Perbandingan Kadar Serum Progesteron Pada Persalinan Preterm Dan Kehamilan Normal

(1)

SEMINAR HASIL TESIS SPESIALIS

PERBANDINGAN KADAR SERUM PROGESTERON PADA

PERSALINAN PRETERM DAN KEHAMILAN NORMAL

Oleh :

Mhd. Rizky Pratama Yudha Lubis

Pembimbing :

1. dr. Hotma P. Pasaribu, M.Ked (OG), Sp.OG

2. dr. Muara P. Lubis, M.Ked (OG), Sp.OG

Penguji :

1. dr. Herbert Sihite, Sp.OG

2. dr. M. Rhiza Z. Tala, M.Ked (OG), Sp.OG (K)

3. dr. Khairani Sukatendel, Sp.OG (K)

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN 2014

(2)

LEMBAR PENGESAHAN

Penelitian ini telah disetujui oleh TIM - 5 :

PEMBIMBING :

dr. Hotma P Pasaribu, M.Ked(OG), SpOG

………

...

Pembimbing I Tgl.

dr. Muara P Lubis, M.Ked(OG), SpOG ...

…………

..

Pembimbing II Tgl.

PENYANGGAH :

dr. Herbert Sihite, SpOG

………

.

Divisi Feto Maternal

Tgl.

dr. M. Rhiza Z Tala, M.Ked(OG), SpOG(K) ...

Divisi Uroginekologi

Tgl.

dr. Khairani Sukatendel, SpOG(K)

…..…………

....

(3)

KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.

Segala puji dan syukur Saya panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa Saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tesis ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

“PERBANDINGAN KADAR SERUM PROGESTERON PADA PERSALINAN PRETERM DAN KEHAMILAN NORMAL”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah Saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Syahril Pasaribu, DTM&H (CTM&H), SpA(K) dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD (KGEH), yang telah memberikan kesempatan kepada Saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan

2. Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K); Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, Dr. dr. M. Fidel Ganis Siregar, M.Ked(OG), SpOG (K); Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, dr. Henry Salim Siregar, SpOG (K); Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis

(4)

Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, dr. M. Rhiza Z. Tala, M.Ked(OG), SpOG (K); Prof. dr. M. Jusuf Hanafiah, SpOG (K); Prof. dr. Djafar Siddik, SpOG (K); Prof. Dr. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG (K); Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG (K); Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG (K); Prof. dr. T. M. Hanafiah, SpOG (K); Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG (K); Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K); Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG (K); yang telah bersama-sama berkenan menerima Saya untuk mengikuti pendidikan dokter spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

3. Khususnya kepada Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K); yang telah memberi Saya kesempatan untuk dapat menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU. Saya ucapkan Terimakasih yang tidak terhingga, semoga Allah SWT membalas kebaikan beliau.

4. dr. Hotma Partogi Pasaribu, M.Ked(OG), SpOG dan dr. Muara P. Lubis, M.Ked(OG), SpOG selaku pembimbing tesis Saya, bersama dr. Herbert Sihite, SpOG, dr. M. Rhiza Z Tala, M.Ked(OG), SpOG(K), dan dr. Khairani Sukatendel, SpOG(K), selaku pembanding dan nara sumber yang penuh dengan kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai. 5. dr. Herbert Sihite, SpOG selaku Bapak Angkat saya selama menjalani masa

pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat yang bermanfaat kepada Saya selama dalam pendidikan.

6. Kepada dr. Edy Ardiansyah, M.ked.(OG), SpOG(K) selaku pembimbing referat Magister saya yang berjudul: “Disfungsi Seksual Pada Wanita”, kepada dr. Muara P. Lubis, M.Ked(OG), SpOG selaku pembimbing referat

(5)

Fetomaternal Saya yang berjudul: ”Biologi Persalinan”. Kepada Dr. dr. Binarwan Halim, M.Ked(OG), SpOG(K) selaku pembimbing referat Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi Saya yang berjudul: ”Evidence Based Medicine Pada Recurrent Pregnancy Loss”. Kepada dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG(K) selaku pembimbing referat Onkologi Ginekologi Saya yang berjudul: “Destruksi Lokal Lesi Prakanker”.

7. Seluruh Staf Pengajar Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik Saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Allah SWT membalas budi baik Guru-guru Saya tersebut.

8. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, dr. Lukman Hakim Nst, SpKK yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada Saya selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

9. Kepada dr. Surya Dharma sebagai pembimbing statistik yang telah memberikan waktu dan tenaga dalam membantu dalam penyelesaian tesis ini.

10. Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan, dr. Amran Lubis, SpJP; dan khususnya Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Syamsul Arifin Nasution, SpOG(K) ; Ketua koordinator PPDS Obgin RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Sanusi Piliang, SpOG; Ketua Komite Penelitian di RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Fadjrir, SpOG beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada Saya selama menempuh pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

11. Kepada dr. Rushakim Lubis, SpOG terima kasih atas nasehat yang telah diberikan kepada Saya selama menjalani masa pendidikan.

(6)

12. Kepala Rumkit Tk. II Puteri Hijau Kesdam I/BB Medan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi Rumkit Tk. II Puteri Hijau Kesdam I/BB Medan dr. Yazim Yaqub, SpOG beserta staff yang telah memberi kesempatan dan sarana serta bimbingan selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.

13. Direktur Rumah Sakit Umum PTPN II Tembakau Deli, dr. Sofyan Abdul Ilah, SpOG dan dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG (K) beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan selama Saya bertugas menjalani pendidikan di Rumah Sakit tersebut.

14. Direktur RSU Haji Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Haji Medan dr. Muslich Perangin-angin, SpOG beserta staf yang telah memberi kesempatan dan sarana serta bimbingan kepada Saya selama bertugas di Rumah Sakit tersebut.

15. Direktur RSU Sundari Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Sundari Medan dr. H. M. Haidir, MHA, SpOG dan Ibu Sundari, Am.Keb beserta staf yang telah memberi kesempatan dan bimbingan selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.

16. Direktur RSU Balige, dr. Tihar Hasibuan, MARS beserta staf yang telah memberikan kesempatan untuk bekerja dan memberikan bantuan moril selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.

17. Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK-USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama Saya bertugas di Departemen tersebut.

18. Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama Saya bertugas di Departemen tersebut.

(7)

19. Pangdam I/BB, Kakesdam I/BB, Karumkit Tk.II Puteri Hijau Kesdam I/BB, terima kasih Saya ucapkan karena telah memberi kesempatan kepada Saya untuk mengikuti pendidikan spesialisasi bidang Obstetri dan Ginekologi dan pendidikan Magister Kedokteran Klinis Obstetri dan Ginekologi di FK-USU. 20. Kepada senior-senior Saya, dr. Teuku Rahmat Iqbal, SpOG; dr. T.M. Rizki,

SpOG; dr. Mulda, SpOG, dr. Sim Romi, SpOG, dr. Simon P. Saing, SpOG, dr. Sukhbir Singh, SpOG, dr. Ferry Simatupang, SpOG; dr. Dwi Faradina, MKed(OG), SpOG; dr. Hj. Dessy Hasibuan, SpOG, dr. Rony P. Bangun, SpOG, dr. Alim Sahid, SpOG, dr. Ilham Sejahtera L, SpOG, dr. Nur Aflah, SpOG, dr. Yusmardi, SpOG, dr. Gorga IVW. Udjung, SpOG, dr. Siti S. Sylvia, SpOG, dr. David Luther, SKM, MKed(OG), SpOG, dr. Anggia Melanie L, SpOG, dr.Maya Hasmita SpOG, dr. Riza H. Nasution, SpOG, dr. Lili Kuswani, SpOG;dr. M. Ikhwan, SpOG, dr. Edward Muldjadi, SpOG, dr. Ari Abdurrahman Lubis, SpOG, dr. Zilliyadein R, SpOG, dr. Benny J, SpOG, dr. M. Rizki Yaznil, M.Ked(OG), SpOG, dr. Yuri Andriansyah, SpOG, dr. T. Jeffrey A., SpOG, dr. Made S. Kumara, SpOG, dr. Sri Jauharah L,

SpOG, dr. M. Jusuf Rahmatsyah, MKed(OG), SpOG; dr. Boy P. Siregar, SpOG, dr. Hedy Tan, dr. Glugno Joshimin F,dr. Firman A, SpOG, dr. Aidil A., SpOG, dr. Rizka H, SpOG, dr. Hatsari, SpOG, dr. Raynanta, dr. Andri P. Aswar, SpOG, dr. Alfian ZS SpOG, dr. Errol, SpOG, dr. T. Johan A., M.Ked(OG), SpOG; dr. Tigor P. H., M.Ked(OG), SpOG; dr. Elvira M.S., M.Ked(OG), SpOG; dr. Hendry AS, Mked(OG), SpOG, dr. Heika NS, M.Ked(OG), SpOG; dr. Riske E.P, M.Ked(OG), SpOG, dr. Ali Akbar, M.Ked(OG), SpOG; dr. Arjuna S, M.Ked(OG), SpOG; dr. Janwar S, M.Ked(OG), SpOG; dr. Irwansyah P, M.Ked(OG), SpOG; dr.Ulfah W.K.,

(8)

M.Ked(OG), SpOG, dr. Ismail Usman, M.Ked(OG), SpOG, dan dr. Aries M. dr.Hendri Ginting, M.Ked(OG), SpOG, dr.Robby Pakpahan, M.Ked(OG), dr.Meity Elvina, M.Ked(OG), SpOG, dr.M. Yusuf, M.Ked(OG), SpOG, dr.Dany Aryani, M.Ked(OG), SpOG, dr.Fatin Atifa, M.Ked(OG), SpOG Saya berterima kasih atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini.

21. Kepada sahabat-sahabat Saya sejawat satu angkatan: dr.Pantas S Siburian, M.Ked(OG), dr. Morel Sembiring, M.Ked(OG), SpOG, dr. Eka Handayani, M.Ked(OG), SpOG, dr.Sri Damayana Hrp, M.Ked(OG), SpOG, dr. Liza Marosa, M.Ked(OG), dr Ferdiansyah P Hrp, M.Ked(OG), SpOG, dr. Yudha Sudewo, M.Ked(OG), SpOG, dr. Henry Gunawan, M.Ked(OG). Terima kasih untuk kebersamaan dan kerjasamanya selama pendidikan hingga saat ini.

22. Teman sejawat yang pernah bekerjasama dengan Saya dalam Tim Jaga dr.Liza Marosa, M.ked(OG), dr. Hiro H Nst, M.Ked(OG),SpOG, dr. Hendrik Tarigan Tua, dr. Ninong Ade Putri, dr. Dina K Wiratma, dr. Adrian OS, dr. Servin P Djaganata, dr. Navon, dr Renny Junitasari, dr. Irliyan Syahputra, dr. Iman Saputra, dr. Zulkarnain Tambunan, dr. Irfan Hamidi, dr. Qisthi Aufa Lbs, dr. A. Shauqi, dr. Rizki F Harahap, dr.Rina Shinta Danu, dr. Cherry Kumala Sari. Terima kasih atas kebersamaan Kita selama ini, kenangan indah akan Saya ingat selamanya.

