Hubungan Gangguan Fungsi Hormon Tiroid Dengan Derajat Keparahan Pada Anak Penderita Infeksi Susunan Saraf Pusat
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Rahmad Sumiko
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1.
Dr. Melda Deliana, SpA(K)
2.
Dr. Yazid Dimyati, SpA(K)
3.
Dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked(Ped),SpA
4.
Dr. Johannes H. Saing, SpA(K)
5.
Dr. Ghazali Ahmad Siregar
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan
: Rp.16.000.000
2. Penyusunan / Penggandaan
: Rp. 1.000.000
3. Seminar hasil penelitian
: Rp 2.000.000
4. Biaya Lain-lain
: Rp 1.000.000
Jumlah
: Rp. 20.000.000
57
Universitas Sumatera Utara
3. Jadwal Penelitian
Kegiatan/
Waktu
23 - 31
01 Feb –
09 Feb - 05
Jan 2015
03 Mar 2015
Mar 2015
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
58
Universitas Sumatera Utara
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Kepada Yth Bapak / Ibu / Wali ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Rahmad
Sumiko, bertugas di Divisi Endokrinologi Departemen Ilmu kesehatan Anak
FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa
kami bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Hubungan gangguan
fungsi hormon tiroid dengan derajat keparahan pada anak penderita infeksi
susunan saraf pusat.”
Infeksi susunan saraf pusat terdiri dari meningitis yang merupakan
inflamasi dari membran otak dan saraf spinal, sedangkan ensefalitis adalah
merupakan proses inflamasi yang mengenai serebrum jika terjadi secara
bersamaan dikenal sebagai meningoensefalitis. Gangguan fungsi hormon
tiroid (hormon gondok) dapat terjadi pada anak penderita infeksi SSP yang
ditandai oleh menurunnya kadar T3, T4 dan TSH (seluruhnya merupakan
hormon gondok)
Untuk penilaian gangguan fungsi tiroid tersebut, maka kami akan
melakukan pemeriksaan dengan cara pemeriksaan darah untuk melihat
kadar T3, T4 dan TSH yang menggambarkan fungsi hormon tiroid (hormon
gondok) dalam darah. Anak bapak/ibu akan diambil darahnya dari pembuluh
darah di siku dengan jarum suntik sebanyak ± ½ sendok teh, dalam waktu 2
menit. Kemudian diperiksakan ke laboratorium patologi klinik RSUP Haji
Adam Malik Medan. Biaya pemeriksaan ini akan ditanggung oleh peneliti dan
BPJS kesehatan.
Partisipasi Bapak/Ibu/Wali bersifat sukarela dan tanpa paksaan.
Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan
untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Wali tidak akan
dikenakan. biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Wali membutuhkan penjelasan,
maka dapat menghubungi saya:
Nama
: dr. Rahmad Sumiko
Alamat
: Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP.H.Adam Malik
Medan Jl,Bunga Lau No.17, Medan
No.HP
: 085261566222
Bapak/Ibu/Wali dapat menolak keikut sertaan anaknya untuk ikut dalam
penelitian ini.
59
Universitas Sumatera Utara
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Wali yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Wali dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu
pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Bapak/Ibu/Wali bersedia mengisi lembar persetujuaan yang telah kami
siapkan.
Medan,
2015
Ketua penelitian
Dr. Rahmad Sumiko
60
Universitas Sumatera Utara
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) / (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................... Umur ....... tahun
L/P
Pekerjaan
: .........................................
Alamat
: .............................................................................................
Orang tua dari : ........................................
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter
mengenai penelitian “ Hubungan gangguan fungsi hormon tiroid dengan
derajat keparahan pada anak penderita infeksi susunan saraf pusat “.
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia anak saya menjadi
peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun
Medan,
2015
Yang memberi persetujuan
Saksi
(
)
(
)
61
Universitas Sumatera Utara
5. Kuisioner Penelitian
Divisi Endokrinologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan
Tanggal :
1. Nama Anak
:
BB:
Kg;
BB/TB:
2. Tanggal Lahir
:
3. Jenis Kelamin
:
TB:
cm;
%
4. Urutan Anak dalam keluarga :
5. Jumlah saudara
6. Alamat / Telp
:
orang
:
7. Nama Sekolah :
8. Kelas
:
9. Orang tua
:
Ayah
Nama
:
Umur
:
Agama
:
Ibu
10. Pendidikan terakhir
:
11. Pekerjaan
:
12. Klinis
: ( ) Kejang berulang
( ) Gangguan pernafasan
( ) Demam persisten
13. Kadar hormon tiroid :
T3 :
T4 :
TSH:
14. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi :
62
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: dr. Rahmad Sumiko
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 07 Juni 1975
Alamat
: Jln. Besar Tembung No.10 Percut Sei Tuan
Deliserdang Sumatera Utara
Nama Orang Tua
:
Ayah
: Syamsir
Ibu
: Ratminah
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
: Pertiwi Medan, tamat tahun 1989
Sekolah Menengah Pertama
: Pertiwi Medan,tamat tahun 1991
Sekolah Menengah Umum
: Negeri 3 Medan, tamat tahun 1993
Dokter Umum
: Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat
tahun 2002
Dokter Spesialis Anak
: Fakultas Kedokteran USU Medan, masuk
Juli 2010
RIWAYAT PEKERJAAN
: Dokter jaga di Klinik Dandy Dinda, Medan
63
Universitas Sumatera Utara
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. The 4th Symposium on Critical Care And Emergency Medicine. Patient
Safety in Critical Care and Emergency Medicine. May 08, 2008 Tiara
Convention Centre Medan, Pre-Symposium: Fluid Therapy Course,
sebagai peserta.
2. The 4th Symposium on Critical Care And Emergency Medicine. Patient
Safety in Critical Care and Emergency Medicine. May 09-10, 2008
Tiara Convention Centre Medan, sebagai peserta.
3. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak (4th Indonesian
Pediatric Society Annual Meeting). February 22nd-24th 2010 at JW
Marriot Hotel Medan, sebagai peserta.
ORGANISASI
1. 2002 – sekarang
:
IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2. 2010 – sekarang
:
IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia)
64
Universitas Sumatera Utara
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Rahmad Sumiko
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1.
Dr. Melda Deliana, SpA(K)
2.
Dr. Yazid Dimyati, SpA(K)
3.
Dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked(Ped),SpA
4.
Dr. Johannes H. Saing, SpA(K)
5.
Dr. Ghazali Ahmad Siregar
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan
: Rp.16.000.000
2. Penyusunan / Penggandaan
: Rp. 1.000.000
3. Seminar hasil penelitian
: Rp 2.000.000
4. Biaya Lain-lain
: Rp 1.000.000
Jumlah
: Rp. 20.000.000
57
Universitas Sumatera Utara
3. Jadwal Penelitian
Kegiatan/
Waktu
23 - 31
01 Feb –
09 Feb - 05
Jan 2015
03 Mar 2015
Mar 2015
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
58
Universitas Sumatera Utara
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Kepada Yth Bapak / Ibu / Wali ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Rahmad
Sumiko, bertugas di Divisi Endokrinologi Departemen Ilmu kesehatan Anak
FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa
kami bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Hubungan gangguan
fungsi hormon tiroid dengan derajat keparahan pada anak penderita infeksi
susunan saraf pusat.”
Infeksi susunan saraf pusat terdiri dari meningitis yang merupakan
inflamasi dari membran otak dan saraf spinal, sedangkan ensefalitis adalah
merupakan proses inflamasi yang mengenai serebrum jika terjadi secara
bersamaan dikenal sebagai meningoensefalitis. Gangguan fungsi hormon
tiroid (hormon gondok) dapat terjadi pada anak penderita infeksi SSP yang
ditandai oleh menurunnya kadar T3, T4 dan TSH (seluruhnya merupakan
hormon gondok)
Untuk penilaian gangguan fungsi tiroid tersebut, maka kami akan
melakukan pemeriksaan dengan cara pemeriksaan darah untuk melihat
kadar T3, T4 dan TSH yang menggambarkan fungsi hormon tiroid (hormon
gondok) dalam darah. Anak bapak/ibu akan diambil darahnya dari pembuluh
darah di siku dengan jarum suntik sebanyak ± ½ sendok teh, dalam waktu 2
menit. Kemudian diperiksakan ke laboratorium patologi klinik RSUP Haji
Adam Malik Medan. Biaya pemeriksaan ini akan ditanggung oleh peneliti dan
BPJS kesehatan.
Partisipasi Bapak/Ibu/Wali bersifat sukarela dan tanpa paksaan.
Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan
untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Wali tidak akan
dikenakan. biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Wali membutuhkan penjelasan,
maka dapat menghubungi saya:
Nama
: dr. Rahmad Sumiko
Alamat
: Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP.H.Adam Malik
Medan Jl,Bunga Lau No.17, Medan
No.HP
: 085261566222
Bapak/Ibu/Wali dapat menolak keikut sertaan anaknya untuk ikut dalam
penelitian ini.
59
Universitas Sumatera Utara
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Wali yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Wali dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu
pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Bapak/Ibu/Wali bersedia mengisi lembar persetujuaan yang telah kami
siapkan.
Medan,
2015
Ketua penelitian
Dr. Rahmad Sumiko
60
Universitas Sumatera Utara
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) / (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................... Umur ....... tahun
L/P
Pekerjaan
: .........................................
Alamat
: .............................................................................................
Orang tua dari : ........................................
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter
mengenai penelitian “ Hubungan gangguan fungsi hormon tiroid dengan
derajat keparahan pada anak penderita infeksi susunan saraf pusat “.
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia anak saya menjadi
peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun
Medan,
2015
Yang memberi persetujuan
Saksi
(
)
(
)
61
Universitas Sumatera Utara
5. Kuisioner Penelitian
Divisi Endokrinologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan
Tanggal :
1. Nama Anak
:
BB:
Kg;
BB/TB:
2. Tanggal Lahir
:
3. Jenis Kelamin
:
TB:
cm;
%
4. Urutan Anak dalam keluarga :
5. Jumlah saudara
6. Alamat / Telp
:
orang
:
7. Nama Sekolah :
8. Kelas
:
9. Orang tua
:
Ayah
Nama
:
Umur
:
Agama
:
Ibu
10. Pendidikan terakhir
:
11. Pekerjaan
:
12. Klinis
: ( ) Kejang berulang
( ) Gangguan pernafasan
( ) Demam persisten
13. Kadar hormon tiroid :
T3 :
T4 :
TSH:
14. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi :
62
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: dr. Rahmad Sumiko
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 07 Juni 1975
Alamat
: Jln. Besar Tembung No.10 Percut Sei Tuan
Deliserdang Sumatera Utara
Nama Orang Tua
:
Ayah
: Syamsir
Ibu
: Ratminah
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
: Pertiwi Medan, tamat tahun 1989
Sekolah Menengah Pertama
: Pertiwi Medan,tamat tahun 1991
Sekolah Menengah Umum
: Negeri 3 Medan, tamat tahun 1993
Dokter Umum
: Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat
tahun 2002
Dokter Spesialis Anak
: Fakultas Kedokteran USU Medan, masuk
Juli 2010
RIWAYAT PEKERJAAN
: Dokter jaga di Klinik Dandy Dinda, Medan
63
Universitas Sumatera Utara
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. The 4th Symposium on Critical Care And Emergency Medicine. Patient
Safety in Critical Care and Emergency Medicine. May 08, 2008 Tiara
Convention Centre Medan, Pre-Symposium: Fluid Therapy Course,
sebagai peserta.
2. The 4th Symposium on Critical Care And Emergency Medicine. Patient
Safety in Critical Care and Emergency Medicine. May 09-10, 2008
Tiara Convention Centre Medan, sebagai peserta.
3. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak (4th Indonesian
Pediatric Society Annual Meeting). February 22nd-24th 2010 at JW
Marriot Hotel Medan, sebagai peserta.
ORGANISASI
1. 2002 – sekarang
:
IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2. 2010 – sekarang
:
IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia)
64
Universitas Sumatera Utara