Indeks Trombosit sebagai Indikator Komplikasi Mikrovaskular pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2

Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr. Yulia, saat ini sedang menjalani pendidikan
Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada
bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul :” Indeks
Trombosit sebagai Indikator Komplikasi Mikrovaskular pada
Penderita Diabetes Melitus Tipe 2”. Penelitian ini dilakukan untuk
menilai indeks trombosit pada penderita DM tipe 2 dan kegunaannya
sebagai indikator komplikasi mikrovaskuler pada penderita DM tipe 2
Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis,
nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat.
Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 2 cc,
lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh
seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat
pengambilan darah akan sangat kecil. Selanjutnya bapak/ibu menampung
urin sewaktu.
Manfaat penelitian ini adalah dengan pemeriksaan darah lengkap
dan melihat nilai indeks trombosit, dapat dipakai sebagai salah satu
indikator terjadinya komplikasi mikrovaskular pada penderita diabetes
melitus tipe 2, sehingga angka kesakitan dan kematian akibat komplikasi

diabetik dapat berkurang.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek
samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang
berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan
bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya /
pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang
belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah
bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi
dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan
kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama
Telepon

: dr. Yulia Ramdhani
: 085275330139
Medan,


2012

dr. Yulia Ramdhani

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan

:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul “ Indeks Trombosit sebagai Indikator
Komplikasi Mikrovaskular pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 “,
dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta
dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua
ketentuan yang telah disepakati.

Medan,………......................2012

Mengetahui

Yang Menyatakan

Penanggung jawab Penelitian

Peserta Uji Klinik


(

)

(

)

Saksi
(

)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

STATUS PASIEN


Nama

:

Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat

:

No. HP/telepon

:

No. MR

:

Keluhan Umum :
Anamnesa :


Durasi menderita DM :
Penyakit Terdahulu :
Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
Hb

:

g%

Lekosit

:

/mm3

Trombosit

:


/mm3

MPV

:

fl

PDW

:

fl

P-LCR

:

%


2. Pemeriksaan albuminuria :

mg/dl

3. Pemeriksaan kreatinin urin :
4. Rasio albuminuria : kreatinin urin :

mg/dl
ug/mg kreatinin

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
DATA HASIL PENELITIAN PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2

No

Nama


Umur

JK

Komplikasi Mikrovaskular

durasi

Darah lengkap
Leuko
Trombo
(103/mm3) (103/mm3)

Indeks Trombosit
MPV
PDW P-lcr
(fL)
(fL)
(%)


Creat

MA

MAC

KDG N

KGD PP

Neuropati

RetInopati

Nefropati

(th)

Hb

(g%)

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

1

AP

52

L

+

-

-

0,04

16.90

9.49

226

10.30

12.4

26.3

23.94

0.08

3.34

245

306

2

MD

52

P

+

-

-

5

13.30

11.27

403

9.40

10.4

20.3

22.36

0.09

4.03

242

338

3

ZD

57

P

+

-

-

4,5

12.10

7.79

360

9.70

11.1

23.0

283.90

3.57

12.58

93

229

4

SH

59

L

-

-

+

2,5

13.00

10.07

309

9.30

10.2

19.7

171.80

14.38

83.70

170

257

5

KH

53

P

+

-

-

0,02

14.50

5.26

280

9.10

9.9

18.5

95.96

0.44

4.59

243

269

6

AS

50

P

-

-

-

0,17

11.20

5.72

197

9.50

10.6

21.3

130.70

2.31

17.67

266

307

7

TBS

58

P

+

-

-

1

11.90

7.10

277

10.10

11.5

25.7

225.50

1.22

5.41

175

327

8

IS

45

P

+

-

-

1,5

14.20

11.25

290

11.10

14.1

33.2

79.73

0.53

6.65

272

301

(th)

