Gangguan Fungsi Ginjal Janin dan Neonatus Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Chapter III VI
99
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1.Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan Quasi experimental pretest posttest with
comparation. Seluruh kasus janin PJT diberi asupan protein 28
gram/hari selama 2 minggu bila terjadi perbaikan pertumbuhan
maka kasus dikeluarkan dari penelitian dan janin normal hanya
diamati sebagai pembanding, baik kasus maupun kontrol
akan
dilakukan pengukuran variabel-variabel sebanyak 2 kali, pada saat
intra uterine dan setelah lahir.
3.2.Tempat dan Waktu penelitian
Penelitian ini dilakukan di klinik antenatal RSU. H. Adam Malik
dan RSU. Dr. Pirngadi Medan, serta praktek spesialis obstetri dan
ginekologi jalan: sei. Mencirim no: 28 Medan.
3.3.Populasi dan Sampel
Populasi terjangkau adalah bayi yang dilahirkan di Rumah Sakit
yang bisa diikuti. Subjek penelitian adalah janin yang memenuhi
kriteria inklusi dengan ibu yang bersedia menjalani penelitian dengan
menanda tangani informed consent.
Besar sampel dihitung dengan rumus:
(Zα + Zβ)S 2
n1 = n2 = 2
X1 –X2
Dimana:
Universitas Sumatera Utara
100
Zα: tingkat kemaknaan = 1,96 ; Zβ: power 80% = 0,842.
S = simpangan baku gabungan
X1 – X2 = selisih minimal rerata yang dianggap bermakna = 1,8
Simpang baku gabungan (S), dengan rumus :
(Sg)2 = [ S12 x (n1 – 1) + S22 x (n2 – 1) ]
n1 + n2 – 2
S1 = 1,79
n1 = 10
S2 = 1,79
n2 = 10
Dimana :
S
= simpang baku gabungan
S1
= simpang baku ukuran ginjal kelompok bayi PJT pada penelitian
pendahuluan
n1
= besar sample kelompok bayi PJT pada penelitian pendahuluan
S2
= simpang baku ukuran ginjal kelompok bayi normal pada penelitian
pendahuluan
n2
= besar sample kelompok bayi normal pada penelitian pendahuluan
Dari perhitungan maka S = 1,79
Berdasarkan perhitungan rumus di atas maka, n1=n2= 15,59 dibulatkan
menjadi 16 sampel (jumlah sampel masing-masing kasus dan kontrol).
3.4.Kriteria Penerimaan dan Penolakan
Kriteria penerimaan
1. Jnin denga episode PJT usia 28-36 minggu
2. Usia kehamilan 28 – 36 minggu.
Universitas Sumatera Utara
101
3. Riwayat hari pertama haid terakhir yang jelas atau adanya data
pengukuran CRL pada trimester I.
4. Sebagai kontrol adalah janin dengan pertumbuhan normal dengan
usia sesuai dengan kasus.
Kriteria penolakan
1. Janin PJT dengan kelainan kongenital mayor.
2. Janin PJT dengan gangguan organik dan fungsi ginjal janin.
3. Selama pengamatan pada usia kehamilan 28 – 36 minggu terjadi
perbaikan pertumbuhan janin.
4. Janin PJT yang dilahirkan < 36 minggu.
5. Janin kembar.
6. Pada saat lahir berat badan≤ 2500 gram.
7. Pada saat studi terjadi hal-hal yang tidak diinginkan sehingga
mengganggu hasil penelitian.
3.5. Cara Pengambilan Sampel
Pengambilan sampel dilakukan secara ’consecutive sampling’
yakni semua subjek penelitian yang datang dan memenuhi kriteria
penerimaan serta bersedia ikut dalam penelitian akan dijadikan
sampel.
