Surat pernyataan pengunduran diri. docx

PERMOHONAN CUTI BERSALIN

NAMA
NIP

: PURWANINGSIH, M.Pd
: 19860531 200903 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMA NEGERI I PANGGANG
2014

Lampiran VIII :
SURAT
EDARAN
KEPALA
BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 01/SE/1997

TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

PERMOHONAN CUTI BERSALIN
Panggang, 16 Juni 2014
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Gunungkidul
Di Wonosari
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: PURWANINGSIH, M.Pd.
NIP
: 19860531 200903 2 004
Pangkat/Gol
: Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan
: Guru Pertama
Unit Kerja
: SMA N I Panggang
Dengan ini mengajukan cuti bersalin untuk persalinan yang ke-2/cuti tanggungan negara untuk

bersalin.
Terhitung mulai tanggal 15 Juni 2014 sampai dengan 15 September 2014,
Selama menjalankan cuti bersalin alamat saya: Tulung, RT.03/RW.29, Srihardono, Pundong,
Bantul.
Demikian surat permohonan cuti ini saya buat, untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya

PURWANINGSIH, M.Pd
NIP. 19860531 2009 03 2 004

CATATAN :
Cuti yang diambil tahun ini
1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin

PUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG
SETUJU DIKABULKAN
Kepala SMA N I Panggang

DRS. H. SUBARYADI
NIP. 19590605 198703 1 010
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Gunungkidul

Drs. SUDODO, M.M
NIP. 19591024 198403 1 007

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Purwaningsih, M.Pd

NIP

: 19860531 200903 2 004

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tingkat 1/III/b

Jabatan

: Guru Pertama

Unit Kerja

: SMA N I Panggang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai calon peserta PPGJ tahun 2015 karena
bidang studi sertifikasi tidak sesuai dengan buku I mengenai Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi
Guru Tahun 2015.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan agar dapat

dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Panggang, 28 Januari 2015

Kepala Sekolah

Hormat Saya

Drs. H. Subaryadi

Purwaningsih, M.Pd

NIP. 19590605 198703 1 010

NIP. 19860531 2009 03 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMA N 1 PANGGANG
Alamat : Pudak, Giriwungu, Panggang, Gunungkidul Telp. 7499365

SURAT PENGANTAR
Nomor : 421/112/VI/2014
Kepada
Yth.

: Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Gunungkidul
Di Wonosari

Bersama ini kami sampaikan :
No
1.

Isi Surat
Permohonan Cuti Bersalin ke-2
Nama
: Purwaningsih, M.Pd.

NIP
: 19860531 200903 2 004
Pangkat/Gol: Penata Muda Tingkat 1/III/b
Unit Kerja : SMA N I Panggang

Jumlah
1 bendel

Keterangan
Di kirim dengan hormat agar
dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya diucapkan terima
kasih

Panggang, 16 Juni 2014
Kepala Sekolah

Drs. H. SUBARYADI
NIP. 19590605 198703 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA N 1 PANGGANG
Alamat : Pudak, Giriwungu, Panggang, Gunungkidul Telp. 7499365

SURAT PELIMPAHAN TUGAS
Nomor : 421/113/IVI/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SMA N I Panggang, Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga, Kabupaten Gunungkidul, menerangkan bahwa sehubungan ijin cuti bersalin Saudara:
Nama

: Purwaningsih, M.Pd

NIP

: 19860531 200903 2 004

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tingkat 1/ III/b

Jabatan

: Guru Pertama

Unit Kerja

: SMA N I Panggang

Selama Saudara tersebut di atas menjalankan cuti bersalin mulai tanggal 15 Juni 2014 sampai dengan
15 September 2014, maka yang menggantikan dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugasnya
adalah:
Nama

: Pargiyati, S.Pd

NIP

: 19680502 199203 2 007

Pangkat/Gol

: Pembina/IV/a

Jabatan

: Guru Madya

Unit Kerja

: SMA N I Panggang

Demikian surat tugas ini dibuat, agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.
Panggang, 16 Juni 2014
Yang menggantikan tugas

Kepala Sekolah

Pargiyati, S.Pd

Drs. Subaryadi

NIP. 19680502 199203 2 007

NIP. 19590605 198703 1 010