ProdukHukum kehutanan DK A 103 d

Lampir : I.C.4

DAFTAR PENGUKURAN ULANG
PENERIMAAN KAYU GERGAJIAN / KAYU LAPIS
DI TPK / GUDANG ………………………..
Provinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Nomor Seri SKSHH

:

Tanggal SKSHH

:

…………………
……..
…………………
……..
…………………
……..
…………………
……..

Nama
Perusahaan
Alamat lengkap

:

Jenis perijinan

:

Lokasi

pengukuran

:

:

…………………
……..
…………………
……..
…………………
……..
…………………
……..

Hasil pengukuran ulang 100%

No

Nomor Bundel

Jenis Kayu

1

2

3

P
4

UKURAN
L
5

T
6

Volume

(m3)
7

Keterangan
8

Jumlah :
Mengetahui,
P3KG/P3KL *)
. . . . . . . . . . . .. .
Reg. No. . . . . . .

I-72

…………………, ………………
200 ..
Petugas Perusahaan,
PT. …………………………………
1. …………………………

Lampir : I.C.4

*) Coret yang tidak perlu

2. …………………………
Model DK.A. 103 d

I-72