Perbandingan Kadar Serum Feritin Pada Pendonor Reguler Dengan Bukan Pendonor

  

LAMPIRAN

Lampiran 1:

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

  Selamat pagi/siang, bapak/ibu. Pada hari ini, saya dr. Novianti Florentina Panggabean saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:”PERBANDINGAN KADAR SERUM FERITIN PADA PENDONOR

  

REGULER DENGAN BUKAN PENDONOR”. Penelitian ini dilakukan untuk

  membandingkan kadar serum feritin pada pendonor regular dengan donasi 1-4x kali /tahun dengan bukan pendonor. Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 5 cc dari darah vena pada saat donasi. Manfaat penelitian ini adalah untuk melihat apakah ada perbedaan kadar serum feritin pada pendonor reguler yang frekwensi donasinya 1-4 kali/tahun dengan yang bukan pendonor. Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi bapak/ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/ membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut. Keikutsertaan bapak/ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, bapak /ibu dapat langsung bertanya kepada saya.Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.

  Nama : dr. Novianti Florentina Panggabean Telepon : 081260129672 Medan, Juni 2013 dr. Novianti Florentina Panggabean

  Lampiran 2:

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

  Departmen Patologi Klinik FK USU/ RSUP HAM MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

  Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul PERBANDINGAN KADAR SERUM FERITIN PADA

  

PENDONOR REGULER DENGAN BUKAN PENDONOR, dan memahami

  bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati. Medan, ……………….. 2013

  Mengetahui Yang Menyatakan

  Penanggung Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik (Nama Jelas …………………) (NamaJelas ……….)

  Saksi (Nama Jelas ……….)

  Lampiran 3:

STATUS PENDONOR

  Nama : Umur : Jenis Kelamin : Kawin/Tidak Kawin : Alamat : Suku Bangsa : Agama : Pekerjaan :

  No kantong darah :

  Anamnese

  1. Sudah berapa lamakah bapak ibu mendonorkan darahnya ?

  2. Dalam 1 tahun berapa kalikah mendonorkan darahnya ?

  3. Apakah selama 1 bulan sebelum ikut serta dalam penelitian ini ada mengkonsumsi suplemen zat besi ?

  4. Apakah ada penyakit seperti sakit sendi/perdarahan sebelum ikut serta dalam penelitian ini ?

  Pemeriksaan Laboratorium

  1. Pemeriksaan darah lengkap : Hb,Hct,MCV,MCH,MCHC

  2. Pemeriksaan Feritin

  3. Pemeriksaan CRP

  Lampiran 4: Data Pendonor Laki-Laki

  7 H 37 15,5 90,6 30,5 33,6 46,1 301,3

  14 M 29 15,9 87,3 28,8 33 48,2 352,3

  13 AG 41 14,9 87,1 29,7 34,6 42,4 100,1

  12 AN 33 14,2 83 29,4 35,4 40,1 100

  11 HW 26 15,4 84 30,1 35,8 43 331,0

  10 FH 21 13,7 89,2 29,5 33,1 41,4 200,4

  9 DM 45 15,8 81,3 28,5 35 45,1 385,4

  8 HS 33 15,5 95,1 32,7 34,4 45,1 295,7

  6 RI 29 14,5 70,3 25 35,6 40,7 214,3

  DATA PENELITIAN BUKAN PENDONOR/KONTROL NO NAMA UMUR PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP FERRITIN

  5 S 28 15,5 83,7 29,8 35,6 43,6 306,9

  33 40 109,1

  4 AC 21 13,2 87,7 28,9

  3 H 20 14,9 88,1 29,6 33,6 44,4 81,1

  2 AM 33 15,9 89,5 30,9 34,5 46,1 366,9

  1 RN 23 13,9 89,2 31,1 35,1 39,6 149

  Hb MCV MCH MCHC HCT

  15 T 40 13,5 93,5 31,4 33,6 40,2 88,13

  DATA PENELITIAN PENDONOR REGULER 1x/Th NO NAMA UMUR PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP FERRITIN Donasi Lama mendonor

  31 35 46,9 116,3

  10 R 25 14,1 83,4 30,1 36,1 39,1 263

  3

  3

  11 Ch 23 13,5 85 31,2 34 41,5 112,7

  4

  4

  12 MG 27 16,2

  88

  4

  3

  4

  13 SA 24 15,9 91,9 31,2 34 46,8 106,1

  4

  4

  14 TCH 59 13,9 93,7 32,6 34,8 39,9 223,3

  4

  4

  15 O 40 15,4 88 31,3 35,6 43,3 70,28

  6

  3

  9 S 31 14,6 89 30,4 34,1 42,8 188,8

  (thn) Hb MCV MCH MCHC HCT

  5 DJ 26 16,4 85,2 28,6 33,6 48,8 118,2

  1 AS 32 14,4 89,5 30,,8 34,4 41,8 251,5

  2

  2

  2 W 32 14,3 89,4 30,4 34 42,1 210,5

  2

  2

  3 RP 36 17,5 86,5 31,1 36 48,6 241,1

  2

  2

  2

  3

  2

  6 Ju 50 16,1 87,8 29 30,8 45,9 300,5

  2

  2

  7 SB 41 15,6 89,3 31,6 35,4 44,1 114,1

  3

  3

  8 RM 35 15,7 78,1 27,8 35,6 44,1 135,4

  3

  6 DATA PENELITIAN PENDONOR REGULER 2x/Th NO NAMA UMUR PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP FERRITIN Donasi Lama mendonor

  (thn) Hb MCV MCH MCHC HCT

  3

  10 A 53 15,4 84,6 29,2 34,5 44,6 147

  5

  3

  11 CH 23 13,5 67,2 21,8 32,5 41,5 126,9

  5

  3

  12 D 25 16,6 87,5 32,4 37 44,9 131,1

  6

  13 Tj 52 14,7 92,5 32,5 35,2 41,8 195,2

  5

  6

  3

  14 Z 41 15,1

  92 31 33,7 44,8 78,29

  7

  4

  15 F 42 14,4 87,8 30,8 35,1 41 96,47

  8

  3

  9 Tm 24 14,9 87,1 29,5 33,9 44 110,7

  1 IW 35 14,8 94,6 33,3 35,2 42,1 229,6

  5 Iw 35 14,8 94,6 33,3 35,2 42,1 245,6

  3

  2

  2 Er 45 15,1 89 31,3 35,1 43 273,5

  3

  2

  3 T 29 15,4 87,4 29,4 33,6 45,8 225,4

  3

  2

  3

  2

  2

  6 E 39 16,5 90,9 30,5 33,5 49,2 204,5

  3

  2

  7 JH 40 15,8 91 30,8 33,8 46,7 149,9

  4

  2

  8 NZ 29 13,7 87,8 29,8 33,9 40,4 169,2

  4

  4 DATA PENELITIAN PENDONOR REGULER 3x/Th NO NAMA UMUR PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP FERRITIN Donasi Lama mendonor

  (th) Hb MCV MCH MCHC HCT

  4

  10

  4

  10 HH 50 15,4 93,1 31,2 33,6 45,9 112,4

  11

  4

  11 ES 42 14,4 83 27,5 33,1 43,5 104,8

  12

  12 JSW 52 15,5 92,3 32,2 34,8 44,5 72,27

  4

  13

  5

  13 B

  45 15 88,4 30,1 34 44,1 79,93

  15

  5

  14 He 44 15,5 88,5 31,3 35,3 43,9 59,02 25 >5

  9 DW 41 15,2 87,5 30 34,3 44,3 109,2

  10

  1 CH 23 13,5 67,2 21,8 32,5 41,5 126,9

  2

  4

  2

  2 As 40 14,4 89,8 31,1 34,6 41,6 210,8

  5

  2

  3 TW 54 12,4 89,4 30,5 34,2 36,3 199,6

  6

  5 Ru 42 14,3 84,4 29,4 34,9 41 106,5

  8 JS 52 15,5 92,3 32,2 34,8 44,5 72,27

  8

  3

  6 R 33 13,4 73,8 25,1 34 39,4 47,7

  8

  3

  7 Ke 55 13,6 88,2 29,8 33,7 40,3 113,2

  9

  3

  15 Er 50 16,2 83,4 29,9 35,8 45,2 123,1 31 >5

  DATA PENELITIAN PENDONOR REGULER 4x/Th NO NAMA UMUR PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP FERRITIN Donasi Lama mendonor

  10 MH 40 14,1 89 30,5 34,3 41,1 69,03

  8 A 21 14,4 86,6 28,9 33,3 43,2 43,37

  12

  3

  9 CZ 40 14,3 91,4 32,4 35,5 40,3 84,37

  15

  4

  16

  11

  4

  11 An 40 13,9 86,7 28,5 32,9 42,3 55,9

  16

  4

  12 EW 30 14,9 84,3 28,5 33,9 44 20,75 35 >5

  13 DA 54 14,1 93,1 31,3 33,7 41,9 55,17 41 >5

  14 FL 50 15,6 87,2 29,1 33,3 46,8 35,95 50 >5

  3

  7 J 35 14,2 68,1 22,0 32,3 43,9 70,24

  (th) Hb MCV MCH MCHC HCT

  1

  1 S

  43 14 82,3 28,7 34,9 40,1 73,55

  4

  1

  2 Ang 26 15,2 85,9 30,2 35,1 43,3 54,17

  4

  3 Su 35 15,1 91,6 31,9 34,8 43,4 91,94

  3

  5

  2

  5 SC 23 14,8 81,3 28,2 34,7 42,7 61,11

  10

  3

  6 Aw 20 16,4 82,2 28,7 34,9 47 24,82

  10

  15 Sa 49 14,4 83 27,5 33,1 43,5 20,41 51 >5

RIWAYAT HIDUP PENULIS

  IDENTITAS

  Nama : dr. Novianti Florentina Panggabean Tempat/Tgl. Lahir : Pangkalan Brandan / 20 Agustus 1973 Suku/Bangsa : Indonesia Agama : Kristen Protestan Alamat : Jln. Pintu Air IV no: 211 Simalingkar B, Kelurahan Kwala Bekala, Medan Nama Ayah : German Hatorangan Panggabean Nama Ibu : Riamin Lumban Batu Nama Suami : Drs. Victor Nababan Nama Anak : Angelina Victoria Nababan Zefanya Teodora Nababan

  PENDIDIKAN

  1. SD I PERTAMINA, Pangkalan Brandan 1980-1986

  2. SMPN I, Pangkalan Brandan tahun 1987 – 1989

  3. SMAN Pangkalan Brandan, tahun 1990 – 1992

  4. Fakultas Kedokteran Universitas Methodist Indonesia, tahun 1992 - 2002

5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran

  Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1 Juli 2009 s/d Sekarang.

RIWAYAT PEKERJAAN

  1. Dokter paska PTT, tahun 2004- 2005

  2. Dokter PNS, tahun 2006 – Sekarang

  3. PPDS Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1 Juli 2009 s/d sekarang.

PERKUMPULAN PROFESI

  1. IDI Medan

  2. Anggota muda PDS-Patklin Cabang Medan

ORAL PRESENTER

1. Pertemuan Ilmiah Tahunan X (PIT X), Pontianak, 2011

  th

  2. The 7 National Convention of the Indonesian Society of Haematology and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait Haematology- Oncology Symposia”, Medan, 2011.

JOURNAL READING

  1. Erythromycin resistence group a streptococcus associated with acut tonsillitis and pharyngitis.

  2. Atopic Dermatitis and Type 1 Diabetes Melitus in Iranian Children

  3. Prognostic Value of reticulosit haemoglobin content to diagnose iron deficiency in 6 – 24 mounth old children

  4. Multi center study evaluating the role of enterococci in secondary bacterial peritonitis

  5. Incidence of fector VIII inhibitors throughout life in severe haemophilia A in the United Kingdom

  6. The prevalence of diabetic nephropathy in diabetic patients

  7. Screening dipstick urinalysis: A time to change

  TULISAN

  1. Penelitian pola kuman dan sensitifitas anti mikroba pada kultur darah di RSUHAM periode 1 juli 2009- 31 Des. 2009

  2. Cell mediated immunity

  3. Paraproteinemia

  4. Ensefalitis yang disebabkan Streptococcus Beta Hemolitikus

  5. Respon Imun Terhadap Kanker

  6. GGK yang disebabkan Nefropathy Diabetikum

  7. Pemantapan kwalitas Eksternal internal

  8. Feokromasitoma

  9. Pemeriksaan Laboratorium Kelainan Fungsi Ginjal

KEGIATAN ILMIAH

  1. Symposium: A Paradigm Change In The Hematology Laboratory Testing, Medan, 2010.

  2. Workshop Biomolekuler: Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknik Lightcycler Realtime PCR, Medan, 2010.

  3. Disseminated intra vascular coagulation and anemi, Medan, 2010.

  4. Seminar bridging the clinical pathology sciences after 35 years of being the education center in Indonesia, Medan, 2011.

  9. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Patologi Klinik Regional Sumbagut: “Hemostasis” dan”Infectious Disease”, Medan, 2012.

  th

  National Congress The 12

  th

  14. The 8

  13. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Patologi Klinik Regional Sumbagut II 2013: “Better Laboratory Practice for Better Diagnosis”, Padang, 2013.

  12. KONKER VII&PIT XI PDS PATKLIN INDONESIA, Surabaya, 2012

  11. Gastroenterologi-Hepatologi Update X 2012 Simposium & Workshop, Medan, 2012

  10. Symposium & Workshop Dies Natalis FK USU:” Update on Diagnosis & Management Of Common Clinical Problems”, Medan, 2012.

  National Convention of the Indonesian Society of Haematology and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait Haematology- Oncology Symposia”, Medan, 2011.

  5. Pertemuan Ilmiah Tahunan X (PIT X), Pontianak, 2011

  th

  8. The 7

  PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion, Medan, 2011.

  th

  7. The 7

  PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer, Medan, 2011.

  th

  6. The 7

  Annual Scientfic Meeting Indonesian Association of Clinical Pathologist and Medical Equipment Exhibition, Yogyakarta, 2013