23. Kepada dr. Iman Saputra dan dr. Cherry Kumala Sari, Terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya selama ini.

24. Rekan-rekan PPDS yang sangat baik: dr. Abdur Rohim M.Ked(OG), SpOG, dr. Kiko M, M.Ked(OG), SpOG, dr. Wahyu Wibowo, M.Ked(OG), SpOG, dr. Erwin Harahap, dr. Ray Christy Barus M.Ked(OG), SpOG, dr. Edward SM,

(9)

M.Ked(OG), SpOG, dr. Ika S, dr. Ricca PR, M.Ked(OG), dr. Fifianti, dr. Nureliani, M.Ked(OG), dr. Edy Rizaldy, M.Ked(OG), dr. Hotbin Purba,

M.Ked(OG), dr. Novrial, M.Ked(OG) dr. Rizal Sangadji, M.Ked(OG), dr. Julita, M.Ked(OG),SpOG dr. M. Faisal Fahmi, M.Ked(OG), dr. Chandran FS, dr. Hilma Putri Lbs, M.Ked(OG), dr. Apriza, dr. Arvitamuriany, dr. Indra Setiawan, dr. Bandini, dr. Dina Kusuma W, dr. Wahyu Utomo, dr. Daniel Simbolon, dr. Adrian Sinuhaji, dr. Tri Sugeng H, dr. Eva M, dr. Eunike, dr. Donny, dr. Adrian OS, dr. Mario M T Hutagalung, dr. Ratih Puty Hariandy,

dr. Ade Ayu C, dr. Yusrizal, dr. M. Irsyat Syafardi, dr. Ahmad Syafiq, dr. Azano Syahriza S, dr. Tony Simarmata, dr. Imron Porkas Lubis, dr. Titi

Amalia, dr. Sofwatul Mardiah, dr. Irfan Hamidi, dr. Titi Amalia, dr.Henri KD Silaen, dr. Anisya F Hsb, dr. Irvan Arifianto, dr. Tri Ebta Mayniar, dr. Muhar Yunan Tanjung, dr. Marissa Jentri LT, dr. Dahler Sandana Srg, dr. Devi Meliana Syam, dr. Ahmad Syauki, dr. Ria Suci, dan almh. dr. Kartika Sari, dr. Nutrisia, dr. Rizky F, dr. Wardy, dr. Fakhrurrazi, dr. Mervina, dr. Rina Shinta Danu, dr. Vivi, dan dr. RA Dewi Utari, dr.Roy Christian Bangun,

dr.Masdarul Ma’arif, dr. Cherry Kumala Sari, dr.Dewi Levana Diandra,

dr.Novirindi Puji Astuti. Terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.

25. Kepada almh. Ibu Hj. Asnawati Hsb, Ibu Hj. Sosmalawaty, Ibu Zubaedah, Mimi, dan seluruh Pegawai di lingkungan Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan terima kasih atas bantuan dan dukungannya.

26. Dokter muda, Bidan, Paramedis, karyawan/karyawati, serta para pasien di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU/RSUP H. Adam Malik, RSUD

(10)

dr. Pirngadi Medan, Rumkit Tk.II Puteri Hijau Kesdam I/BB, RS. Haji Medan, RSU. Sundari, RSU Tembakau Deli yang dari padanya Saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada Saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan ini.

27. Tiada kata yang dapat Saya ucapkan selain rasa syukur kepada Allah SWT dan Sembah sujud serta terima kasih yang tidak terhingga Saya sampaikan kepada kedua orangtua Saya yang sangat Saya cintai, Ayahanda Brigjen. TNI (Purn). H. Sutan Lubis dan Ibunda Hj. Sermalina Muis yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik Saya dengan penuh kesabaran dan kasih sayang dari sejak Saya kecil hingga kini, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada Saya selama mengikuti pendidikan ini. Kepada kedua saudara kandung Saya, Kapten. Inf. Andrino Dwitama Nugraha Lubis, dr. Hj. Febrina Tritama Kurniasih Lubis, terima kasih atas bantuan, dorongan, semangat dan doa kepada Saya selama menjalani pendidikan. Terima kasih yang tidak terhingga Saya sampaikan kepada kedua mertua saya yang sangat Saya Cintai, Drs. H. Jufri Ragani, MBA dan Hj. Barbara Shelly yan g telah mendoakan, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada Saya selama mengikuti pendidikan ini.

Kepada Istri Saya Tercinta, Miranty, SH, MKn dan buah hati kami, Raisha Qania Rizanty Lubis, yang merupakan inspirasi dan pendorong motivasi Saya dalam menyelesaikan pendidikan Saya selama ini. Semoga Ilmu yang Saya peroleh dapat memberikan manfaat kepada kita semua.

(11)

Kepada tante Saya dr. Hj. Kamaliah Muis, SpKK yang telah memberikan doa, motivasi, semangat dan dukungan selama Saya menjalani pendidikan ini.

Akhirnya kepada seluruh Keluarga handai taulan yang tidak dapat Saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, Saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita

semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Medan, Juli 2014

(12)

Daftar Isi

Daftar Isi ... i

Daftar Gambar ... iv

Daftar Tabel ... v

Daftar Singkatan ... vi

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang Penelitian ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 3

1.3 Tujuan Penelitian... 3

1.3.1 Tujuan Umum ... 3

1.3.2 Tujuan Khusus ... 3

1.4 Manfaat Penelitian ... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5

2.1 Defenisi ... 5

2.2 Epidemiologi ... 6

2.3 Etiologi ... 7

2.4 Patogenesis ... 8

2.5 Faktor Resiko ... 12

2.6 Progesteron……... 15

2.6.1 Efek Progesteron pada fase regeneratif ... 16

2.6.2 Implantasi ... 17

2.6.3 Endokrinologi Persalinan ... 19

(13)

2.7 Pencegahan Persalinan Preterm ... 26

2.8 Penanganan Persalinan Preterm ... 29

2.8.1 Tokolitik ... 30

2.8.2 Kortikosteroid ... 34

2.9 Pemberian Progesteron untuk pencegahan persalinan preterm ... 35

2.10 Kerangka Teori ... 39

BAB III METODE PENELITIAN ... 40

3.1 Rancangan Penelitian ... 40

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 40

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 40

3.3.1 Populasi ... 40

3.3.2 Sampel ... 41

a. Kriteria Inklusi ... 41

b. Kriteria Ekslusi ... 41

c. Besar Sampel ... 41

3.4 Metode Pengambilan sampel ... 42

3.5 Variabel penelitian ... 42

3.6 Kerangka Konsep ... 43

3.7 Cara Kerja ... 43

3.7.1 Prosedur pengambilan sampel...44

3.8 Analisis data ... 44

3.9 Batasan Operasional ... 44

3.10 Alur Penelitian ... 46

(14)

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 48 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian ... 48 4.2 Durasi Persalinan dan Pembukaan Serviks pada Kejadian Persalinan Preterm . 51 4.3 Perbandingan Kadar Progesteron Pada Kejadian Persalinan Preterm dan

Kehamilan Normal...52 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 54 Daftar Pustaka ... 55

(15)

Daftar Tabel

Tabel 2.1 Agen tokolitik yang sering digunakan, efek samping

dan kontraindikasi... 32 Tabel 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian... 47 Tabel 4.2 Karakteristik Durasi, Pembukaan, dan Berat Bayi Lahir

pada Persalinan Preterm... 49 Tabel 4.3 Rerata Durasi Persalinan dan Pembukaan Serviks pada Kejadian

Persalinan Preterm... 50 Tabel 4.4 Perbandingan Kadar Progesteron Pada Kejadian Persalinan Preterm

(16)

Daftar Gambar

Gambar 1. Diagram skematik berbagai mekanisme yang mengakibatkan terjadinya

PROM atau PPROM Molekul Progesteron... 11

Gambar 2. Molekul Progesteron... 15

Gambar 3. Sinyal molekuler dalam persalinan………. 19

Gambar 4. Kadar normal progesteron pada kehamilan ……….. 19

(17)

DAFTAR SINGKATAN

AKI : Angka Kematian Ibu AKN : Angka Kematian Neonatal AKB : Angka Kematian Bayi AS : Amerika Serikat

ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome cAMP : Cyclic Adenosine Monophosphate

CL : Corpus Luteum

CREB : cAMP Response Element Binding protein GPCR : G Protein Coupled Receptore

SDKI : Survei Demografi Kesehatan Indonesia MAPK : Mitogen Activated Protein Kinase mPGR : Membrane Progesterone Receptore PPROM : Preterm Premature Rupture of Membrane kDA : Kilo Dalton

BMI : Body Mass Index DM : Diabetes Mellitus MYL : Myosin Light Chain

NIH : National Institutes of Health OXT : Oxytocin

PEP : Progesterone associated Endometrial Protein PIBF : Progesterone Induced Blocking Factor

PGs : Prostaglandin

PGR : Progesterone Receptor PGR-A : Progesterone Receptor A

(18)

PGR-B : Progesterone Receptor B PGR-C : Progesterone Receptor C PTGFR : Prostalandin F Receptor RCT : Randomised Clinical Trial

RCOG : Royal College of Obstetricians and Gynecologists

(19)

PERBANDINGAN KADAR SERUM PROGESTERON PADA PERSALINAN PRETERM DAN KEHAMILAN NORMAL

Lubis MRPY, Pasaribu HP, Lubis MP Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Medan 2014 ABSTRAK

Latar Belakang : Persalinan preterm didefinisikan sebagai kontraksi regular disertai dengan perubahan pada serviks yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu. Prematuritas merupakan salah satu penyebab kematian yang utama pada neonatus selain infeksi, trauma dan abnormalitas kongenital. Progesteron merupakan hormon yang berperan dalam kehamilan dan diduga berhubungan dengan kejadian persalinan preterm

Tujuan : Tujuan dari penelitian ini adalah membandingkan kadar serum progesteron wanita hamil dengan persalinan preterm dan kehamilan normal

Metode : Rancangan penelitian ini adalah penelitian analitik dengan disain potong lintang (cross sectional) untuk mengetahui perbandingan kadar serum progesteron pada persalinan preterm dan kehamilan normal. Populasi adalah wanita hamil yang bersalin di kamar bersalin dan wanita hamil yang kontrol kehamilan ke poli ibu hamil Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik dan Rumah Sakit Jejaring FK USU di Medan. Sampel penelitian adalah bagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang diambil secara consecutive sampling. Dilakukan matching sesuai usia kehamilan pada sampel dan kontrol.

