ProdukHukum kehutanan DK A 103 b

Lampiran : I.C.2

DAFTAR PEMERIKSAAN KAYU GERGAJIAN / KAYU LAPIS (DPKG/KL)
Provinsi

……………………………
………
Dinas Kabupaten /Kota : ……………………………
*)
………
No. DHH/No. Seri
: ……………………………
SKSHH
………
Tanggal
: ……………………………
………
Hasil pengukuran terhadap sampel
N
o
1

Nomo
r
Bund
el
**)
2

:

BERDASARKAN DOKUMEN
DHH/SKSHH *)
UKURAN
JENIS
KAYU
P
L
T
3

4

5

6

Nama
Perusahaan
Bentuk Perijinan

:

Lokasi
Pemeriksaan

:

BERDASARKAN HASIL PEMERIKSAAN
UKURAN

……………………………
………
……………………………
………
……………………………
………
……………………………
………

SELISIH PERBEDAAN
UKURAN

JENIS
KAYU

P

L

T

JENIS
KAYU

P

L

T

7

8

9

10

11

12

13

14

KETERANGA
N
S/ST **)
15

CATATAN :
Blanko ini digunakan untuk pemeriksaan KG/KL atau Penerbit SKSHH untuk KG/KL
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi Nomor Bundling kayu yang diambil untuk sampel
***) S = Sesuai

ST

= Tidak Sesuai

…………………..,
Saksi-saksi,
1. ……………………………….

……………………. 20 ..

P2SKSHH / P3KG / P3KL *)
1. ……………………………….
Model DK.A. 103 b

Lampiran : I.C.2

Reg. No. ……….
2. ……………………………….

2. ……………………………….
Reg. No. ……….

Model DK.A. 103 b