BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG YANG BERUBAH KEADAAN

SKPD
: …………
KAB/ KOTA :…………
PROVI NSI :………….

BERI TA ACARA PEMERI KSAAN BARANG
YANG BERUBAH KEADAAN
Pada hari ini, …………… tanggal … bulan …… tahun ......
kami yang bertandatangan di bawah ini :
1 Nama
: ………………………
NI P
: ………………………
Pangkat/ Gol. : ………………………
2 Nama
: ………………………
NI P
: ………………………
Pangkat/ Gol. : ………………………
3 Nama
: ………………………

NI P
: ………………………
Pangkat/ Gol. : ………………………
selaku Panitia Pemeriksa atas perintah … telah mengadakan pemeriksaan pada tempat
penyimpanan barang di Gudang …………. yang berubah keadaannya disebabkan oleh :

No
urt

Nama
Barang

1

2

Kode
Barang

3

Banyak
Barang

4

Harga
Satuan

5

Sebab
Kerusakan

6

Jumlah
Harga

7

Pendapat
Panitia
pemeriksa
barang
8

Panitia berkesimpulan sebagai berikut …………………… Berita Acara ini kami buat
rangkap ………….. untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PANI TI A PEMERI KSA
PENYI MPAN BARANG
1
2
3
(………………………………….)
NI P………………………………
MENGETAHUI :
a.n. PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA
Atasan langsung Penyimpan Barang
(……………………………)

NI P………………………..