Form Pendataan 4SKBK Guru Word
KETERANGAN DATA GURU PENERIMA TPG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama Sesuai Ijasah
: ....................................................................
Jenis Kelamin
: ...................................................................
Tempat Lahir
: ....................................................................
Tanggal Lahir
(Dd/Mm/Yyyy)
: ....................................................................
Ijasah Terakir
: ....................................................................
NIP (Bagi PNS)
: ....................................................................
Pangkat / Gol (Bagi PNS)
: ....................................................................
Mata Pelajaran Yang Diampu
: ....................................................................
Mapel Pada Sertifikat Pendidik
: ....................................................................
NSM
: ....................................................................
Madrasah Satminkal
: ....................................................................
NUPTK
: ....................................................................
No NRG
: ....................................................................
No SK Dirjen NRG
: ....................................................................
Tgl SK Dirjen NRG (Dd/Mm/Yyyy)
: ....................................................................
No Sertifikat Pendidik
: ....................................................................
Tgl Sertifikat Pendidik
: ....................................................................
No Contak Person (Hp)
: ....................................................................
Total Beban Kerja
: ...................................... JTM (Kumulatif)
Nama Di Rekening
: ....................................................................
No Rekening
: .....................................................................
Bank
: .....................................................................
Gaji Pokok (Per Juli 2014 Bg Pns)
: .....................................................................
Bahwa data yang ada di atas benar adanya jika terdapat kekeliruan dalam pengisian
maka saya bersedia menanggung segala akibatnya.
Mengetahui,
Pengawas Madrasah / PAI
Yang menyatakan
.......................................
.............................................
NIP.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama Sesuai Ijasah
: ....................................................................
Jenis Kelamin
: ...................................................................
Tempat Lahir
: ....................................................................
Tanggal Lahir
(Dd/Mm/Yyyy)
: ....................................................................
Ijasah Terakir
: ....................................................................
NIP (Bagi PNS)
: ....................................................................
Pangkat / Gol (Bagi PNS)
: ....................................................................
Mata Pelajaran Yang Diampu
: ....................................................................
Mapel Pada Sertifikat Pendidik
: ....................................................................
NSM
: ....................................................................
Madrasah Satminkal
: ....................................................................
NUPTK
: ....................................................................
No NRG
: ....................................................................
No SK Dirjen NRG
: ....................................................................
Tgl SK Dirjen NRG (Dd/Mm/Yyyy)
: ....................................................................
No Sertifikat Pendidik
: ....................................................................
Tgl Sertifikat Pendidik
: ....................................................................
No Contak Person (Hp)
: ....................................................................
Total Beban Kerja
: ...................................... JTM (Kumulatif)
Nama Di Rekening
: ....................................................................
No Rekening
: .....................................................................
Bank
: .....................................................................
Gaji Pokok (Per Juli 2014 Bg Pns)
: .....................................................................
Bahwa data yang ada di atas benar adanya jika terdapat kekeliruan dalam pengisian
maka saya bersedia menanggung segala akibatnya.
Mengetahui,
Pengawas Madrasah / PAI
Yang menyatakan
.......................................
.............................................
NIP.