formulir permohonan izin penggunaan materi agustus 2017
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN MATERI
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ________________________________________________________
ID Mitra
: ________________________________________________________
Alamat
: ________________________________________________________
Nomor HP
: ________________________________________________________
: ________________________________________________________
dengan ini mengajukan permohonan izin untuk menggunakan materi berupa merek dagang
“PayTren” serta penggunaan gambar figur “PayTren” yang secara khusus hanya melakukan
promosi “PayTren” dalam media-media berikut ini:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
Tujuan
: Promosi Penjualan Lisensi PayTren
Komersial/Penjualan Merchandise di luar Promosi Penjualan
Lisensi PayTren
Lokasi
: ________________________________________________________
Dalam penggunaan materi tersebut, saya tunduk patuh terhadap Syarat dan Ketentuan
Penggunaan Materi yang tidak terbatas pada Peraturan & Kode Etik Mitra PT. Veritra
Sentosa Internasional, bilamana dikemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan
tersebut maka perusahaan berhak melakukan tindakan hukum yang diperlukan sesuai
dengan tata cara yang telah ditetapkan dalam Syarat dan Ketentuan Penggunaan Materi
serta Peraturan & Kode Etik Mitra PT. Veritra Sentosa Internasional.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, mohon kiranya agar PT. Veritra Sentosa
Internasional berkenan memberikan persetujuan.
, 2017
Pemohon
(Materai 6000)
(________________________)
*Formulir dan lampiran dibuat rangkap 2 (dua), satu berkas dikirim dalam bentuk hardfile ke PayTren Office,
satu berkas dikirim dalam bentuk softfile melalui email ke alamat legal@paytren.co.id
Ceklis Dokumen Terlampir
☐ Photocopy KTP Pemohon
☐ Desain Penggunaan Materi pada media promosi Mitra
☐ Konten Materi Promosi
☐ Link/Tautan (Khusus untuk media promosi online)
☐ Tampilan Halaman Media Promosi (Khusus untuk media promosi online)
☐ Proposal Rencana Penjualan (Khusus untuk tujuan komersial)