3.6.Penjelasan tentang Maksud dan Tujuan Penelitian
Subjek mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan
penelitian sampai paham dan mengisi serta menanda tangani lembar
persetujuan sebelum tindakan (informed consent)
Universitas Sumatera Utara
102
3.7. Cara Kerja
3.7.1. Alur Penelitian
Wanita Hamil
Kriteria Inklusi dan eksklusi
Informed Consent
Janin PJT
Pemeriksaan Biometri tiap 2
minggu
Beri asupan protein 2 mgg
Kl tjd perbaikan dieksklusi
Pada 36 minggu:
Biometri
Volume ginjal
∆ kandung kencing ½ jam
Indek cairan amnion
Arus darah a. umbilikal
Segera setelah lahir:
Gambar
2.18:
Gambar
Alur Penelitian
Berat
badan,
Skor
APGAR
Hari ke 7:
Mikroalbumin urin
Kreatinin urin
Cystatin-C darah
Janin Kontrol
Pemeriksaan Biometri
tiap 2 minggu
Pada 36 minggu:
Biometri
Volume ginjal
∆ kandung kencing ½ jam
Indek cairan amnion
Arus darah a. umbilikal
Segera setelah lahir:
Berat badan, Skor APGAR
Hari ke 7:
Mikroalbumin urin
Kreatinin urin
Cystatin-C darah
Universitas Sumatera Utara
103
3.7.2.Seleksi kasus menurut kriteria penerimaan
Anmnesis hari pertama haid terakhir, bila pasien pernah USG
pada trimester I, data tersebut dicatat dan digunakan sebagai dasar
menentukan usia gestasi. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan obstetri
dasar, bila dicurigai PJT dengan tinggi fundus uteri kurang dari 3 cm
sesuai dengan usia gestasinya dan memenuhi kriteria penerimaan
maka dicalonkan menjadi sampel.
Kasus normal adalah padu (matched ) dengan usia kehamilan PJT.
Kasus PJT diambil berurutan sampai jumlah sampel terpenuhi.
3.7.3.Pemeriksaan USG
Pemeriksaan
meliputi
pengukuran
biometri
yakni:BPD
(biparietal diameter), HC (head circumference), AC (Abdominal
circumference), rasio HC/AC, FL (femur length), EFW (estimated
fetal weight) dan pengukuran ICA ( indek cairan amnion).
Menggunakan USG Samsung Medison A30 dengan Probe
Krezt 2D, 3, 4 D. Produksi tahun 2012 yang telah di kalibrasi pada
mei 2014.
PJT ditetapkan bila lingkar abdomen < 10 persentil dari
normogram Hadlock dan tumbuh tidak sesuai dengan potensi
genetiknya atau bila rasio lingkar kepala dan lingkar abdomen ≥ 95
persentil,
kemudian dilakukan pengukuran arus darah arteri
umbilikalis meliputi rasio sistolik / diastolik ( SD ) dan resistensi
indeks ( RI ), pulsatil indeks (PI).
Universitas Sumatera Utara
104
Dilakukan pengukuran volume ginjal kanan dan kiri secara
tiga dimensi (volume 3D) pada penampang longitudinal dan
dilakukan pengukuran manual 6 kali dengan mengikuti batas
permukaan ginjal, kemudian volume ginjal dihitung dengan
menggunakan
programvirtual
organ
computer-aided
analysis(VOCAL).
Dilakukan pengukuran volume kandung kencing pertama
janin secara 3 dimensi kemudian setengah jam selanjutnya
dilakukan pengukuran ulang, selanjutnya diambil nilai ∆ yaitu selisih
volume
pengukuran
kandung
kencing
pertama
dengan
kedua.Volume urin / jam adalah nilai ∆ dikali 2.
Kasus diamati tiap 2 minggu sampai usia 36 minggu, bila
dalam
pengamatan
terjadi
perbaikan
berat
janin
dengan
pengukuran lingkar perut lebih dari persentil ke 10 skala hadlock,
maka dikeluarkan dari penelitian.
Pengukuran lingkar kepala dan lingkar perut dengan
menggunakan metode ellips. Bila gambar USG yang didapat tidak
berbentuk ellips, maka dilakukan pengukuran secara manual
dengan mengukur diameter anteroposterior dan lateral pada lingkar
kepala dan lingkar perut.
3.7.4. Pemeriksaan bayi setelah lahir
Dinilai skor APGAR, berat badan ditimbang, dan panjang
badan diukur.
Universitas Sumatera Utara
105
Pada 7hari setelah lahir dilakukan pengambilan urin sesaat untuk
mengukur kadar kreatinin dan mikroalbumin kemudian dilakukan
pengambilan darah untuk menghitung kadar cystasinc.