Hasil : Dari penelitian didapatkan 46 orang subjek penelitian, yang terbagi secara rata menjadi 2 kelompok, persalinan preterm dan kehamilan normal. Didapatkan rerata kadar progesteron pada kelompok persalinan preterm sebesar 103,22 ng/ml, lebih rendah jika dibandingkan dengan kelompok kehamilan normal yaitu sebesar 200,22 ng/ml (p-value = 0,0001 )

Kesimpulan : Kadar serum progesteron pada kelompok persalinan preterm lebih rendah secara signifikan jika dibandingkan dengan kelompok kehamilan normal

(20)

COMPARISON OF SERUM PROGESTERONE LEVEL IN PRETERM LABOR AND NORMAL PREGNANCY

Lubis MRPY, Pasaribu HP, Lubis MP Department of Obstetric ang Gynaecology Faculty of Medicine Universitas Sumatera Utara

Medan 2014 ABSTRACT

Background : Preterm labor defined as regular contraction along with changes in cervix that happened at gestational age less than 37 weeks. Prematurity is one of the main cause of neonatal death besides infection, trauma, and congenital abnormality. Progesterone is a hormone with important role in pregnancy and possibly, a role in the incidence of preterm labor

Purpose : The purpose of this study is to compare the progesterone serum level between women with preterm labor and normal pregnancy. Method : This is an analytical study with cross sectional design to compare between serum progesterone level in preterm labor and normal pregnancy. Population are pregnant women in delivery room and outpatient clinic of obstetric and gynecology department at RSUP H Adam Malik and FK USU satellite hospitals in Medan . The sample of this study are part of population which has fullfilled the inclusion and exclusion criteria, collected with consecutive sampling. Matching of gestational age was performed on sample and control group.

Result : From this study, 46 subjects were obtained, which divided equally between 2 groups, with preterm labor and normal pregnancy. Mean level of progesterone in preterm labor group is 103,22 ng/ml, lower if compared to normal pregnancy group with 200,22 ng/ml (p-value = 0,0001 )

Conclusion : Progesterone serum level in pregnant women with preterm labor is significantly lower compared to normal pregnancy.

(21)

PERBANDINGAN KADAR SERUM PROGESTERON PADA PERSALINAN PRETERM DAN KEHAMILAN NORMAL

Lubis MRPY, Pasaribu HP, Lubis MP Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Medan 2014 ABSTRAK

Tujuan : Tujuan dari penelitian ini adalah membandingkan kadar serum progesteron wanita hamil dengan persalinan preterm dan kehamilan normal

Kesimpulan : Kadar serum progesteron pada kelompok persalinan preterm lebih rendah secara signifikan jika dibandingkan dengan kelompok kehamilan normal

(22)

COMPARISON OF SERUM PROGESTERONE LEVEL IN PRETERM LABOR AND NORMAL PREGNANCY

Lubis MRPY, Pasaribu HP, Lubis MP Department of Obstetric ang Gynaecology Faculty of Medicine Universitas Sumatera Utara

Medan 2014 ABSTRACT

Conclusion : Progesterone serum level in pregnant women with preterm labor is significantly lower compared to normal pregnancy.

(23)

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Penelitian

Menurut hasil Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012 Angka Kematian Neonatal (AKN) di Indonesia sebesar 19 kematian/1000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Bayi (AKB) sebesar 32 kematian/1000 kelahiran hidup. Diantara seluruh kematian neonatal, 75% terjadi pada minggu pertama kehidupan, dan dari jumlah kematian tersebut, 25-45% terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama kematian neonatus adalah prematuritas dan berat badan lahir rendah, infeksi, asfiksia, trauma persalinan dan abnormalitas kongenital. Dua pertiga kematian neonatus dapat dicegah bila tersedia intervensi kesehatan yang umum dan efektif selama kehamilan, persalinan dan minggu pertama kehidupan.1

Persalinan preterm biasanya didefinisikan sebagai kontraksi regular disertai perubahan pada serviks yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu. Persalinan preterm spontan terjadi sebanyak 40-50% pada persalinan preterm, dan sisanya 25-40% diakibatkan oleh preterm premature rupture of membrane(PPROM) dan 20-25% persalinan prematur atas indikasi obstetrik.2

Patogenesis persalinan preterm belum diketahui dengan pasti, dan sering tidak jelas apakah persalinan preterm mempresentasikan aktivasi idiopatik awal persalinan normal atau merupakan akibat dari mekanisme patologis.Terdapat beberapa teori mengenai inisiasi persalinan, antara lain; (1) penurunan kadar progesteron, (2) inisiasioksitosin, dan (3) aktivasidesiduapreterm.2

Progesteron memiliki peranan dalam mempertahankan kehamilan dan diduga beraksi dengan menekan aktivitas otot polos di uterus.3,4,5,6,7

(24)

Pada berbagai spesies binatang, terdapat penurunan kadar progesteron di sirkulasi sebelum onset persalinan. Meskipun hal ini tidak dijumpai pada manusia (wanita), padahal ini telah dianggap sebagai hal terjadinya penurunan fungsional dari progesteron yang berhubungan dengan perubahan dari ekspresi resep torprogesteron di uterus.3,5,6,8-11

Terdapat laporan baru-baru ini pada literatur yang menyarankan penggunaan progesteron dalam menurunkan resiko persalinan preterm yang merupakan sumber perhatian seperti pada tahun 1960an. 12,13,14

Stamatelou dkk (2009), menemukan rerata konsentrasi progesteron yang lebih rendah 30% pada wanita dengan persalinan preterm dengan usia kehamilan 28-34 minggu jika dibandingkan wanita yang melahirkan aterm. 15

Firdianti dkk (2013), Dari hasil penelitian ini tampak bahwa kadar

progesterone induced blocking factor (PIBF) adalah kadar PIBF serum pada persalinan preterm lebih rendah dari pada persalinan aterm, dimana PIBF serum menunjukkan hasil dengan perbedaan yang bermakna (p=0,001) yaitu kadar PIBF serum pada persalinan preterm (355.44 ng/ml ± 106.15) lebih rendah dibandingkan dengan persalinan aterm (490.52 ng/ml ± 153.30). 16

Berdasarkan berbagai hal tersebut, maka peneliti tertarik untuk mengetahui perbandingan kadar serum progesteron pada wanita dengan persalinan preterm dan wanita dengan kehamilan normal.

1.2. Rumusan Masalah

Progesteron merupakan hormon yang berperan dalam kehamilan dan diduga memiliki hubungan dengan kejadian pada persalinan preterm.

(25)

Belum adanya penelitian di Departemen Obgin FK USUyang membandingkan kadar serum progesteron pada wanita dengan persalinan preterm dan pada wanita dengan kehamilan normal.

Dengan adanya penelitian ini diharapkan adanya pembuktian terhadap perbandingan antara kadar serum progesteron pada wanita dengan persalinan preterm dan pada wanita dengan kehamilan normal.

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum

Menganalisa perbandingan kadar serum progesteron pada wanita dengan persalinan preterm dan kehamilan normal.

1.3.2. Tujuan Khusus

1.3.2.1 Untuk mengetahui karakteristik wanita dengan persalinan preterm. 1.3.2.2 Untuk mengetahui perbandingan kadar serum progesteron pada

kejadian persalinan preterm dan kehamilan normal.

1.3.2.3 Untuk mengetahui rerata durasi persalinan dan pembukaan serviks pada kejadian persalinan preterm.

1.3.2.4 Untuk mengetahui luaran bayi yang dilahirkan dri kelompok persalinan preterm

1.4. Manfaat Penelitian

1.4.1 Sebagai dasar penanganan kasus-kasus dengan dugaan persalinan preterm

(26)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Persalinan preterm biasanya didefinisikan sebagai kontraksi regular disertai perubahan pada serviks yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu. Definisi ini digunakan oleh WHO dan FIGO berdasarkan pada analisa statistik distribusi usia kehamilan saat persalinan, berdasarkan pada hari pertama periode menstruasi terakhir. Meskipun begitu, konsep ini harus dibedakan dengan ‘prematuritas’ yang menyatakan kurang berkembangnya berbagai sistem organ (terutama paru yang mengakibatkan sindrom distress pernafasan) pada saat kelahiran.1,3

Persalinan preterm spontan terjadi sebanyak 40-50% pada persalinan preterm, dan sisanya 25-40% diakibatkan oleh ketuban pecah dini preterm (PPROM) dan 20-25%persalinan preterm atas indikasi obstetrik.2

(27)

2.2 Epidemiologi

Frekuensi dari terjadinya persalinan preterm diperkirakan sekitar 12-13% di Amerika Serikat (AS) dan 5-9% di negara-negara berkembang. Akan tetapi, tingkat persalinan preterm meningkat di berbagai lokasi, terutama karena peningkatan indikasi atas persalinan preterm terhadap kehamilan multipel buatan. Persalinan preterm dapat juga terbagi berdasarkan usia kehamilan: persalinan preterm pada usia kehamilan 20-27 minggu (extremly preterm), persalinan preterm pada usia kehamilan

28-32 minggu (very preterm),persalinan preterm pada usia kehamilan

pada 33-36 minggu (preterm).5-8

Belum terdapat data yang akurat mengenai persalinan preterm di seluruh dunia, tetapi perkiraan angka kejadian persalinan preterm adalah

sebanyak 5% di negara maju, dan 25% di negara berkembang. 3

Peningkatandari harapan hidup sedikitnya kurang dari 50% sebelum usia kehamilan 24 minggu hingga lebih dari 95% pada usia kehamilan 33 minggu dan terdapat hubungan terbalik antara resiko berat

(28)

2.3 Etiologi

Persalinan preterm diduga sebagai sebuah sindrom yang dipicu oleh berbagai mekanisme, termasuk infeksi atau inflamasi, iskemik uteroplasenta atau perdarahan, overdistensi uterus, stres dan proses imunologi lainnya. Mekanisme pasti masih belum diketahui dengan pasti pada berbagai kasus, sehingga berbagai faktor dihubungkan dengan terjadinya persalinan preterm tetapi jalur mekanismenya masih dicari. 7

Terdapat berbagai penyebab terjadinya persalinan preterm, dimana 70% terjadi secara spontan akibat infeksi, PROM, kontraksi idiopatik, kehamilan multipel, disfungsi serviks, perdarahan ante partum, stress dan malnutrisi. Tiga puluh persen persalinan preterm terjadi akibat iatrogenik seperti hipertensi, diabetes dan IUGR. 3

Peningkatan jumlah faktor resiko yang diduga memiliki interaksi terhadap timbulnya PPROM. Dikarenakan adanya berbagai faktor resiko yang dapat mengakibatkan inflamasi sistemik, peningkatan stimulasi jalur infeksi inflamasi yang mungkin dapat menjelaskan peningkatan persalinan preterm dengan berbagai faktor resiko.7

Been et al (2014), melakukan ulasan dan meta analisa terhadap

beberapa jurnal untuk melihat efek merokok pada persalinan preterm dimana disimpulkan bahwa tidak merokoknya ibu pada saat kehamilan

(29)

akan menurunkan 10% kejadian persalinan preterm, berat badan lahir rendah dan kecenderungan terjadinya asma di kemudian hari.9-11

Germain et al (1999), pada penelitiannya menemukan sebagian

besar kejadian persalinan preterm terjadi tanpa sebab yang jelas (56.6%) sedangkan penyebab jelas lain terbagi menjadi : iskemia uteroplasenta (28.3%), infeksi (13.8%) dan keduanya (1.4%). Pada penelitian ini juga dijumpai, wanita dengan iskemia uteroplasenta dan infeksi memiliki outcome perinatal yang lebih buruk daripada wanita tanpa penyebab yang

jelas.12-15

2.4 Patogenesis

Patogenesis persalinan preterm belum diketahui dengan pasti dan sering tidak jelas apakah persalinan preterm mempresentasikan aktivasi idiopatik awal dari persalinan normal atau merupakan akibat dari mekanisme patologis.Terdapat beberapa teori mengenai inisiasi persalinan, antara lain: (1) penurunan kadar progesteron, (2) inisiasi oksitosin, dan (3) aktivasi desidua. 2

Teori penurunan progesteron berasal dari penelitian yang telah dilakukan sebelumnya pada domba. Saat mendekati masa persalinan axis fetal adrenal menjadi lebih sensitif terhadap hormon adrenokortikotropin,

(30)

yang meningkatkan sekresi kortisol. Kortisol janin kemudian merangsang aktivitas trophoblast 17-hydroxylase, yang akan menurunkan sekresi progesteron dan akan berujung pada peningkatan produksi estrogen. Terbaliknya rasio estrogen atau progesteron ini akan menyebabkan terbentuknya prostaglandin, yang akan menginisiasi kaskade-kaskade yang selanjutnya akan merangsang terjadinya persalinan. Meskipun mekanisme ini telah ditetapkan pada domba, peranannya pada manusia belum dapat dikonfirmasi.2

Teori terjadinya persalinan kedua melibatkan oksitosin sebagai pemicu terjadinya persalinan. Dikarenakan pemberian oksitosin IV (Intra Venous) meningkatkan intensitas dan frekuensi kontraksi uterus, yang

dapat disimpulkan oksitosin memiliki peranan dalam terjadinya persalinan. Oksitosin sebagai pemicu awal dari persalinan, akan tetapi sulit diterima karena 2 alasan : kadar oksitosin dalam darah tidak meningkat sebelum terjadi persalinan dan kadar oksitosin terjadi secara konstan selama kehamilan. Sehingga, meskipun oksitosin memliki peran dalam mendukung persalinan, peranannya dalam inisiasi persalinan baik pada aterm ataupun preterm belum ditetapkan.2

Membran yang mengelilingi ruang amnion terdiri dari amnion dan khorion, yang merupakan suatu lapisan yang terdiri dari beberapa tipe sel

(31)

seperti sel epitel, sel mesenkim dan sel trophoblas yang termasuk dalam matriks kolagen. Lapisan ini menahan cairan amnion dan mensekresi substansi ke cairan amnion dan ke uterus serta melindungi janin dari infeksi.17,18,19

Membran biasanya ruptur selama persalinan. Ruptur prematur dari membran janin didefinisikan sebagai rupturnya membran sebelum dimulainya persalinan. Rupture membrane premature sebelum usia kehamilan 37 minggu biasanya disebut sebagai preterm premature rupture of membrane (PPROM).17,18,19

Awalnya para dokter menghubungkan rupture membrane dengan stress fisik, terutama yang berhubungan dengan persalinan. Akan tetapi, bukti baru-baru ini menunjukkan bahwa ruptur juga berhubungan dengan proses biokimiawi seperti gangguan pada kolagen di matriks ekstraseluler dari amnion dan khorion serta kematian sel yang terprogram dari sel pada membran janin. 17,18

Saat ini telah didapatkan bahwa membran janin dan lapisan uterus maternal (desidua) berespon terhadap berbagai stimulus, termasuk peregangan membran dan infeksi saluran reproduktif, dengan memproduksi berbagai mediator inflamasi seperti prostaglandin, sitokin dan hormon protein yang mengaktifkan enzim degradasi matriks .17,18

(32)

Gambar 1. Diagram skematik berbagai mekanisme yang mengakibatkan

(33)

2.5 Faktor resiko

Di Amerika Serikat (AS), ras merupakan faktor resiko yang signifikan dalam terjadinya persalinan preterm. Wanita kulit hitam memiliki tingkat preterm 16-18% dibandingkan dengan wanita kulit putih 7-9%. Wanita lebih muda dari usia 17 tahun dan lebih tua dari 35 tahun juga merupakan menjadi suatu faktor resiko. Selain itu, tingkat edukasi dan sosioekonomi juga merupakan salah satu faktor resiko.2,19-20

Merokok lebih berkaitan dalam hambatan pertumbuhan janin dan meningkatkan 20-30% angka kejadian persalinan preterm.Di AS, sekitar 20% wanita hamil merokok, dan didapatkan 10-15% kelahiran preterm dihubungkan dengan merokok.2,22-26

Wanita dengan persalinan preterm sebelumnya mengalami peningkatan resiko 2.5 kali lipat untuk terjadinya persalinan preterm spontan pada kehamilan berikutnya. Semakin muda usia kehamilan pada saat persalinan preterm sebelumnya, semakin besar resikonya.2

Kehamilan mulitpel merupakan salah satu faktor resiko tertinggi terjadinya persalinan preterm. Tepatnya 50% kehamilan dengan janin kembar 2 atau lebih berakhir sebelum usia kehamilan 37 minggu. Rata-rata masa kehamilan lebih singkat pada kehamilan kembar 2 (36 minggu),

(34)

kembar 3 (33 minggu) dan kembar 4 (31 minggu) dari pada janin tunggal (39 minggu).2,21,22

Weiss dkk (2003),mendapatkan perdarahan pervaginam akibat

plasenta previa atau solusio plasenta parsial memiliki resiko untuk terjadinya persalinan preterm yang sama tingginya dengan kehamilan multipel. Perubahaan pada cairan amnion seperti hidramnion atau oligohidramnion dihubungkan dengan peningkatan resiko persalinan preterm.23

Kondisi medis ibu seperti DM (Diabetes Mellitus) gestational atau-pun DM tipe 2, hipertensi (esensial atauatau-pun induksi kehamilan) berhubungan dengan peningkatan persalinan preterm. 20

Copper dkk (1995), mengevaluasi penggunaan tokodinamometri

dan pemeriksaan servikal pada usia kehamilan 28 minggu pada 589 wanita nullipara untuk menentukan resiko terjadinya persalinan preterm.28

Parry S (2006), Mendapatkan bakteriuria berhubungan dengan

peningkatan resiko prematuritas. Infeksi sistemik seperti pneumonia, pyelonefritis, appendicitis sering menigkatkan aktivitas uterus. Faktor

resiko klinis lain yang penting adalah adanya kontraksi uterus. 29-31

Budiartha dkk, melakukan penelitiaan kadar interleukin-8 serum

(35)

interleukin-8 serum pada persalinan preterm lebih tinggi dari pada persalinan aterm.32

Krohn et al (2014) menyatakan bahwa vaginosis bacterial

merupakan salah satu faktor resiko terjadinya persalinan preterm disertai dengan berat lahir yang rendah. Kemungkinan terjadinya persalinan preterm pada wanita dengan vaginosis bacterial adalah 40% lebih banyak.25

Kramer et al (2001) mendeskripsikan faktor sosioekonomik

sebagai faktor resiko dan penyebab terjadinya persalinan preterm. Dimana pada penelitiannya, dihipotesakan terdapat dua mekanisme terjadinya persalinan preterm bila dijumpai adanya perbedaan sosioekonomi yaitu : stressor psikososial akut dan kronis yang akan mengakibatkan gangguan hormonal dan keterlibatan faktor resiko lain serta kombinasi mutasi genetik dengan asupan gizi yang kurang dari seharusnya.26

(36)

2.6 Progesteron

Gambar 2. Molekul Progesteron 2

Progesteron sangat penting untuk regulasi fungsi reproduksi wanita normal. Aksi fisiologis utama progesteron adalah : a) di uterus dan ovarium : induksi ovulasi, fasilitasi implantasi, dan mempertahankan kehamilan awal; b) di kelenjar mammae : perkembangan lobular-alveolar untuk persiapan sekresi ASI; c) di otak : ekspresi neurobehavioral yang berkaitan dengan respon seksual; d) di tulang : untuk mencegah destruksi tulang. 33,34,35

Progesteron merupakan steroid 21-karbon yang merupakan molekul prekursor untuk biosintesa steroid. Progesteron terutama diproduksi oleh sel granulosa-lutein corpus luteum (CL) selama fase luteal siklus menstruasi dan sinsitiotrofoblas plasenta selama kehamilan. Akan tetapi, zona fasikulata dan retikularis korteks adrenal memproduksi

(37)

progesteron dalam jumlah sedikit. Waktu paruh progesteron sekitar 5 menit di darah dan produk degradasi utamanya adalah pregnanediol yang dibentuk di hati. Konsentrasi plasma progesteron normal adalah kurang dari 1.5 ng/ml selama fase folikular siklus menstruasi. Selama fase luteal, kadarnya dalam plasma meningkat hingga puncaknya sekitar 12-16 ng/ml.2,34,35

2.6.1 Efek Progesteron pada fase regeneratif

Angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru) jarang terjadi pada jaringan dewasa. Saluran reproduksi wanita merupakan pengecualian, dengan angiogenesis yang terjadi saat regenerasi, perkembangan arteriola spiralis pada fase sekretoris lanjut dan pada saat implantasi.2,36

Tiga puncak regenerasi telah diindikasikan pada jaringan endometrium. Dua puncak regenerasi endometrium terjadi dibawah kendali estrogen terjadi segera setelah menstruasi dan selama fase siklus mid-proliferatif. Puncak ketiga melibatkan progesteron dan terjadi selama

fase sekretoris. Persistensi reseptor progesteron stroma memberikan bukti bahwa progesteron mempengaruhi perkembangan arteriole spiralis.2,36,37

(38)

2.6.2 Implantasi

Implantasi embrio mamalia di dinding uterus diregulasi oleh progesteron. Progesteron membantu implantasi dengan menstimulasi produksi enzim yang bertanggung jawab untuk lisisnya zona pelusida. Akan tetapi, walaupun progesteron diketahui penting untuk terjadinya implantasi, lisisnya zona pelusida tidak krusial untuk terjadinya proses ini, mengindikasikan peristiwa yang dipengaruhi progesteron lainnya tidak dideskripsikan dalam inisiasi implantasi.2,36-41

Pada masa implantasi, sejumlah protein yang tergantung pada progesteron yang diproduksi. Protein-protein tersebut adalah: progesteron associated endometrial protein (PEP), insulin growth factor binding protein

2 (IGFBP2) atau protein 14, crystalloglobulin, integrins dan glycoproteins

atau type 1 mucins. Peran fisiologis protein-protein ini belum sepenuhnya dimengerti. Protein 14 sepertinya memiliki efek imunodepresif yang memfasilitasi implantasi embrio. Di lain pihak, mucin tipe 1 dapat menghambat implantasi pada permukaan sel maternal. Uteroglobin adalah protein lain yang diregulasi progesteron dan diproduksi di kelenjar endometrium tetapi hanya terdapat di kelinci. Fungsi protein ini tidak diketahui. Terdapat hipotesis bahwa uteroglobin dapat melindungi embrio dari sistem imun maternal dan respon inflamasi selama implantasi.2,29,30,42

(39)

Gambar 3. Sinyal molekuler dalam persalinan 3

2.6.3 Tingkatan kadar serum progesteron

Gambar 4. Kadar normal progesteron pada kehamilan42

22.4 27.7 28.7 30

35 40.4

48 52.5 54.8 65.3 74.3 81.2 90.3 100 118.1 136.3 153 166 172.2 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4 2 6 2 8 3 0 3 2 3 4 3 6 3 8 4 0

S E R UM P R O G E S T E R O N E ( N G /ML ) WEEK GESTATION P R O G E S T E R O N E L E V E L S I N

N O R M A L P R E G N A N C Y

National Hormone Laboratory Pope Paul VI Institute

(40)

Pada wanita hamil terjadi peningkatan kadar serum progesteron. Pada kehamilan yang normal akan terdapat peningkatan kadar serum progesteron dari 1 sampai dengan 3 ng/ml dalam kurun waktu setiap dua hari. Pada trimester pertama kadar serum progesteron 10-44 ng/ml, pada trimester kedua terdapat peningkatan sekitar 19,5-82,5 ng/ml, dan pada trimester ketiga sekitar 65-290 ng/ml.45

Wu J et al (2002), menyatakan bahwa kecuali pada minggu

pertama kehamilan, ketika progesteron diproduksi oleh korpus luteum kehamilan, progesteron maternal berasal dari plasenta dan meningkat terus sepanjang masa gestasi, mereka menemukan adanya hubungan terbalik antara progesteron kehamilan dengan berat ibu sebelum hamil dan BMI, dan juga berat badan yang dicapai selama kehamilan. Bagaimana mekanisme ini terjadi, apakah akibat perbedaan produksi progesteron atau metabolismenya masih merupakan hal yang belum diketahui.44

2.6.3 Endokrinologi persalinan

Selama bertahun-tahun,hormon yang dianggap paling bertanggung jawab pada kehamilan adalah progesteron. Hal ini berdasarkan fakta bahwa mamalia pada saat persalinan berhubungan dengan mekanisme

(41)

yang menghasilkan penurunan kadar progestron pada domba, persalinan dimulai dengan aktivasi dari aksis pituitary / adrenal janin, dengan peningkatan sekresi kortisol janin, diikuti oleh aktivasi sitokrom p 450 plasenta (famili CYP17A) enzim dengan 17- hidroksilasi dan 17-20 liase.

Sebagai akibat aktivasi enzim yang bergantung pada glukokortikoid terdapat peningkatan konversi c19 menjadi c18, sehingga kadar progesteron maternal menurun dan kadar estradiol meningkat. Perubahan steroid ini meningkatkan produksi prostaglandin intra uterin, melunaknya serviks dan kontraksi uterus. Lebih lagi, kortisol adrenal fetal menginduksi sintese prostaglandin tipe 2 pada trofoblas plasenta dengan peningkatan produksi prostaglandin E2 yang membantu aktivasi kaskade P450.2,36,44-46

Pada spesies yang bergantung korpus luteum (kambing, kelinci, tikus). Onset persalinan dipicu oleh pelepasan prostaglandin F2 dari endometrium akibat menghilangnya korpus luteum. 2,36

Luteolisis dimediasi oleh aktivasi prostaglandin F reseptor (PTGFR)

dan menimbulkan penurunan kadar progesteron ibu, diikuti oleh proses persalinan. Faktor yang bertanggung jawab untuk persalinan pada wanita tetap tidak diketahui dan paradigma endokrin diatas tidak sesuai pada primata. Produksi progesteron dari korpus luteum penting diawal kehamilan, tetapi organ tersebut tidak diperlukan pada 2/3 akhir

(42)

kehamilanketika produksi progesteron diambil alih oleh plasenta. Selain itu tidak terdapat induksi enzim CYP17A plasenta oleh kortisol pada saat parturisi dan kadar progesteron dan estrogen tetap stabil.2,36

Progesteron di metabolisme oleh 20-hidroksi steroid dehidrogenase dijaringan uterus tetapi tidak ada bukti yang konklusif bahwa aktivitas enzim ini mengubah rasio estrogen / progesteron. Aksis adrenal pituitary fetal yang sangat aktif pada akhir kehamilan tampaknya hanya memiliki

peran pendukung pada persalinan manusia. Observasi pada kehamilan dengan anencepali tanpa adanya fungsi adrenal pituitary menunjukkan bahwa rata-rata masa kehamilan mirip pada wanita dengan janin tunggal tetapi sedikit berbeda. Hal ini menyatakan bahwa fungsi adrenal pituitaryfetal diperlukan untuk waktu persalinan yang optimal tetapi

persalinan spontan fetal dapat terjadi pada anencepali. 2,36

Pada primata, adrenal fetal memproduksi prekursor androgen dalam jumlah besar, seperti dehidroepiandrosteron sulfat, yang diubah menjadi estrogen diplasenta oleh aktifitas sulfatase dan aromatase. Akan tetapi, kehamilan normal dalam persalinan normal dilaporkan pada pasien dengan defisiensi sulfatase atau aromatase. Dengan kadar estrogen yang sangat rendah. Sehingga pada wanita, perubahan kadar steroid dispekulasi bukan syarat terjadinya persalinan. Meskipun begitu mengenai

(43)

efek steroid pada uterus dalam kehamilan tidak sepenuhnya dipahami dan perlu penelitian lebih lanjut.2,26,29,30

Telah dinyatakan bahwa persalinan pada wanita merupakan hasil penarikan fungsional progesteron dan aktivasi estrogen dijaringan miometrium. Progesterone reseptor (PGR) merupakan faktor transkripsi yang diaktivasi pada reseptor steroid. Reseptor progesteron manusia terdiri dari 3 isoform dari 3 gen yang sama, sebuah 116 KDa PGR-B dan dua bentuk nitrogen (N) yang lebih kecil, sebuah 94KDa PGR-A dan sebuah 60 KDa PGR-C. Pengikatan progesteron pada PGR-B mengaktivasi gen yang responsif terhadap progesteron, akan tetapi pada sel miometrium aksi PGR-B diantagonis oleh PGR-A yang berperan sebagai repressor transkripsi dominan. Beberapa penelitian mendapatkan bahwa kadar PGR-A yang berlebih pada miometrium manusia meningkat pada saat persalinan yang mengakibatkan penurunan kadar progesteron. Kondisi ini dikuti oleh peningkatan transkripsi reseptor estrogen yang meningkatkan respon estrogen. Tidak diketahui apa yang menyebabkan perubahan ekspresi PGR di uterus pada saat persalian, akan tetapi diduga karena perubahan aktivitas histonedeasetilase. Pada tikus penggunaan inhibitor histonedeasetilase menghambat persalinan. Data terbaru menunjukkan bahwa persalinan berhubungan dengan peningkatan

(44)

isoform PGR–C, yang dimediasi melalui jalur nuclear factor of actifated B

cells (NFAB). 2,9,26,32,33

PGR-C terletak disitosol sel miometrium dan diduga peningkatan rasio PGR-C/PGR-B mengakibatkan rendahnya ikatan PGR. Konsep PGR-B, seperti pada PGR-A atau PGR-C penting untuk aksi progesteron di miometrium. Tampak pada percobaan pada tikus yang menunjukkan bahwa kadar PGR-A dan PGR-B bersifat tumpang tindih, bukan antagonis pada fertilisasi. Selain itu peran fungsional isoform PGR bergantung pada availabilitas koregulator spesifik seperti cyclic adenosiene monophospate (CAMP) response element-binding protein (CREB) yaitu suatu faktor yang meregulasi transkripsi gen sebagai respon terhadap Cyclic adenosine monophosphate (cAMP). 2,26,42

Pendekatan terbaru terhadap fungsi progesteron telah mengikuti ditemukannya isoform terikat membran progesterone reseptore (mPGR) yang mirip G protein coupled receptors (GPCR) dimiometrium manusia. Jalur sinyal untuk mPGR telah dinvestigasi pada sel miometrium manusia dan telah terbukti reseptor menstimulasi mitogen activated protein kinase (MAPK) melalui mekanisme bergantung Gi. Selain itu aktivasi mPGR menghambat sintesis cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan fosfolirasi myosin light chains (MYL) oleh mitogen activated proteinkinase

(45)

(MAPK). Hal ini mengakibatkan hipotesis yang menantang bahwa progesteron dapat berpartisipasi dalam maintenance kehamilan dan stimulasi kontraktilitas miometrium pada saat onset persalinan melalui fungsi reseptor PGR intraseluler dan protein mPGR. 2,9,34,35,36

2.6.4 Hubungan kadar progesteron dengan persalinan preterm

Progesteron memiliki peranan mempertahankan kehamilan ; dan diduga beraksi dengan menekan aktivitas otot polos di uterus. Pada berbagai spesies binatang, terdapat penurunan kadar progesteron di sirkulasi sebelum onset persalinan. Meskipun hal ini tidak dijumpai pada wanita hal ini telah dianggap bahwa terjadi penurunan fungsional dari progesteron yang berhubungan dengan perubahan dari ekspresi reseptor progesteron di uterus.3-11,37,39,40,41

Terdapat laporan baru-baru ini pada literatur yang menyarankan penggunaan progesteron dalam menurunkan resiko persalinan preterm, yang merupakan sumber perhatian seperti pada tahun 1960-an.12,14,29,40

Firdianti dkk(2013), dari hasil penelitian ini tampak bahwa kadar PIBF serum pada persalinan dapat mencerminkan kondisi patologis yaitu ancaman persalinan preterm yang erat hubungannya dengan hasil akhir suatu kehamilan. Peranan PIBF dalam kelangsungan kehamilan melalui

(46)

mekanisme imunologi yaitu perubahan keseimbangan imunologi dengan ditekannya aktivitas sel Natural Killer. Mekanisme imunologis ini diawali dari sel limfosit perifer ibu hamil yang menghasilkan PIBF yang merupakan suatu protein 34 kDA dan diproduksi oleh sel desidua setelah aktifasi reseptor progesteron oleh progesteron.16

Stamatelou dkk (2009), menemukan rerata konsentrasi progesteron yang lebih rendah 30% pada wanita dengan persalinan preterm dengan usia kehamilan 28-34 minggu jika dibandingkan wanita yang melahirkan aterm. Mereka juga menemukan bahwa wanita dengan persalinan preterm memiliki kadar progesteron yang lebih rendah saat fase aktif jika dibandingkan wanita dengan persalinan aterm.15

Csapo, pada teori “see-saw”, yang menyatakan bahwa progesteron memiliki implikasi dalam mekanisme persalinan pada manusia (aterm dan preterm) dengan keluaran yang berbeda-beda. Konsentrasi progesteron yang adekuat di miometrium dapat mengimbangi aktivitas stimulasi prostaglandin bersama dengan kemampuan oksitosin untuk meningkatkan aktivitas agonis histamin.Progesteron akan mengurangi konsentrasi reseptor oksitosin miometrium, yang akan mengimbangi efek kerja estrogen. Progesteron juga menghambat produksi prostaglandin oleh amnion–chorion–decidua serta meningkatkan ikatan antara progesteron dan membran janin pada saat aterm, yang dapat menjelaskan efek predominan estrogen dalam meningkatkan produksi prostaglandin dan memicu terjadinya proses persalinan. 40

(47)

Pemberian progesteron dosis tinggi telah diajukan sebagai salah satu agen tokolitik yang dimungkinkan, tetapi kerjanya lambat dan penggunaannya telah ditinggalkan untuk tokolisis akut terkecuali jika digunakan bersama dengan h-agonis. Kombinasi dua obat-obatan tersebut menunjukkan yang efek sinergis dengan mengurangi kebutuhan h-agonis dalam konsentrasi tinggi.41

Penggunaan progesteron profilaktik dengan dosis tinggi diajukan untuk digunakan pada wanita dengan resiko tinggi kelahiran preterm (riwayat satu atau lebih kelahiran preterm sebelum usia kehamilan 32 minggu).42

Sebuah uji terkontrol acak oleh National Institutes of Health (NIH) menunjukkan bahwa pemberian 17-α-hydroxyprogesterone caproate mingguan dengan dosis 300 mg/hari yang diberikan secara IM akan menurunkan hampir 50% insidensi kelahiran preterm pada kehamilan antara 32 dan 36 minggu, tanpa memandang etiologinya.43

2.7 Pencegahan persalinan preterm

Meskipun banyak metode yang dilakukan untuk memprediksi persalinan preterm, tingkat keberhasilannya sangat rendah meskipun pada wanita yang resiko tinggi. Hal ini menghasilkan berbagai perkembangan upaya untuk mencegah terjadinya persalinan preterm

(48)

termasuk penggunaan obat tokolitik, antibiotik dan hormon progesteron.2,9,45-47,50-58

Peran antibiotik masih kontroversial, dimana Randomised Clinical Trial (RCT) terbaru menyimpulkan bahwa pengobatan pada flora vagina

abnormal asimtomatik dan vaginosis bakterial dengan penggunaan clindamycin oral pada awal trimester kedua dapat menurunkan tingkat keguguran dan persalinan preterm spontan secara signifikan. Penelitian lain mendapatkan hasil yang berlawanan dan terdapat variasi pada penggunaan antibiotik. Akan tetapi, terdapat bukti dari penelitian oleh Oracle Collaborative Group yang menyatakan bahwa penggunaan antibiotik pada PPROM menurunkan morbiditas neonatal meskipun tidak ada penurunan insidensi persalinan preterm. Sehingga dapat disimpulkan penggunaan antibiotik dapat mengurangi komplikasi bayi tapi tidak berpengaruh terhadap persalinan preterm akibat PPROM. Ulasan dari Cochrane baru-baru ini menyimpulkan tidak ada keuntungan yang jelas

dari penggunaan antibiotik profilaksis pada persalinan preterm dengan membran yang intak terhadap neonatal.2,9,19,48

RCT multisenter menyimpulkan bahwa penggunaan profilaktik 17 -hydroxy progesteron caproate menurunkan insidensi persalinan preterm

(49)

aktif. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini dan menentukan dosis, waktu dan durasi terapi dengan progesteron.2,9,19

Cerclage serviks telah dicoba dilakukan untuk mencegah

persalinan preterm pada wanita dengan serviks yang pendek. Survey dari para ahli Spesialis Obstetri dan Ginekologi dijumpai banyaknya ketidakjelasan dalam penempatan cerclage dan terdapat variasi dalam klinisnya. RCT terbaru yang menggunakan panjang serviks 15 mm sebagai titik cut-off menyimpulkan penggunaan jahitan Shirodkar pada wanita dengan serviks yang pendek tidak menurunkan resiko persalinan preterm secara signifikan. Akan tetapi, penelitian ini mengkonfirmasi bahwa pengukuran dengan penggunaan sonografis dengan panjang serviks pada usia kehamilan 22-24 minggu sebagai grup dengan faktor resiko (22% pada grup cerclage dibandingkan 25% pada grup kontrol) pada persalinan preterm (< 33 minggu).2

Efektivitas cerclage emergensi pada wanita dengan membran yang menonjol untuk mencegah terjadinya persalianan preterm lebih kontroversial. Tingkat daya tahan hidup janin sebanyak 89% telah dilaporkan. Beberapa penelitian mendapatkan median durasi pemanjangan usia kehamilan sebanyak 4.5 minggu (1-18 minggu) setelah prosedur ini. Baru-baru ini uji pencegahan serviks inkompeten dengan

(50)

cerclage menyimpulkan bahwa cerclage emergensi, indomethasin,

antibiotik, dan tirah baring mengurangi resiko persalinan preterm sebelum usia kehamilan 34 minggu dibandingkan dengan tirah baring dan penggunaan antibitotik saja.2,9

Berdasarkan bukti-bukti terbaru saat ini, cerclage servikal elektif belum dapat direkomendasikan dikarenakan efektifitasnya masih dipertanyakan oleh RCT terbaru. Tidak terdapat bukti yang cukup yang mendukung penggunaan cerclage emergensi pada wanita dengan membran yang menonjol dan sebaiknya dikonsultasi mengenai prosedur dan resikonya antara lain ruptur membran iatrogenic dan infeksi.2,9

2.8 Penanganan persalinan preterm

Kurangnya metode yang dapat diandalkan dan efektif untuk memprediksi dan mencegah persalinan preterm hanya menyebabkan sedikit perubahan pada insidensi terhadap persalinan preterm selama 40 tahun belakangan ini. Klinisi sering dihadapkan dengan dilema untuk penanganan persalinan preterm dengan berbagai agen farmakologis yang mungkin kurang spesifik, efikasinya rendah, atau memiliki efek samping yang serius pada ibu atau janin. Bukti ilmiah yang mendukung terhadap penggunaan obat berikut ini tidak terlalu kuat. Penanganan yang paling

(51)

sering digunakan adalah obat tokolitik, kortikosteroid, dan antibiotik.

2,9,19,49-55

2.8.1 Tokolitik

Tokolitik merupakan agen farmakologis yang merelaksasi miometrium uterus dan menghambat kontraksi uterus sehingga menggagalkan persalinan preterm. Tokolitik beraksi melalui berbagai mekanisme untuk menurunkan availabilitas ion kalsium intraseluler yang akan menghambat interaksi aktin-myosin. 2,9,19

Efektivitasnya dalam penekanan persalinan preterm bersifat kontroversial dan berhubungan dengan efek samping yang serius terhadap ibu dan janin. RCOG (Royal College of Obstericians and Gynaecologies), dalam guideline penanganan persalinan preterm

merekomendasikan bahwa tidak perlu menggunakan agen tokolitik jika tidak terdapat bukti yang jelas yang akan meningkatkan outcome pada terjadinya persalinan preterm.2,9

Akan tetapi, tokolitik sebaiknya dipertimbangkan diberikan jika beberapa hari yang dicapai dapat digunakan untuk menyelesaikan pemberian kortikosteroid atau transfer inutero. Tokolitik tidak direkomendasikan diberikan setelah usia kehamilan 34 minggu dan saat

(52)

ini tidak terdapat konsensus untuk mengurangi batasan penggunaannya pada masa kehamilan tersebut. 2,9,19

Fung (2009), menyatakan dalam penelitiannya bahwa pemakaian

tokolitik masih merupakan suatu hal yang kontroversial dimana masih belum jelas ada tidaknya pengaruh ke outcome janin, akan tetapi dapat diberikan untuk memperpanjang masa kehamilan agar dapat dilakukan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru sehingga mencegah terjadinya sindrom distress nafas pada bayi. Adapun pilihan tokolitik yang dapat diberikan adalah nifedipin, atosiban, ritodrine dan indometasin atau sulindac. Penggunaan MgSO4 sebagi tokolitik tidak menunjukkan adanya keuntungan dibandingkan dengan placebo, justru meningkatkan resiko kematian janin dan bayi.59

(53)

(54)

Berdasarkan guideline dari RCOG (2002), agen tokolitik lini pertama yang dapat digunakan adalah nifedipine atau atosiban dikarenakan efektifitasnya yang cukup baik dalam menunda persalinan hingga 7 hari dan memiliki efek samping maternal yang lebih minimal. Untuk kedua agen ini, dosis yang sesuai memerlukan penelitian lebih lanjut.60

Gambar 5. Mekanisme Kerja Tokolitik61

Hubinont dan Debieve (2011), dalam ulasan artikelnya

menyimpulkan kemungkinan efek samping yang berat yang berhubungan dengan tokolisis sekitar 1% dan lebih sering terjadi pada terapi multipel, kehamilan multipel, dan PROM. Atosiban merupakan obat lini pertama diikuti oleh prostaglandin syntethase inhibitor (indometasin) dan nifedipin.61

(55)

2.8.2 Kortikosteroid

Terdapat bukti bahwa kortikosteroid antenatal behubungan dengan penurunan yang signifikan pada ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), kematian neonatal dan perdarahan intra ventikular, meskipun

jumlah yang dibutuhkan meningkat setelah 34 minggu. RCOG merekomendasikan bahwa kortikosteroid antenatal sebaiknya diberikan antara usia kehamilan 24-34 minggu. 2,9,19

Interval terapi optimal untuk pemberian kortikosteroid antenatal adalah setelah 24 jam dan dalam 7 hari pemberian. Sebuah survey di Inggris pada tahun 1997 melaporkan bahwa 98% responden diberikan kortikosteroid antenatal berulang. Sebuah RCT pemberian kortikosteroid tunggal dibandingkan multipel yang meliputi 502 wanita hamil antara usia kehamilan 24-34 minggu menyimpulkan bahwa dengan pemberian kortikosteroid antenatal mingguan tidak menurunkan morbiditas neonatal dibandingkan dengan terapi tunggal. Guideline RCOG terhadap kortikosteroid antenatal menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang merekomendasikan pemberian kortikosteroid antenatal multipel. Penelitian follow upselama 2 tahun didapatkan bahwa setelah pemberian

kortikosteroid terhadap antenatal tunggal atau multipel, menunjukkan bahwa pemberian dexametason (bukan betametason) berhubungan

