Variasi Dosis Anestesi Lokal Lidokain 2% Dengan Adrenalin 1:100.000 Yang Diberikan Pada Pasien Odontektomi Gigi Molar 3 Bawah Di Rumah Sakit USU Periode Februari - April 2017
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: Edina Raisha
Tempat/Tanggal Lahir
: Medan, 10 Agustus 1995
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: BTN Suka Maju Indah Blok EE/7, Sunggal, Deli
Serdang
Orangtua
Ayah
: Drs. Ermansyah, M.Hum.
Ibu
: Rusana Yanti, S.E.
Riwayat Pendidikan
1. 2000 – 2001
: TK Panca Budi, Medan
2. 2001− 2007
: SD Free Methodist 2, Medan
3. 2007 – 2010
: SMP Negeri 1 Medan
4. 2010 – 2013
: SMA Negeri 1 Medan
5. 2013 − 2017
: S1- Fakultas Kedokteran Gigi USU, Medan
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
Besar biaya yang diperlukan untuk melakukan penelitian ini sebesar Rp. 1.805.000,dengan rincian berikut:
1. Biaya pembuatan proposal
: Rp
80.000
2. Biaya print dan fotokopi
: Rp
350.000
3. Biaya transportasi
: Rp
600.000
4. Biaya bahan habis pakai
: Rp
175.000
5. Biaya penjilidan dan penggandaan
: Rp
100.000
6. Biaya Seminar proposal
: Rp
250.000
7. Biaya Lain-lain
: Rp
250.000
+ _____________
Rp
1.805.000
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
KEGIATAN
BULAN
September
Oktober
November Desember
Januari
Februari
Maret
April
Mei
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Persiapan
dan
Pembuatan
Proposal
Seminar
Proposal
Perbaikan
Proposal
Penelitian
Pengolahan
data
Pembuatan
Laporan dan
Hasil
Penelitian
Seminar
Hasil
Sidang
Skripsi
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Salam hormat,
Saya yang bernama Edina Raisha, mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU,
ingin melakukan penelitian tentang “VARIASI DOSIS ANESTESI LOKAL
LIDOKAIN 2% DENGAN ADRENALIN 1:100.000 YANG DIBERIKAN PADA
PASIEN ODONTEKTOMI GIGI MOLAR 3 BAWAH DI RUMAH SAKIT USU
PERIODE FEBRUARI – APRIL 2017”. Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk
mengetahui jumlah dosis anestesi lokal yang diberikan pada pasien odontektomi gigi
molar 3 bawah di Rumah Sakit USU, untuk mengetahui nilai variasi jumlah dosis
anestesi lokal yang diberikan pada pasien odontektomi gigi molar 3 bawah, dan untuk
mengetahui faktor yang mempengaruhi variasi dosis tersebut. Manfaat penelitian ini
adalah untuk memberikan informasi dan evaluasi mengenai aplikasi anestesi lokal di
Rumah Sakit USU dari segi dosis yang diberikan pada odontektomi molar 3 bawah, dapat
mencegah terjadinya komplikasi karena pemberian anestesi lokal, sebagai sarana proses
pendidikan bagi peneliti, untuk melatih cara berpikir, menambah pengetahuan dan
pengalaman serta penerapan metode penelitian ilmiah di bidang kedokteran gigi.
Odontektomi gigi molar 3 bawah merupakan termasuk kasus pencabutan gigi
yang tingkat kesulitannya sedang sampai tinggi, sehingga dapat memicu komplikasi lokal
maupun sistemik dan berhubungan pada pemberian anestesi lokal (obat bius),.
Komplikasi lokal merupakan komplikasi yang terjadi pada sekitar daerah penyuntikan.