9

AT

48

L

-

-

+

0,17

16.10

10.29

356

9.90

11.5

24.6

311.10

12.07

38.80

245

267

10

SP

50

L

+

+

-

18

16.80

7.89

276

10.00

11.8

25.2

79.25

0.48

6.06

234

292

11

RS

48

L

+

-

+

7

16.60

9.89

272

9.50

10.6

21.5

200.20

11.51

57.51

183

332

12

BHN

57

P

-

-

-

6

14.30

10.54

355

9.00

9.9

17.7

272.20

2.17

7.97

134

141

13

Z

56

P

-

+

+

2

12.70

10.24

379

10.30

11.9

26.0

27.23

7.87

289.00

351

400

14

IMH

42

L

-

+

-

6

14.50

7.14

341

8.20

8.8

17.5

227.30

1.81

7.96

179

305

15

MA

49

L

-

-

+

3

16.80

10.27

262

9.40

11.0

21.0

59.06

2.04

34.54

47

484

16

MS

52

P

+

-

-

2,5

12.90

7.68

251

9.70

11.7

23.3

226.60

0.32

1.41

201

356

17

RS

46

P

+

-

-

0,5

14.00

7.85

284

9.30

11.1

21.2

243.40

2.90

11.91

180

197

18

IBS

56

P

+

-

-

4

13.20

9.39

293

8.90

9.5

16.9

261.60

2.42

9.25

172

367

19

RL

40

P

-

-

-

1

13.00

7.13

195

10.20

12.2

27.4

98.49

0.02

0.20

86

111

20

S

56

P

-

-

-

3

16.10

11.08

286

9.50

11.4

22.1

207.50

1.74

8.38

247

266

21

LS

44

P

-

-

+

2,5

15.50

7.50

252

11.30

15.4

34.0

166.00

21.56

129.90

288

402

22

WK

62

P

+

-

-

3

13.50

11.33

355

9.00

10.4

18.6

92.53

0

0

101

280

23

KG

63

P

+

+

+

8,5

11.60

7.79

238

9.30

10.1

20.4

97.46

5.47

56.13

74

267

24

MM

56

P

-

-

-

5

14.80

11.33

214

9.90

11.3

24.8

196.00

1.57

8.01

183

358

25

AS

63

P

+

-

-

7

13.30

7.99

214

10.20

12.3

26.6

244.40

4.38

17.92

182

362

26

I

60

L

+

+

+

10

12.80

11.15

425

10.00

11.7

25.3

101.30

123.70

1221.00

149

275

Universitas Sumatera Utara

27

MPB

63

P

+

+

+

7

13.40

7.19

158

11.10

13.2

32

47.69

115.70

2427.00

167

381

28

EHH

52

P

-

-

-

2,5

14.50

8.25

246

11.20

14.2

33.5

251.10

0.24

0.96

248

292

29

SS

52

L

-

-

-

1

14.70

11.2

277

10.40

12.4

28.8

102.70

0.40

3.89

240

295

30

SSH

58

L

-

+

-

6

14.40

7.87

272

9.60

11.1

22.6

121.10

0.14

1.16

70

246

31

SFG

51

L

-

-

+

1

13.90

9.65

277

9.40

10.3

20.0

59.06

6.99

118.40

356

443

32

I

43

P

-

+

+

4

14.20

9.66

280

9.80

11.1

23

166.30

20.53

123.40

92

115

33

ZDH

64

P

+

+

+

5,5

11.40

7.27

217

10.40

12.8

27.2

133.60

12.50

93.56

131

252

34

P

47

L

-

-

+

3

16.20

8.60

233

8.90

9.8

17

100.00

4.12

41.20

89

116

35

LB

64

L

+

+

+

8

15.30

8.12

236

10.70

13.3

29.9

94.18

4.68

49.69

173

309

36

M

62

P

+

-

+

5

14.80

8.18

247

9.70

11.9

23.2

121.80

6.85

56.23

265

469

37

LBH

58

P

+

-

+

3

13.10

6.35

250

9.10

9.8

18.7

185.00

16.95

91.61

133

187

38

MS

65

L

+

+

+

4,5

15.50

10.54

227

9.70

11.1

23.1

143.70

14.57

101.40

89

168

39

DY

54

P

+

+

+

6,5

12.70

7.79

365

8.90

9.6

17.5

144.70

4.76

32.90

125

174

40

MRD

58

L

+

-

-

4

15.40

6.52

156

10.10

12.2

25.5

130.30

0.02

0.15

197

292

41

SBY

56

P

-

+

+

8

13.50

5.36

216

9.60

11.1

22.1

73.57

40.13

545.50

88

124

42

SBL

49

P

-

-

+

2

12.30

5.08

258

10.20

12.1

26.9

155.30

20.02

128.90

76

100

43

AS

50

L

-

-

+

1,5

12.80

9.49

333

10.10

11.8

26.2

170.40

32.77

192.30

93

102

44

JSB

62

L

+

+

+

4,5

15.10

8.64

157

8.50

9.4

16

165.00

9.82

59.53

133

210

45

PS

46

L

+

-

+

2

15.30

9.33

295

8.90

10.0

17.9

215.80

24.29

112.50

147

141

46

AT

59

L

-

+

-

6

13.10

8.50

176

11.30

15.3

33.5

155.90

1.40

8.98

135

149

47

SS

59

L

+

-

-

3,5

16.20

5.57

148

10.90

14.7

30.7

143.60

0.11

0.77

93

127

48

EP

44

L

-

-

+

4

16.10

9.01

242

9.70

11

22.3

115.90

13.09

113.00

246

348

49

IBI

54

L

-

-

-

1

16.30

6.49

204

9.80

11.4

26.7

116.30

1.88

16.17

252

378

50

NG

53

P

-

-

+

5

12.40

10.98

388

10.10

11.9

26.1

83.29

47.36

568.60

184

248

51

LS

52

P

-

+

+

7,5

12.50

6.09

296

10.00

11.3

24.1

183.00

5.85

31.96

86

106

52

JT

60

L

+

-

-

6

14.20

10.38

234

10.60

13.2

29.3

142.10

3.65

25.69

146

262

53

TM

51

P

+

+

+

5,5

12.90

8.47

192

8.80

10.6

17.7

139.00

47.08

338.80

243

300

54

SM

56

L

-

-

-

2

14.60

9.07

177

10.40

11.0

27.7

142.40

0

0

167

251

55

SPB

59

L

+

-

-

2,5

13.00

6.74

323

10.30

11.4

26.2

90.27

0

0

187

350

56

ESM

61

P

+

-

-

4

14.80

6.49

309

10.10

12.1

25.7

76.17

0

0

148

154

57

MDM

43

P

-

-

-

0,08

12.90

8.51

250

9.90

11.6

24.3

129.10

0.04

0.31

285

442

58

MS

62

P

+

-

+

6

15.00

8.24

217

9.80

10.9

23.0

33.66

3.33

98.93

355

456

59

BRS

61

P

+

-

-

5,5

13.30

8.62

256

8.90

9.7

17.2

105.30

0.86

8.17

160

257

60

RM

47

P

+

-

+

5

12.80

8.71

200

12.00

15.6

38.6

147.60

19.58

132.70

231

279

Universitas Sumatera Utara

61

NP

54

L

+

+

+

7

16.80

7.67

213

9.80

11.8

24.4

+

37.70

13.69

363.10

129

215

62

PG

60

L

-

+

10

16.20

6.82

197

9.60

11.6

22.6

74.39

43.26

581.50

308

431

63

RWS

51

P

-

-

-

2

12.80

7.40

294

9.70

11.1

23

111.40

0.28

2.51

171

207

64

HY

63

P

+

+

+

14

12.30

6.38

258

10.40

11.2

27.2

47.97

110.10

2294.00

128

184

65

YM

47

L

+

+

+

5

14.60

5.92

193

9.70

11.0

22.9

65.97

3.74

56.69

151

188

66

RB

46

L

-

-

+

3,5

15.50

6.92

205

9.90

11.6

23.9

63.37

3.30

52.08

81

180

67

PRM

56

L

+

-

+

9

13.10

8.92

291

9.80

11.4

23.5

72.89

4.14

56.80

155

215

68

TP

65

L

+

-

-

3,5

12.40

6.53

162

10.50

13.2

29.4

271.80

1.60

5.89

105

231

69

RBS

60

P

+

-

-

4

13.00

5.59

173

11.30

16.2

33.1

278.70

1.34

4.81

209

249

70

TAS

55

L

-

-

+

7

12.60

9.91

224

9.70

11.1

23.1

106.20

8.37

78.84

113

186

Universitas Sumatera Utara

RIWAYAT HIDUP PENULIS

IDENTITAS
Nama

: dr. Yulia Ramdhani

Tempat/Tgl. Lahir

: Banda Aceh/ 29 Juli 1980

NIP

: 198007292006042001

Pangkat/Golongan

: Penata Muda Tk.I / III b

Suku/Bangsa

