Korelasi Derajat Obstruksi Dengan Transpor Mukosiliar Hidung Penderita Penyakit Paru Obstruksi Kronik Stabil Di RSUP H. Adam Malik dan BP4 Medan

LAMPIRAN 1
Lembaran Pemeriksaan Penelitian
Nama

:

Umur

: ................tahun

Tempat / Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

No telf

:

No RM

:

Jenis kelamin

: 1. Laki – laki

Tinggi badan

: ................cm

Berat badan

: .................kg

Keluhan yang sering dirasakan

:

Tekanan Darah

: ................mmHg

Respiratory Rate

: ................x/i

Lama menderita PPOK

: ................tahun

Pemakaian obat bronkodilator sehari- hari

:

-Antikolinergik,Beta2

Agonis,

Xantin,Kombinasi

2. Perempuan

SABA+Antikolinergik,Kombinasi

LABA +Kortikosteroid,,dll

Riwayat merokok

:

1. Tidak pernah
2. Sudah berhenti ..... tahun
3. Masih merokok

4. Perokok pasif
Lama merokok

: ................tahun

Jumlah batang per hari

: ................batang/hari

Indeks Brinksman

:

Riwayat penyakit paru lainnya

:

Riwayat penyakit THT

:

75
Universitas Sumatera Utara

Hasil penilaian spirometri
Derajat

Faal paru

Derajat I :

VEP1 / KVP < 70%

PPOK Ringan

VEP1 ≥ 80% prediksi

Derajat II :

VEP1 / KVP < 70%

PPOK Sedang

50% < VEP1 < 80%
Prediksi

Derajat III :

VEP1 / KVP < 70%

PPOK berat

30% < VEP1 < 50%
Prediksi

Derajat IV :

VEP1/ KVP < 70%

PPOK sangat berat

VEP1< 30% prediksi
VEP1< 50% prediksi,
disertai dengan adanya
gagal napas kronik.

Derajat Obstruksi berdasarkan Global Obstructive Lung Diseases (GOLD) 2010
Maka hasil pemeriksaan :
VEP1 / KVP

:

VEP1

:

KVP

:

Interpretasi

:

Lalu akan dilakukan tes uji sakarin
Hasil pemeriksaan
Waktu transpor mukosiliar hidung

:

76
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Bapak/Ibu Yth,
Saya

dr. Syamsul Bihar, saat ini sedang menjalani penelitian program pendidikan magister

kedokteran klinis dan program pendidikan dokter spesialis Departemen Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi di RSUP H. Adam Malik Medan dan RS. Pirngadi Medan dan saya sedang
melakukan penelitian

yang berjudul “KORELASI DERAJAT OBSTRUKSI DENGAN

TRANSPOR MUKOSILIAR HIDUNG PENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK
STABIL DI RSUP H.ADAM MALIK DAN BP4 MEDAN” . Penelitian ini untuk melihat korelasi
antara derajat obstruksi dengan waktu transpor mukosiliar hidung pada penderita PPOK stabil di
RSUP H.Adam Malik Medan dan BP4 Medan.
Hidung merupakan penyaring dan pertahanan saluran napas lini pertama dengan membersihkan
udara inspirasi dari debu, bakteri dan virus yang dilakukan oleh silia dan laput lendir. Silia epitel
respiratorius, kelenjar penghasil mukus dan selaput lendir membentuk sistem mekanisme
pertahanan penting dalam sistem respiratorius dikenal sebagai sistem mukosiliar, sedangkan derajat
obstruksi diukur dengan pemeriksaan faal paru VEP1 menggunakan spirometri, ini maka saya
mengikut sertakan bapak/ibu dalam penelitian ini yang bertujuan untuk penatalaksanaan penyakit
paru obstruksi kronik bapak/ibu yang lebih baik. Saya akan mencatat identitas bapak/ibu (No. Urut
penelitian, tanggal berobat, No. RM, nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan dan alamat),
gejala dan tanda penyakit bapak/ibu derita pada lembar penelitian. Lalu saya periksa tanda - anda

vital bapak/ibu seperti tekanan darah, frekuensi pernapasan, denyut jantung, suhu tubuh, dan saya
akan memeriksa. Selanjutnya saya akan meminta bapak/ibu agar diukur faal paru dengan
spirometri, dan akan dilakukan tes sakarin untuk mengetahui waktu transpor mukosiliar hidung.
Dalam penelitian ini bapak/ibu tidak dikenakan biaya.