(56)

dengan peningkatan resiko leukomalasia dan abnormalitas perkembangan saraf bayi. 2,9,19,62

2.9 Pemberian Progesteron untuk Pencegahan Persalinan Preterm

Cochrane Review pada 2013 mengenai pemberian progesteron

pada prenatal untuk mencegah persalinan preterm. 36 RCT dikumpulkan (8523 wanita dan 122.515 bayi) dengan hasil seperti yang akan dijelaskan berikut : 45

Progesteron dibandingkan placebo wanita dengan riwayat persalinan preterm spontan ;Progesteron berhubungan dengan penurunan yang signifikan pada resiko kematian perinatal (6 penelitian; 1453 wanita; risk ratio (RR) 0.50, 95% confidence interval (CI) 0.33 - 0.75), persalinan preterm < 34 minggu (5 penelitian ; 602 wanita; RR 0.31, 95% CI 0.14 to 0.69), berat badan lahir bayi < 2500 g (4 penelitian ; 692 bayi; RR 0.58, 95% CI 0.42 - 0.79), penggunaan ventilasi tambahan (3 penelitian; 633 wanita; RR 0.40, 95% CI 0.18 - 0.90), necrotising enterocolitis (3 penelitian; 1170 wanita ; RR 0.30, 95% CI 0.10 - 0.89), kematian bayi (6 penelitian ; 1453 wanita ; RR 0.45, 95% CI 0.27 - 0.76), rawatan NICU (3 penelitian ; 389 wanita ; RR 0.24, 95% CI 0.14 - 0.40), persalinan preterm < 37 minggu (10 penelitian ; 1750 Wanita ; RR 0.55, 95% CI 0.42 - 0.74)

(57)

dan peningkatan signifkan pada lama kehamilan dalam minggu (satu penelitian; 148 wanita; mean difference (MD) 4.47, 95% CI 2.15 - 6.79). Tidak ada perbedaan dalam rute pemberian, waktu dan dosis progesteron untuk hasil yang didapat.

Progesteron dibandingkan placebo untuk wanita dengan serviks pendek dari ultrasound; Progesteron dihubungkan dengan penurunan signifkan resiko persalinan preterm < 34 minggu (2 penelitian ; 438 wanita ; RR 0.64, 95% CI 0.45 - 0.90), persalinan preterm < 28 minggu gestasi (2 penelitian ; 1115 wanita ; RR 0.59, 95% CI 0.37 - 0.93) dan peningkatan resiko urtikaria pada wanita yang tidak mendapat placebo (1 penelitian ; 654 wanita ; RR 5.03, 95% CI 1.11 - 22.78).

Tidak memungkinkan untuk menilai efek terhadap progesteron, usia kehamilan, data pada saat memulai terapi atau total kumulatif dosis. Progesteron dibandingkan placebo pada wanita dengan kehamilan multipel ; Progesteron tidak berhubungan dengan perubahan yang signifikan secara statistik pada wanita dengan kehamilan multipel.

Progesteron dibandingkan tanpa pengobatan/placebo untuk wanita yang terancam mengalami persalinan preterm ; Progesteron, berhubungan dengan penurunan yang signifikan secara statistik pada

(58)

resiko berat badan bayi < 2500 g (1 penelitian ; 70 infants ; RR 0.52, 95% CI 0.28 - 0.98).

Progesteron dibandingkan placebo pada wanita dengan faktor resiko persalinan preterm ; Progesteron berhubungan dengan penurunan yang signifikan secara statistik pada resiko berat badan bayi < 2500 g (3 penelitian ; 482 bayi ; RR 0.48, 95% CI 0.25 - 0.91).

(59)

2.10 Kerangka Teori

Aktivasi proses HPO

(hypothalamus-pituitary-ovary) Maternal-Fetal

-Aktivasi fisiologis prematur

Persalinan Preterm Iatrogenik:15 PEB, eklampsia, HELLP syndrome, Penyakit jantung, Solusio plasenta, Plasenta previa, Kelainan kongenital, IUGR, DM

Desidua dan selaput ketuban

- Pematangan serviks - Pecahnya selaput ketuban

Persalinan

preterm

Prostaglandin uterotonin

Kontraksi uterus

Oksitosin Maternal Penurunan

Progesteron

Distensi Uterus Patologis : - Gemelli

- Pollihidramnion

(60)

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian ini adalah penelitian analitik dengan disain potong lintang (cross sectional study) untuk mengetahui perbandingan kadar serum progesteron pada persalinan preterm dan kehamilan normal.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di kamar bersalin dan poli ibu hamil di bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik dan Rumah Sakit Jejaring FK USU di Medan. Pemeriksaan kadar serum progesterone dilakukan di Laboratorium Gatot Subroto Medan. Penelitian dilakukan mulai bulan Mei 2014 sampai jumlah sampel minimal terpenuhi.

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1. Populasi

Populasi adalah wanita hamil yang bersalin di kamar bersalin dan wanita hamil yang kontrol kehamilan ke poli ibu hamil dibagian Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik dan Rumah Sakit Jejaring FK USU di Medan. Yang dibagi dalam kedua kelompok :

 Kelompok ibu persalinan preterm

(61)

3.3.2. Sampel

Sampel adalah sebagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

a. Kriteria lnklusi

1. lbu persalinan preterm usia kehamilan 28-36 minggu yang melahirkan secara spontan pervaginam atau seksio sesarea (dengan indikasi obstetri) sebagai kasus

2. lbu hamil normal usia kehamilan 28-36 minggu yang tidak dalam keadaan inpartu sebagai kontrol

3. Hamil tunggal

4. Bersedia ikut dalam penelitian

b. Kriteria Eksklusi 15

1. Persalinan preterm iatrogenik : Solusio Plasenta, Plasenta Previa, Preeklampsia, Eklampsia, Hellp Syndrome, IUGR, Gemelli, Fetal Anomali, Diabetes Mellitus, Korioamnionitis (infeksi).

2. Riwayat menggunakan obat progesteron 3. Tidak bersedia ikut dalam penelitian

c. Besar Sampel

Untuk menentukan besar sampel digunakan rumus

n1=n2=2 (Zα+Zβ) S 2

_______ X1– X2

(62)

n = Besarnya sampel, α = Tingkat kemaknaan

Pada penelitian ini digunakan tingkat kemaknaan sebesar 0,05 dan interval kepercayaan 95 %. Dari tabel diperoleh zα = 1,96, zβ = 0,842 S = simpang baku dari kedua kelompok, dari pustaka, S = 24,75 ng/ml (Penelitian Stamatelaou F, 2009)

X1– X2 = perbedaan klinis yang diinginkan (clinical judgement) = 18 ng/ml

n1=n2=2 (1,96+0,842) 24,75 2

________ 18

n1=n2 = 19,44 dibulatkan menjadi 20 orang setiap kelompok

Dari jumlah sampel di atas peneliti ingin mengumpulkan jumlah sampel total minimal 40 orang.

3.4. Metode Pengambilan Sampel

Pengambilan sampel dilakukan secara consecutive sampling sampai jumlah sampel terpenuhi. Subjek penelitian antara kasus dan kontrol dilakukan matching pada usia kehamilan.

3.5. Variabel penelitian :

 Variabel bebas : persalinan preterm dan hamil normal.

(63)

3.6. Kerangka Konsep

Variabel Bebas Variabel Tergantung

3.7. Cara Kerja

Setiap wanita yang memenuhi kriteria inklusi diberikan penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan. Bagi yang setuju untuk ikut penelitian, diminta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia mengikuti penelitian. Pada semua pasien yang ikut penelitian dilakukan :

1. Anamnesis : nama, umur, alamat, paritas, hari pertama haid terakhir (HPHT).

2. Pemeriksaan fisik : kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi dan nafas selama 1 menit, suhu tubuh.

3. Pengambilan darah vena dan pemeriksaan serum darah progesteron di laboratorium Gatot Subroto Medan dengan menggunakan metode ELISA (enzyme linked immunosorbent assay).

4. Pasien ditatalaksana sesuai dengan pelayanan yang berlaku di RSUP H. Adam Malik dan Rumah Sakit Jejaring FK USU di Medan.

Persalinan Preterm (28 – 36 minggu)

KehamilanNormal (28 – 36 minggu)

(64)

5. Biaya pemeriksaan kadar serum progesteron ditanggung oleh peneliti.

3.7.1 Prosedur pengambilan sampel

1. Darah vena diambil dengan spuit sebanyak 3 cc.

2. Darah dimasukkan kedalam tabung steril melalui dinding tabung secara perlahan, kemudian darah didiamkan selama 10 menit. 3. Tabung di sentrifugasi menggunakan alat centrifuge dengan

kecepatan 4000 rpm selama 15 menit.

4. Tabung kemudian diantar ke Laboratorium Klinik Gatot Subroto.

3.8. Analisis Data

Data yang diperoleh ditabulasi dan disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi. Untuk menganalisis perbedaan antar variabel dilakukan uji statistik dengan t-test dengan derajat kepercayaaan 95%.

3.9. Batasan Operasional

Pada penelitian ini digunakan batasan sebagai berikut : 1 Persalinan Preterm

Defenisi : Bila dijumpai kontraksi rahim minimal 2 kali dalam 10 menit selama 20 detik diikuti dengan pembukaan serviks dengan atau tanpa pecah ketuban pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau 259 hari

(65)

Cara ukur : Berdasarkan haid terakhir Alat ukur : Rumus Naegele.

Skala ukur : Dinyatakan dlam satuan minggu 2 Hamil normal

Defenisi : Taksiran usia kehamilan yang kurang dari 37 minggu atau 259 hari tanpa tanda-tanda inpartu

Cara ukur : Dihitung dengan menggunakan hari pertama haid terakhir

Alat ukur : Rumus Naegele

Skala ukur : Dinyatakan dalam satuan minggu 3. Kadar serum progesteron

Defenisi : Kadar serum progesteron yang yang diambil dari darah subjek penelitian

Cara ukur : Diukur dengan pemeriksan laboratorium

Alat ukur : ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) di laboratorium klinik Gatot Subroto

Skala ukur : Satuan ng/ml. 4 Durasi persalinan

Defenisi :Lamanya proses persalinan mulai dari ditegakkannya diagnosa persalinan preterm hingga lahirnya bayinya

Cara ukur : Dihitung mulai dari saat diagnosa ditegakkan hingga bayi lahir

(66)

Skala ukur : Satuan jam. 5 Pembukaan dari serviks

Defenisi : Proses persalinan yang diketahui dengan pemeriksaan dalam dan dinyatakan dengan satuan cm.

