Hubungan Pemberian ASI dengan Terjadinya Kanker Payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2013
5
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Pemberian ASI
2.1.1. Definisi
Menyusui adalah cara normal memberi bayi nutrisi yang mereka butuhkan
untuk pertumbuhan dan perkembangan yang sehat. Kolostrum yang terdapat
dalam air susu ibu (ASI) diproduksi pada saat akhir kehamilan, direkomendasikan
oleh World Health Organization (WHO) sebagai makanan sempurna untuk bayi
yang baru lahir, dan pemberian makanan harus dimulai dalam satu jam pertama
setelah lahir. Pemberian ASI eksklusif direkomendasikan sampai usia 6 bulan,
dengan tetap menyusui bersama dengan makanan pendamping yang tepat hingga
dua tahun atau lebih (WHO, 2013).
2.1.2
Epidemiologi
Di seluruh dunia, diperkirakan bahwa hanya 34,8% bayi ASI eksklusif untuk 6
bulan pertama kehidupan, mayoritas menerima makanan atau cairan lainnya pada
awal bulan. Data dari 64 negara yang meliputi 69% kelahiran di negara
berkembang menunjukkan bahwa telah terjadi perbaikan dalam situasi ini. Pada
tahun 1996 dan 2006, tingkat pemberian ASI eksklusif untuk 6 bulan pertama
meningkat dari 33% menjadi 37%. Peningkatan tersebut berada di Afrika subSahara, di mana terjadi peningkatan dari 22% menjadi 30%, dan Eropa, dengan
peningkatan dari 10% menjadi 19%. Di Amerika Latin dan Karibia, termasuk
Brasil dan Meksiko, persentase bayi yang mendapat ASI ekslusif meningkat dari
30% pada sekitar tahun 1996 menjadi 45% di sekitar tahun 2006 (WHO, 2009).
Di Amerika, tingkat menyusui terus meningkat, dengan kenaikan sekitar 2
poin persentase dalam inisiasi menyusui, dan menyusui pada 6 dan 12 bulan.
Inisiasi menyusui meningkat dari 74,6% pada tahun 2008 menjadi 76,9% pada
tahun 2009 per kelahiran. Peningkatan dalam inisiasi merupakan kenaikan
tahunan terbesar selama dekade sebelumnya. Menyusui pada 6 bulan meningkat
dari 44,3% menjadi 47,2%, menyusui pada 12 bulan meningkat dari 23,8%
Universitas Sumatera Utara
6
menjadi 25,5% (CDC, 2012).
2.1.3
Anatomi Payudara
Struktur payudara mencakup puting dan areola, jaringan susu, jaringan ikat dan
lemak, pembuluh darah dan limfatik, dan saraf (WHO, 2009).
a. Jaringan Susu
Jaringan ini meliputi alveoli, yang merupakan kantung kecil yang terbuat
dari sel-sel yang mensekresi susu, dan saluran yang membawa susu ke luar.
Alveoli dikelilingi oleh sekeranjang mioepitel, atau sel-sel otot, yang berkontraksi
dan membuat aliran susu sepanjang saluran (WHO, 2009).
b. Puting dan Areola
Puting rata-rata memiliki sembilan saluran susu yang menuju ke luar, dan
juga serat otot dan saraf. Puting dikelilingi oleh bagian berpigmen melingkar yang
disebut areola, di mana terletak kelenjar Montgomery. Kelenjar ini mengeluarkan
cairan berminyak yang melindungi kulit puting dan areola selama menyusui, dan
menghasilkan aroma individu ibu yang menarik bayi menuju payudara. Saluran
bawah areola terisi oleh susu dan menjadi lebih luas selama disusui, ketika refleks
oksitosin aktif (WHO, 2009).
Gambar 2.1. Anatomi Payudara
Sumber : Infant and Young Child Feeding (WHO, 2009)
Universitas Sumatera Utara
7
2.1.4
Fisiologi Menyusui
Ada dua hormon yang secara langsung mempengaruhi ASI yaitu prolaktin dan
oksitosin. Ketika bayi menyusui, sensorik impuls pergi dari puting ke otak.
Sebagai tanggapan, lobus anterior dari kelenjar hipofisis mengeluarkan prolaktin
dan lobus posterior mengeluarkan oksitosin (WHO, 2009).
a. Hormon Prolaktin
Hormon prolaktin diperlukan untuk sekresi susu oleh sel-sel alveoli.
Tingkat prolaktin dalam darah meningkat secara nyata selama kehamilan, dan
menstimulasi pertumbuhan dan perkembangan jaringan payudara, dalam
persiapan untuk produksi susu. Namun, ASI tidak dikeluarkan karena progesteron
dan estrogen yang merupakan hormon kehamilan menghambat aksi prolaktin.
Setelah melahirkan, tingkat progesteron dan estrogen menyusut secara cepat dan
prolaktin tidak lagi dihambat, dan sekresi susu dimulai. Menyusui mempengaruhi
pelepasan hormon hipofisis lainnya, termasuk Gonadotropin Releasing Hormone
(GnRH), Folikel Stimulating Hormone (FSH), dan Luteinising Hormon (LH),
yang menyebabkan penekanan ovulasi dan menstruasi. Oleh karena itu, menyusui
dapat membantu untuk menunda kehamilan baru.
b. Hormon Oksitosin
Hormon oksitosin membuat sel-sel mioepitel sekitar alveoli untuk
berkontraksi. Hal ini membuat susu, yang telah dikumpulkan di alveoli, mengalir
dan mengisi saluran susu. Oksitosin diproduksi lebih cepat daripada prolaktin. Hal
ini membuat susu yang sudah berada di payudara dapat mengalir dan membantu
bayi untuk mendapatkan ASI dengan mudah. Oksitosin membuat rahim ibu
kontraksi setelah melahirkan dan membantu mengurangi perdarahan.
c. Hormon Feedback Inhibitor of lactation (FIL)
Produksi susu juga dikendalikan di payudara oleh zat yang disebut hormon
FIL (polipeptida), yang hadir dalam ASI. Kadang-kadang satu payudara berhenti
membuat susu sementara payudara yang lain terus bekerja, misalnya jika bayi
menyusui hanya pada satu sisi. Jika ASI tidak dikeluarkan, FIL mengumpulkan
dan menghentikan sel-sel untuk mengeluarkan ASI sehingga membantu
melindungi payudara dari efek berbahaya akibat terlalu penuh (WHO, 2009).
Universitas Sumatera Utara
8
2.1.5
Komposisi Air Susu Ibu (ASI)
ASI mengandung semua nutrisi yang bayi butuhkan dalam 6 bulan pertama
kehidupan, termasuk lemak, karbohidrat, protein, vitamin, mineral dan air. ASI
juga mengandung faktor bioaktif yang meningkatkan sistem kekebalan tubuh yang
belum matang pada bayi, menyediakan perlindungan terhadap infeksi, dan faktor
lainnya yang membantu pencernaan dan penyerapan nutrisi (WHO, 2009)
a. Lemak
ASI mengandung sekitar 3,5 g lemak per 100 ml susu, yang menyediakan
sekitar satu setengah energi dari isi susu. Sebagai hasilnya, hindmilk dikeluarkan
menjelang akhir menyusui kaya akan lemak dan terlihat berwarna putih krem,
sedangkan foremilk pada awal menyusui mengandung sedikit lemak dan berwarna
agak abu-abu kebiruan. Lemak pada ASI mengandung DHA (docosahexaenoic
acid), dan ARA (arachidonic acid) yang tidak tersedia dalam susu lainnya. Hal ini
sangat penting untuk perkembangan neurologis seorang anak.
b. Karbohidrat
Karbohidrat utama dalam ASI adalah laktosa. ASI mengandung sekitar 7 g
laktosa per 100 ml, yang lebih banyak daripada susu kebanyakan, dan merupakan
sumber penting dari energi. Jenis karbohidrat lain yang hadir dalam ASI adalah
oligosakarida, yang menyediakan perlindungan terhadap infeksi.
c. Protein
Protein ASI berbeda dalam kuantitas dan kualitas dari susu hewan, dan
mengandung keseimbangan asam amino yang membuatnya jauh lebih cocok
untuk bayi. Konsentrasi protein dalam ASI (0,9 g per 100 ml) lebih rendah
daripada di susu hewan. Protein lebih tinggi dalam susu hewan dapat membebani
ginjal bayi yang belum matang dengan limbah nitrogen dari produk. ASI
mengandung sedikit protein kasein, dan kasein dalam ASI memiliki struktur
molekul yang berbeda. Membuat jauh lebih lembut dan lebih mudah dicerna
daripada yang di susu lainnya.
d. Vitamin dan mineral
ASI biasanya mengandung vitamin yang cukup untuk bayi, kecuali ibu
sendiri
mengalami
kekurangan.
Pengecualian
adalah
vitamin
D.
Bayi
Universitas Sumatera Utara
9
membutuhkan paparan sinar matahari untuk menghasilkan endogen vitamin D
atau jika hal ini tidak mungkin, maka diberikan suplemen. Mineral besi dan seng
hadir dalam konsentrasi yang relatif rendah, tapi bioavailabilitas dan penyerapan
mereka tinggi. Menunda pemutusan tali pusat sampai denyutan telah berhenti
(sekitar 3 menit) telah disarankan untuk meningkatkan status zat besi bayi selama
6 bulan pertama kehidupan.
e. Faktor anti infeksi
ASI mengandung banyak faktor yang membantu melindungi bayi terhadap
infeksi termasuk imunoglobulin, terutama imunoglobulin sekretorik A (sIgA),
yang melapisi mukosa usus dan mencegah bakteri masuk ke dalam sel. Sel darah
putih
dapat
membunuh
oligosacccharides
mencegah
mikroorganisme,
bakteri
bakteri,
melekat
pada
virus
dan
permukaan
jamur,
mukosa.
Perlindungan ini sangat penting untuk bayi. Pertama, mereka melindungi tanpa
menyebabkan efek peradangan, seperti demam, yang bisa berbahaya bagi bayi.
Kedua, sIgA mengandung antibodi yang terbentuk dalam tubuh ibu untuk
melawan bakteri dalam usus dan melawan infeksi.
f. Kolostrum
Kolostrum adalah susu khusus yang disekresikan dalam 2-3 hari pertama
setelah melahirkan. Kolostrum dihasilkan dalam jumlah kecil yaitu sekitar 40-50
ml pada hari pertama. Kolostrum kaya akan sel darah putih dan antibodi, terutama
IgA. Kolostrum memberikan perlindungan kekebalan tubuh yang penting pada
bayi ketika ia pertama kali terkena mikroorganisme, dan epidermal faktor
pertumbuhan membantu mempersiapkan lapisan usus untuk menerima nutrisi
dalam susu (WHO, 2009).
2.1.6
Klasifikasi Pemberian ASI
WHO dan UNICEF membuat rekomendasi dunia untuk pemberian makanan bayi
yang optimal sebagaimana tercantum dalam Strategi Global adalah:
ASI eksklusif selama 6 bulan (180 hari).
Makanan komplementer yang aman mulai dari usia 6 bulan dengan
terus menyusui hingga usia 2 tahun atau lebih.
Universitas Sumatera Utara
10
Pemberian ASI eksklusif berarti bahwa bayi menerima ASI dan tidak ada
cairan lain atau makanan padat, bahkan air, dengan pengecualian untuk rehidrasi
oral dan pemberian sirup yang mengandung vitamin, mineral suplemen atau obatobatan.
Makanan pendamping ASI didefinisikan sebagai proses awal ketika ASI
tidak lagi cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi bayi, dan karenanya makanan
dan cairan pendamping dibutuhkan, bersama dengan ASI. Target untuk makanan
pendamping ASI umumnya diambil menjadi 6-23 bulan, meskipun ASI dapat
berlanjut setelah dua tahun (WHO, 2009).
a. Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan telah ditemukan untuk
mengurangi risiko diare dan penyakit pernapasan dibandingkan dengan menyusui
selama masing-masing 3 bulan dan 4. Jika teknik menyusui memuaskan,
menyusui secara ekslusif selama 6 bulan pertama kehidupan dapat memenuhi
sebagian besar kebutuhan energi dan gizi bayi. Tidak ada makanan atau cairan
lainnya yang diperlukan. ASI itu sendiri adalah 88% air, dan cukup untuk
memenuhi haus bayi. Untuk ibu, ASI eksklusif dapat menunda kembalinya
kesuburan, dan mempercepat pemulihan berat badan sebelum hamil.
b. Makanan pendamping ASI dari 6 bulan
Sejak usia 6 bulan, kebutuhan bayi untuk energi dan nutrisi mulai melebihi
apa yang disediakan oleh ASI, dan saling melengkapi sehingga makanan
pendamping diperlukan untuk mengisi energi dan kesenjangan gizi. Bahkan
setelah makanan pendamping telah diperkenalkan, ASI tetap menjadi sumber
nutrisi bagi bayi muda dan anak. ASI terus memasok lebih banyak kualitas nutrisi
daripada makanan pendamping, dan juga faktor pelindung. Makanan pendamping
harus berupa nutrisi yang adekuat, aman, dan tepat dalam rangka memenuhi
energi anak dan kebutuhan gizi (WHO, 2009).
2.2.
Kanker Payudara
2.2.1
Definisi
Kanker payudara adalah proliferasi sel-sel epitel ganas yang melapisi
Universitas Sumatera Utara
11
duktus atau lobulus payudara (Harrison, 2008). Kanker payudara adalah tumor
ganas yang dimulai pada sel-sel payudara. Sebuah tumor ganas adalah
sekelompok sel kanker yang dapat tumbuh menyerang jaringan sekitarnya atau
menyebar ke daerah yang jauh dari tubuh. Penyakit ini terjadi hampir seluruhnya
pada wanita, tetapi pria bisa mendapatkannya (ACS, 2013).
2.2.2. Epidemiologi
Menurut WHO tahun 2008, kanker merupakan penyebab utama kematian di
seluruh dunia dan menyumbang 7,6 juta kematian (sekitar 13% dari semua
kematian) pada tahun 2008. Jenis-jenis utama kanker adalah:
Kanker Paru (1,37 juta kematian)
Kanker Kolorektal (608 000 kematian)
Kanker Hati (695 000 kematian)
Kanker Payudara (458 000 kematian)
Kanker Serviks (275 000 kematian)
Sekitar 70% dari semua kematian akibat kanker terjadi di negara
berpenghasilan rendah dan menengah. Kematian akibat kanker di seluruh dunia
diproyeksikan akan terus meningkat menjadi lebih dari 13,1 juta pada tahun 2030.
Meskipun kejadian penurunan telah diamati di beberapa negara industri selama
beberapa tahun terakhir, negara-negara lain di antaranya China dan India dengan
populasi yang sangat besar, mereka mengalami peningkatan terus menerus dan
konstan dalam insiden kanker payudara (Tot, 2011).
2.2.3. Etiologi
a. Mutasi gen yang diturunkan
Perubahan DNA tertentu yang diwariskan dapat meningkatkan risiko
untuk menjadi kanker. Sebagai contoh, gen BRCA (BRCA1 dan BRCA2) adalah
gen supresor tumor. Mutasi pada gen ini didapat dari warisan orang tua. Ketika
mereka bermutasi, mereka tidak lagi menekan pertumbuhan normal, dan kanker
lebih mungkin untuk terjadi.
Universitas Sumatera Utara
12
b. Mutasi gen acquired
Kebanyakan mutasi DNA yang berhubungan dengan kanker payudara
terjadi pada sel payudara tunggal selama kehidupan wanita. Mutasi diperoleh dari
onkogen atau gen supresor tumor akibat dari faktor-faktor lain, seperti radiasi
atau bahan kimia. Sebagian besar kanker payudara memiliki gen yang
mengakuisisi beberapa mutasi (ACS, 2013).
2.2.4. Klasifiksi
Ada beberapa jenis kanker payudara menurut American Cancer Society, tetapi
beberapa dari mereka cukup langka. Dalam beberapa kasus tumor payudara
tunggal dapat merupakan kombinasi dari jenis ini atau menjadi campuran invasif
dan kanker in situ.
a. Kanker payudara yang umum terjadi:
1) Karsinoma Duktal In Situ
Karsinoma Duktal In Situ adalah jenis yang paling umum dari kanker
payudara non-invasif. Sel-sel kanker ini berada di dalam saluran tetapi
belum menyebar melalui dinding duktus ke jaringan payudara di
sekitarnya. Ketika Karsinoma Duktal In Situ didiagnosis, ahli patologi
akan mencari daerah sel kanker yang mati atau sekarat yang disebut
tumor nekrosis, dalam sampel jaringan. Jika nekrosis hadir, tumor
cenderung lebih agresif.
2) Karsinoma Duktal Invasif
Ini adalah jenis yang paling umum dari kanker payudara. Karsinoma
Duktal Invasif dimulai di saluran susu, menerobos dinding duktus, dan
tumbuh ke dalam jaringan lemak payudara. Pada titik ini, mungkin
dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh melalui sistem limfatik dan
aliran darah. Sekitar 8 dari 10 kanker payudara adalah Karsinoma
Duktal Invasif .
3) Karsinoma Lobular Invasif
Karsinoma Lobular Invasif dimulai dalam kelenjar penghasil susu.
Kanker ini dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh. Karsinoma
Universitas Sumatera Utara
13
Lobular invasif mungkin lebih sulit untuk dideteksi dengan
mammogram dibanding Karsinoma Duktal Invasif.
b. Kanker payudara yang jarang terjadi:
1) Kanker payudara Triple-Negatif [ER (-), PR (-), dan HER2 (-) ]
Istilah ini digunakan untuk menggambarkan kanker payudara
(biasanya Karsinoma Duktal Invasif) dengan sel yang kekurangan
Reseptor Estrogen (ER) dan Reseptor Progesteron (PR), dan tidak
memiliki kelebihan protein Human Epidermal Growth Factor
Receptor
(HER2)
pada
permukaan
mereka.
Kanker
dengan
karakteristik ini cenderung lebih sering terjadi pada wanita muda dan
Perempuan Afrika-Amerika. Kanker payudara triple-negatif cenderung
tumbuh dan menyebar lebih cepat daripada kebanyakan kanker
payudara jenis lain. Karena sel-sel tumor ini kekurangan reseptor
tertentu, baik terapi hormon atau obat yang targetnya HER2 tidak
efektif tapi kemoterapi masih bisa berguna jika diperlukan.
2) Penyakit Paget pada puting
Jenis kanker payudara ini dimulai di saluran payudara dan menyebar
ke kulit puting dan kemudian ke areola, lingkaran gelap di sekitar
puting. Sangat jarang, hanya sekitar 1% dari semua kasus kanker
payudara. Kulit dari puting dan areola sering muncul berkulit, bersisik,
dan merah, dengan daerah pendarahan atau mengalir. Penyakit Paget
hampir selalu terkait dengan Karsinoma Duktal In Situ atau Karsinoma
Duktal Invasif.
2.2.5
Faktor Risiko
Ada berbagai jenis faktor risiko. Beberapa faktor, seperti usia seseorang atau ras,
merupakan faktor risiko yang tidak dapat diubah. Ada juga akibat pengaruh faktor
lingkungan dan akibat perilaku pribadi yang terkait, seperti merokok, minum
alkohol, dan diet. Beberapa faktor risiko untuk kanker payudara dapat berubah
seiring waktu, karena faktor seperti penuaan atau gaya hidup (ACS, 2013).
Universitas Sumatera Utara
14
a. Faktor risiko yang tidak dapat diubah (ACS, 2013)
1) Jenis kelamin
Cukup menjadi seorang wanita adalah faktor risiko utama untuk
menjadi kanker payudara. Pria dapat terkena kanker payudara, tetapi
penyakit ini sekitar 100 kali lebih umum di kalangan wanita
dibandingkan laki-laki.
2) Usia
Risiko terkena kanker payudara meningkat seiring bertambahnya usia.
Sekitar 1 dari 8 kanker payudara invasif yang ditemukan pada wanita
yang lebih muda dari 45, sementara sekitar 2 dari 3 invasif kanker
payudara ditemukan pada wanita usia 55 atau lebih tua.
3) Faktor risiko genetik
Sekitar 5-10% dari kasus kanker payudara dianggap turun-temurun,
yang dihasilkan secara langsung dari mutasi gen yang diwarisi dari
orangtua. Mutasi gen BRCA1 dan BRCA2 adalah penyebab paling
umum dari kanker payudara herediter. Ada risiko sebanyak 80% bagi
anggota keluarga dengan mutasi BRCA. Kanker ini cenderung terjadi
pada wanita muda dan lebih sering mempengaruhi kedua payudara.
4) Riwayat keluarga kanker payudara
Risiko kanker payudara lebih tinggi pada wanita dengan keluarga
dekat memiliki penyakit ini. Memiliki satu tingkat relatif pertama
(ibu, saudara perempuan, atau anak perempuan) dengan kanker
payudara memiliki risiko sekitar dua kali lipat pada wanita. Secara
keseluruhan, kurang dari 15% wanita dengan kanker payudara
memiliki anggota keluarga dengan penyakit ini.
b. Faktor risiko yang dapat diubah (ACS, 2013)
1) Memiliki anak
Wanita yang tidak memiliki anak atau memiliki anak pertama mereka
setelah usia 30 memiliki risiko kanker payudara sedikit lebih tinggi.
Hamil dan mengandung pada usia muda mengurangi risiko kanker
Universitas Sumatera Utara
15
payudara. Kehamilan mengurangi jumlah siklus menstruasi pada
wanita, yang mungkin menjadi alasan untuk efek ini.
2) Penggunaan kontrasepsi oral
Studi telah menemukan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi
oral (pil KB) memiliki risiko sedikit lebih besar terkena kanker
payudara dibanding wanita yang tidak pernah menggunakan.
3) Menyusui
Beberapa studi menunjukkan bahwa menyusui mungkin sedikit
menurunkan risiko kanker payudara, terutama jika menyusui
dilanjutkan selama 1 ½ sampai 2 tahun. Satu penjelasan untuk efek ini
mungkin adalah menyusui mengurangi jumlah total siklus menstruasi
wanita (ACS, 2013). Ada beberapa faktor bahwa menyusui dapat
mempengaruhi risiko terjadinya kanker payudara.
Penurunan tingkat estrogen. Tingkat estrogen yang lebih
rendah mungkin mengurangi risiko wanita terkena kanker
payudara.
Menurut beberapa penelitian, wanita yang memiliki lebih
sedikit siklus ovulasi selama perjalanan hidup reproduksi
mungkin memiliki penurunan risiko untuk terjadinya kanker
payudara (BCERF, 1999).
Mengurangi paparan hormon siklik dari reproduksi akibat
penekanan ovulasi
Pengurangan konsentrasi organoklorin beracun pada payudara
dengan meningkatnya durasi kumulatif menyusui
Ekspresi transformasi growth factor-b selama menyusui.
Hormon ini mengatur faktor pertumbuhan negatif pada sel
kanker payudara manusia (Awatef et al, 2009).
4) Alkohol
Wanita yang meminum 2 sampai 5 gelas alkohol sehari memiliki
risiko sekitar 1 ½ kali lebih besar untuk terkena kanker payudara
dibandingkan wanita yang tidak minum alkohol.
Universitas Sumatera Utara
16
2.2.6. Staging Kanker payudara (AJCC, 2010) dan Karnofsky Score Performance
(Karnofsky, 1949)
Tabel 2.1. Tumor primer (T)
TX
Primary tumor cannot be assessed.
T0
No evidence of primary tumor.
Tis
Carcinoma in situ.
Tis (DCIS)
DCIS (Ductal Carcinoma In Situ)
Tis (LCIS)
LCIS (Lobular Carcinoma In Situ)
Tis
(Paget)
Paget disease of the nipple NOT associated with invasive carcinoma and/or
carcinoma in situ (DCIS and/or LCIS) in the underlying breast parenchyma.
Carcinomas in the breast parenchyma associated with Paget disease are
categorized based on the size and characteristics of the parenchymal disease,
although the presence of Paget disease should still be noted.
T1
Tumor ≤20 mm in greatest dimension.
T1mi
Tumor ≤1 mm in greatest dimension.
T1a
Tumor >1 mm but ≤5 mm in greatest dimension.
T1b
Tumor >5 mm but ≤10 mm in greatest dimension.
T1c
Tumor >10 mm but ≤20 mm in greatest dimension.
T2
Tumor >20 mm but ≤50 mm in greatest dimension.
T3
Tumor > 50 mm in greatest dimension.
T4
Tumor of any size with direct extension to the chest wall and/or to the skin
(ulceration or skin nodules).c
T4a
Extension to the chest wall, not including only pectoralis muscle
adherence/invasion.
Ulceration and/or ipsilateral satellite nodules and/or edema (including peau
d'orange) of the skin, which do not meet the criteria for inflammatory carcinoma.
T4b
T4c
Both T4a and T4b.
T4d
Inflammatory carcinoma.
Universitas Sumatera Utara
17
Tabel 2.2. Kelenjar Getah Bening Regional (N)
NX
Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed).
N0
No regional lymph node metastases.
N1
Metastases to movable ipsilateral level I, II axillary lymph node(s).
N2
Metastases in ipsilateral level I, II axillary lymph nodes that are clinically fixed or matted.
OR
Metastases in clinically detected b ipsilateral internal mammary nodes in the absence of
clinically evident axillary lymph node metastases.
N2a
Metastases in ipsilateral level I, II axillary lymph nodes fixed to one another (matted) or to
other structures.
N2b
Metastases only in clinically detected b ipsilateral internal mammary nodes and in the
absence of clinically evident level I, II axillary lymph node meta stases.
Metastases in ipsilateral infraclavicular (level III axillary) lymph node(s) with or without
level I, II axillary lymph node involvement.
N3
OR
Metastases in clinically detected b ipsilateral internal mammary lymph node(s) with clinically
evident level I, II axillary lymph node metastases.
OR
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal
mammary lymph node involvement.
N3a
Metastases in ipsilateral infraclavicular lymph node(s).
N3b
Metastases in ipsilateral internal mammary lymph node(s) and axillary lymph node(s).
N3c
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph node(s).
Tabel 2.3. Patologis (pN)
pNX
pN0
pN0(i–)
pN0(i+ )
pN0(mol–)
pN0(mol+ )
Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed or not
removed for pathologic study).
No regional lymph node metastasis identified histologically.
No regional lymph node metastases histologically, negative IHC.
Malignant cells in regional lymph node(s) ≤0.2 mm (detected by H&E or IHC
including ITC).
No regional lymph node metastases histologically, negative molecular findings
(RT-PCR).
Positive molecular findings (RT-PCR), but no regional lymph node metastases
detected by histology or IHC.
Universitas Sumatera Utara
18
pN1
pN1mi
pN1a
pN1b
pN1c
pN2
pN2a
pN2b
pN3
pN3a
pN3b
pN3c
Micrometastases.
OR
Metastases in 1 –3 axillary lymph nodes.
AND/OR
Metastases in internal mammary nodes with metastases detected by sentinel lymph
node biopsy but not clinically detected. c
Micrometastases (> 0.2 mm and/or > 200 cells but none > 2.0 mm).
Metastases in 1 –3 axillary lymph nodes, at least one metastasis > 2.0 mm.
Metastases in internal mammary nodes with micrometastases or macrometastases
detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.c
Metastases in 1 –3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes
with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy
but not clinically detected.
Metastases in 4 –9 axillary lymph nodes.
OR
Metastases in clinically detected d internal mammary lymph nodes in the absence of
axillary lymph node metastases.
Metastases in 4 –9 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit > 2 mm).
Metastases in clinically detected d internal mammary lymph nodes in the absence of
axillary lymph node metastases.
Metastases in ≥10 axillary lymph nodes.
OR
Metastases in infraclavicular (level III axillary) lymph nodes.
OR
Metastases in clinically detected c ipsilateral internal mammary lymph nodes in the
presence of one or more positive level I, II axillary lymph nodes.
OR
Metastases in > 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with
micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but
not clinically detected.c
OR
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.
Metastases in ≥10 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit >2.0 mm).
OR
Metastases to the infraclavicular (level III axillary lymph) nodes.
Metastases in clinically detected d ipsilateral internal mammary lymph nodes in the
presence of one or more positive axillary lymph nodes;
OR
Metastases in > 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with
micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but
not clinically detected.c
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.
Universitas Sumatera Utara
19
Tabel 2.4. Metastasis (M)
M0
No clinical or radiographic evidence of distant metastases.
cM0(i+ )
No clinical or radiographic evidence of distant metastases, but deposits of molecularly
or microscopically detected tumor cells in circulating blood, bone marrow, or other
nonregional nodal tissue that are ≤0.2 mm in a patient without symptoms or signs of
metastases.
Distant detectable metastases as determined by classic clinical and radiographic
means and/or histologically proven > 0.2 mm
M1
Tabel 2.5. Pengelompokan Stadium
Stadium
T
N
M
0
Tis
N0
M0
IA
T1b
N0
M0
IB
T0
N1mi
M0
T1b
N1mi
M0
T0
N1c
M0
T1b
N1c
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1b
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
IIIC
Any T
N3
M0
IV
Any T
Any N
M1
IIA
IIB
IIIA
IIIB
Universitas Sumatera Utara
20
Tabel 2.6. Karnofsy Score performance
Mampu melakukan aktivitas normal dan
bekerja, tidak ada perawatan khusus yang
diperlukan.
100
90
80
Tidak mampu bekerja; bisa tinggal di rumah
dan merawat kebutuhan pribadi, sedikit
bantuan yang diperlukan.
70
60
50
Tidak mampu merawat diri, membutuhkan
perawatan institusional atau rumah sakit,
menderita penyakit parah.
40
30
20
10
0
Tidak ada keluhan, tidak ada bukti
penyakit.
Mampu melakukan aktivitas normal,
tanda dan gejala sakit ada sedikit
Aktivitas normal dengan usaha, ada
tanda-tanda atau gejala penyakit.
Peduli diri sendiri; tidak dapat melakukan
aktivitas normal atau untuk melakukan
pekerjaan aktif.
Membutuhkan bantuan sesekali, tetapi
mampu merawat sebagian besar
kebutuhan pribadinya.
Membutuhkan bantuan dan perawatan
medis.
cacat, membutuhkan perawatan dan
bantuan khusus.
Sangat cacat, diindikasi masuk rumah
sakit meskipun kematian tidak dekat.
Sangat sakit, masuk rumah sakit
diperlukan, diperlukan pengobatan
suportif aktif.
Sekarat, proses yang fatal maju pesat.
Mati
2.2.7. Tanda dan gejala
Gejala yang paling umum dari kanker payudara adalah benjolan atau massa baru.
Massa yang tidak menyakitkan dan memiliki tepi yang tidak teratur lebih
mungkin untuk menjadi kanker, tapi benjolan pada kanker payudara dapat lembut,
bulat, atau lunak. Benjolan ini bahkan bisa menyakitkan. Untuk alasan ini, penting
untuk setiap massa payudara baru atau benjolan diperiksa oleh perawatan
kesehatan yang berpengalaman mendiagnosis penyakit payudara. Tanda-tanda lain
yang mungkin merupakan gejala kanker payudara meliputi:
Pembengkakan seluruh atau sebagian payudara (bahkan jika tidak ada
benjolan yang berbeda dirasakan)
Nyeri puting atau payudara
Iritasi kulit atau dimpling
Retraksi puting
Universitas Sumatera Utara
21
Kemerahan, atau penebalan pada puting atau kulit payudara
Nipple discharge (selain ASI)
Kadang-kadang kanker payudara dapat menyebar ke kelenjar getah bening
di bawah lengan dan menyebabkan benjolan atau pembengkakan di sana, bahkan
sebelum tumor asli di jaringan payudara cukup besar untuk dirasakan (ACS,
2013).
2.2.8. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Penunjang
1) Mammografi
Terdapat 2 tipe pemeriksaan mamografi: skrining dan diagnostik.
Skrining mamografi dilakukan pada wanita yang asimptomatik.
Skrining mamografi direkomendasikan setiap 1-2 tahun untuk wanita
berusia 40 tahun dan setiap tahun untuk wanita usia 50 tahun atau
lebih. Untuk skrining mamografi, masing-masing payudara dibuat
dalam posisi cranio-caudal (CC) dan medo-lateral oblique (MLO).
Mammografi diagnosis dilakukan pada wanita yang simptomatik. Hal
ini digunakan untuk menentukan ukuran yang tepat, lokasi
abnormalitas payudara, untuk evaluasi jaringan sekitar dan kelenjar
getah bening sekitar payudara. Untuk mamografi diagnosis, masingmasing payudara difoto dalam posisi cranio-caudal (CC), medolateral oblique (MLO), dan dapat ditambah dengan latero-medial
(LM) atau medio-lateral (ML) (Suyatno & Pasaribu, 2010).
2) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI scan merupakan instrumen yang sensitif untuk deteksi kanker
payudara, karena itu MRI sangat baik untuk deteksi local recurrence
pasca BCT (Breast Conserving Treatment) atau augmentasi payudara
dengan implant, deteksi multifocal cancer dan sebagai tambahan
terhadap mamografi pada kasus tertentu.sensitivitas MRI mecapai
98% namun spesifisitasnya rendah dan biayanya cukup mahal
Universitas Sumatera Utara
22
(Suyatno & Pasaribu, 2010).
3) USG Payudara
Biasanya, USG payudara digunakan untuk menargetkan area spesifik
yang ditemukan pada mammogram. USG membantu membedakan
antara kista dan massa solid dan kadang-kadang dapat membantu
membedakan antara tumor jinak dan kanker (ACS, 2013).
b. Biposi
Biopsi dilakukan bila mammogram, tes pencitraan lain, atau pemeriksaan
fisik belum menemukan kelainan payudara yang mungkin kanker. Ada
beberapa jenis biopsi, seperti biopsi aspirasi jarum halus, biopsi Core, dan
biopsi bedah (ACS, 2013). FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)
merupakan salah satu prosedur diagnosis awal, untuk evaluasi masa di
payudara. Pemeriksaan ini sangat berguna terutama untuk evaluasi lesi
kistik. Namun FNAB belum menjadi standar baku untuk diagnosis
definitif (Suyatno & Pasaribu, 2010). Biopsi yang memberikan informasi
histopatologi ialah biopsi Core, biopsi insisi, biopsi eksisi, potong beku
dan ABBI (advance breast biopsy instrument). Hasil biopsi ini merupakan
standar baku untuk diagnosis dan terapi. Masing-masing biopsi ini
mempunyai keuntungan dan kerugian.
Universitas Sumatera Utara
23
Tabel 2.7. Perbandingan Berbagai Jenis Biopsi
Masa
Teraba
Tidak teraba
Tidak teraba dan ada
mikrokalsifikasi
Teknik
Keuntungan
Kerugian
FNAB (Fine Needle
Aspiration Biopsy)
Cepat, sedikit sakit,
tanpa anastesi
Ahli sitologi
berpengalaman, tidak
bisa membedakan
insitu dengan invasif,
false negatif.
Biopsi Core
Cepat, sakit minimal
sedang, minimal
sediaan 4 jaringan.
False negatif pada
lesi kecil, tidak dapat
dilakukan pada lesi
dalam.
ABBI (Advance
Breast Biopsy
Instrument)
Dapat langsung
eksisi, dengan tepi
bebas tumor pada lesi
kecil
Alat masih mahal.
Biopsi insisi
Cepat, dapat
dipastikan dengan
potong beku dan
pemeriksaan
Immunohistochemical
(IHC)
Memerlukan
tambahan eksisi
Biopsi eksisi
Dapat langsung
evaluasi tepi sayatan
dan pemeriksaan
Immunohistochemical
(IHC)
Tidak bisa dilakukan
pada tumor > 3 cm
FNAB
Core Biopsi
ABBI dengan bantuan
USG
Core biopsi
stereotatic
ABBI
Cepat, sudah banyak
digunakan
Cepat
Mahal
Dapat langsung eksisi
dan evaluasi tepi
sayatan
Mahal
Sumber: Bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi (Suyatno & Pasaribu, 2010)
c. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah yang dianjurkan adalah darah rutin,
alkalin fosfat, SGOT, SGPT, dan tumor marker. Kadar alkalin fosfat yang
tinggi dalam darah mengindikasikan adanya metastasis ke liver, saluran
empedu dan tulang. SGOT dan SGPT merupakan gambaran fungsi liver.
Universitas Sumatera Utara
24
Kadar yang tinggi dalam darah mengindikasikan kerusakan atau metastasis
pada liver. Tumor marker untuk kanker payudara adalah carcinoembryonic
antigen (CEA), cancer antigen (CA) 15-3, dan CA 27.29 (Suyatno dan
Pasaribu, 2010).
2.2.9. Penatalaksanaan
Menurut American Cancer Society, jenis utama dari pengobatan untuk kanker
payudara adalah:
Bedah : Classic Radical Mastectomy (CRM) Modified Radical
Mastectomy (MRM), Skin Sparing Mastectomi, Nipple
Sparing Mastectomy dan Breast Conserving Treatment (BCT)
Terapi radiasi
Terapi hormon
2.3.
(Suyatno & Pasaribu, 2010)
Kemoterapi
Terapi Target
Hubungan Lama Menyusui dengan Terjadinya Kanker payudara
Bagaimana menyusui dikaitkan dengan penurunan risiko kanker payudara
mungkin berhubungan dengan perubahan diferensiasi kelenjar susu atau efek pada
tingkat estrogen di payudara. Kelenjar susu berkembang saat pubertas dan
mengalami perubahan perkembangan dengan setiap kehamilan. Selama bagian
pertama dari setiap kehamilan, epitel payudara berproliferasi cepat, dan kemudian
jaringan payudara mengalami diferensiasi akhir selama bulan-bulan terakhir
kehamilan. Akibatnya, payudara mengandung persentase lobulus lebih tinggi.
Diferensiasi lobuloalveolar dirangsang oleh estrogen, progesteron, plasenta
laktogen, pertumbuhan plasenta, hormon oksitosin, dan prolaktin. Setelah
melahirkan, menyusui dimulai sebagai hasil dari peningkatan kadar prolaktin.
Laktasi dapat mengurangi risiko kanker payudara dengan mengubah hormonal
lingkungan secara langsung. Menyusui juga dapat mengurangi risiko kanker
Universitas Sumatera Utara
25
payudara secara tidak langsung dengan menunda pembentukan ovulasi kembali
(Jernströ et al., 2004).
Dari beberapa mekanisme yang diusulkan untuk menjelaskan efek
menyusui terhadap risiko kanker payudara, masih belum jelas yang mana yang
terbaik dalam menjelaskan pengamatan epidemiologi. Penekanan hormon
ovulator yang terjadi dengan menyusui berkepanjangan dapat mengurangi paparan
siklik hormon reproduksi. Pengaruh perilaku dan lingkungan pada ekspresi faktorfaktor ini mungkin penting karena mereka terkait dengan onkogen, protoonkogen, dan penekanan tumor ekspresi. Perubahan fisik langsung dalam
payudara yang menyertai produksi susu juga dapat berkontribusi pada efek
perlindungan (Newcomb et al., 1999).
Beberapa hipotesis telah diusulkan untuk menjelaskan hubungan timbal
balik antara menyusui dan risiko kanker payudara. Salah satu mekanisme yang
berkaitan dengan wanita ialah mengurangi paparan hormon ovarium selama
menyusui. Estrogen dan progesteron mungkin memainkan peran dalam risiko
kanker payudara dengan meningkatkan aktivitas mitosis sel-sel payudara,
mengurangi paparan hormon ovarium selama menyusui mungkin menawarkan
efek perlindungan. Laktasi juga dapat mencegah kanker payudara melalui
apoptosis, dimana sel-sel disintergrasi menjadi partikel yang akan difagositosis
oleh sel lain. Setelah seorang wanita berhenti menyusui, payudaranya mengalami
involusi sambil sel-sel diserap kembali ke dalam tubuh. Reabsorpsi sel ini
mungkin
membuat
penurunan
risiko
kanker
payudara.
Hipotesis
lain
menunjukkan bahwa efek perlindungan dari laktasi terjadi melalui perubahan
struktural dalam jaringan payudara. Laktasi menyebabkan sel epitel untuk
berdiferensiasi, berpotensi mengurangi kerentanan terhadap sel karsinogen
(Furberg et al., 1999).
Mekanisme lain ialah berkaitan dengan keterlambatan onset menstruasi
selama menyusui. Ini bisa mengurangi risiko kanker payudara karena risiko dapat
berkorelasi secara positif dengan jumlah kumulatif siklus ovulasi, karena aktivitas
mitosis ditingkatkan pada fase luteal dari siklus mestrual (Tryggvadóttir et al.,
2001).
Universitas Sumatera Utara
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Pemberian ASI
2.1.1. Definisi
Menyusui adalah cara normal memberi bayi nutrisi yang mereka butuhkan
untuk pertumbuhan dan perkembangan yang sehat. Kolostrum yang terdapat
dalam air susu ibu (ASI) diproduksi pada saat akhir kehamilan, direkomendasikan
oleh World Health Organization (WHO) sebagai makanan sempurna untuk bayi
yang baru lahir, dan pemberian makanan harus dimulai dalam satu jam pertama
setelah lahir. Pemberian ASI eksklusif direkomendasikan sampai usia 6 bulan,
dengan tetap menyusui bersama dengan makanan pendamping yang tepat hingga
dua tahun atau lebih (WHO, 2013).
2.1.2
Epidemiologi
Di seluruh dunia, diperkirakan bahwa hanya 34,8% bayi ASI eksklusif untuk 6
bulan pertama kehidupan, mayoritas menerima makanan atau cairan lainnya pada
awal bulan. Data dari 64 negara yang meliputi 69% kelahiran di negara
berkembang menunjukkan bahwa telah terjadi perbaikan dalam situasi ini. Pada
tahun 1996 dan 2006, tingkat pemberian ASI eksklusif untuk 6 bulan pertama
meningkat dari 33% menjadi 37%. Peningkatan tersebut berada di Afrika subSahara, di mana terjadi peningkatan dari 22% menjadi 30%, dan Eropa, dengan
peningkatan dari 10% menjadi 19%. Di Amerika Latin dan Karibia, termasuk
Brasil dan Meksiko, persentase bayi yang mendapat ASI ekslusif meningkat dari
30% pada sekitar tahun 1996 menjadi 45% di sekitar tahun 2006 (WHO, 2009).
Di Amerika, tingkat menyusui terus meningkat, dengan kenaikan sekitar 2
poin persentase dalam inisiasi menyusui, dan menyusui pada 6 dan 12 bulan.
Inisiasi menyusui meningkat dari 74,6% pada tahun 2008 menjadi 76,9% pada
tahun 2009 per kelahiran. Peningkatan dalam inisiasi merupakan kenaikan
tahunan terbesar selama dekade sebelumnya. Menyusui pada 6 bulan meningkat
dari 44,3% menjadi 47,2%, menyusui pada 12 bulan meningkat dari 23,8%
Universitas Sumatera Utara
6
menjadi 25,5% (CDC, 2012).
2.1.3
Anatomi Payudara
Struktur payudara mencakup puting dan areola, jaringan susu, jaringan ikat dan
lemak, pembuluh darah dan limfatik, dan saraf (WHO, 2009).
a. Jaringan Susu
Jaringan ini meliputi alveoli, yang merupakan kantung kecil yang terbuat
dari sel-sel yang mensekresi susu, dan saluran yang membawa susu ke luar.
Alveoli dikelilingi oleh sekeranjang mioepitel, atau sel-sel otot, yang berkontraksi
dan membuat aliran susu sepanjang saluran (WHO, 2009).
b. Puting dan Areola
Puting rata-rata memiliki sembilan saluran susu yang menuju ke luar, dan
juga serat otot dan saraf. Puting dikelilingi oleh bagian berpigmen melingkar yang
disebut areola, di mana terletak kelenjar Montgomery. Kelenjar ini mengeluarkan
cairan berminyak yang melindungi kulit puting dan areola selama menyusui, dan
menghasilkan aroma individu ibu yang menarik bayi menuju payudara. Saluran
bawah areola terisi oleh susu dan menjadi lebih luas selama disusui, ketika refleks
oksitosin aktif (WHO, 2009).
Gambar 2.1. Anatomi Payudara
Sumber : Infant and Young Child Feeding (WHO, 2009)
Universitas Sumatera Utara
7
2.1.4
Fisiologi Menyusui
Ada dua hormon yang secara langsung mempengaruhi ASI yaitu prolaktin dan
oksitosin. Ketika bayi menyusui, sensorik impuls pergi dari puting ke otak.
Sebagai tanggapan, lobus anterior dari kelenjar hipofisis mengeluarkan prolaktin
dan lobus posterior mengeluarkan oksitosin (WHO, 2009).
a. Hormon Prolaktin
Hormon prolaktin diperlukan untuk sekresi susu oleh sel-sel alveoli.
Tingkat prolaktin dalam darah meningkat secara nyata selama kehamilan, dan
menstimulasi pertumbuhan dan perkembangan jaringan payudara, dalam
persiapan untuk produksi susu. Namun, ASI tidak dikeluarkan karena progesteron
dan estrogen yang merupakan hormon kehamilan menghambat aksi prolaktin.
Setelah melahirkan, tingkat progesteron dan estrogen menyusut secara cepat dan
prolaktin tidak lagi dihambat, dan sekresi susu dimulai. Menyusui mempengaruhi
pelepasan hormon hipofisis lainnya, termasuk Gonadotropin Releasing Hormone
(GnRH), Folikel Stimulating Hormone (FSH), dan Luteinising Hormon (LH),
yang menyebabkan penekanan ovulasi dan menstruasi. Oleh karena itu, menyusui
dapat membantu untuk menunda kehamilan baru.
b. Hormon Oksitosin
Hormon oksitosin membuat sel-sel mioepitel sekitar alveoli untuk
berkontraksi. Hal ini membuat susu, yang telah dikumpulkan di alveoli, mengalir
dan mengisi saluran susu. Oksitosin diproduksi lebih cepat daripada prolaktin. Hal
ini membuat susu yang sudah berada di payudara dapat mengalir dan membantu
bayi untuk mendapatkan ASI dengan mudah. Oksitosin membuat rahim ibu
kontraksi setelah melahirkan dan membantu mengurangi perdarahan.
c. Hormon Feedback Inhibitor of lactation (FIL)
Produksi susu juga dikendalikan di payudara oleh zat yang disebut hormon
FIL (polipeptida), yang hadir dalam ASI. Kadang-kadang satu payudara berhenti
membuat susu sementara payudara yang lain terus bekerja, misalnya jika bayi
menyusui hanya pada satu sisi. Jika ASI tidak dikeluarkan, FIL mengumpulkan
dan menghentikan sel-sel untuk mengeluarkan ASI sehingga membantu
melindungi payudara dari efek berbahaya akibat terlalu penuh (WHO, 2009).
Universitas Sumatera Utara
8
2.1.5
Komposisi Air Susu Ibu (ASI)
ASI mengandung semua nutrisi yang bayi butuhkan dalam 6 bulan pertama
kehidupan, termasuk lemak, karbohidrat, protein, vitamin, mineral dan air. ASI
juga mengandung faktor bioaktif yang meningkatkan sistem kekebalan tubuh yang
belum matang pada bayi, menyediakan perlindungan terhadap infeksi, dan faktor
lainnya yang membantu pencernaan dan penyerapan nutrisi (WHO, 2009)
a. Lemak
ASI mengandung sekitar 3,5 g lemak per 100 ml susu, yang menyediakan
sekitar satu setengah energi dari isi susu. Sebagai hasilnya, hindmilk dikeluarkan
menjelang akhir menyusui kaya akan lemak dan terlihat berwarna putih krem,
sedangkan foremilk pada awal menyusui mengandung sedikit lemak dan berwarna
agak abu-abu kebiruan. Lemak pada ASI mengandung DHA (docosahexaenoic
acid), dan ARA (arachidonic acid) yang tidak tersedia dalam susu lainnya. Hal ini
sangat penting untuk perkembangan neurologis seorang anak.
b. Karbohidrat
Karbohidrat utama dalam ASI adalah laktosa. ASI mengandung sekitar 7 g
laktosa per 100 ml, yang lebih banyak daripada susu kebanyakan, dan merupakan
sumber penting dari energi. Jenis karbohidrat lain yang hadir dalam ASI adalah
oligosakarida, yang menyediakan perlindungan terhadap infeksi.
c. Protein
Protein ASI berbeda dalam kuantitas dan kualitas dari susu hewan, dan
mengandung keseimbangan asam amino yang membuatnya jauh lebih cocok
untuk bayi. Konsentrasi protein dalam ASI (0,9 g per 100 ml) lebih rendah
daripada di susu hewan. Protein lebih tinggi dalam susu hewan dapat membebani
ginjal bayi yang belum matang dengan limbah nitrogen dari produk. ASI
mengandung sedikit protein kasein, dan kasein dalam ASI memiliki struktur
molekul yang berbeda. Membuat jauh lebih lembut dan lebih mudah dicerna
daripada yang di susu lainnya.
d. Vitamin dan mineral
ASI biasanya mengandung vitamin yang cukup untuk bayi, kecuali ibu
sendiri
mengalami
kekurangan.
Pengecualian
adalah
vitamin
D.
Bayi
Universitas Sumatera Utara
9
membutuhkan paparan sinar matahari untuk menghasilkan endogen vitamin D
atau jika hal ini tidak mungkin, maka diberikan suplemen. Mineral besi dan seng
hadir dalam konsentrasi yang relatif rendah, tapi bioavailabilitas dan penyerapan
mereka tinggi. Menunda pemutusan tali pusat sampai denyutan telah berhenti
(sekitar 3 menit) telah disarankan untuk meningkatkan status zat besi bayi selama
6 bulan pertama kehidupan.
e. Faktor anti infeksi
ASI mengandung banyak faktor yang membantu melindungi bayi terhadap
infeksi termasuk imunoglobulin, terutama imunoglobulin sekretorik A (sIgA),
yang melapisi mukosa usus dan mencegah bakteri masuk ke dalam sel. Sel darah
putih
dapat
membunuh
oligosacccharides
mencegah
mikroorganisme,
bakteri
bakteri,
melekat
pada
virus
dan
permukaan
jamur,
mukosa.
Perlindungan ini sangat penting untuk bayi. Pertama, mereka melindungi tanpa
menyebabkan efek peradangan, seperti demam, yang bisa berbahaya bagi bayi.
Kedua, sIgA mengandung antibodi yang terbentuk dalam tubuh ibu untuk
melawan bakteri dalam usus dan melawan infeksi.
f. Kolostrum
Kolostrum adalah susu khusus yang disekresikan dalam 2-3 hari pertama
setelah melahirkan. Kolostrum dihasilkan dalam jumlah kecil yaitu sekitar 40-50
ml pada hari pertama. Kolostrum kaya akan sel darah putih dan antibodi, terutama
IgA. Kolostrum memberikan perlindungan kekebalan tubuh yang penting pada
bayi ketika ia pertama kali terkena mikroorganisme, dan epidermal faktor
pertumbuhan membantu mempersiapkan lapisan usus untuk menerima nutrisi
dalam susu (WHO, 2009).
2.1.6
Klasifikasi Pemberian ASI
WHO dan UNICEF membuat rekomendasi dunia untuk pemberian makanan bayi
yang optimal sebagaimana tercantum dalam Strategi Global adalah:
ASI eksklusif selama 6 bulan (180 hari).
Makanan komplementer yang aman mulai dari usia 6 bulan dengan
terus menyusui hingga usia 2 tahun atau lebih.
Universitas Sumatera Utara
10
Pemberian ASI eksklusif berarti bahwa bayi menerima ASI dan tidak ada
cairan lain atau makanan padat, bahkan air, dengan pengecualian untuk rehidrasi
oral dan pemberian sirup yang mengandung vitamin, mineral suplemen atau obatobatan.
Makanan pendamping ASI didefinisikan sebagai proses awal ketika ASI
tidak lagi cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi bayi, dan karenanya makanan
dan cairan pendamping dibutuhkan, bersama dengan ASI. Target untuk makanan
pendamping ASI umumnya diambil menjadi 6-23 bulan, meskipun ASI dapat
berlanjut setelah dua tahun (WHO, 2009).
a. Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan telah ditemukan untuk
mengurangi risiko diare dan penyakit pernapasan dibandingkan dengan menyusui
selama masing-masing 3 bulan dan 4. Jika teknik menyusui memuaskan,
menyusui secara ekslusif selama 6 bulan pertama kehidupan dapat memenuhi
sebagian besar kebutuhan energi dan gizi bayi. Tidak ada makanan atau cairan
lainnya yang diperlukan. ASI itu sendiri adalah 88% air, dan cukup untuk
memenuhi haus bayi. Untuk ibu, ASI eksklusif dapat menunda kembalinya
kesuburan, dan mempercepat pemulihan berat badan sebelum hamil.
b. Makanan pendamping ASI dari 6 bulan
Sejak usia 6 bulan, kebutuhan bayi untuk energi dan nutrisi mulai melebihi
apa yang disediakan oleh ASI, dan saling melengkapi sehingga makanan
pendamping diperlukan untuk mengisi energi dan kesenjangan gizi. Bahkan
setelah makanan pendamping telah diperkenalkan, ASI tetap menjadi sumber
nutrisi bagi bayi muda dan anak. ASI terus memasok lebih banyak kualitas nutrisi
daripada makanan pendamping, dan juga faktor pelindung. Makanan pendamping
harus berupa nutrisi yang adekuat, aman, dan tepat dalam rangka memenuhi
energi anak dan kebutuhan gizi (WHO, 2009).
2.2.
Kanker Payudara
2.2.1
Definisi
Kanker payudara adalah proliferasi sel-sel epitel ganas yang melapisi
Universitas Sumatera Utara
11
duktus atau lobulus payudara (Harrison, 2008). Kanker payudara adalah tumor
ganas yang dimulai pada sel-sel payudara. Sebuah tumor ganas adalah
sekelompok sel kanker yang dapat tumbuh menyerang jaringan sekitarnya atau
menyebar ke daerah yang jauh dari tubuh. Penyakit ini terjadi hampir seluruhnya
pada wanita, tetapi pria bisa mendapatkannya (ACS, 2013).
2.2.2. Epidemiologi
Menurut WHO tahun 2008, kanker merupakan penyebab utama kematian di
seluruh dunia dan menyumbang 7,6 juta kematian (sekitar 13% dari semua
kematian) pada tahun 2008. Jenis-jenis utama kanker adalah:
Kanker Paru (1,37 juta kematian)
Kanker Kolorektal (608 000 kematian)
Kanker Hati (695 000 kematian)
Kanker Payudara (458 000 kematian)
Kanker Serviks (275 000 kematian)
Sekitar 70% dari semua kematian akibat kanker terjadi di negara
berpenghasilan rendah dan menengah. Kematian akibat kanker di seluruh dunia
diproyeksikan akan terus meningkat menjadi lebih dari 13,1 juta pada tahun 2030.
Meskipun kejadian penurunan telah diamati di beberapa negara industri selama
beberapa tahun terakhir, negara-negara lain di antaranya China dan India dengan
populasi yang sangat besar, mereka mengalami peningkatan terus menerus dan
konstan dalam insiden kanker payudara (Tot, 2011).
2.2.3. Etiologi
a. Mutasi gen yang diturunkan
Perubahan DNA tertentu yang diwariskan dapat meningkatkan risiko
untuk menjadi kanker. Sebagai contoh, gen BRCA (BRCA1 dan BRCA2) adalah
gen supresor tumor. Mutasi pada gen ini didapat dari warisan orang tua. Ketika
mereka bermutasi, mereka tidak lagi menekan pertumbuhan normal, dan kanker
lebih mungkin untuk terjadi.
Universitas Sumatera Utara
12
b. Mutasi gen acquired
Kebanyakan mutasi DNA yang berhubungan dengan kanker payudara
terjadi pada sel payudara tunggal selama kehidupan wanita. Mutasi diperoleh dari
onkogen atau gen supresor tumor akibat dari faktor-faktor lain, seperti radiasi
atau bahan kimia. Sebagian besar kanker payudara memiliki gen yang
mengakuisisi beberapa mutasi (ACS, 2013).
2.2.4. Klasifiksi
Ada beberapa jenis kanker payudara menurut American Cancer Society, tetapi
beberapa dari mereka cukup langka. Dalam beberapa kasus tumor payudara
tunggal dapat merupakan kombinasi dari jenis ini atau menjadi campuran invasif
dan kanker in situ.
a. Kanker payudara yang umum terjadi:
1) Karsinoma Duktal In Situ
Karsinoma Duktal In Situ adalah jenis yang paling umum dari kanker
payudara non-invasif. Sel-sel kanker ini berada di dalam saluran tetapi
belum menyebar melalui dinding duktus ke jaringan payudara di
sekitarnya. Ketika Karsinoma Duktal In Situ didiagnosis, ahli patologi
akan mencari daerah sel kanker yang mati atau sekarat yang disebut
tumor nekrosis, dalam sampel jaringan. Jika nekrosis hadir, tumor
cenderung lebih agresif.
2) Karsinoma Duktal Invasif
Ini adalah jenis yang paling umum dari kanker payudara. Karsinoma
Duktal Invasif dimulai di saluran susu, menerobos dinding duktus, dan
tumbuh ke dalam jaringan lemak payudara. Pada titik ini, mungkin
dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh melalui sistem limfatik dan
aliran darah. Sekitar 8 dari 10 kanker payudara adalah Karsinoma
Duktal Invasif .
3) Karsinoma Lobular Invasif
Karsinoma Lobular Invasif dimulai dalam kelenjar penghasil susu.
Kanker ini dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh. Karsinoma
Universitas Sumatera Utara
13
Lobular invasif mungkin lebih sulit untuk dideteksi dengan
mammogram dibanding Karsinoma Duktal Invasif.
b. Kanker payudara yang jarang terjadi:
1) Kanker payudara Triple-Negatif [ER (-), PR (-), dan HER2 (-) ]
Istilah ini digunakan untuk menggambarkan kanker payudara
(biasanya Karsinoma Duktal Invasif) dengan sel yang kekurangan
Reseptor Estrogen (ER) dan Reseptor Progesteron (PR), dan tidak
memiliki kelebihan protein Human Epidermal Growth Factor
Receptor
(HER2)
pada
permukaan
mereka.
Kanker
dengan
karakteristik ini cenderung lebih sering terjadi pada wanita muda dan
Perempuan Afrika-Amerika. Kanker payudara triple-negatif cenderung
tumbuh dan menyebar lebih cepat daripada kebanyakan kanker
payudara jenis lain. Karena sel-sel tumor ini kekurangan reseptor
tertentu, baik terapi hormon atau obat yang targetnya HER2 tidak
efektif tapi kemoterapi masih bisa berguna jika diperlukan.
2) Penyakit Paget pada puting
Jenis kanker payudara ini dimulai di saluran payudara dan menyebar
ke kulit puting dan kemudian ke areola, lingkaran gelap di sekitar
puting. Sangat jarang, hanya sekitar 1% dari semua kasus kanker
payudara. Kulit dari puting dan areola sering muncul berkulit, bersisik,
dan merah, dengan daerah pendarahan atau mengalir. Penyakit Paget
hampir selalu terkait dengan Karsinoma Duktal In Situ atau Karsinoma
Duktal Invasif.
2.2.5
Faktor Risiko
Ada berbagai jenis faktor risiko. Beberapa faktor, seperti usia seseorang atau ras,
merupakan faktor risiko yang tidak dapat diubah. Ada juga akibat pengaruh faktor
lingkungan dan akibat perilaku pribadi yang terkait, seperti merokok, minum
alkohol, dan diet. Beberapa faktor risiko untuk kanker payudara dapat berubah
seiring waktu, karena faktor seperti penuaan atau gaya hidup (ACS, 2013).
Universitas Sumatera Utara
14
a. Faktor risiko yang tidak dapat diubah (ACS, 2013)
1) Jenis kelamin
Cukup menjadi seorang wanita adalah faktor risiko utama untuk
menjadi kanker payudara. Pria dapat terkena kanker payudara, tetapi
penyakit ini sekitar 100 kali lebih umum di kalangan wanita
dibandingkan laki-laki.
2) Usia
Risiko terkena kanker payudara meningkat seiring bertambahnya usia.
Sekitar 1 dari 8 kanker payudara invasif yang ditemukan pada wanita
yang lebih muda dari 45, sementara sekitar 2 dari 3 invasif kanker
payudara ditemukan pada wanita usia 55 atau lebih tua.
3) Faktor risiko genetik
Sekitar 5-10% dari kasus kanker payudara dianggap turun-temurun,
yang dihasilkan secara langsung dari mutasi gen yang diwarisi dari
orangtua. Mutasi gen BRCA1 dan BRCA2 adalah penyebab paling
umum dari kanker payudara herediter. Ada risiko sebanyak 80% bagi
anggota keluarga dengan mutasi BRCA. Kanker ini cenderung terjadi
pada wanita muda dan lebih sering mempengaruhi kedua payudara.
4) Riwayat keluarga kanker payudara
Risiko kanker payudara lebih tinggi pada wanita dengan keluarga
dekat memiliki penyakit ini. Memiliki satu tingkat relatif pertama
(ibu, saudara perempuan, atau anak perempuan) dengan kanker
payudara memiliki risiko sekitar dua kali lipat pada wanita. Secara
keseluruhan, kurang dari 15% wanita dengan kanker payudara
memiliki anggota keluarga dengan penyakit ini.
b. Faktor risiko yang dapat diubah (ACS, 2013)
1) Memiliki anak
Wanita yang tidak memiliki anak atau memiliki anak pertama mereka
setelah usia 30 memiliki risiko kanker payudara sedikit lebih tinggi.
Hamil dan mengandung pada usia muda mengurangi risiko kanker
Universitas Sumatera Utara
15
payudara. Kehamilan mengurangi jumlah siklus menstruasi pada
wanita, yang mungkin menjadi alasan untuk efek ini.
2) Penggunaan kontrasepsi oral
Studi telah menemukan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi
oral (pil KB) memiliki risiko sedikit lebih besar terkena kanker
payudara dibanding wanita yang tidak pernah menggunakan.
3) Menyusui
Beberapa studi menunjukkan bahwa menyusui mungkin sedikit
menurunkan risiko kanker payudara, terutama jika menyusui
dilanjutkan selama 1 ½ sampai 2 tahun. Satu penjelasan untuk efek ini
mungkin adalah menyusui mengurangi jumlah total siklus menstruasi
wanita (ACS, 2013). Ada beberapa faktor bahwa menyusui dapat
mempengaruhi risiko terjadinya kanker payudara.
Penurunan tingkat estrogen. Tingkat estrogen yang lebih
rendah mungkin mengurangi risiko wanita terkena kanker
payudara.
Menurut beberapa penelitian, wanita yang memiliki lebih
sedikit siklus ovulasi selama perjalanan hidup reproduksi
mungkin memiliki penurunan risiko untuk terjadinya kanker
payudara (BCERF, 1999).
Mengurangi paparan hormon siklik dari reproduksi akibat
penekanan ovulasi
Pengurangan konsentrasi organoklorin beracun pada payudara
dengan meningkatnya durasi kumulatif menyusui
Ekspresi transformasi growth factor-b selama menyusui.
Hormon ini mengatur faktor pertumbuhan negatif pada sel
kanker payudara manusia (Awatef et al, 2009).
4) Alkohol
Wanita yang meminum 2 sampai 5 gelas alkohol sehari memiliki
risiko sekitar 1 ½ kali lebih besar untuk terkena kanker payudara
dibandingkan wanita yang tidak minum alkohol.
Universitas Sumatera Utara
16
2.2.6. Staging Kanker payudara (AJCC, 2010) dan Karnofsky Score Performance
(Karnofsky, 1949)
Tabel 2.1. Tumor primer (T)
TX
Primary tumor cannot be assessed.
T0
No evidence of primary tumor.
Tis
Carcinoma in situ.
Tis (DCIS)
DCIS (Ductal Carcinoma In Situ)
Tis (LCIS)
LCIS (Lobular Carcinoma In Situ)
Tis
(Paget)
Paget disease of the nipple NOT associated with invasive carcinoma and/or
carcinoma in situ (DCIS and/or LCIS) in the underlying breast parenchyma.
Carcinomas in the breast parenchyma associated with Paget disease are
categorized based on the size and characteristics of the parenchymal disease,
although the presence of Paget disease should still be noted.
T1
Tumor ≤20 mm in greatest dimension.
T1mi
Tumor ≤1 mm in greatest dimension.
T1a
Tumor >1 mm but ≤5 mm in greatest dimension.
T1b
Tumor >5 mm but ≤10 mm in greatest dimension.
T1c
Tumor >10 mm but ≤20 mm in greatest dimension.
T2
Tumor >20 mm but ≤50 mm in greatest dimension.
T3
Tumor > 50 mm in greatest dimension.
T4
Tumor of any size with direct extension to the chest wall and/or to the skin
(ulceration or skin nodules).c
T4a
Extension to the chest wall, not including only pectoralis muscle
adherence/invasion.
Ulceration and/or ipsilateral satellite nodules and/or edema (including peau
d'orange) of the skin, which do not meet the criteria for inflammatory carcinoma.
T4b
T4c
Both T4a and T4b.
T4d
Inflammatory carcinoma.
Universitas Sumatera Utara
17
Tabel 2.2. Kelenjar Getah Bening Regional (N)
NX
Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed).
N0
No regional lymph node metastases.
N1
Metastases to movable ipsilateral level I, II axillary lymph node(s).
N2
Metastases in ipsilateral level I, II axillary lymph nodes that are clinically fixed or matted.
OR
Metastases in clinically detected b ipsilateral internal mammary nodes in the absence of
clinically evident axillary lymph node metastases.
N2a
Metastases in ipsilateral level I, II axillary lymph nodes fixed to one another (matted) or to
other structures.
N2b
Metastases only in clinically detected b ipsilateral internal mammary nodes and in the
absence of clinically evident level I, II axillary lymph node meta stases.
Metastases in ipsilateral infraclavicular (level III axillary) lymph node(s) with or without
level I, II axillary lymph node involvement.
N3
OR
Metastases in clinically detected b ipsilateral internal mammary lymph node(s) with clinically
evident level I, II axillary lymph node metastases.
OR
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal
mammary lymph node involvement.
N3a
Metastases in ipsilateral infraclavicular lymph node(s).
N3b
Metastases in ipsilateral internal mammary lymph node(s) and axillary lymph node(s).
N3c
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph node(s).
Tabel 2.3. Patologis (pN)
pNX
pN0
pN0(i–)
pN0(i+ )
pN0(mol–)
pN0(mol+ )
Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed or not
removed for pathologic study).
No regional lymph node metastasis identified histologically.
No regional lymph node metastases histologically, negative IHC.
Malignant cells in regional lymph node(s) ≤0.2 mm (detected by H&E or IHC
including ITC).
No regional lymph node metastases histologically, negative molecular findings
(RT-PCR).
Positive molecular findings (RT-PCR), but no regional lymph node metastases
detected by histology or IHC.
Universitas Sumatera Utara
18
pN1
pN1mi
pN1a
pN1b
pN1c
pN2
pN2a
pN2b
pN3
pN3a
pN3b
pN3c
Micrometastases.
OR
Metastases in 1 –3 axillary lymph nodes.
AND/OR
Metastases in internal mammary nodes with metastases detected by sentinel lymph
node biopsy but not clinically detected. c
Micrometastases (> 0.2 mm and/or > 200 cells but none > 2.0 mm).
Metastases in 1 –3 axillary lymph nodes, at least one metastasis > 2.0 mm.
Metastases in internal mammary nodes with micrometastases or macrometastases
detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.c
Metastases in 1 –3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes
with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy
but not clinically detected.
Metastases in 4 –9 axillary lymph nodes.
OR
Metastases in clinically detected d internal mammary lymph nodes in the absence of
axillary lymph node metastases.
Metastases in 4 –9 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit > 2 mm).
Metastases in clinically detected d internal mammary lymph nodes in the absence of
axillary lymph node metastases.
Metastases in ≥10 axillary lymph nodes.
OR
Metastases in infraclavicular (level III axillary) lymph nodes.
OR
Metastases in clinically detected c ipsilateral internal mammary lymph nodes in the
presence of one or more positive level I, II axillary lymph nodes.
OR
Metastases in > 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with
micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but
not clinically detected.c
OR
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.
Metastases in ≥10 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit >2.0 mm).
OR
Metastases to the infraclavicular (level III axillary lymph) nodes.
Metastases in clinically detected d ipsilateral internal mammary lymph nodes in the
presence of one or more positive axillary lymph nodes;
OR
Metastases in > 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with
micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but
not clinically detected.c
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.
Universitas Sumatera Utara
19
Tabel 2.4. Metastasis (M)
M0
No clinical or radiographic evidence of distant metastases.
cM0(i+ )
No clinical or radiographic evidence of distant metastases, but deposits of molecularly
or microscopically detected tumor cells in circulating blood, bone marrow, or other
nonregional nodal tissue that are ≤0.2 mm in a patient without symptoms or signs of
metastases.
Distant detectable metastases as determined by classic clinical and radiographic
means and/or histologically proven > 0.2 mm
M1
Tabel 2.5. Pengelompokan Stadium
Stadium
T
N
M
0
Tis
N0
M0
IA
T1b
N0
M0
IB
T0
N1mi
M0
T1b
N1mi
M0
T0
N1c
M0
T1b
N1c
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1b
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
IIIC
Any T
N3
M0
IV
Any T
Any N
M1
IIA
IIB
IIIA
IIIB
Universitas Sumatera Utara
20
Tabel 2.6. Karnofsy Score performance
Mampu melakukan aktivitas normal dan
bekerja, tidak ada perawatan khusus yang
diperlukan.
100
90
80
Tidak mampu bekerja; bisa tinggal di rumah
dan merawat kebutuhan pribadi, sedikit
bantuan yang diperlukan.
70
60
50
Tidak mampu merawat diri, membutuhkan
perawatan institusional atau rumah sakit,
menderita penyakit parah.
40
30
20
10
0
Tidak ada keluhan, tidak ada bukti
penyakit.
Mampu melakukan aktivitas normal,
tanda dan gejala sakit ada sedikit
Aktivitas normal dengan usaha, ada
tanda-tanda atau gejala penyakit.
Peduli diri sendiri; tidak dapat melakukan
aktivitas normal atau untuk melakukan
pekerjaan aktif.
Membutuhkan bantuan sesekali, tetapi
mampu merawat sebagian besar
kebutuhan pribadinya.
Membutuhkan bantuan dan perawatan
medis.
cacat, membutuhkan perawatan dan
bantuan khusus.
Sangat cacat, diindikasi masuk rumah
sakit meskipun kematian tidak dekat.
Sangat sakit, masuk rumah sakit
diperlukan, diperlukan pengobatan
suportif aktif.
Sekarat, proses yang fatal maju pesat.
Mati
2.2.7. Tanda dan gejala
Gejala yang paling umum dari kanker payudara adalah benjolan atau massa baru.
Massa yang tidak menyakitkan dan memiliki tepi yang tidak teratur lebih
mungkin untuk menjadi kanker, tapi benjolan pada kanker payudara dapat lembut,
bulat, atau lunak. Benjolan ini bahkan bisa menyakitkan. Untuk alasan ini, penting
untuk setiap massa payudara baru atau benjolan diperiksa oleh perawatan
kesehatan yang berpengalaman mendiagnosis penyakit payudara. Tanda-tanda lain
yang mungkin merupakan gejala kanker payudara meliputi:
Pembengkakan seluruh atau sebagian payudara (bahkan jika tidak ada
benjolan yang berbeda dirasakan)
Nyeri puting atau payudara
Iritasi kulit atau dimpling
Retraksi puting
Universitas Sumatera Utara
21
Kemerahan, atau penebalan pada puting atau kulit payudara
Nipple discharge (selain ASI)
Kadang-kadang kanker payudara dapat menyebar ke kelenjar getah bening
di bawah lengan dan menyebabkan benjolan atau pembengkakan di sana, bahkan
sebelum tumor asli di jaringan payudara cukup besar untuk dirasakan (ACS,
2013).
2.2.8. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Penunjang
1) Mammografi
Terdapat 2 tipe pemeriksaan mamografi: skrining dan diagnostik.
Skrining mamografi dilakukan pada wanita yang asimptomatik.
Skrining mamografi direkomendasikan setiap 1-2 tahun untuk wanita
berusia 40 tahun dan setiap tahun untuk wanita usia 50 tahun atau
lebih. Untuk skrining mamografi, masing-masing payudara dibuat
dalam posisi cranio-caudal (CC) dan medo-lateral oblique (MLO).
Mammografi diagnosis dilakukan pada wanita yang simptomatik. Hal
ini digunakan untuk menentukan ukuran yang tepat, lokasi
abnormalitas payudara, untuk evaluasi jaringan sekitar dan kelenjar
getah bening sekitar payudara. Untuk mamografi diagnosis, masingmasing payudara difoto dalam posisi cranio-caudal (CC), medolateral oblique (MLO), dan dapat ditambah dengan latero-medial
(LM) atau medio-lateral (ML) (Suyatno & Pasaribu, 2010).
2) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI scan merupakan instrumen yang sensitif untuk deteksi kanker
payudara, karena itu MRI sangat baik untuk deteksi local recurrence
pasca BCT (Breast Conserving Treatment) atau augmentasi payudara
dengan implant, deteksi multifocal cancer dan sebagai tambahan
terhadap mamografi pada kasus tertentu.sensitivitas MRI mecapai
98% namun spesifisitasnya rendah dan biayanya cukup mahal
Universitas Sumatera Utara
22
(Suyatno & Pasaribu, 2010).
3) USG Payudara
Biasanya, USG payudara digunakan untuk menargetkan area spesifik
yang ditemukan pada mammogram. USG membantu membedakan
antara kista dan massa solid dan kadang-kadang dapat membantu
membedakan antara tumor jinak dan kanker (ACS, 2013).
b. Biposi
Biopsi dilakukan bila mammogram, tes pencitraan lain, atau pemeriksaan
fisik belum menemukan kelainan payudara yang mungkin kanker. Ada
beberapa jenis biopsi, seperti biopsi aspirasi jarum halus, biopsi Core, dan
biopsi bedah (ACS, 2013). FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)
merupakan salah satu prosedur diagnosis awal, untuk evaluasi masa di
payudara. Pemeriksaan ini sangat berguna terutama untuk evaluasi lesi
kistik. Namun FNAB belum menjadi standar baku untuk diagnosis
definitif (Suyatno & Pasaribu, 2010). Biopsi yang memberikan informasi
histopatologi ialah biopsi Core, biopsi insisi, biopsi eksisi, potong beku
dan ABBI (advance breast biopsy instrument). Hasil biopsi ini merupakan
standar baku untuk diagnosis dan terapi. Masing-masing biopsi ini
mempunyai keuntungan dan kerugian.
Universitas Sumatera Utara
23
Tabel 2.7. Perbandingan Berbagai Jenis Biopsi
Masa
Teraba
Tidak teraba
Tidak teraba dan ada
mikrokalsifikasi
Teknik
Keuntungan
Kerugian
FNAB (Fine Needle
Aspiration Biopsy)
Cepat, sedikit sakit,
tanpa anastesi
Ahli sitologi
berpengalaman, tidak
bisa membedakan
insitu dengan invasif,
false negatif.
Biopsi Core
Cepat, sakit minimal
sedang, minimal
sediaan 4 jaringan.
False negatif pada
lesi kecil, tidak dapat
dilakukan pada lesi
dalam.
ABBI (Advance
Breast Biopsy
Instrument)
Dapat langsung
eksisi, dengan tepi
bebas tumor pada lesi
kecil
Alat masih mahal.
Biopsi insisi
Cepat, dapat
dipastikan dengan
potong beku dan
pemeriksaan
Immunohistochemical
(IHC)
Memerlukan
tambahan eksisi
Biopsi eksisi
Dapat langsung
evaluasi tepi sayatan
dan pemeriksaan
Immunohistochemical
(IHC)
Tidak bisa dilakukan
pada tumor > 3 cm
FNAB
Core Biopsi
ABBI dengan bantuan
USG
Core biopsi
stereotatic
ABBI
Cepat, sudah banyak
digunakan
Cepat
Mahal
Dapat langsung eksisi
dan evaluasi tepi
sayatan
Mahal
Sumber: Bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi (Suyatno & Pasaribu, 2010)
c. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah yang dianjurkan adalah darah rutin,
alkalin fosfat, SGOT, SGPT, dan tumor marker. Kadar alkalin fosfat yang
tinggi dalam darah mengindikasikan adanya metastasis ke liver, saluran
empedu dan tulang. SGOT dan SGPT merupakan gambaran fungsi liver.
Universitas Sumatera Utara
24
Kadar yang tinggi dalam darah mengindikasikan kerusakan atau metastasis
pada liver. Tumor marker untuk kanker payudara adalah carcinoembryonic
antigen (CEA), cancer antigen (CA) 15-3, dan CA 27.29 (Suyatno dan
Pasaribu, 2010).
2.2.9. Penatalaksanaan
Menurut American Cancer Society, jenis utama dari pengobatan untuk kanker
payudara adalah:
Bedah : Classic Radical Mastectomy (CRM) Modified Radical
Mastectomy (MRM), Skin Sparing Mastectomi, Nipple
Sparing Mastectomy dan Breast Conserving Treatment (BCT)
Terapi radiasi
Terapi hormon
2.3.
(Suyatno & Pasaribu, 2010)
Kemoterapi
Terapi Target
Hubungan Lama Menyusui dengan Terjadinya Kanker payudara
Bagaimana menyusui dikaitkan dengan penurunan risiko kanker payudara
mungkin berhubungan dengan perubahan diferensiasi kelenjar susu atau efek pada
tingkat estrogen di payudara. Kelenjar susu berkembang saat pubertas dan
mengalami perubahan perkembangan dengan setiap kehamilan. Selama bagian
pertama dari setiap kehamilan, epitel payudara berproliferasi cepat, dan kemudian
jaringan payudara mengalami diferensiasi akhir selama bulan-bulan terakhir
kehamilan. Akibatnya, payudara mengandung persentase lobulus lebih tinggi.
Diferensiasi lobuloalveolar dirangsang oleh estrogen, progesteron, plasenta
laktogen, pertumbuhan plasenta, hormon oksitosin, dan prolaktin. Setelah
melahirkan, menyusui dimulai sebagai hasil dari peningkatan kadar prolaktin.
Laktasi dapat mengurangi risiko kanker payudara dengan mengubah hormonal
lingkungan secara langsung. Menyusui juga dapat mengurangi risiko kanker
Universitas Sumatera Utara
25
payudara secara tidak langsung dengan menunda pembentukan ovulasi kembali
(Jernströ et al., 2004).
Dari beberapa mekanisme yang diusulkan untuk menjelaskan efek
menyusui terhadap risiko kanker payudara, masih belum jelas yang mana yang
terbaik dalam menjelaskan pengamatan epidemiologi. Penekanan hormon
ovulator yang terjadi dengan menyusui berkepanjangan dapat mengurangi paparan
siklik hormon reproduksi. Pengaruh perilaku dan lingkungan pada ekspresi faktorfaktor ini mungkin penting karena mereka terkait dengan onkogen, protoonkogen, dan penekanan tumor ekspresi. Perubahan fisik langsung dalam
payudara yang menyertai produksi susu juga dapat berkontribusi pada efek
perlindungan (Newcomb et al., 1999).
Beberapa hipotesis telah diusulkan untuk menjelaskan hubungan timbal
balik antara menyusui dan risiko kanker payudara. Salah satu mekanisme yang
berkaitan dengan wanita ialah mengurangi paparan hormon ovarium selama
menyusui. Estrogen dan progesteron mungkin memainkan peran dalam risiko
kanker payudara dengan meningkatkan aktivitas mitosis sel-sel payudara,
mengurangi paparan hormon ovarium selama menyusui mungkin menawarkan
efek perlindungan. Laktasi juga dapat mencegah kanker payudara melalui
apoptosis, dimana sel-sel disintergrasi menjadi partikel yang akan difagositosis
oleh sel lain. Setelah seorang wanita berhenti menyusui, payudaranya mengalami
involusi sambil sel-sel diserap kembali ke dalam tubuh. Reabsorpsi sel ini
mungkin
membuat
penurunan
risiko
kanker
payudara.
Hipotesis
lain
menunjukkan bahwa efek perlindungan dari laktasi terjadi melalui perubahan
struktural dalam jaringan payudara. Laktasi menyebabkan sel epitel untuk
berdiferensiasi, berpotensi mengurangi kerentanan terhadap sel karsinogen
(Furberg et al., 1999).
Mekanisme lain ialah berkaitan dengan keterlambatan onset menstruasi
selama menyusui. Ini bisa mengurangi risiko kanker payudara karena risiko dapat
berkorelasi secara positif dengan jumlah kumulatif siklus ovulasi, karena aktivitas
mitosis ditingkatkan pada fase luteal dari siklus mestrual (Tryggvadóttir et al.,
2001).
Universitas Sumatera Utara