Komplikasi lokal menurut Malamed termasuk rasa sakit, rasa terbakar, infeksi,
pembengkakan. Komplikasi sistemik merupakan komplikasi yang melibatkan respon
sistemik tubuh terhadap pemberian anestesi lokal. Komplikasi sistemik pada penggunaan
anestesi lokal termasuk overdosis (reaksi toksik), alergi, serta reaksi psikogenik. Maka,
diperlukan pertimbangan anestesi lokal dalam pemberian dosis anestesi lokal (obat bius)
serta tingkat kehati-hatian operator sehingga dapat meminimalkan komplikasi yang
mungkin terjadi. Dalam pemberian dosis, ada kemungkinan besar dosis setiap pasien
dapat bervariasi dikarenakan respon tubuh setiap pasien yang dapat berbeda-beda. Oleh
Universitas Sumatera Utara
karena itu, disini saya akan melihat seberapa besar dosis anestesi lokal (obat bius) yang
diberikan oleh dokter gigi dan seberapa besar variasi dosisnya.
Proses penelitian memerlukan kerjasama yang baik dari Bapak/Ibu untuk
meluangkan sedikit waktunya. Saya akan memberikan surat persetujuan yang
menyatakan Bapak/Ibu bersedia ikut serta dalam penelitian. Kemudian setelah Bapak/Ibu
menyetujuinya, saya akan menimbang dan mencatat berat badan Bapak/Ibu dan mengisi
data pribadi dan kebiasaan Bapak/Ibu seperti apakah Bapak/Ibu mengonsumsi alkohol,
dan mengamati apakah Bapak/Ibu terlihat cemas dalam perawatan. Dan saya akan
mencatat dosis obat bius tersebut. Ini hanya membutuhkan waktu kira-kira 10 menit
mulai dari penjelasan mengenai penelitian sampai dengan penimbangan berat badan.
Penelitian ini tidak akan membahayakan atau tidak ada efek samping untuk Bapak/Ibu.
Jika Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya dengan nomor
telepon 081263206598.
Jika Bapak/Ibu bersedia, Lembar Persetujuan menjadi Subjek Penelitian terlampir
harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat ketersediaan
tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini
selama penelitian berlangsung.
Demikian penjelasan dari saya, atas partisipasi dan ketersediaan waktu Bapak/Ibu,
saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Edina Raisha
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………
Jenis Kelamin : L / P
Usia
: ……………………………….
Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan serta memahami sepenuhnya
apa yang akan dilakukan dan didapatkan pada penelitian yang berjudul Variasi Dosis
Anestesi Lokal Lidokain 2% dengan Adrenalin 1:100.000 yang Diberikan Pada
Pasien Odontektomi Gigi Molar 3 Bawah Di Rumah Sakit USU Periode
Februari – April 2017 . Maka saya menyatakan bersedia ikut berpartisipasi menjadi
salah satu subyek penelitian ini yang diketahui oleh Edina Raisha sebagai mahasiswa
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara secara sadar dan tanpa paksaan
dan tidak akan menyatakan keberatan maupun tuntutan di kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya berikan dalam keadaan sehat / sadar dan tanpa
paksaan apapun dari pihak manapun juga.
Medan, ……………………………
Pembuat Pernyataan
( ……………………………… )
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL
KUESIONER PENELITIAN OBSERVASI
VARIASI DOSIS ANESTESI LOKAL LIDOKAIN 2% DENGAN
ADRENALIN 1:100.000 YANG DIBERIKAN PADA PASIEN
ODONTEKTOMI GIGI MOLAR 3 BAWAH DI RUMAH SAKIT USU
PERIODE FEBRUARI – APRIL 2017
No. Kartu :
Tanggal :
Operator :
Nama
:
Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
Berat Badan
:
KETERANGAN KEBIASAAN PASIEN:
1. Apakah pasien sering mengonsumsi alkohol?
a. Ya
b. Tidak
HASIL OBSERVASI / PEMERIKSAAN:
2. Bahan Anestesi yang digunakan:
3. Jumlah dosis yang diberikan
:
Volume (ml) = …………………………………….
Dosis (mg) = Konsentrasi (mg/ml) x volume (ml)
= ……………………………………….
= ………………………………………..
4. Apakah pasien terlihat cemas saat dilakukan perawatan ?
a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: Edina Raisha
Tempat/Tanggal Lahir
: Medan, 10 Agustus 1995
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: BTN Suka Maju Indah Blok EE/7, Sunggal, Deli
Serdang
Orangtua
Ayah
: Drs. Ermansyah, M.Hum.
Ibu
: Rusana Yanti, S.E.
Riwayat Pendidikan
1. 2000 – 2001
: TK Panca Budi, Medan
2. 2001− 2007
: SD Free Methodist 2, Medan
3. 2007 – 2010
: SMP Negeri 1 Medan
4. 2010 – 2013
: SMA Negeri 1 Medan
5. 2013 − 2017
: S1- Fakultas Kedokteran Gigi USU, Medan
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
Besar biaya yang diperlukan untuk melakukan penelitian ini sebesar Rp. 1.805.000,dengan rincian berikut:
1. Biaya pembuatan proposal
: Rp
80.000
2. Biaya print dan fotokopi
: Rp
350.000
3. Biaya transportasi
: Rp
600.000
4. Biaya bahan habis pakai
: Rp
175.000
5. Biaya penjilidan dan penggandaan
: Rp
100.000
6. Biaya Seminar proposal
: Rp
250.000
7. Biaya Lain-lain
: Rp
250.000
+ _____________
Rp
1.805.000
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
KEGIATAN
BULAN
September
Oktober
November Desember
Januari
Februari
Maret
April
Mei
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Persiapan
dan
Pembuatan
Proposal
Seminar
Proposal
Perbaikan
Proposal
Penelitian
Pengolahan
data
Pembuatan
Laporan dan
Hasil
Penelitian
Seminar
Hasil
Sidang
Skripsi
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Salam hormat,
Saya yang bernama Edina Raisha, mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU,
ingin melakukan penelitian tentang “VARIASI DOSIS ANESTESI LOKAL
LIDOKAIN 2% DENGAN ADRENALIN 1:100.000 YANG DIBERIKAN PADA
PASIEN ODONTEKTOMI GIGI MOLAR 3 BAWAH DI RUMAH SAKIT USU
PERIODE FEBRUARI – APRIL 2017”. Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk
mengetahui jumlah dosis anestesi lokal yang diberikan pada pasien odontektomi gigi
molar 3 bawah di Rumah Sakit USU, untuk mengetahui nilai variasi jumlah dosis
anestesi lokal yang diberikan pada pasien odontektomi gigi molar 3 bawah, dan untuk
mengetahui faktor yang mempengaruhi variasi dosis tersebut. Manfaat penelitian ini
adalah untuk memberikan informasi dan evaluasi mengenai aplikasi anestesi lokal di
Rumah Sakit USU dari segi dosis yang diberikan pada odontektomi molar 3 bawah, dapat
mencegah terjadinya komplikasi karena pemberian anestesi lokal, sebagai sarana proses
pendidikan bagi peneliti, untuk melatih cara berpikir, menambah pengetahuan dan
pengalaman serta penerapan metode penelitian ilmiah di bidang kedokteran gigi.
Odontektomi gigi molar 3 bawah merupakan termasuk kasus pencabutan gigi
yang tingkat kesulitannya sedang sampai tinggi, sehingga dapat memicu komplikasi lokal
maupun sistemik dan berhubungan pada pemberian anestesi lokal (obat bius),.
Komplikasi lokal merupakan komplikasi yang terjadi pada sekitar daerah penyuntikan.
Komplikasi lokal menurut Malamed termasuk rasa sakit, rasa terbakar, infeksi,
pembengkakan. Komplikasi sistemik merupakan komplikasi yang melibatkan respon
sistemik tubuh terhadap pemberian anestesi lokal. Komplikasi sistemik pada penggunaan
anestesi lokal termasuk overdosis (reaksi toksik), alergi, serta reaksi psikogenik. Maka,
diperlukan pertimbangan anestesi lokal dalam pemberian dosis anestesi lokal (obat bius)
serta tingkat kehati-hatian operator sehingga dapat meminimalkan komplikasi yang
mungkin terjadi. Dalam pemberian dosis, ada kemungkinan besar dosis setiap pasien
dapat bervariasi dikarenakan respon tubuh setiap pasien yang dapat berbeda-beda. Oleh
Universitas Sumatera Utara
karena itu, disini saya akan melihat seberapa besar dosis anestesi lokal (obat bius) yang
diberikan oleh dokter gigi dan seberapa besar variasi dosisnya.
Proses penelitian memerlukan kerjasama yang baik dari Bapak/Ibu untuk
meluangkan sedikit waktunya. Saya akan memberikan surat persetujuan yang
menyatakan Bapak/Ibu bersedia ikut serta dalam penelitian. Kemudian setelah Bapak/Ibu
menyetujuinya, saya akan menimbang dan mencatat berat badan Bapak/Ibu dan mengisi
data pribadi dan kebiasaan Bapak/Ibu seperti apakah Bapak/Ibu mengonsumsi alkohol,
dan mengamati apakah Bapak/Ibu terlihat cemas dalam perawatan. Dan saya akan
mencatat dosis obat bius tersebut. Ini hanya membutuhkan waktu kira-kira 10 menit
mulai dari penjelasan mengenai penelitian sampai dengan penimbangan berat badan.
Penelitian ini tidak akan membahayakan atau tidak ada efek samping untuk Bapak/Ibu.
Jika Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya dengan nomor
telepon 081263206598.
Jika Bapak/Ibu bersedia, Lembar Persetujuan menjadi Subjek Penelitian terlampir
harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat ketersediaan
tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini
selama penelitian berlangsung.
Demikian penjelasan dari saya, atas partisipasi dan ketersediaan waktu Bapak/Ibu,
saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Edina Raisha
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………
Jenis Kelamin : L / P
Usia
: ……………………………….
Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan serta memahami sepenuhnya
apa yang akan dilakukan dan didapatkan pada penelitian yang berjudul Variasi Dosis
Anestesi Lokal Lidokain 2% dengan Adrenalin 1:100.000 yang Diberikan Pada
Pasien Odontektomi Gigi Molar 3 Bawah Di Rumah Sakit USU Periode
Februari – April 2017 . Maka saya menyatakan bersedia ikut berpartisipasi menjadi
salah satu subyek penelitian ini yang diketahui oleh Edina Raisha sebagai mahasiswa
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara secara sadar dan tanpa paksaan
dan tidak akan menyatakan keberatan maupun tuntutan di kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya berikan dalam keadaan sehat / sadar dan tanpa
paksaan apapun dari pihak manapun juga.
Medan, ……………………………
Pembuat Pernyataan
( ……………………………… )
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL
KUESIONER PENELITIAN OBSERVASI
VARIASI DOSIS ANESTESI LOKAL LIDOKAIN 2% DENGAN
ADRENALIN 1:100.000 YANG DIBERIKAN PADA PASIEN
ODONTEKTOMI GIGI MOLAR 3 BAWAH DI RUMAH SAKIT USU
PERIODE FEBRUARI – APRIL 2017
No. Kartu :
Tanggal :
Operator :
Nama
:
Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
Berat Badan
:
KETERANGAN KEBIASAAN PASIEN:
1. Apakah pasien sering mengonsumsi alkohol?
a. Ya
b. Tidak
HASIL OBSERVASI / PEMERIKSAAN:
2. Bahan Anestesi yang digunakan:
3. Jumlah dosis yang diberikan
:
Volume (ml) = …………………………………….
Dosis (mg) = Konsentrasi (mg/ml) x volume (ml)
= ……………………………………….
= ………………………………………..
4. Apakah pasien terlihat cemas saat dilakukan perawatan ?
a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara