLASIFIKASI NYERI

Kejadian nyeri unik pada setiap individual bahkan jika cedera fisik tersebut identik pada individual lainnya. Adanya takut, marah, kecemasan, depresi dan kelelahan akan mempengaruhi bagaimana nyeri itu dirasakan. Subjektivitas nyeri membuat sulitnya mengkategorikan nyeri dan mengerti mekanisme nyeri. Salah satu pendekatan dengan mengklasifikasi nyeri berdasarkan durasi (akut, kronik), patofisiologi (nosiseptif, nyeri

neuropatik) dan etiologi (paska pembedahan, kanker). 1

2.6.1 Nyeri Akut dan Kronik

Nyeri akut dihubungkan dengan kerusakan jaringan dan durasi yang terbatas setelah nosiseptor kembali ke ambang batas resting stimulus istirahat. Nyeri akut ini dialami segera

setelah pembedahan sampai 7 hari2, Sedangkan nyeri kronik bisa dikategorikan sebagai

malignan atau nonmalignan yang dialami pasien paling tidak 1 – 6 bulan. Nyeri kronik malignan biasanya disertai kelainan patologis dan indikasi sebagai penyakit yang life-limiting

elemen nosiseptif dan neuropatik. Nyeri kronik nonmalignan (nyeri punggung, migrain, artritis, diabetik neuropati) sering tidak disertai patologis yang terdeteksi dan perubahan neuroplastik yang terjadi pada lokasi sekitar (dorsal horn pada spinal cord) membuat

pengobatan menjadi lebih sulit.20,22

Pasien dengan nyeri akut atau kronis bisa memperlihatkan tanda dan gejala sistem saraf otonom (takikardi, tekanan darah yang meningkat, diaforesis, nafas cepat) pada saat

nyeri muncul.20,22

2.6.2 Nosiseptif dan Nyeri Neuropatik

Nyeri organik bisa dibagi menjadi nosiseptif dan nyeri neuropatik. Nyeri nosiseptif adalah nyeri inflamasi yang dihasilkan oleh rangsangan kimia, mekanik dan suhu yang menyebabkan aktivasi maupun sensitisasi pada nosiseptor perifer (saraf yang bertanggung jawab terhadap rangsang nyeri). Nyeri nosiseptif biasanya memberikan respon terhadap

analgesik opioid atau non opioid.1,20,22

Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang ditimbulkan akibat kerusakan neural pada saraf perifer maupun pada sistem saraf pusat yang meliputi jalur saraf aferen sentral dan perifer dan biasanya digambarkan dengan rasa terbakar dan menusuk. Pasien yang mengalami nyeri neuropatik sering memberi respon yang kurang baik terhadap analgesik opioid. 1,20,22

2.6.3 Nyeri Viseral

Nyeri viseral biasanya menjalar dan mengarah ke daerah permukaan tubuh jauh dari tempat nyeri namun berasal dari dermatom yang sama dengan asal nyeri. Sering kali, nyeri viseral terjadi seperti kontraksi ritmis otot polos. Nyeri viseral seperti keram sering bersamaan dengan gastroenteritis, penyakit kantung empedu, obstruksi ureter, menstruasi,

dan distensi uterus pada tahap pertama persalinan. Nyeri viseral, seperti nyeri somatik dalam, mencetuskan refleks kontraksi otot-otot lurik sekitar, yang membuat dinding perut tegang ketika proses inflamasi terjadi pada peritoneum. Nyeri viseral karena invasi malignan dari organ lunak dan keras sering digambarkan dengan nyeri difus, menggrogoti, atau keram jika organ lunak terkena dan nyeri tajam bila organ padat terkena (Ashburn dan Lipman, 1993).20,22

Penyebab nyeri viseral termasuk iskemia, peregangan ligamen, spasme otot polos, distensi struktur lunak seperti kantung empedu, saluran empedu, atau ureter. Distensi pada organ lunak terjadi nyeri karena peregangan jaringan dan mungkin iskemia karena kompresi

pembuluh darah karena distensi berlebih dari jaringan. 20,22

Impuls nyeri yang berasal dari sebagian besar abdomen dan toraks menjalar melalui serat aferen yang berjalan bersamaan dengan sistem saraf simpatis, dimana impuls dari esofagus, trakea dan faring melalui aferen vagus dan glossopharyngeal, impuls dari struktur yang lebih dalam pada pelvis dihantar melalui nervus parasimpatis di sakral. Impuls nyeri dari jantung menjalar dari sistem saraf simpatis ke bagian tengah ganglia cervical, ganglion stellate, dan bagian pertama dari empat dan lima ganglion thorasik dari sistem simpatis. Impuls ini masuk ke spinal cord melalui nervus torak ke 2, 3, 4 dan 5. Penyebab impuls nyeri yang berasal dari jantung hampir semua berasal dari iskemia miokard. Parenkim otak, hati, dan alveoli paru adalah tanpa reseptor. Adapun, bronkus dan pleura parietal sangat sensitif

pada nyeri.20,22

2.6.4 Nyeri Somatik

Nyeri somatik digambarkan dengan nyeri yang tajam, menusuk, mudah dilokalisasi dan rasa terbakar yang biasanya berasal dari kulit, jaringan subkutan, membrane mukosa, otot

iritasi peritoneal adalah nyeri somatik. Penyakit yang menyebar pada dinding parietal, yang menyebabkan rasa nyeri menusuk disampaikan oleh nervus spinalis. Pada bagian ini dinding parietal menyerupai kulit dimana dipersarafi secara luas oleh nervus spinalis. Adapun, insisi pada peritoneum parietal sangatlah nyeri, dimana insisi pada peritoneum viseralis tidak nyeri sama sekali. Berbeda dengan nyeri viseral, nyeri parietal biasanya terlokalisasi langsung pada

daerah yang rusak.1,20,22

2.7 ANATOMI DAN FISIOLOGI REKTUM

Rektum merupakan bagian dari saluran pencernaan, panjang rektum lebih kurang 15-20 cm. Rektum dialiri oleh 3 pembuluh darah yaitu vena haemordalis inferior , vena haemordalis medialis dan vena haemordalis superior. Vena haermordalis inferior dan vena haemordalis medialis dengan perantara vena iliaca interna selanjutnya aliran darah masuk kedalam sistemik. Vena haemordalis superior yang bermuara ke vena mesentericum inferior selanjutnya membawa darah ke vena porta. Rektum mempunyai 2 peranan mekanik yaitu sebagai tempat penampungan feses dan mendorongnya saat pengeluaran dan penyerapan obat-obatan yang diberikan melalui rektum.

