Prevalensi Kelainan Mukosa Oral Dan Pengetahuan Risiko Menyirih Pada Penduduk Kecamatan Pancur Batu Deli Serdang

  Lampiran I

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

  Selamat Pagi, Saya Kiirtana mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di

  Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul

  “Prevalensi Kelainan Mukosa Oral Dan Pengetahuan

Risiko Menyirih Pada Penduduk Kecamatan Pancur Batu Deli Serdang”. Saya

  mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian yang bertujuan untuk mengetahui kelainan rongga mulut akibat mengunyah sirih dan pengetahuan Bapak/Ibu tentang risiko menyirih. Manfaat penelitian ini adalah memberi informasi kepada Bapak/Ibu tentang risiko terjadinya kelainan rongga mulut dan untuk meningkatkan derajat kesehatan rongga mulut pada Bapak/Ibu yang sedang menyirih.

  Bapak/Ibu sekalian, berdasarkan beberapa penelitian di India, ada beberapa penyakit mulut yang timbul akibat dari kebiasaan mengunyah sirih seperti lesi yang berwarna putih dan kanker rongga mulut. Pada penyakit tertentu dapat menyebabkan rasa sakit dan kelainan pada rongga mulut sehingga menyulitkan aktivitas seharian seperti menelan makanan dan sulit berbicara, sehingga memerlukan penjagaan kesehatan rongga mulut yang lebih baik.

  Penelitian yang akan saya lakukan, dilaksanakan dengan wawancara dan pemeriksaan rongga mulut. Dalam penelitian ini, saya akan mewawancarai Bapak/Ibu mengenai pengetahuan Bapak/Ibu tentang risiko menyirih. Setelah wawancara selesai, selanjutnya saya akan memeriksa keadaan rongga mulut Bapak/Ibu dengan menggunakan kaca mulut dengan melihat seluruh bagian rongga mulut. Penelitian ini tidak membahayakan dan tidak memiliki efek samping.

  Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti, dan anggota komis etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan akan tetap dijaga. Jika selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada Bapak/Ibu silahkan menghubungi saya Kiirtana (HP : 081934212637).

  Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.

  Peneliti, (Kiirtana)

  Lampiran II

LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN

  Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

  Nama : Umur : Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) Alamat :

  Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.

  Mahasiswa peneliti Medan, Januari 2015 Peserta Penelitian

  (Kiirtana) ( )

  Keterangan : *) coret yang tidak perlu

  Lampiran III UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT

  Nomor : Tanggal :

  

PREVALENSI KELAINAN MUKOSA ORAL DAN PENGETAHUAN RISIKO

MENYIRIH PADA PENDUDUK KECAMATAN PANCUR BATU

DELI SERDANG

IDENTITAS RESPONDEN

  Nama : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

  2. Perempuan Umur :

PETUNJUK PENGISIAN

  1. Pengisian kuesioner dilakukan oleh tim peneliti terhadap responden di Kecamatan Pancur Batu, Deli Serdang.

  2. Jawablah setiap pertanyaan yang tersedia dengan melingkari jawaban yang dianggap benar.

  3. Semua pertanyaan harus dijawab.

  4. Setiap pertanyaan hanya diisi dengan satu jawaban.

  5. Jika ada pertanyaan yang kurang mengerti sila ditanyakan kepada peneliti.

A. LINGKARI JAWABAN PADA PILIHAN JAWABAN YANG TERSEDIA KEBIASAAN

  1) Berapa lama anda mempunyai kebiasaan menyirih?

  1

  a. <1 tahun

  b. 1-5 tahun

  c. 5-10 tahun

  d. >10 tahun 2) Berapa kali dalam sehari anda mengunyah sirih?

  2

  a. 1-3 kali

  b. 4-6 kali

  c. 7-10 kali

  d. >11 kali 3) Campuran apa anda menggunakan ketika menyirih?

  3

  a. Sirih+ Pinang+ Kapur+ Gambir+ Tembakau

  b. Sirih+ Pinang+ Kapur+ Gambir

  c. Sirih+ Kapur +Gambir + Tembakau

  d. Sirih+ Pinang+ Kapur+ Tembakau

  e. Sirih+Pinang+ Gambir+ Tembakau

  

PENGETAHUAN

  4) Apakah anda tahu bahwa menyirih dapat menyebabkan masalah

  4

  kesehatan?

  a. Ya

  b. Tidak

  5) Apakah anda tahu bahwa menyirih dapat menyebabkan masalah gigi?

  5

  a. Ya

  b. Tidak 6) Apakah anda tahu bahwa menyirih dapat menyebabkan penyakit yang

  6 I

  berat seperti:

  I. Sariawan a.Ya b. Tidak

  6 II

  II. Benjolan a. Ya b. Tidak

  6 III

  III. Kanker a. Ya b. Tidak 7) Apakah anda mengetahui anda mempunyai kelainan pada rongga mulut?

  7

  a. Ya

  b. Tidak 8) Apakah anda mengetahui bila mengonsumsi pinang dengan sirih dalam

  8 jumlah kecil secara terus menerus dapat mempengaruhi kesehatan? a. Ya

  b. Tidak 9) Apakah anda mengetahui bila mengonsumsi tembakau dengan sirih dalam

  9 jumlah kecil secara terus menerus dapat mempengaruhi kesehatan? a. Ya

  b. Tidak 10) Apakah anda mengetahui bila mengonsumsi kapur dengan sirih dalam

  10 jumlah kecil secara terus menerus dapat mempengaruhi kesehatan? a. Ya

  b. Tidak

  11

  11) Apakah anda pernah mendengar tentang akibat buruk dari kebiasaan menyirih? a. Ya

  b. Tidak

  PENYULUHAN

  12) Apakah anda pernah mendapat penyuluhan tentang dampak penggunaan

  12

  sirih?

