Appendix Tingkat Pengetahuan dan Sikap Suami tentang Vasektomi di Desa Batu Ajo Kecamatan Kota Pinang dan Kabupaten Labuhanbatu Tahun 2015
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Tingkat pengetahuan
dan Sikap suami tentang Vasektomi di Desa Batu.Ajo Kec. Kota Pinang Kab.
Labuahanbatu”Maka dengan ini saya dengan sukarela dan tanpa paksaan bersedia
ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan Seperlunya.
Medan, 2015
(
)
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER PENGETAHUAN SUAMI TENTANG KONTRASEPSI
VASEKTOMI DI DESA BATU AJO KECAMATAN KOTA PINANG KAB.
LABUHANBATU TAHUN 2015
Nomor responden
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Sumber Informasi
Alamat
:
:
:
:
:
:
Petunjuk !
Pilihlah salah satu jawaban dari setiap pertanyaan dibawah ini yang
dianggap paling tepat.
1. Apakah yang dimaksud kontrasepsi dengan metode operasi pria ?
a. Memotong saluran kencing
b. Memotong dan menutup saluran mani.
c. Pemotongan saraf produksi sperma
2. Apakah syarat yang harus dipenuhi jika ingin menjadi pengguna
metode operasi pria ?
a. Sudah mempunyai anak dua dan tidak ingin punya anak lagi
b. Sudah mempunyai anak 3
c. sedang menderita penyakit kelamin
3. Apakah bahaya dari kontrasepsi metode operasi pria ?
a. tidak ada
b. kerusakan sperma
c. kerusakan alat kelamin
4. Suami dengan kondisi yang bagaimana yang tidak bisa
menggunakan kontrasepsi metode operasi pria ?
a. suami dengan kondisi perokok berat
b. suami dengan kondisi infeksi di daerah kelamin
c. suami dengan kondisi peminum alcohol
5. Apakah efek samping dari kontrasepsi metode operasi pria ?
a. penurunan keinginan seksual
b. pembekakan alat kelamin
c. tidak ada
6. Apakah penyebab kegagalan kontrasepsi metode operasi pria ?
a. kesalahan tehnik operasi
b. kesalahan pengambilan keputusan
c. kesalahan pasien
Universitas Sumatera Utara
7. Dimana kontrasepsi metode operasi pria dapat dilakukan ?
a. klinik bidan
b. di semua tenaga kesehatan
c. di klinik dokter
8. Apakah keuntungan menggunakan kontrasepsi metode operasi
pria ?
a. tingkat terjadinya kehamilan sangat rendah
b. tingkat percaya diri meningkat
c. tingkat terjadinya kehamilan meningkat
9. Apakah yang menjadi kelemahan kontrasepsi metode operasi
pria?
a. nyeri setelah operasi
b. terasa sakit pada saat buang air kecil
c. sakit kepala
10. Kapan suami dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi metode
operasi pria ?
a. apabila suami ingin merencanakan menunda kehamilan dalam
jangka waktu yang lama
b. apabila suami ingin merencanakan menunda kehamilan dalam
jangka waktu yang sebentar
c. apabila keluarga sudah tidak ingin mempunyai anak lagi
11. Setelah operasi kontrasepsi pria memerlukan istirahat selama ?
a. 3-4 jam di klinik
b. 1-2 jam di klinik
c. 24 jam di klinik
12. Luka operasi kontrasepsi pria tidak boleh kena air selama ?
a. 24 jam
b. 48 jam
c. 72 jam
13. Kontrasepsi metoda operasi pria biasanya dilakukan dengan bius
di daerah?
a. Seluruh tubuh
b. Separuh tubuh
c. Bagian yang akan di operasi saja
14. Pelaksanaan operasi kontrasepsi pria harus mendapat persetujuan
dari?
a. Kedua belah pihak
b. Istri
c. Keluarga
15. Operasi kontrasepsi pria dilakukan pada usia suami kurang dari ?
a. 25 tahun
b. 30 tahun
c. 45 tahun
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER SIKAP SUAMI TENTANG KONTRASEPSI
VASEKTOMI DI DESA BATU.AJO KECAMATAN KOTA PINANG
KAB. LABUHANBATU TAHUN 2015
Nomor responden
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Sumber informasi
Alamat
:
:
:
:
:
:
Petunjuk !
