Raport PPS Wajardikdas WUstha
LAPORAN HASIL BELAJAR
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN WUSTHA
(SETARA SMP)
Nama PPS : ____________________________________________ JENJANG PPS : ____________________________________________ Alamat : ____________________________________________
____________________________________________ Kecamatan : ____________________________________________ Kabupaten : .......................................................................................
Provinsi :
Nomor Induk : __________________ KETERANGAN PINDAH/KELUAR
A. Diisi oleh Kejar yang ditingalkan Tanggal Alasan Pindah / Keluar Menyetujui
Pengelola / Tutor, NIP.
Orang Tua / Wali
B. Diisi oleh kejar yang menerima / baru Tanggal Alasan Pindah / Keluar Menyetujui
Pengelola / Tutor, NIP.
26 PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN WUSTHA
PONDOK PESANTREN SALAFIYAH PENYELENGGARA PENDIDIKAN DASAR (SETARA SMP)
Nama PPS : ____________________________________________ JENJANG PPS : ____________________________________________ Alamat : ____________________________________________
____________________________________________ Kecamatan : ____________________________________________ Kabupaten : ____________________________________________ Provinsi : ____________________________________________
Nomor Induk : __________________
10 = Istimewa 5 = Hampir Cukup 9 = Baik Sekali 4 = Kurang 8 = Baik 3 = Kurang Sekali 7 = Lebih dari Cukup 2 = Buruk 6 = Cukup 1 = Buruk Sekali
A = Baik Sekali B = Baik C = Cukup D = Kurang
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
KETERANGAN ANGKA-ANGKA PADA DAFTAR NILAI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari
2. Izin : ___________________ hari
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari Catatan Untuk Orang Tua/Wali
KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF
Diberikan di : ______________
Mengetahui, Ketua PKBM ………………….. Kecamatan ……………………
7.
24 KETERANGAN TENTANG DIRI WARGA BELAJAR 1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.
Jumlah Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
9.
10.
11. Nama Santri Nomor Induk Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir A g a m a Alamat Warga Belajar Sekolah / Kejar Asal *)
a. Nama Sekolah / Kejar *)
b. Alamat Nomor dan Th. STTB/STSB *) Mulai Masuk Kejar ini Nama Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu Alamat Orang Tua
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
13 Ilmu Pengetahuan Sosial 14. ...................................................... 15. ......................................................
_______________________
3. Aqidah
25 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
Keha- diran %
N i l a i Angka Huruf
1. Al Qur’an
2. Hadits
4. Akhlaq
12. Ilmu Pengetahuan Alam
5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam
7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika
10. Bahasa Indonesia
11. Bahasa Inggris
______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________
- ) Coret yang tidak perlu
9. Matematika
2. Izin : ___________________ hari
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
2 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor NIP.
13 Ilmu Pengetahuan Sosial 14. ......................................................
12. Ilmu Pengetahuan Alam
11. Bahasa Inggris
10. Bahasa Indonesia
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Penanggungjawab PPS…………….. Pengelola/Tutor Kecamatan …………………… _______________________ _____________________
7. Bahasa Arab
6. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
1 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ _________________
___________, ___________20____ NIP.
Pengelola/Tutor Mengetahui, Penanggungjawab PPS ……………..
Kecamatan …………………… NIP. _______________________
22
23 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ NILAI
KELAS :________ NO. JENIS KEGIATAN B C K
Keha- N i l a i NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf %
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) PENILAIAN
7. Bahasa Arab
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) PRIBADI
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
1. Sakit : ___________________ hari
9. Matematika TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
10. Bahasa Indonesia HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam Catatan Untuk Orang Tua/Wali
13 Ilmu Pengetahuan Sosial
_________________ NIP. Mengetahui, Penanggungjawab PPS ....……….. Kecamatan …………………… _______________________
10. Bahasa Indonesia
2. Izin : ___________________ hari
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
4 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Pengelola/Tutor NIP.
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ ___________, ___________20____
12. Ilmu Pengetahuan Alam Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
11. Bahasa Inggris
9. Matematika
3 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
7. Bahasa Arab
6. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Orang Tua/wali _________________ NIP. Mengetahui, Penanggungjawab PPS ………………….. Kecamatan …………………… _______________________
10. Bahasa Indonesia
2. Izin : ___________________ hari
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
20 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Pengelola/Tutor NIP.
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ ___________, ___________20____
12. Ilmu Pengetahuan Alam Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
11. Bahasa Inggris
9. Matematika
21 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
7. Bahasa Arab
6. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
9. Matematika
2. Izin : ___________________ hari
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
6 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Pengelola/Tutor NIP.
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ ___________, ___________20____
11. Bahasa Inggris Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
10. Bahasa Indonesia
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
_________________ NIP. Mengetahui, Ketua PKBM ………………….. Kecamatan …………………… _______________________
7. Bahasa Arab
6. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
5 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
9. Matematika
2. Izin : ___________________ hari
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
18 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Pengelola/Tutor NIP.
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ ___________, ___________20____
11. Ilmu Pengetahuan Alam Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
10. Bahasa Indonesia
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
_________________ NIP. Mengetahui, Penanggungjawab PPS ………………….. Kecamatan …………………… _______________________
7. Bahasa Arab
6. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
19 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
9. Matematika
2. Izin : ___________________ hari
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
8 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Pengelola/Tutor NIP.
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ ___________, ___________20____
11. Bahasa Inggris Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
10. Bahasa Indonesia
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
_________________ NIP. Mengetahui, Penanggungjawab PPS ………………….. Kecamatan …………………… _______________________
7. Bahasa Arab
6. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
7 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
9. Matematika
2. Izin : ___________________ hari
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
16 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Pengelola/Tutor NIP.
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ ___________, ___________20____
11. Bahasa Inggris Jumlah Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
10. Bahasa Indonesia
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
_________________ NIP. Mengetahui, Penanggungjawab PPS ………………….. Kecamatan …………………… _______________________
7. Bahasa Arab
6. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
17 NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
7. Bahasa Arab
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
10 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Pengelola/Tutor NIP.
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ ___________, ___________20____
Jumlah Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
9. Matematika 15. ......................................................
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
6. Sejarah Kebudayaan Islam
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
9 NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
_________________ NIP. Mengetahui, Penanggungjawab PPS ………………….. Kecamatan …………………… _______________________
2. Izin : ___________________ hari
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
6. Sejarah Kebudayaan Islam
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
14 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Pengelola/Tutor NIP.
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ ___________, ___________20____
Jumlah Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
15. ......................................................
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 14. ......................................................
7. Bahasa Arab
5. Fiqih
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
15 NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
_________________ NIP. Mengetahui, Penanggungjawab PPS ………………….. Kecamatan …………………… _______________________
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
Catatan Untuk Orang Tua/Wali Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
4. Akhlaq
Pengelola/Tutor NIP.
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ ___________, ___________20____
Jumlah Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
13 Ilmu Pengetahuan Sosial 14. ...................................................... 15. ......................................................
12. Ilmu Pengetahuan Alam
11. Bahasa Inggris
3. Aqidah
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
11 NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
_________________ NIP. Mengetahui, Penanggungjawab PPS ………………….. Kecamatan …………………… _______________________
12 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
1. Sakit : ___________________ hari TIDAK
2. Izin : ___________________ hari HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
_________________ NIP. Mengetahui, Penanggungjawab PPS ………………….. Kecamatan …………………… _______________________
13