  a. Ya

  b. Tidak

• TAMAT-------------------------------------------

  Lampiran IV

B. LEMBAR PEMERIKSAAN MUKOSA ORAL RESPONDEN

  Lesi: Ada Tidak LOKASI LESI RAHANG ATAS:

  Palatum Lunak Komisura Lidah (Dorsal) Mukosa Bukal Palatum Keras Bibir Mukosa Labial Kanan Lateral Lidah Kiri Lateral Lidah Mukosa Bukal Vestibula Keterangan: Gingiva LOKASI LESI RAHANG BAWAH:

  Lidah (Ventral) Kiri Kanan Dasar Mulut Mukosa Labial Bibir Keterangan: Jenis Lesi

  Lesi mukosa Lesi Submukus Preleukoplakia Leukoplakia Kanker penyirih Fibrosis

  Lampiran V

Data Penelitian

No Umur Kategori

  13 30 21-39 Tidak ada lesi kurang

  23 43 40-65 Tidak ada lesi Baik

  22 42 40-65 Lesi mukosa penyirih+ preleukoplakia Kurang

  21 40 40-65 Lesi mukosa penyirih Kurang

  20 39 21-39 Leukoplakia Kurang

  19 39 21-39 Lesi mukosa penyirih Kurang

  18 35 21-39 Tidak ada lesi kurang

  17 35 21-39 Tidak ada lesi kurang

  16 32 21-39 Tidak ada lesi kurang

  15 32 21-39 Tidak ada lesi kurang

  14 30 21-39 Tidak ada lesi kurang

  12 30 21-39 Tidak ada lesi kurang

  Usia (tahun) Tipe Lesi Pengetahuan

  11 29 21-39 Tidak ada lesi kurang

  10 28 21-39 Tidak ada lesi kurang

  9 28 21-39 Tidak ada lesi Baik

  8 27 21-39 Tidak ada lesi Baik

  7 26 21-39 Tidak ada lesi kurang

  6 25 21-39 Lesi mukosa penyirih Kurang

  5 24 21-39 Lesi mukosa penyirih Kurang

  4 23 21-39 Leukoplakia kurang

  3 23 21-39 Leukoplakia Kurang

  2 23 21-39 Lesi mukosa penyirih kurang

  1 20 12-20 Tidak ada lesi Cukup

  24 43 40-65 Preleukoplakia Kurang

  25 43 40-65 Lesi mukosa penyirih Kurang

  40 50 40-65 Tidak ada lesi kurang

  52 57 40-65 Tidak ada lesi kurang

  51 56 40-65 Tidak ada lesi kurang

  50 55 40-65 Tidak ada lesi kurang

  49 54 40-65 Lesi mukosa penyirih Kurang

  48 53 40-65 Tidak ada lesi kurang

  47 53 40-65 Lesi mukosa penyirih Kurang

  46 52 40-65 Tidak ada lesi kurang

  45 51 40-65 Preleukoplakia Kurang

  44 51 40-65 Lesi mukosa penyirih Kurang

  43 50 40-65 Preleukoplakia Cukup

  42 50 40-65 Tidak ada lesi kurang

  41 50 40-65 Tidak ada lesi kurang

  39 50 40-65 Leukoplakia Kurang

  26 45 40-65 Tidak ada lesi Cukup

  38 50 40-65 Lesi mukosa penyirih+ preleukoplakia Kurang

  37 48 40-65 Tidak ada lesi kurang

  36 48 40-65 Lesi mukosa penyirih Kurang

  35 48 40-65 Lesi mukosa penyirih Kurang

  34 47 40-65 Tidak ada lesi kurang

  33 47 40-65 Tidak ada lesi Cukup

  32 47 40-65 Leukoplakia Kurang

  31 46 40-65 Tidak ada lesi Cukup

  30 46 40-65 Leukoplakia Kurang

  29 46 40-65 Lesi mukosa penyirih Kurang

  28 45 40-65 Tidak ada lesi kurang

  27 45 40-65 Tidak ada lesi Baik

  53 58 40-65 Leukoplakia Kurang

  54 58 40-65 Tidak ada lesi kurang

  55 58 40-65 Lesi mukosa penyirih Kurang

  56 59 40-65 Tidak ada lesi kurang

  57 60 40-65 Lesi mukosa penyirih+leukoplakia Kurang

  58 61 40-65 Leukoplakia Kurang

  59 63 40-65 Leukoplakia Kurang

  60 64 40-65 Lesi mukosa penyirih Kurang

  61 64 40-65 Tidak ada lesi kurang

  62 70 >65 Tidak ada lesi kurang

  63 73 >65 Lesi mukosa penyirih Kurang

  64 76 >65 Leukoplakia Kurang

  65 80 >65 Tidak ada lesi kurang

  Lampiran VI Gambaran Kelainan Mukosa Oral

  Lesi Mukosa Penyirih yang terdapat pada sebelah kiri mukosa bukal Preleukoplakia yang terdapat pada sebelah kiri mukosa bukal Leukoplakia yang terdapat pada sebelah kanan mukosa bukal

  Lampiran VII

  Lampiran VIII