Berilah tanda silang (X) pada huruf S apabila (setuju), huruf SS
apabila (sangat setuju),huruf TS apabila (tidak setuju), huruf STS
apabila (sangat tidak setuju) dengan pernyataan dibawah ini.
NO
PERNYATAAN
S
1
Pelaksanaan kontrasepsi metode operasi pria
harus mendapat persetujuan dari kedua belah
pihak (suami/istri).
2
Syarat yang mengikuti kontrasepsi metode
operasi pria selain sudah mempunyai anak dua
juga harus suka rela dan sehat
3
Setelah dilaksanakan kontrasepsi metode
operasi pria harus menghindari pekerjaan yang
berat selama 2-3 hari.
4
Calon peserta kontrasepsi metode operasi pria wajib
mempertimbangkan kembali keputusannya
5
Sebelum operasi kontrasepsi metode operasi
pria suami harus mendapat persetujuan dari istri
terlebih dahulu.
6
Calon peserta kb harus tau bahwa kontrasepsi
metode operasi pria dilakukan melalui
SS
TS
STS
Universitas Sumatera Utara
pembedahan.
7
Calon peserta kb harus tau bahwa setelah
tindakan operasi kontrasepsi berhasil, tidak
akan member keturunan lagi.
8
Calon peserta kontrasepsi metode operasi pria harus
mempunyai anak hidup sekurang-kurang nya
dua,dengan umur anak terkecil diatas dua tahun.
9
Calon peserta kontrasepsi metode operasi pria
harus mempunya mental dan fisik yang sehat.
10
Usia istri calon peserta kontrasepsi metode
operasi pria harus di atas 25 tahun tapi tidak
lebih dari 45 tahun
11
Peserta kontrasepsi metode operasi pria tidak
harus mengingat-ingat, dan tidak perlu ada
persediaan kontrasepsi lain.
12
Tindakan kontrasepsi metode operasi pria harus
dilakukan di rumah sakit dan oleh dokter .
13
Calon peserta kontrasepsi metode operasi pria
wajib mempertimbangkan kembali
keputusannya.
14
Kondisi yang harus diwaspadai adalah infeksi
kulit sekitar tempat luka operasi
15
Sebelum menjadi calon peserta kontrasepsi
metode operasi pria, suami harus mendapat
informasi atau konseling yang tepat dan jelas
dari tenaga medis
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PROSEDUR PELAKSANAAN
Assalamualaikum. Wr. Wb
Dengan Hormat,
Nama saya Sri Hardianti, sedang menjalani pendidikan di program study Bidan
Pendidik Fakultas keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang
berjudul “Tingkat Pengetahuan dan Sikap Suami tentang Vasektomi di Desa Batu ajo
kec.kota Pinang Kab. Labuhanbatu Tahun 2015”.
Pengetahuan adalah kesan didalam pikiran manusia sebagai hasil penggunaan
pancaindranya. (Mubarak, 2011) sedangakan
Sikap adalah perasaan, pikiran, dan kecenderungan seseorang yang kurang
lebih bersifat permanen mengenai aspek-aspek tertentu dalam lingkungannya.
Pengetahuan
dan
sikap
merupakan
cerminan
bagaimana
seseorang
menggambarkan cara ia berpikir , terutama tentang vasektomi, pengetahuan yang
baik akan merubah stigma masyarakat yang menganggap bahwa ber-Kb adalah tugas
wanita.
Maka dari itu Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat
pengetahuan dan sikap suami tentang Vasektomi.
Partisipasi suami bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada di
dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti.
Untuk penelitian ini bapak-bapak (suami) tidak akan di kenakan biaya apapun.bila
bapak-bapak membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya :
Universitas Sumatera Utara
Nama
: Sri Hardianti
Alamat
: Batu. Ajo Klp. R
NO. HP
: 085372339886
Terima kasih saya ucapkan kepada bapak-bapak yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan bapak-bapak dalam penelitian ini
akan menyumbangkan suatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal dalam penelitian ini diharapkan bapakbapak bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah saya siapkan.