Cara ukur : Pemeriksaan dalam Alat ukur : Pemeriksaan dalam Skala ukur : Satuan cm

5. Berat Bayi Lahir

Defenisi : Berat badan bayi yang dilahirkan dari kelompok persalinan preterm

Cara ukur : menimbang bayi baru lahir Alat ukur : timbangan berat badan bayi Skala ukur : satuan gram

6. Apgar score

Defenisi : metode sederhana untuk secara cepat menilai kondisi kesehatan bayi baru lahir sesaat

setelah kelahiran yaitu pada menit pertama dan kelima

Cara ukur :dengan menilai warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan, dan pernapasan

Alat ukur : tabel apgar score Skala ukur : 0-3 , 4-6, 7-10

3.10. Alur Penelitian

Pasien Hamil

(28-36 minggu)

(67)

3.11. Etika Penelitian

Semua pasien yang diikutsertakan pada penelitian ini, diberikan penjelasan tentang tujuan, manfaat, dan risiko penelitian serta tanggung jawab peneliti. Setelah mereka memahami, dimintakan persetujuan dengan menandatangani surat pernyataan persetujuan yang telah disediakan. Setiap pasien berhak mengetahui hasil pemeriksaan dan boleh menarik diri dari penelitian jika tidak bersedia melanjutkan penelitian.

Persalinan Preterm

Inklusi/Eksklusi

Pemeriksaan kadar

progesteron

Analisis Data

Kehamilan

Normal

(68)

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Dilakukan penelitian kadar serum progesteron pada pasien persalinan preterm dan kehamilan normal di RSUP H. Adam Malik Medan dan Rumah Sakit Jejaring FK USU dari bulan April 2014 sampai dengan bulan Juni 2014. Diperoleh 23 kasus pasien persalinan preterm sebagai kelompok studi dan 23 kehamilan aterm sebagai kelompok kontrol.

4.1. Karakteristik Subjek Penelitian

Karakteristik subjek penelitian berdasarkan umur, paritas dan usia kehamilan dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Tabel 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian

KARAKTERISTIK Persalinan Preterm Kehamilan Normal Total

N % n %

UMUR (Tahun)

 < 20 2 8,7% 0 0% 2 (4,3%)

 21-35 19 82,6% 21 91,3% 40 (87%)

 >35 2 8,7% 2 8,7% 4 (8,7%)

PARITAS

 0 15 65,2% 8 34,8% 23 (50%)

 1 2 8,7% 7 30,4% 9 (19,6%)

 ≥2 6 26,0% 8 34,8% 14 (30,5%)

USIA KEHAMILAN

 28 1 4,3% ₁ _4,3% _{2 (4,3%)}

 29 1 4,3% ₁ _4,3% _{2 (4,3%)}

 30 1 4,3% ₁ _4,3% _{2 (4,3%)}

 31 0 0 0 0 0

 32 3 13% ₃ _13% _{6 (13%)}

 33 1 4,3% ₁ _4,3% _{2 (4,3%)}

 34 4 17,4% 4 17,4% 8 (17,4%)

 35 4 17,4% 4 17,4% 8 (17,4%)

 36 8 34,8% 8 34,8% 16 (34,8%)

(69)

Tabel di atas menjelaskan bahwa subjek penelitian pada kelompok persalinan preterm dan kelompok kehamilan normal umumnya berumur 21-35 tahun masing-masing 82,6% dan 91,3%.

Berdasarkan paritas didapatkan bahwa pada kelompok persalinan preterm sebagian besar dengan paritas 0 (65,2%) dan yang terendah dengan paritas 2 (8,7%) sedangkan pada kelompok kehamilan normal yang terbanyak dengan paritas 0 dan ≥ 2 masing-masing 34,8% dan terendah dengan paritas 1 (30,4%).

Berdasarkan usia kehamilan menunjukkan bahwa pada kelompok persalinan preterm yang terbanyak adalah dengan usia kehamilan 36 minggu (34,8%) dan tidak dijumpai pada usia kehamilan 31 minggu serta rendah pada usia antara 28 – 33 minggu masing 4,3% demikian juga pada kelompok kehamilan normal terbanyak adalah dengan usia kehamilan 36 minggu (34,8%) dan tidak dijumpai pada usia kehamilan 31 minggu serta rendah pada usia antara 28 – 33 minggu masing 4,3% .

Tabel 4.2 Rerata Durasi Persalinan dan Pembukaan Serviks pada Kejadian Persalinan Preterm

Persalinan Preterm (n=23)

Mode N (%) Mean SD

Durasi (jam) ₂ _7(30,4%) _4,17 3,143

Pembukaan (cm) ₆ _7(30,4%) _4,91 1,998

Tabel diatas menunjukkan, dari 23 persalinan preterm yang diambil sebagai sampel didapati sebagian besar datang dengan pembukaan serviks 6 cm sebanyak 7 orang (30,4%). Sementara berdasarkan durasi

(1)

Statistics

durasi usiakhlmn

N Valid 23 25

Missing 2 0

Mean 4.17 33.92

Std. Deviation 3.143 2.361

durasi

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 3 10.3 13.0 13.0

2 7 24.1 30.4 43.5

3 4 13.8 17.4 60.9

4 1 3.4 4.3 65.2

5 2 6.9 8.7 73.9

7 1 3.4 4.3 78.3

8 3 10.3 13.0 91.3

10 1 3.4 4.3 95.7

12 1 3.4 4.3 100.0

Total 23 79.3 100.0

Missing System 6 20.7

(2)

usiakhlmn

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 28 1 3.4 4.3 4.3

29 1 3.4 4.3 8.7

30 1 3.4 4.3 13.0

32 3 10.3 13.0 26.1

33 1 3.4 4.3 30.4

34 4 13.8 17.4 47.8

35 4 13.8 17.4 65.2

36 8 27.6 34.8 100.0

Total 23 79.3 100.0

Missing System 6 20.7

Total 29 100.0

Statistics

usiakhlmn pembukaan

N Valid 23 23

Missing 6 6

Mean 33.91 4.91

Std. Deviation 2.392 1.998

pembukaan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 1 3.4 4.3 4.3

2 2 6.9 8.7 13.0

3 3 10.3 13.0 26.1

4 4 13.8 17.4 43.5

5 2 6.9 8.7 52.2

6 7 24.1 30.4 82.6

7 1 3.4 4.3 87.0

8 3 10.3 13.0 100.0

Total 23 79.3 100.0

(3)

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 1.667a 4 .797

Likelihood Ratio 1.721 4 .787

Linear-by-Linear Association .091 1 .763

N of Valid Cases 46

a. 6 cells (60,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,50.

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 5.029a 3 .170

Likelihood Ratio 5.493 3 .139

Linear-by-Linear Association 2.349 1 .125

N of Valid Cases 46

a. 4 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,50.

apgs

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 6 13.0 26.1 26.1

2 10 21.7 43.5 69.6

3 7 15.2 30.4 100.0

Total 23 50.0 100.0

Missing System 23 50.0

(4)

apgrkelima

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 1 2.2 4.3 4.3

2 7 15.2 30.4 34.8

3 15 32.6 65.2 100.0

Total 23 50.0 100.0

Missing System 23 50.0

(5)

Lampiran

No MR Nama Umur Paritas Usia Kehamilan(mgg) Pendidikan Sampel/Kontrol Kadar Progesteron (ng/mL) Durasi (jam) Pembukaan (cm) Apgar 1 Apgar 5

1 601214 Marissa 27 G1P0A0 28 S1 K 182

1 216057 Diana Astuti 35 G3P2A0 28 SMP S 44 3 6 2 0

2 595307 Erny Yuspita 27 G1P0A0 29 SMA K 120

2 285399 Ade Ayu 28 G1P0A0 29 S1 S 65 2 6 3 5

3 604316 Nova 20 G3P2A0 30 SMA K 122

3 533105 Latifah Hanum 35 G2P1A0 30 SMP S 46 2 6 2 4

4 571252 Paska Sirait 32 G3P1A1 32 SMA K 158

4 634011 Eva 31 G1P0A0 32 SMP S 63 3 4 4 7

5 601360 Lili Suriani 42 G3P2A0 32 SMA K 185

5 225672 Annisa 27 G1P0A0 32 SMP S 139 5 4 3 5

6 264017 Jeriani 24 G1P0A0 32 SMA K 181

6 605406 Febria Nst 31 G1P0A0 32 SMP S 63 2 5 4 5

7 516952 Meilina 28 G2P1A0 33 S1 K 178

7 283328 Wagiyati 37 G3P2A0 33 SMP S 47 3 6 6 7

8 261437 Rini 28 G1P0A0 34 SMA K 193

8 602121 Evi 32 G1P0A0 34 S1 S 59 1 7 7 8

9 506343 Susiyanti 28 G2P1A0 34 SMP K 187

9 604407 Wagini 40 G3P2A0 34 SMA S 60 1 8 6 7

10 213486 Nurhasana 37 G3P2A0 34 SMA K 241

10 598477 Elizabeth 34 G1P0A0 34 S1 S 194 8 2 6 7

11 647051 Rosalia 30 G1P0A0 34 SMA K 162

11 467866 Ratih 26 G1P0A0 34 S1 S 83 4 4 7 8

12 575369 Minta Uli 22 G1P0A0 35 SMP K 132

12 604874 Hilda Yanti 25 G1P0A0 35 S1 S 90 3 6 7 8

13 607531 Rahma Yunita 29 G1P0A0 35 SMP K 212

13 214606 Boniyem 27 G2P0A1 35 SMA S 87 2 5 4 6

14 617041 Emirianti 31 G3P2A0 35 SMA K 241

14 603375 Aminah 19 G1P0A0 35 S1 S 123 8 3 3 5

15 599689 Lina Malini 34 G3P2A0 35 SMA K 205

15 601927 Nuly 25 G1P0A0 35 SMA S 91 2 6 6 8

16 404376 Elisa 23 G1P0A0 36 SMP K 226

16 605920 Helmidawati 18 G1P0A0 36 SMP S 90 1 8 6 9

17 612041 Sutinah 33 G3P2A0 36 SMA K 249

17 79033 Sulastri 35 G5P4A0 36 SMA S 93 2 6 7 8

18 544566 Sri Mastarika 28 G2P1A0 36 SMP K 250

18 607472 Suriani 29 G1P0A0 36 S1 S 224 12 1 8 8

19 598661 Elfrida S 32 G3P1A1 36 SMP K 291

19 595390 Windi Saragih 22 G1P0A0 36 SMA S 238 10 2 6 7

20 601512 Umi Kalsum 27 G3P2A0 36 S1 K 295

20 494335 Dahlia Siregar 27 G1P0A0 36 SMA S 99 2 8 3 5

21 406625 Romasta 25 G3P2A0 36 SMA K 242

21 603909 Siti Aisyah 25 G3P2A0 36 S1 S 113 5 4 7 8

22 398452 Ariyanti 27 G2P1A0 36 SMP K 136

22 551389 Hanna Santi 27 G2P1A0 36 SMP S 126 7 3 6 7

(6)

Perbandingan Kadar Serum Progesteron Pada Persalinan Preterm Dan Kehamilan Normal