: Aceh/ Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Sembada VII no.27 Kompleks Koserna Pasar
V, Padang Bulan

KELUARGA
Suami

: dr. Hendra Zufry, SpPD

Anak

: 1. Ahmad Fadhil
2. Alya Azzahra

PENDIDIKAN
1. SD

: SD Persit I, Banda Aceh

: Tahun 1986 – 1992

2. SMP

: SMP Negeri 1, Banda Aceh

: Tahun 1992 – 1995

3. SMA

: SMU Negeri 3, Banda Aceh

: Tahun 1995 - 1998

4. Fak. Kedokteran : Univ Syiah Kuala, Banda Aceh : Tahun 1998 – 2005
5. Pend. Spesialis

:Peserta

Program

Pendidikan

Dokter

Spesialis

Patologi Klinik FK-USU/RSUP H.Adam Malik Medan : Tahun 2008- 2013

RIWAYAT PEKERJAAN
1.

Staf Pengajar Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Syiah
Kuala, Banda Aceh

2.

Dokter Umum RSU dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh

Universitas Sumatera Utara

PERKUMPULAN PROFESI
1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia Cabang Banda Aceh
2. Anggota muda PDS Patklin Cabang Medan

PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
SEBAGAI PEMBICARA :
NASIONAL
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan X (PIT X) di Pontianak, 21-25 September
2011
Oral Presenter : Examination of serum transferrin receptor level (sTfR) to
differentiate iron deficiency anemia from anemia of chronic disease

PELATIHAN/WORKSHOP
1. Workshop Biomolekuler: Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknik
Lightcycler Realtime PCR , tanggal 09 Agustus 2010 di Fakultas
Kedokteran Univ. Sumatera Utara, Medan
2. Workshop The 7th PHTDI: Hemophilia and Supportive Treatment in
Cancer , tanggal 07 Oktober 2011 di Hotel JW Mariot, Medan
3. Workshop The 7th PHTDI: Thalassemia and Blood Transfusion, tanggal
07 Oktober 2011 di Hotel JW Mariot, Medan
4. Workshop : Advance Knowledge to Improve Hepatitis B Management.
Jeanne Latu Conference. Hotel JW Marriott - Medan, 2 Maret 2013.

JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI
PENDIDIKAN :
1. The estimation of platelet count from a blood smear on the basis of red
cell : platelet ratio
2. Hypercalciuria, a promoting factor to urinary tract infection in children

Universitas Sumatera Utara

3. Significance of platelet volume indices and platelet count in ischemic
heart disease
4. Pattern of thyroid profile in elderly person
5. Identification of gram negative bacilli directly from positive blood culture
vials
6. Impact of Duration of Type 2 Diabetes Mellitus on Lipid Profile
7. Detection of bacteria and yeast species with the bactec 9120 automated
system with routine use of aerobic, anaerobic and fungal media

TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT DAN DIPRESENTASIKAN SELAMA
MENJALANI PENDIDIKAN :
1.

Sel-sel yang berperan dalam sistem imun

2.

Pola

kuman

dan

sensitivitas

antibiotik

pada

kultur

cairan

transudat/eksudat di RSUP H.Adam Malik Medan Periode JanuariDesember 2009
3.

Sindroma Anti Phospholipid

4.

Pemeriksaan agregasi trombosit dan interpretasinya

5.

Mikosis paru

6.

Aspek laboratorium pada hepatitis C virus

7.

Nefropati Diabetik

8.

Pemantapan kualitas di bidang kimia klinik

9.

Acute Kidney Injury (AKI)

Universitas Sumatera Utara