Medan, 2015
Peneliti
(Sri Hardianti)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Tingkat pengetahuan
dan Sikap suami tentang Vasektomi di Desa Batu.Ajo Kec. Kota Pinang Kab.
Labuahanbatu”Maka dengan ini saya dengan sukarela dan tanpa paksaan bersedia
ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan Seperlunya.
Medan, 2015
(
)
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER PENGETAHUAN SUAMI TENTANG KONTRASEPSI
VASEKTOMI DI DESA BATU AJO KECAMATAN KOTA PINANG KAB.
LABUHANBATU TAHUN 2015
Nomor responden
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Sumber Informasi
Alamat
:
:
:
:
:
:
Petunjuk !
Pilihlah salah satu jawaban dari setiap pertanyaan dibawah ini yang
dianggap paling tepat.
1. Apakah yang dimaksud kontrasepsi dengan metode operasi pria ?
a. Memotong saluran kencing
b. Memotong dan menutup saluran mani.
c. Pemotongan saraf produksi sperma
2. Apakah syarat yang harus dipenuhi jika ingin menjadi pengguna
metode operasi pria ?
a. Sudah mempunyai anak dua dan tidak ingin punya anak lagi
b. Sudah mempunyai anak 3
c. sedang menderita penyakit kelamin
3. Apakah bahaya dari kontrasepsi metode operasi pria ?
a. tidak ada
b. kerusakan sperma
c. kerusakan alat kelamin
4. Suami dengan kondisi yang bagaimana yang tidak bisa
menggunakan kontrasepsi metode operasi pria ?
a. suami dengan kondisi perokok berat
b. suami dengan kondisi infeksi di daerah kelamin
c. suami dengan kondisi peminum alcohol
5. Apakah efek samping dari kontrasepsi metode operasi pria ?
a. penurunan keinginan seksual
b. pembekakan alat kelamin
c. tidak ada
6. Apakah penyebab kegagalan kontrasepsi metode operasi pria ?
a. kesalahan tehnik operasi
b. kesalahan pengambilan keputusan
c. kesalahan pasien
Universitas Sumatera Utara
7. Dimana kontrasepsi metode operasi pria dapat dilakukan ?
a. klinik bidan
b. di semua tenaga kesehatan
c. di klinik dokter
8. Apakah keuntungan menggunakan kontrasepsi metode operasi
pria ?
a. tingkat terjadinya kehamilan sangat rendah
b. tingkat percaya diri meningkat
c. tingkat terjadinya kehamilan meningkat
9. Apakah yang menjadi kelemahan kontrasepsi metode operasi
pria?
a. nyeri setelah operasi
b. terasa sakit pada saat buang air kecil
c. sakit kepala
10. Kapan suami dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi metode
operasi pria ?
a. apabila suami ingin merencanakan menunda kehamilan dalam
jangka waktu yang lama
b. apabila suami ingin merencanakan menunda kehamilan dalam
jangka waktu yang sebentar
c. apabila keluarga sudah tidak ingin mempunyai anak lagi
11. Setelah operasi kontrasepsi pria memerlukan istirahat selama ?
a. 3-4 jam di klinik
b. 1-2 jam di klinik
c. 24 jam di klinik
12. Luka operasi kontrasepsi pria tidak boleh kena air selama ?
a. 24 jam
b. 48 jam
c. 72 jam
13. Kontrasepsi metoda operasi pria biasanya dilakukan dengan bius
di daerah?
a. Seluruh tubuh
b. Separuh tubuh
c. Bagian yang akan di operasi saja
14. Pelaksanaan operasi kontrasepsi pria harus mendapat persetujuan
dari?
a. Kedua belah pihak
b. Istri
c. Keluarga
15. Operasi kontrasepsi pria dilakukan pada usia suami kurang dari ?
a. 25 tahun
b. 30 tahun
c. 45 tahun
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER SIKAP SUAMI TENTANG KONTRASEPSI
VASEKTOMI DI DESA BATU.AJO KECAMATAN KOTA PINANG
KAB. LABUHANBATU TAHUN 2015
Nomor responden
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Sumber informasi
Alamat
:
:
:
:
:
:
Petunjuk !