77
Universitas Sumatera Utara

Bapak/Ibu Yth,
Manfaat yang akan bapak/ibu peroleh dari penelitian ini adalah dengan adanya hasil dari penilaian
hubungan antara derajat obstruksi dan transpor mukosiliar hidung dapat menentukan tingkat
keparahan penyakit pada penderita PPOK Stabil sehingga dapat ditatalaksana dengan baik.
Bapak /Ibu Yth,
Pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui hubungan derajat obstruksi dengan transpor mukosiliar
hidung bapak/ibu penderita PPOK Stabil sehingga membantu menentukan penatalaksanaan
penderita PPOK pada umumnya. Tindakan spirometri dan tes uji sakarin biasa dilakukan dan sangat
jarang menimbulkan efek samping. Namun bila terjadi hal - hal yang tidak diinginkan selama
penelitian berlangsung, bapak/ibu dapat menghubungi saya, dr Syamsul Bihar (HP: 085270331663
atau 061-77050419), Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi RSUP H.Adam
Malik Medan jam 08.00-14.00 (Senin s/d Sabtu) atau setiap saat untuk mendapatkan pertolongan.

Saya akan bertanggung jawab untuk memberikan biaya pelayanan/ pengobatan / membantu untuk
mengatasi masalah/efek samping tersebut sesuai masalah/ efek samping yang terjadi. Adapun efek
samping yang terjadi adalah rasa tidak menyenangkan yang diakibatkan tes uji sakarin. Jika ini
terjadi kami telah mempersiapkan obat dan tempat istirahat.
Bapak/Ibu Yth,
Partisipasi Bapak/Ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada
Bapak/Ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila Bapak/Ibu tidak
bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin
sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila Bapak/Ibu masih belum jelas menyangkut tentang
penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya.
Bapak/Ibu Yth,

78
Universitas Sumatera Utara

Pada penelitian ini identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti
dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Bapak/Ibu. Kerahasiaan data Bapak/Ibu sepenuhnya
akan dijamin. Bila data dipublikasikan kerahasiaan akan tetap dijaga.
Setelah Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu
yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangai lembar persetujuan
penelitian.
Medan,………2012
Peneliti

(dr. Syamsul Bihar)

79
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN IKUT SERTA PENELITIAN
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat Pekerjaan

:

No.RM

:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini. Memang benar adanya menyetujui untuk dilakukan
pemeriksaan dan tanya jawab untuk kebutuhan penelitian.
Terima kasih
Yang Menyatakan

(

Peneliti

)

( dr. Syamsul Bihar )

80
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4

HASIL MUKOSILIAR HIDUNG PENELITIAN
Waktu transpor
mukosiliar hidung (menit)

n

%

20.56

1

4.5

23.34

1

4.5

24.10

1

4.5

24.56

1

4.5

25.03

1

4.5

25.45

1

4.5

25.56

1

4.5

27.05

1

4.5

28.04

1

4.5

28.09

1

4.5

28.15

1

4.5

28.56

1

4.5

29.14

1

4.5

29.43

1

4.5

29.52

1

4.5

30.05

1

4.5

30.24

1

4.5

30.48

1

4.5

31.56

1

4.5

32.02

1

4.5

33.17

1

4.5

34.37

1

4.5

Total

22

100.0

81
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5
JADWAL KEGIATAN
No KEGIATAN

I

II-III

IV-V

VI

√

√

√

VII

1

Persiapan

√

2

Pengumpulan Data

3

Pengolahan Data

√

√

4

Penyusunan Laporan

√

√

5

Seminar Hasil

VIII

√

82
Universitas Sumatera Utara