LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA ( 3 )

LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA
Browse » Home » Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap » LAPORAN
PENDAHULUAN ANEMIA

LAPORAN PENDAHULUANANEMIA
A. PENGERTIAN
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau
sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam
membawa oksigen (Badan POM, 2011)
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb)
dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin kurang
dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan anemia.
Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan
eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan
penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan
fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin
untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di
bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang
mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang
dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut

oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges,
Jakarta, 2002)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin
turun dibawah normal.(Wong, 2003)
B. KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh defek
produksi sel darah merah, meliputi:
a.

Anemia aplastik
Penyebab:

 agen neoplastik/sitoplastik
 terapi radiasi
 antibiotic tertentu
 obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
 benzene
 infeksi virus (khususnya hepatitis)

↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik
Gejala-gejala:
 Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)

 Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran
kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
 Morfologis: anemia normositik normokromik
b. Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:

 Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
 Hematokrit turun 20-30%
 Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritopoitin
c. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik
normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini meliputi
artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan
d. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
 Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
 Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
 Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid, dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin

↓
Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
 Atropi papilla lidah
 Lidah pucat, merah, meradang
 Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut

 Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e.

Anemia megaloblastik
Penyebab:

 Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
 Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
 Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan
segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
↓
Sintesis DNA terganggu
↓

Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi
2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi
sel darah merah:
 Pengaruh obat-obatan tertentu
 Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
 Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
 Proses autoimun
 Reaksi transfusi
 Malaria
↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓

sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis
Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT
Derajat 0 (nilai normal)

WHO
> 11.0 g/dL

NCI
Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL
Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL

Derajat 1 (ringan)

9.5 - 10.9 g/dL

10.0 g/dL - nilai normal

Derajat 2 (sedang)

8.0 - 9.4 g/dL

8.0 - 10.0 g/dL

Derajat 3 (berat)

6.5 - 7.9 g/dL

6.5 - 7.9 g/dL

Derajat 4 (mengancam jiwa)

< 6.5 g/dL

< 6.5 g/dL

C. ETIOLOGI:

1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin
C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:
1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat,
vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia
karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki
cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan
vitamin untuk pertumbuhannya.
4. 4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran
pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung
(aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam
penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat
menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.

7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada
kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia
karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau
disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

D. PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya
berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor
atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau
hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam
system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah
bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah
(hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1
mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan
hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia).

Apabila

konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk
hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus
ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan

mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh

penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya
dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel
darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam
biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓

resistensi aliran darah perifer

↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung

PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)

Pathway Anemia
E. TANDA DAN GEJALA
1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat. Pucat
oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)

6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya oksigenasi
pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL
Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1. gagal jantung,
2. kejang.3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )4. Daya konsentrasi menurun5.
Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun
G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG
1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe,
pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu
perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber
kehilangan darah kronis.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang:
1. Anemia aplastik:
 Transplantasi sumsum tulang
 Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
 Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
 Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk
aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang
dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
 Dicari penyebab defisiensi besi
 Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.
5. Anemia megaloblastik
 Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan oleh
defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi
IM.
 Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup pasien
yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.
 Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari,
secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.
I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Lakukan pengkajian fisik
2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3. Observasi adanya manifestasi anemia
a.

Manifestasi umum

 Kelemahan otot

 Mudah lelah
 Kulit pucat
b. Manifestasi system saraf pusat
 Sakit kepala
 Pusing
 Kunang-kunang
 Peka rangsang
 Proses berpikir lambat
 Penurunan lapang pandang
 Apatis
 Depresi
c.

Syok (anemia kehilangan darah)

 Perfusi perifer buruh
 Kulit lembab dan dingin
 Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
 Peningkatan frekwensi jatung
J.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN
MUNCUL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.
Defisit perawatan diri b.d kelemahan
Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
Keletihan b.d anemia

K. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
O
1

2

DIANGOSA
KEPERAWATAN
DAN KOLABORASI
Perfusi jaringan tidak
efektif b/d penurunan
konsentrasi Hb dan
darah, suplai oksigen
berkurang
-

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
intake yang kurang,
anoreksia
Definisi : Intake nutrisi
tidak cukup untuk
keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya

TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL

INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ………
jam perfusi jaringan klien
adekuat dengan kriteria :
Membran mukosa merah
Konjungtiva tidak anemis
Akral hangat
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal

Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada
lesi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ……….
status nutrisi klien adekuat
dengan kriteria
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti

NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori
dan
nutrisi
yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk

-

-

-

-

-

intake makanan yang  Pemasukan yang adekuat
kurang dari RDA
 Tanda-tanda malnutri si
(Recomended Daily
 Membran konjungtiva dan
Allowance)
mukos tidk pucat
Membran mukosa dan  Nilai Lab.:
konjungtiva pucat
Protein total: 6-8 gr%
Kelemahan otot yang
Albumin: 3.5-5,3 gr %
digunakan untuk
Globulin 1,8-3,6 gr %
menelan/mengunyah
HB tidak kurang dari 10 gr %
Luka, inflamasi pada
rongga mulut
Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan untuk
makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
Kurang berminat
terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
Diare dan atau
steatorrhea
Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif

mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan

- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
3

Defisit perawatan diri b/d Setelah dilakukan tindakan
kelemahan fisik
keperawatan selama ……….
jam kebutuhan mandiri klien
Definisi :
terpenuhi dengan kriteria
Gangguan kemampuan  Klien terbebas dari bau badan
untuk melakukan ADL  Menyatakan kenyamanan
pada diri
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
Batasan karakteristik :  Dapat melakukan ADLS dengan
ketidakmampuan untuk
bantuan
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan
: kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual,
kerusakan
neuromuskular/ otot-otot
saraf

kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri,
berpakaian,
berhias,
toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas
sehari-hari
yang
normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong
pelaksanaan

aktivitas sehari-hari.
4

Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan
resiko masuknya
organisme patogen

Faktor-faktor resiko : 
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan

pengetahuan untuk
menghindari paparan 
patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
Ruptur membran
amnion
Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ……….
jam status imun klien meningkat
dengan kriteria

Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi

Menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi 
Jumlah leukosit dalam batas
normal
Menunjukkan perilaku hidup
sehat












NIC :
Infection Control (Kontrol
infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan
pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum
dan
sesudah
tindakan
kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila
perlu

Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap

















5

Intoleransi aktifitas b.d
ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan
oksigen

infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/
p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

Setelah dilakukan tindakan Toleransi aktivitasi
keperawatan selama ……..1.
Menentukan
penyebab
klien dapat beraktivitas dengan intoleransi
kriteria
aktivitas&menentukan apakah
- Berpartisipasi dalam aktivitas penyebab
dari
fisik,
fisik dgn TD, HR, RR yang psikis/motivasi
sesuai
2. Observasi adanya pembatasan
-Menyatakan
gejala klien dalam beraktifitas.
memburuknya
efek
dari3.
Kaji
kesesuaian
OR&menyatakan
onsetnya aktivitas&istirahat klien seharisegera
hari
-Warna
kulit4. ↑ aktivitas secara bertahap,

6

normal,hangat&kering
biarkan klien berpartisipasi
Memverbalisa-sikan pentingnya dapat
perubahan
posisi,
aktivitasseca-ra bertahap
berpindah & perawatan diri
Mengekspresikan
pengertian5. Pastikan klien mengubah posisi
pentingnya
keseimbangan secara bertahap. Monitor gejala
latihan&istira
intoleransi aktivitas
Hat
6. Ketika membantu klien berdiri,
- Peningkatan toleransi aktivitas
observasi gejala intoleransi spt
mual, pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
7. Lakukan latihan ROM jika
klien tidak dapat menoleransi
aktivitas
8. Bantu klien memilih aktifitas
yang mampu untuk dilakukan
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
b.d ventilasi-perfusi
keperawatan selama ……..
 Bersihkan mulut, hidung dan
status respirasi : pertukaran gas secret trakea
membaik dengan kriteria :
 Pertahankan jalan nafas yang
 Mendemonstrasikan peningkatan paten
ventilasi dan oksigenasi yang
 Atur peralatan oksigenasi
adekuat
 Monitor aliran oksigen
 Memelihara kebersihan paru
 Pertahankan posisi pasien
paru dan bebas dari tanda tanda
 Onservasi adanya tanda tanda
distress pernafasan
hipoventilasi
Mendemonstrasikan batuk efektif
 Monitor adanya kecemasan
dan suara nafas yang bersih, pasien terhadap oksigenasi
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, Vital sign Monitoring
mampu bernafas dengan mudah,
 Monitor TD, nadi, suhu,
tidak ada pursed lips)
dan RR
Tanda tanda vital dalam rentang
 Catat adanya fluktuasi
normal
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua
lengan
dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,











7

Ketidakefektifan pola
nafas b.d

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …….…

status respirasi klien membaik
dengan kriteria
 Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang

paten (klien tidak merasa

tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan
dalam
rentang

normal, tidak ada suara nafas
abnormal)

Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah,

nadi, pernafasan)


sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu

Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.


8

Keletihan b.d anemia

Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen
keperawatan
selama Monitor respon klien terhadap
…….. .keletihan klien teratasi aktivitas takikardi, disritmia,
dengan kriteria :
dispneu, pucat, dan jumlah
Kemampuan aktivitas adekuat
respirasi
Mempertahankan
nutrisi Monitor dan catat jumlah tidur
adekuat
klien
Keseimbangan aktivitas dan Monitor ketidaknyamanan atauu
istirahat
nyeri selama bergerak dan
Menggunakan teknik energi aktivitas
konservasi
Monitor intake nutrisi
Mempertahankan interaksi Instruksikan
klien
untuk
sosial
mencatat
tanda-tanda
dan
Mengidentifikasi faktor-faktor gejala kelelahan
fisik dan psikologis yang Jelakan kepada klien hubungan
menyebabkan kelelahan
kelelahan
dengan
proses
Mempertahankan kemampuan penyakit
untuk konsentrasi
Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
Anjurkan klien melakukan yang
meningkatkan relaksasi
Tingkatkan pembatasan bedrest
dan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River
Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.