2.8 TRAMADOL

Tramadol adalah analog opioid sintetis dari kodein pertama kali disintesis pada tahun 1962 oleh perusahaan jerman Grunenthal dalam upaya untuk mengurangi efek samping dari opioid seperti depresi pernafasan. Secara umum, tramadol bekerja sebagai agonis opioid

selektif untuk reseptor µ, dan afinitas lemah untuk κ dan reseptor δ . Afinitas untuk reseptor µ

adalah sekitar 10 kali lipat lebih lemah dari kodein dan 6000 kali dari morfin .23,24 Afinitas dari metabolit M1 ke reseptor µ-opioid adalah 20 sampai 40 kali lebih besar daripada codeine dan 160 sampai 300 kali lebih besar dari tramadol, sedangkan afinitas morfin 7 sampai 12

bahwa rasemik dan dua enatiomers hidroklorida tramadol memiliki berbagai efek yang

berbeda.24,26. Enantiomer (+)- tramadol merupakan agonis selektif reseptor opioid µ-dan

menghambat reuptake serotonin (5-HT). Sedangkan (-)-tramadol terutama menghambat

reuptake noradrenalin (NA), merangsang reseptor α2-adrenergik tetapi memiliki afinitas

kecil untuk reseptor µ-opioid .27 Enansiomer (+)- memiliki 10 kali lipat aktivitas analgetik

yang lebih tinggi daripada enansiomer-(-). Pada akhirnya, efek sinergis dari enantiomer menghasilkan aktivitas analgetik. Selain efek analgetik langsung pada reseptor opioid,

aktivitas monoaminergic (khususnya α2-adrenergik stimulasi) memiliki kontribusi yang

signifikan untuk mencegah terjadinya impuls nociceptive.24,27

Perusahaan Grunenthal melakukan penelitian yang terbaru (Grunenthal Departemen Farmakologi Biokimia, Jerman, Gillen et al 2000) dengan tujuan untuk mengetahui metabolit tramadol. Pada penelitian ini didapati metabolit tramadol antara lain M1, M2, M3 M4 dan

M5.28

Studi potensi, afinitas dan keefektifan (+ / -)-tramadol dan metabolitnya (M1, M2, M3, M4 dan M5) pada reseptor µ-opioid manusia menunjukkan bahwa (+)-M1 metabolit memiliki afinitas ikatan terkuat dan aktivitas agonist pada reseptor. Karenanya diduga bahwa (+)-M1 metabolit bertanggung jawab atas efek µ-opioid analgetik . Secara umum, tramadol sama efektif dengan pethidin (meperidin), morphin dan pentazocine dalam mengurangi nyeri sedang. Namun, morfin lebih unggul dalam mengurangi nyeri berat. Dosis maksimum

tramadol 400 mg perhari.29 

2.8.1 Efek Terhadap Sistem Pernafasan 

Potensi untuk depresi pernafasan yang umumnya terkait dengan analgetik opioid dan terjadi akibat penurunan sensitivitas pusat pernapasan terhadap karbon dioksida. Hal ini

menghasilkan penurunan volume tidal dan laju pernapasan. Tramadol kurang mendepresi

pernafasan dibanding opioid lain.30

2.8.2 Efek Terhadap CNS

Tramadol juga memperlihatkan menghasilkan beberapa efek SSP, terutama, pusing, sedasi, sakit kepala dan euforia, stimulasi SSP (misalnya tremor, agitasi, gelisah, halusinasi),

dan dysphoria.31

2.8.3 Efek Terhadap Gastrointestinal

Pasien yang mendapatkan tramadol melaporkan beberapa efek gastrointestinal. Hal

ini termasuk mual, muntah dan sembelit.32

2.8.4 Farmakokinetik dan Farmakodinamik

Tramadol dengan pemberian oral cepat diserap oleh tubuh. Tramadol mengalami first pass metabolisme setelah pemberian oral. Ginjal mengeluarkan sekitar 90% dari dosis oral dan 10% dalam empedu. Selanjutnya sekitar 10-30% ditemukan sebagai obat utuh dalam urin. Tramadol dimetabolisme di hati melalui dua jalur metabolik utama melibatkan CYP3A dan CYP2D6 isoenzim untuk membentuk O-desmethyl metabolit (M1 atau ODT) atau N-desmethyl metabolit (reaksi tahap I) Metabolit M1 dapat mengalami konjugasi lebih lanjut atau (reaksi fase II ). Pada manusia, 5 fase reaksi tahap 1 telah diketahui dan 6 fase tahap II

Metabolit telah diidentifikasi sebagai:24,33

M1 = O-desmethyltramadol (ODT)

M2 = N-desmethyltramadol (nortramadol) M3 = N-didesmethyltramadol

M1-conjugates (glucuronides and sulphates) M4-conjugates (glucuronides and sulphates) M5-conjugates (glucuronides and sulphates)

Pada pasien dengan gangguan ginjal dan atau kerusakan hati,waktu paruh eliminasi tramadol meningkat .Plasma Half life tramadol dan metabolit M1lebih kurang 6 jam dan 9 jam.

2.9 PONV

Post Operative Nausea and Vomiting (PONV) adalah perasaan mual muntah yang

dirasakan dalam 24 jam setelah prosedur anestesi dan pembedahan.34,35 Mual adalah

didefinisikan sebagai sensasi subjektif tidak nyaman untuk muntah. Muntah adalah suatu

refleks paksa untuk mengeluarkan isi lambung melalui esophagus dan keluar dari mulut.35,36

2.9.1Anatomi dan Patofisiologi Mual dan Muntah

Jalur alamiah dari muntah juga belum sepenuhnya dimengerti namun beberapa mekanisme patofisiologi diketahui menyebabkan mual dan muntah telah diketahui. Koordinator utama adalah pusat muntah, kumpulan saraf – saraf yang berlokasi di medulla oblongata. Saraf –saraf ini menerima input dari :

• Chemoreceptor trigger zone (CTZ) di area postrema

• Sistem vestibular (yang berhubungan dengan mabuk darat dan mual karena

penyakit telinga tengah)

• Nervus vagus (yang membawa sinyal dari traktus gastrointestinal)

• Sistem spinoreticular (yang mencetuskan mual yang berhubungan dengan cedera

Sensor utama stimulus somatik berlokasi di usus dan CTZ. Stimulus emetik dari usus berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.

a) Mekanoreseptor : berlokasi pada dinding usus dan diaktifkan oleh kontraksi dan

distensi usus, kerusakan fisik dan manipulasi selama operasi.

b) Kemoreseptor : berlokasi pada mukosa usus bagian atas dan sensitif terhadap

stimulus kimia.37

Pusat muntah, disisi lateral dari reticular di medulla oblongata, memperantarai refleks muntah. Bagian ini sangat dekat dengan nucleus tractus solitarius dan area postrema. Kemoreseptor Trigger Zone (CTZ) berlokasi di area postrema. Rangsangan perifer dan sentral dapat merangsang kedua pusat muntah dan CTZ. Afferent dari faring, GI tract, mediastinum, ginjal, peritoneum dan genital dapat merangsang pusat muntah. Sentral dirangsang dari korteks serebral, cortical atas dan pusat batang otak, nucleus tractus solitarius, CTZ, dan sistem vestibular di telinga dan pusat penglihatan dapat juga merangsang pusat muntah. Karena area postrema tidak efektif terhadap sawar darah otak, obat atau zat-zat

kimia di darah atau di cairan otak dapat langsung merangsang CTZ.38

Kortikal atas ( sistem limbik ) dapat menimbulkan mual muntah yang berhubungan dengan rasa, penglihatan, aroma, memori dan perasaaan takut yang tidak nyaman. Nukleus traktus solitaries dapat juga menibulkan mual muntah dengan perangsangan simpatis dan parasimpatis melalui perangsangan jantung, saluran billiaris, saluran cerna dan saluran

kemih.Sistem vestibular dapat dirangsang melalui pergerakan tiba-tiba yang menyebabkan

gangguan pada vestibular telinga tengah.37

Reseptor seperti 5-HT3, dopamin tipe 2 (D2), opioid dan neurokinin-1 (NK-1) dapat dijumpai di CTZ. Nukleus tractus solitarius mempunyai konsentrasi yang tinggi pada enkepalin, histaminergik, dan reseptor muskarinik kolinergik. Reseptor-reseptor ini mengirim

pesan ke pusat muntah ketika di rangsang. Sebenarnya reseptor NK-1 juga dapat ditemukan di pusat muntah. Pusat muntah mengkoordinasi impuls ke vagus, frenik, dan saraf spinal,

2.10 KerangkaTeori

 

Pembedahan

NSAID Opioid

(Tramadol)

Vomiting Centre (medulla)

Chemoreceptor Trigger Zone (area prostrema,

4th ventricle)

Vomiting Reflex Nyeri

Kerusakan jaringan, saraf perifer, inflamasi

2.11 Kerangka Konsep

OPERASI

NYERI PASKA BEDAH Tramadol intra vena

Placebo suppositori Tramadol suppositori

Placebo intra vena

MUAL MUNTAH

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1 Desain

Penelitian ini menggunakan metode acak tersamar ganda untuk mengetahui kejadian mual dan muntah pada pemberian tramadol suppositori dibandingkan dengan tramadol intravena.

3.2. Tempat dan Waktu

a. _Tempat

Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, dan Rumah Sakit jejaring.

b. _Waktu

Periode Mei 2013 sampai jumlah sampel tercukupi

3.3. Populasi dan Sampel

a. Populasi

Populasi adalah seluruh pasien yang menjalani pembedahan elektif ekstremitas bawah dengan spinal anestesi di RSUP Haji Adam Malik Medan dan Rumah Sakit jejaring

b. Sampel

Diambil dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eklusi yang akan menjalani pembedahan ekstremitas bawah dengan anestesi spinal dengan bupivacain 0,5% hiperbarik 20mg.

Setelah dihitung secara statistik, seluruh sample dibagi secara acak menjadi 2 kelompok. Kelompok I mendapat tramadol suppositori 100 mg dan plasebo intravena dan kelompok II mendapat tramadol intra vena 100 mg dan plasebo suppositori

3.4. Kriteria inklusi dan Eksklusi

a. Kriteria Inklusi

1. Usia 18-40 tahun.

2. PS ASA 1-2.

b. Kriteria Eksklusi

1. Pasien dengan kontraindikasi anestesi spinal.

2. Pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap tramadol

3. Pasien dengan riwayat penyakit gastritis

c. Kriteria Putus Uji

1. Terjadi depresi pernafasan setelah pemberian tramadol

2. Memerlukan analgetik tambahan (VAS>4)

3. Menggigil setelah spinal anestesi dan diberikan obat anti mengigil seperti

pethidin

3.5. Estimasi Besar Sampel

Dari penelitian sebelumnya didapat persentase p1=3,33% dan p2=35%. Dengan power 80%.

n1 = n2 = (Zα√2 PQ + Zβ√P1Q1 + P2Q2 )2

( P1 – P2 ) 2

n1= n2 = 18

Q1 = 1-P1 = 0,97

Q2 = 1-P2 = 0,65

P = (P1+P2)/2 = 0,19

Q = 1-P = 0,81

dengan memperhitungkan adanya drop out maka besar sampel ditambahkan sebesar 10% sehingga total sampel keseluruhan adalah 36 + 4 = 40 sampel.

3.6. Cara kerja

a. Setelah mendapat informed consent dan disetujui komite etik semua sampel yang

akan menjalani operasi dimasukkan dalam kriteria inklusi dan eksklusi.

b. Sampel dibagi menjadi 2 kelompok.

c. Kedua kelompok menjalani prosedur persiapan operasi elektif.

d. Kedua kelompok diberikan infus preload cairan ringer laktat sebanyak 15 ml/kgbb

cairan sebelum dilakukan tindakan anestesi spinal.

e. Setelah itu pasien dimiringkan posisi lateral dekubitus untuk dilakukan anestesi

spinal dengan bupivacain 0,5% hiperbarik 20mg setelah itu diposisikan supine kembali dan diberikan oksigen 2 L/menit nasal prong. Tindakan anestesi spinal dilakukan oleh PPDS anestesi semester 2 keatas.

f. Tinggi blok diatur setinggi th 10.

g. Randomisasi dilaksanakan dengan cara : relawan mempersiapkan amplop yang

berisi tramadol suppositori dan placebo intra vena untuk diberikan kepada perawat yang akan memberikan obat pada kelompok pertama. Untuk kelompok kedua relawan mempersiapkan placebo suppositori dan tramadol intra vena kepada perawat yang akan memberikan obat.

i. Dilakukan pencatatan dan pengamatan pada pasien.

j. Skor mual dan muntah maka dinilai masalah PONV pada pasien setelah 1,6,12,

dan 24 jam pertama setelah pemberian tramadol suppositori dan tramadol intra vena. Skala point dari 0 (tidak mual dan muntah), 1 (mual), 2 (muntah), 3 (Penderita mengalami mual lebih dari 30 menit atau muntah > 2 kali)

k. VAS adalah alat yang digunakan untuk mengukur nyeri. Caranya dengan

menanyakan kepada pasien dan memintanya untuk menunjukkan intensitas nyerinya pada sepanjang garis horizontal 0 -100mm.

Gambar VAS

l. Penelitian dihentikan bila terjadi blok total spinal, kegawatan jalan nafas, jantung,

paru dan otak yang mengancam jiwa.

3.7 Identifikasi variabel

a. Variabel independen :

a. Tramadol suppositori 100 mg

b. Tramadol intra vena 100 mg

b. Variabel dependen :

a. Mual

3.8 Rencana manajemen dan analisa data

a. Data yang akan terkumpul dianalisa dengan EPI Info.

b. Interval kepercayaan yang dipakai 95 %

3.9 Definisi operasional

Pada penelitian ini variabel yang diteliti adalah VAS, skor , mual, dan muntah setelah pemberian tramadol suppositori dan tramadol intra vena .

• Spinal anestesi : tindakan anestesi dengan cara memberikan obat anestesi lokal ke

dalam ruang subaraknoid. Tehnik ini cukup efektif dan mudah dikerjakan. Obat anestesi lokal yang banyak digunakan adalah bupivakain 0,5% hiperbarik, oleh karena bupivakain memiliki lama kerja blokade sensorik dan motorik yang cukup panjang.

• Tramadol: merupakan suatu opioid sintetik yang memiliki efek samping mual dan

muntah.

• Mual disebut merupakan sensasi yang timbul sebelum terjadi muntah, ditandai

dengan perasaan khusus didaerah lambung dan penolakan makanan.

• Muntah : mengeluarkan cairan yang ada didalam lambung.

3.10 Masalah etika

Dalam penelitian ini dilakukan anestesi spinal . Pada anestesi spinal bisa terjadi beberapa kemungkinan :

a. Total blok anestesi spinal . Hal ini bisa terjadi ketika pada anestesi spinal

tergantung pada kecepatan memberikan obat anestesi, posisi pasien saat spinal . Penanganannya adalah dengan menjaga jalan nafas dan memberikan oksigen 100% kalau perlu intubasi, memberikan cairan koloid dan efedrin dan siap dengan obat-obat darurat (misal adrenalin, sulfas atropine) dan alat-alat darurat (misalnya set intubasi dan DC-Shock).

b. Terjadi post dural puncture headache (PDPH). Hal ini bisa terjadi karena kebocoran cairan serebrospinal ketika spinal puncture dengan menggunakan spinocan nomor besar (no 23 G ke atas). Insiden kejadian PDPH Di RS Adam Malik Medan dilakukan dengan spinocan yang sudah cukup baik yaitu nomor 25 G – 27 G sehingga insiden PDPH sudah sangat jarang terjadi. Namun bila terjadi dapat diatasi dengan posisi pasien tetap berbaring terlentang selama minimal 24 jam dan rehidrasi cukup adekuat.

c. Pada anestesi spinal juga bisa terjadi hipotensi akibat blok simpatis. Dikatakan

hipotensi bila terjadi penurunan tekanan darah sampai 20% dari tekanan darah basal dan masih dapat ditolerir oleh pasien-pasien dewasa muda yang sehat. Namun untuk mengantisipasi terjadinya hipotensi maka sudah disiapkan cairan kristaloid dan efedrin. Bila terjadi hipotensi segera diberikan efedrin 5 – 10 mg, dan ekstra cairan kristaloid sebanyak 250 ml. Bila perlu ditambah lagi efedrin 10 mg dan ekstra pemberian kristaloid sampai 2 ml/kg.

d. Bila nyeri hebat paska bedah dilakukan pemberian ketorolac 30mg/8jam iv

e. Bila timbul depresi nafas paska bedah, diterapi dengan naloxone 1µg/kgBB.

3.11 PROSEDUR KERJA

Tramadol 100mg suppositori Tramadol 100mg intra vena

Plasebo intra vena Plasebo suppositori

POPULASI

Kriteria eksklusi

Kriteria inklusi SAMPEL

Pre-load 15cc/kgBB

Anestesi Spinal 

Anestesi Spinal

- VAS

- Efek samping :

1. Mual

2. Muntah

‐ VAS

- Efek samping :

1. Mual

BAB 4

HASIL PENELITIAN

Prosedur pengambilan data penelitian dilakukan dari bulan Juni sampai Oktober 2013, mencakup 38 subjek yang terpilih secara acak dengan memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi yang sesuai dengan prosedur penelitian. Dari 38 pasien yang menjadi subjek penelitian dibagi menjadi 2 kelompok. Pada kelompok A Jumlah sampel 18 dan pada kelompok B jumlah sampel 20. Kelompok A mendapatkan Tramadol suppositori 100 mg dan plasebo intravena dan kelompok B mendapatkan Tramadol 100 mg intravena dan placebo suppositori . Terdapat 3 orang subjek yang mendapat tramadol intravena yang keluar dari prosedur penelitian. Setelah dilakukan pemasukan dan pengolahan data maka didapatkan hasil – hasil penelitian sebagaimana ditampilkan dalam bab ini.

4.1Karakteristik Umum

Karakteristik umum subjek penelitian dinilai dari jenis kelamin, berat badan, usia, pendidikan, suku. Hasil penelitian terlihat pada tabel berikut ini :

4.1.1 Karakteristik Jenis Kelamin, Berat Badan, Usia, Pendidikan, Suku, Tindakan Operasi

Tabel 1 Karakteristik Umum

Kelompok Variable

A B

p Jenis kelamin(%)

Laki-laki 14 (77,8) 11(61,1) 0,139*

Perempuan Berat Badan(kg) Usia(thn)© Pendidikan(%) SD SMP SMA/SMK Mahasiswa Sarjana Suku(%) Batak Jawa Aceh Karo Cina Tindakan operasi(%) Debridement Exsisi Insisi abses Insisional biopsy OREF femur OREF tibia ORIF ORIF ankle ORIF femur ORIF tibia

Release + skeletal traksi Removal implant STSG Skletal traksi 4(22,2) 56(9,43) 26(5,61) 2(11,1) 3(16,7) 10(55) 2(11,1) 1(5,6) 10(55,6) 5(27,8) 3(16,7) - - 1(5,6) 2(11,1) 1(5,6) 2(11,1) 1(5,6) 2(11,1) 1(5,6) 3(16,7) 4(22,2) 1(5,6) 9(38,9) 59,35(9,23) 26,65(5,64) 2(11,1) 4(20) 13(65) 1(5) - 10(50) 7(35) 1(5) 1(5) 1(5) 1(5) 1(5) 2(10) 1(5) 5(25) 1(5) 1(5) 3(15) 4(20) 1(5) 0,276* 0,724* 1,000** 1,000** 0,843** *Chi Square ** Kolmogorov

Hasil analisa statistik didapati rata-rata berat badan sampel penelitian adalah 56 kg

pada kelompok A dan 59,35 kg pada kelompok B. Dengan uji Chi Square didapati nilai p =

0,276 .

Pada analisa rata-rata umur sampel penelitian adalah 26 tahun pada kelompok A dan 26,65

tahun pada Kelompok B, dengan Chi Square didapati nilai p=0,724.

4.2 Nilai VAS

Tabel 2. Distribusi nilai VAS

Kelompok Nilai VAS

A B

Jam ke 6 2,89(0,963) 3,45(0,826)

Jam ke 12 2,67(0,767) 3,35(0,813)

Jam ke 24 2,44(0,705) 2,80(0,274

Dari tabel diatas didapati nilai VAS rata-rata pada jam ke 6 kelompok A 2,89 dan kelompok B sebesar 3,45. Pada jam ke 12 nilai VAS rata-rata pada kelompok A 2,67 dan kelompok B sebesar 3,35 dan pada jam ke 24 nilai VAS rata-rata pada kelompok A 2,44 dan kelompok B nilai VAS rata-rata pada kelompok B 2,80

4.3Mual

Tabel 3 Distribusi kejadian mual

Mual kelompok Waktu

A B

p

YA TIDAK YA TIDAK

Jam ke 1(%) 1 (5,6%) 17 (94,4%) 14 (70%) 6 (30%) 0,000*

Jam ke 6(%) 3 (16,7%) 15 (83,3%) 3 (15%) 17 (85%) 0,616**

Jam ke 12(%) 2 (11,1%) 16 (88,9%) 10 (50%) 10 (50%) 0,010*

Jam ke 24(%) 1 (5,6%) 17 (94,4%) 2 (10%) 18 (90%) 0,541**

*

Hasil analisa statistik didapati mual pada jam ke 1 setelah pemberian tramadol didapati pada kelompok A sebanyak 1 sampel yang mual dan kelompok B didapati 14

sampel yang mual dengan uji Chi Square didapati nilai p = 0,000 berarti terdapat perbedaan

pada kedua kelompok

Pada jam ke 6 hasil statistik didapati mual pada jam ke 6 pada kelompok A sebanyak

3 sampel dan pada kelompok B sebanyak 3 sampel dengan uji Fisher didapati nilai p = 0,616

berarti tidak ada perbedaan pada kedua kelompok

Pada jam ke 12 pada kelompok A kejadian mual sebanyak 2 sampel dan pada kelompok B

sebanyak 10 sampel dengan uji Fisher didapati nilai p = 0,010 berarti ada perbedaan pada

kedua kelompok

Pada jam ke 24 pada kelompok A kejadian mual sebanyak 1 sampel dan pada kelompok

B sebanyak 2 sampel dengan uji Fisher didapati nilai p = 0,541 berarti tidak ada perbedaan

pada kedua kelompok

4.4Muntah

Tabel 4 Distribusi kejadian muntah

Muntah kelompok Waktu

A B

p

YA TIDAK YA TIDAK

Jam ke 1 0 18 (100%) 5 (25%) 15 (75%) 0,031*

Jam ke 6 2 (11,1%) 16 (88,9%) 3 (15%) 17 (85%) 0,552*

Jam ke 12 1 ( 5,6%) 17 (94,4%) 8(40%) 12 ( 60%) 0,015*

Jam ke 24 0 18 (100%) 0 20 (100%)

*

Hasil analisa statistik pada jam ke 1 kejadian muntah pada kelompok A sebanyak 0

sampel dan pada kelompok B sebanyak 5 sampel dengan uji Fisher didapati nilai p = 0,031

berarti ada perbedaan bermakna pada kedua kelompok

Pada jam ke 6 kejadian muntah pada kelompok A sebanyak 2 sampel dan pada kelompok B

sebanyak 3 sampel dengan uji Fisher didapati nilai p = 0,552 berarti tidak ada perbedaan pada

kedua kelompok

Pada jam ke 12 kejadian muntah pada kelompok A sebanyak 1 sampel dan pada

kelompok B sebanyak 8 sampel dengan uji Fisher didapati nilai p = 0,015 berarti ada

BAB 5

PEMBAHASAN

Dari data umum sampel penelitian tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik antara dua kelompok, baik dalam faktor usia, berat badan, jenis kelamin, suku, pendidikan, yang menunjukkan bahwa sampel yang diambil relatif homogen dan layak untuk dibandingkan.

Pada penelitian ini digunakan tramadol suppositori (Tramal/ Grunenthal) dan Tramadol intra vena (OTTO) . Tujuan dari penelitian ini adalah mendapatkan alternative cara pemberian tramadol untuk paska bedah yang efektif dan tidak menimbulkan mual muntah.

Pada jam ke 6 nilai rata-rata VAS pada kelompok A sebesar 2,89 dan pada kelompok B nilai rata-rata VAS sebesar 3,45. Pada jam ke 12 pada kelompok A didapati nilai rata-rata VAS 2,67 dan pada kelompok B nilai rata-rata VAS sebesar 3.39 Pada jam ke 24 pada kelompok A didapati nilai rata-rata VAS 2,44 dan pada kelompok B nilai rata-rata VAS sebesar 2,78. Pada penelitian ini didapati pemberian tramadol suppositori efektif untuk analgetik paska bedah. Bioavaibilitas tramadol pada pemberian oral berkisar 65 – 70 %, pada

pemberian secara rektal sebesar 77 % dan 100 % setelah pemberian secara intra muskular.39

Pada tabel 3 pada jam ke 1 didapati kejadian mual pada kelompok B lebih tinggi

dibandingkan pada kelompok A dengan nilai p=0,000 berarti terjadi perbedaan bermakna.

Pada jam ke 6 tidak terdapat perbedaan kejadian mual pada kedua kelompok. Pada jam ke 12

didapati kejadian mual pada kelompok B lebih tinggi dari kelompok A dengan nilai p = 0,010

terjadi perbedaan bermakna. Pada jam ke 24 tidak ada perbedaan bermakna pada kedua

Pada tabel 4 pada jam ke 1 didapati kejadian muntah pada kelompok B lebih tinggi

dibandingkan dengan kelompok A dengan nilai p=0,031 berarti terjadi perbedaan bermakna

pada kedua kelompok. Pada jam ke 6 hasil statistik tidak terdapat perbedaan bermakna pada

kedua kelompok dengan nilai p= 0,552 dan pada jam ke 12 terdapat perbedaan bermakna

pada kedua kelompok dengan nilai p= 0,015.

Dari data diatas didapati perbedaan kejadian mual dan muntah pada jam ke 1 dan jam ke 12 setelah pemberian tramadol. Pada penelitian ini diberikan tramadol suppositori atau intravena setiap 8 jam. Tingginya mual dan muntah pada jam ke 1 dan 12 hal ini mungkin disebabkan tingginya kadar tramadol dalam plasma. Tramadol menyebabkan mual dan muntah karena perangsangan secara langsung pada chemoreceptor trigger zone (CTZ). Tingginya kejadian mual dan muntah setelah pemberian tramadol intra vena dikarenakan tingginya kadar tramadol di dalam plasma secara cepat. Dan hal ini berbeda dengan

pemberian secara rektal yang kadar puncak plasma tercapai dalam 2 – 6 jam.39

Penelitian yang dilakukan oleh Thanarat Srimaekarat (2011) pada penelitiannya menggunakan tramadol suppositori dibandingkan placebo suppositori untuk penatalaksanaan nyeri perineal setelah perineoraphi, pada penelitian ini kejadian mual dan muntah akibat pemberian tramadol suppositori dinyatakan tidak terjadi, dan hal ini tidak sesuai dengan hasil penelitian ini.

Dari hasil uraian diatas pemberian tramadol suppositori juga menyebabkan kejadian mual dan muntah yang lebih minimal dibandingkan pemberian tramadol intravena dan hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Joshi Vyankatesh S dkk (2013) dan J Zwaveling dkk (2004).

Uji Hipotesis :

Hipotesis : Pemberian tramadol suppositori 100 mg dapat memberikan efek analgetik yang optimal dengan kejadian mual dan muntah yang lebih minimal dibandingkan dengan pemberian tramadol intravena 100 mg pada operasi ekstremitas bawah dengan spinal anestesi.

Hasil analisa statistik didapat nilai VAS jam ke 6 pada kelompok A rata-rata 2,89 dan nilai VAS rata-rata pada kelompok B sebesar 3,45. Pada jam ke 12 pada kelompok A didapati nilai rata-rata VAS 2,67 dan pada kelompok B nilai rata-rata VAS sebesar 3.39. Pada jam ke 24 pada kelompok A didapati nilai rata-rata VAS sebesar 2,44 dan pada kelompok B nilai rata-rata VAS sebesar 2,78.

pada jam ke 1 didapati kejadian mual pada kelompok B lebih tinggi dibandingkan

pada kelompok A dengan nilai p=0,000 berarti terjadi perbedaan bermakna. Pada jam ke 6

tidak terdapat perbedaan kejadian mual pada kedua kelompok. Pada jam ke 12 didapati

kejadian mual pada kelompok B lebih tinggi dari kelompok A dengan nilai p = 0,010 terjadi

perbedaan bermakna. Pada jam ke 24 tidak ada perbedaan bermakna pada kedua kelompok

dengan nilai p=0,541.

pada jam ke 1 didapati kejadian muntah pada kelompok B lebih tinggi dibandingkan

dengan kelompok A dengan nilai p=0,031 berarti terjadi perbedaan bermakna pada kedua

kelompok. Pada jam ke 6 hasil statistik tidak terdapat perbedaan bermakna pada kedua

kelompok dengan nilai p= 0,552 dan pada jam ke 12 terdapat perbedaan bermakna pada

kedua kelompok dengan nilai p= 0,015.

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

1. Tramadol suppositori dan intravena efektif sebagai analgetik paska bedah.

2. Kejadian mual lebih banyak terjadi pada kelompok tramadol intra vena.

- Pada jam ke 1 : 70 % vs 5,6 % p = 0,000

- Pada jam ke 12 : 50% vs 11,1 % p = 0,010

3. Kejadian muntah lebih banyak terjadi pada kelompok tramadol intravena

- Pada jam ke 1 : 25 % vs 0 % p = 0,031

- Pada jam ke 12 : 40 % vs 5,6 % p = 0,015

6.2 Saran

1. Sebaiknya digunakan tramadol suppositori untuk analgetik paska bedah karena dapat

menghasilkan analgetik yang optimal dengan efek samping yang lebih minimal.

2. Perlu dilakukan penelitian dengan jumlah sampel yang lebih besar untuk

DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Pain Managament. In : Morgan GE, editor.

Clinical Anesthesiology, 4th ed. Lange Medical Books/McGraw-Hill.2006;359-412.

2. Cousins M. Acute and postoperative pain In : Melzack R, Wall PD. Editors.

Handbook of pain management a clinical companion to wall and melzack’s textbook of pain. London.2003;13-30

3. Budd K. The role of tramadol in acute pain management. 1999:2(4);189-96

4. Islam S, Jain PN. Post-operative nausea and vomiting (PONV) : A Review Article.

Indian J. Anesth. 2004:48(4);253 – 8.