Berilah tanda silang (X) pada huruf S apabila (setuju), huruf SS
apabila (sangat setuju),huruf TS apabila (tidak setuju), huruf STS
apabila (sangat tidak setuju) dengan pernyataan dibawah ini.
NO
PERNYATAAN
S
1
Pelaksanaan kontrasepsi metode operasi pria
harus mendapat persetujuan dari kedua belah
pihak (suami/istri).
2
Syarat yang mengikuti kontrasepsi metode
operasi pria selain sudah mempunyai anak dua
juga harus suka rela dan sehat
3
Setelah dilaksanakan kontrasepsi metode
operasi pria harus menghindari pekerjaan yang
berat selama 2-3 hari.
4
Calon peserta kontrasepsi metode operasi pria wajib
mempertimbangkan kembali keputusannya
5
Sebelum operasi kontrasepsi metode operasi
pria suami harus mendapat persetujuan dari istri
terlebih dahulu.
6
Calon peserta kb harus tau bahwa kontrasepsi
metode operasi pria dilakukan melalui
SS
TS
STS
Universitas Sumatera Utara
pembedahan.
7
Calon peserta kb harus tau bahwa setelah
tindakan operasi kontrasepsi berhasil, tidak
akan member keturunan lagi.
8
Calon peserta kontrasepsi metode operasi pria harus
mempunyai anak hidup sekurang-kurang nya
dua,dengan umur anak terkecil diatas dua tahun.
9
Calon peserta kontrasepsi metode operasi pria
harus mempunya mental dan fisik yang sehat.
10
Usia istri calon peserta kontrasepsi metode
operasi pria harus di atas 25 tahun tapi tidak
lebih dari 45 tahun
11
Peserta kontrasepsi metode operasi pria tidak
harus mengingat-ingat, dan tidak perlu ada
persediaan kontrasepsi lain.
12
Tindakan kontrasepsi metode operasi pria harus
dilakukan di rumah sakit dan oleh dokter .
13
Calon peserta kontrasepsi metode operasi pria
wajib mempertimbangkan kembali
keputusannya.
14
Kondisi yang harus diwaspadai adalah infeksi
kulit sekitar tempat luka operasi
15
Sebelum menjadi calon peserta kontrasepsi
metode operasi pria, suami harus mendapat
informasi atau konseling yang tepat dan jelas
dari tenaga medis
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PROSEDUR PELAKSANAAN
Assalamualaikum. Wr. Wb
Dengan Hormat,
Nama saya Sri Hardianti, sedang menjalani pendidikan di program study Bidan
Pendidik Fakultas keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang
berjudul “Tingkat Pengetahuan dan Sikap Suami tentang Vasektomi di Desa Batu ajo
kec.kota Pinang Kab. Labuhanbatu Tahun 2015”.
Pengetahuan adalah kesan didalam pikiran manusia sebagai hasil penggunaan
pancaindranya. (Mubarak, 2011) sedangakan
Sikap adalah perasaan, pikiran, dan kecenderungan seseorang yang kurang
lebih bersifat permanen mengenai aspek-aspek tertentu dalam lingkungannya.
Pengetahuan
dan
sikap
merupakan
cerminan
bagaimana
seseorang
menggambarkan cara ia berpikir , terutama tentang vasektomi, pengetahuan yang
baik akan merubah stigma masyarakat yang menganggap bahwa ber-Kb adalah tugas
wanita.
Maka dari itu Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat
pengetahuan dan sikap suami tentang Vasektomi.
Partisipasi suami bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada di
dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti.
Untuk penelitian ini bapak-bapak (suami) tidak akan di kenakan biaya apapun.bila
bapak-bapak membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya :
Universitas Sumatera Utara
Nama
: Sri Hardianti
Alamat
: Batu. Ajo Klp. R
NO. HP
: 085372339886
Terima kasih saya ucapkan kepada bapak-bapak yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan bapak-bapak dalam penelitian ini
akan menyumbangkan suatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal dalam penelitian ini diharapkan bapakbapak bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah saya siapkan.
Medan, 2015
Peneliti
(Sri Hardianti)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara