Hubungan Gentamisin Dengan Penutupan Duktus Arteriosus Pada Bayi Dengan Sangkaan Sepsis

LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua penelitian

: dr. Yuni Arcan Sianturi

2. Supervisor / Anggota : dr. M. Ali Sp. A (K)
dr. Tina Christina LT M.Ked(ped) Sp.A (K)
dr. Rizky M.Ked (ped) Sp.A (K)
3. Anggota penelitian

: dr. Sylvia Jiero
dr. Yeni Halim

4. Tenaga Administrasi : 1 orang

56

2. Rencana Anggaran
No

Uraian

Jumlah

1.

Ekokardiografi

Rp

6.000.000,-

2.

Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian

Rp

250.000,-

3.

Penggandaan Proposal dan Laporan

Rp

1.000.000,-

Rp

500.000,-

Rp

3.750.000,-

Penelitian
4.

Transportasi dan Akomodasi

Total

Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.

57

3. Jadwal Penelitian
Januari

Februari

Persiapan

Pelaksanaan

Penyusunan
Laporan
Penggandaan
Laporan

58

Maret

April

FORMULIR ISIAN
HUBUNGAN GENTAMISIN DENGAN KEJADIAN DUKTUS ARTERIOSUS
PADA BAYI DENGAN SANGKAAN SEPSIS
Nomor

:………………………………………………

Tanggal

:………………………………………………

I.DATA PRIBADI
Nama Lengkap

:……………………………………..............

Jenis Kelamin

: LK/PR

Usia Gestasi

:……………………………………………..

Berat badan lahir

:……………………………………………...

Anak ke

:………………….dari…………..bersaudara

Alamat

:………………………………………

59

Indikator terjadinya infeksi sepsis awitan dini
A. Intra kavum uteri
Gejala Klinis
1. Ketuban pecah dini (>18 jam)

Ya

Tidak

2. Gejala Korioamnionitis
a. Demam (>38°C)
b. 2 dari kriteria;
• Leukositosis (>
15.000/mm3)
• Maternal takikardi (>100
x/menit)

• Fetal takikardi (>160
x/menit)
Cairan ketuban keruh
Distensi kavum uteri
B. Ekstra Kavum Uteri
Gejala Klinis
1. Distres nafas

Ya

a. RR > 60 kali/menit
b. Grunting
c. Retraksi
d. Saturasi O2 < 88% (4 jam
kehidupan)
2.Temperatur (tanpa pengaruh
lingkungan)
a. Hipotermi (38°C)
3. Letargis
4. Daya hisap lemah setelah 8 jam

kelahiran
5. perubahan laju denyut jantung
a. < 140 kali/menit
b. > 160 kali/menit
60

Tidak

6. ikterik (30.000/mm3)
leukopenia (leukosit <
6.000/mm3)
Neutropenia (ANC