5. Gan TJ. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomitting.

Anesth Analgesia. 2003:97;62 – 71.

6. Gan TJ. Risk factor for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analgesia.

2006:102;1884 – 98.

7. Kim EJ, Ko JS, Kim CS, Lee SM, Choi DH. Combination of antiemetics for the

prevention of postoperative nausea and vomiting in high-risk patients. J Koren Med Sci. 2007:22:878 – 82.

8. Liukkonen K, Santanen U, Pere P, Erkola O, Rautoma P. Peroral Tramadol

Premedication Increases Postoperative Nausea and Delays Home-Readiness in Day-Case Knee Arthroscopy Patients. Scandinavian Journal of Surgery. 2002:91;365-8.

9. Lee HKH, Ting SM, Lau FL. A Randomised Control Trial Comparing the Efficacy of

Tramadol and Paracetamol Againts Ketorolac and Paracetamol in the Management of Musculoskletal Pain in The Emergency Department, Hong kong J.emerg.med. 2008:15;5-11.

10.Zamiri B, Mousavizadeh K, Tajoddini M, Mohammadinezhad C, Aarabi AM.

Comparison Of Ibuprofen, Celecoxib and Tramadol in Relief of Pain after Extraction

of Mandibular Third Molar Theeth. Iranian Red Crescent Medical

Journal.2009:11(4);431-36

11.Mirmansouri A, Farzi F, Khalkhalirad S, Haryalchi K, Abdolahzadeh M, Sediginejad

A. Comparison Between Tramadol and Meperidine after Emergency Cesarean Section, Professional Med J.2010:17(3);400-4

12.Lubis A F, Pengaruh Pemberian Klonidine 75µg Oral Pre Operatif terhadap Tramadol

Hidrochloride 2,5 mg/kgBB/IV untuk penatalaksanaan Nyeri Paska Bedah, Magister thesis, USU; 2011

13.Zwaveling J, Bubbers S, Van Meurs AHJ, Schoemaker RC, Van Heel RD, Vermeij P,

Burggraf J. Pharmacokinetics of rectal tramadol in postoperative paediatric patients. 2004:93(2);224-7

14.Srimaekarat T. Tramadol suppository versus placebo for the relief of perineal pain

after perineorraphy: A randomized controlled trial in Thailand.2011:94(1);17-20

15.Vyankatesh J, Ramesh V, Ganesh K, Vikram S, Jamadar NP. Comparative Study of

Analgesic Efficacy of Rectal Suppository of Tramadol Versus Diclofenac in Suppressing Postoperative Pain After Caesarean Section, International J. of Healthcare & Biomedical Research, January.2013:1(2);32-7

16.Bonica JJ, Loeser JD. History of pain concepts and therapies. In : Loeser JD, editor.

The Management of Pain, 3rd edition. Lippincot William Wilkins.1990;2-15

17.Abraham SE, Schlicht CR. Chronic Pain Management. In : Barash PG, Cullen BF,

Stoleting RK, editors. Clinical Anesthesia, 4th edition. Philadelphia : Lippincott

Williams and Wilkins.2001;1453-62

19.Meyer RA, Ringkamp M, Campbell JN. Peripheral neural mechanism of nociception.

In : McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Textbook of Pain, 5th ed. China :

Churchill Livingstone.2006;8-19

20.Stoelting RK, Hillier SC. Pain. In : Pharmacology & Physiology in Anesthetic

Practice, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins.2006;707-17.

21.Vanderah TW. Pathophysiology of Pain. The Medical Clinics of North America. Med

Clin N Am. 2007:91;1-12.

22.Schug SA, Fry RA. Continuous regional analgesia incomparison with intravenous

opioid administration for routine pos operative pain control. Anaesthesia Clin Phar. 1994: 49(6);528–32.

23.Bamigbade TA, Langford RM. Tramadol hydrochloride: an overview of current use,

Hosp. Med.1998:59; 373-76

24.Scott LJ, Perry CM. Tramadol – a review of its use in perioperative pain, Drugs.

2000:60 (1);139-76

25.Frink, MCh, Hennies HH, Englberger W, Haurand M, Wilffert B, 1996, “Influence

of Tramadol on Neurotransmitter Systems of the Rat Brain,” Arzneim. Forsch.46; 1029-36.

26.Dayer P, Desmeules J, Collart L. Pharmacology of tramadol, Drugs.1997: 53

(2);18-24

27.Shipton EA. Tramadol – present and future, Anaesth. Intensive Care.2000:28; 363-74

28.Gillen C, Haurand M, Kobelt DJ, Wnendt S, 2000, "Affinity, potency and efficacy of

tramadol and its metabolites at the cloned human mu-opioid receptor," Naunyn-Schmiedeberg's Arch Pharmacol. 362: 116-21.

29.Lewis KS, Han HN. Tramadol: a new centrally acting analgesic, Am. J. Health Syst.

Pharm.1997:54 ;643-52

30.Bosenberg AT, Ratcliffe S. The respiratory effects of tramadol in children under

halothane anaesthesia, Anaesthesia.1998:5;960-4

31.Cossmann M, Wilsmann KM. Effect and side effects of tramadol: an open phase IV

study with 7198 patients, Therapiewoche.1987:37; 3475-85

32.Worz R. Control of cancer pain with analgesics acting in the central nervous system,

Recent Results Cancer Res.1984:89; 100-6

33.Paar WD, Franjus P, Dengler HJ. The metabolism of tramadol by human liver

microsomes, Clin. Investig.1992:70; 708-10

34.Gundzik K. Nausea and vomiting in the ambulatory surgical setting. Orthopaedic

Nursing. 2008:27;182 – 87.

35.Siregar D. Perbandingan Kombinasi ondansentron 2 mg IV dan deksamethason 4 mg

IV dengan ondansentron 4 mg IV dan deksamethason 4 mg IV sebagai profilaksis mula muntah paska operasi pada pasien resiko tinggi yang menjalani tindakan operasi dengan general anestesi. Magister thesis, USU; 2011

36.Choi DH, Ko JS, Ahn HJ, Kim JA. A Korean predictive model for postoperative

nausea and vomiting. J Korean Med Sci. 2005:20;811 – 5.

37.Rahman MH, Beattie J. post-operative nausea and vomiting. The Pharmaceutical

Journal. 2004:273;786 – 8

38.Ho KY, Chiu JW. Mutltimodal antiemetic therapy and emetic risk profiling. Ann

Acad Med Singapore. 2005;34:196 – 205.

39.Gamboa L, Gomez C, Sandoval C, Tovar NE, et al. Bioavailability of long acting

LAMPIRAN

Lampiran 1. Riwayat Hidup Peneliti

Nama : dr. Adhi Setia Putra

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta 22 Juni 1980

Agama : Islam

Alamat Rumah : Jl. T. A. Hamzah No.475

Nama Ayah : Drs. H. Ali Syafril, MAP

Nama Ibu : Hj Suyati

Status : Menikah

Nama Istri : Winda Purwanti, S.Pd

Nama Anak : 1. Aisyah Miftah Atstsarwaa

Riwayat Pendidikan

1986 – 1992 : SD Melati Binjai

1992 – 1995 : SMP Negeri 1 Binjai

1995 – 1998 : SMU Ahmad Yani Binjai

1998 – 2006 : Fakultas Kedokteran UISU Medan

2008 – Sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif FK – USU

Medan Riwayat Pekerjaan

Lampiran2. Jadwal Penelitian

1 Bimbingan Proposal Januari – April 2013

2 Seminar Proposal Mei 2013

3 Perbaikan Proposal Mei 2013

4 Komisi Etika FK USU Mei 2013

5 Pengumpulan Data Juni-oktober 2013

6 Pengolahan & Analisis Data Oktober-November 2013

7 Seminar Akhir Penelitian Desember 2013

AGENDA Jan 2013 Feb 2012 Mar 2013 Apr 2013 Mei 2013 Jun 2013 Jul 2013 Agt 2013 Sep 2013 Okt 2013 Nov 2013 Des 2013 Bimbingan Proposal Seminar Proposal Perbaikan Proposal Komite Etik FK USU Pengumpulan Data

Pengolahan dan Analisis Data

Seminar Akhir Penelitian

Lampiran 3

LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN

Bapak /Ibu/Saudara/I yth.

Saya, dr. Adhi Setia Putra, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul :

“PERBANDINGAN KEJADIAN MUAL MUNTAH PADA PEMBERIAN TRAMADOL SUPPOSITORI 100 mg DAN TRAMADOL INTRAVENA 100 mg SEBAGAI ANALGETIK PASKA BEDAH PADA OPERASI EKSTREMITAS BAWAH DENGAN SPINAL ANESTESI”

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kejadian mual dan muntah pada pemberian tramadol suppositori dan tramadol intravena pada operasi ekstremitas bawah. Adapun manfaat penelitian ini adalah, untuk mendapatkan alternatif lain pemberian analgetik paska bedah.

Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung maka pasien dapat menghubungi dr. Adhi Setia Putra (061-76649680).

Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti dr. Adhi Setia Putra.

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/I yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.

Medan, 2013

Peneliti

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan , manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul:

“PERBANDINGAN KEJADIAN MUAL MUNTAH PADA PEMBERIAN TRAMADOL SUPPOSITORI 100 mg DAN TRAMADOL INTRAVENA 100 mg SEBAGAI ANALGETIK PASKA BEDAH PADA OPERASI EKSTREMITAS BAWAH DENGAN SPINAL ANESTESI”

Saya menyetujui untuk dilakukan tindakan tersebut diatas terhadap diri saya sendiri.

Medan,………2013

(……..………)

Lampiran 3

LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN Bapak /Ibu/Saudara/I yth.

Saya, dr. Adhi Setia Putra, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul :

“PERBANDINGAN KEJADIAN MUAL MUNTAH PADA PEMBERIAN TRAMADOL SUPPOSITORI 100 mg DAN TRAMADOL INTRAVENA 100 mg SEBAGAI ANALGETIK PASKA BEDAH PADA OPERASI EKSTREMITAS BAWAH DENGAN SPINAL ANESTESI”

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kejadian mual dan muntah pada pemberian tramadol suppositori dan tramadol intravena pada operasi ekstremitas bawah. Adapun manfaat penelitian ini adalah, untuk mendapatkan alternatif lain pemberian analgetik paska bedah.

Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung maka pasien dapat menghubungi dr. Adhi Setia Putra (061-76649680).

Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti dr. Adhi Setia Putra.

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/I yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.

Medan, 2013 Peneliti

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

Umur : Alamat : Pekerjaan : Pendidikan :

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan , manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul:

“PERBANDINGAN KEJADIAN MUAL MUNTAH PADA PEMBERIAN TRAMADOL SUPPOSITORI 100 mg DAN TRAMADOL INTRAVENA 100 mg SEBAGAI ANALGETIK PASKA BEDAH PADA OPERASI EKSTREMITAS BAWAH DENGAN SPINAL ANESTESI”

Saya menyetujui untuk dilakukan tindakan tersebut diatas terhadap diri saya sendiri.

Medan,………2013

(……..………)

Lampiran 5

DATA PENELITIAN PERBANDINGAN KEJADIAN MUAL MUNTAH PADA PEMBERIAN TRAMADOL SUPPOSITORI 100 mg DAN TRAMADOL INTRAVENA 100 mg SEBAGAI ANALGETIK PASKA BEDAH PADA OPERASI EKSTREMITAS BAWAH DENGAN SPINAL ANESTESI

Identitas

- Nama :

- Umur :

- Jenis Kelamin : - Diagnosa : - Tanggal Operasi :

VAS Skor dan PONV Skor :

Lampiran 6. Rencana Anggaran Penelitian Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian 1. Bahan dan peralatan penelitian

Tramal supp 54 x Rp 20.000,- = Rp 1.080.000,- Tramadol Inj 54x Rp 10.000,- = Rp 540.000,- Plasebo supp 70 supp = Rp 500.000,-

2. Seminar usulan penelitian

Pengadaan bahan untuk diskusi sebelum seminar = Rp 100.000,- Pengadaan bahan seminar 25 x Rp 30.000,- = Rp 750.000,-

3. Seminar hasil penelitian

Pengadaan bahan 25 x Rp 30.000,- = Rp 750.000,-

4. Pembacaan tesis

Cetak tesis 25 x Rp 30.000,- = Rp 750.000,-

Subtotal = Rp 4.470.000,-

5. Biaya tak terduga (10% subtotal) = Rp 447.000,-

Perkiraan biaya penelitian = Rp 4.917.000,-