3.8. Pengumpulan dan Pemeriksaan Urin
Dilakukan pengumpulan urin sesaat pada hari ke 7
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan urin yang meliputi:
a. Kadar kreatinin.
Kreatinin
diukur
secara
Enzymatic
Colorimetri
dengan alat
Hitachi 912 dan reagen Roche (Roche™).
b. Kadar mikroalbumin.
Mikroalbumin
diukur
secara
calorimetri
manual
dengan
menggunakan reagen Micral Test (Roche™).
Pengambilan darah untuk dilakukan pemeriksaan kadar cystatin c darah
bayi dilakukan 7 hari setelah lahir.
3.9.
Skala Pengukuruan
3.10. Tabel 3.9.1: Skala Pengukuran
No Variabel
1
TFU
Pengukur
Peneliti
Alat ukur
Pita sentimeter
2
DBP
Peneliti
3
HC
Peneliti
4
AC
Peneliti
5
FL
Peneliti
USG
samsung
Medison A30
USG
Samsung
Medison A30
USG
Samsung
Medison A30
USG
Samsung
Cara pengukuran
Dari simpisis pubis ke
fundus uteri
Sesuai prosedur baku
pemeriksaan biometri
Sesuai prosedur baku
pemeriksaan biometri
Sesuai prosedur baku
pemeriksaan biometri
Sesuai prosedur baku
Skala
numerik
numerik
numerik
numerik
numerik
Universitas Sumatera Utara
106
6
ICA
Peneliti
7
Volume
ginjal
Volume
kandung
kencing
A.
Umbilikal
Peneliti
8
9
11
12
13
Medison A30
pemeriksaan biometri
USG
Samsung Perjumlahan
4 numerik
Medison A30
kwadran
cairan
amnion
USG
Samsung 3 D volume USG
numerik
medison A30
USG
Samsung 3 D volume USG
numerik
Medison A30
Peneliti
Peneliti
USG
Samsung Doppler USG dengan numerik
parameter RI, SD dan
Medison A30
PI
Kreatinin Laboratori alat Hitachi 912 Enzymatic Colorimetri numerik
um
yg dan
reagen
telah
Roche (Roche).
dikalibrasi
Mikroalbu Laboratori menggunakan
secara
calorimetri numerik
min
um
yg reagen
Micral manual
telah
Test (Roche).
dikalibrasi
Cystasin- Laboratori
numerik
C
um
yg
telah
dikalibrasi
3.10. Pengolahan dan Analisa Data
Data yang diperoleh diverifikasi untuk kemudian dibuat pengolahan
data
secara
deskriptif
(
jumlah,
ukuran
dan
gambaran
).Untuk
menganalisa akurasi pengukuran volume ginjal dan kandung kencing
secara 3D VOCAL, nilai kappa dari dua observer akan dihitung dan
dinyatakan valid bila nilai > 75%. Kemudian dilakukan analisa uji t tidak
berpasangan dan jika data tidak berdistribusi normal dilakukan uji Mann Whitney dengan SPSS versi 19 dengan tingkat Kemaknaan 5%.
3.11. Penyusunan Laporan dan Penyajian Data
Laporan akan disajikan dalam bentuk tabel, gambar dan tulisan
serta dipresentasikan didepan tim penguji.
Universitas Sumatera Utara
107
3.12. Etika Penelitian
Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari KomiteEtik
Penelitian Bidang Kesehatan FK-USU Medan No: 75/KOMET/FK
USU/2011.
3.12. Definisi Operasional
1. Pertumbuhan janin terhambat adalah jika dari pemeriksaan usg
didapati lingkar perut janin dibawah persentil ke 10 kurva Hadlock
disertai rasio lingkar kepala dan lingkar perut yang asimetris.
2. Volume Ginjal adalah ukuran volume ginjal kanan dan kiri pada
pemotongan penampang sagital dari tulang belakang yang diukur
secara VOCAL 3D dengan pengukuran 6 kali dengan rotasi 30°.
3. Volume kandung kencing adalah ukuran kandung kencing yang
diukur dari penampang koronal kemudian dilakukan pengukuran
volume dengan tehnik 3D VOCAL dengan pengukuran 6 kali dan
rotasi 30º.
4. ∆ volume kandung kencing adalah selisih antara volume kandung
kencing dari 2 kali pengukuran dengan rentang waktu 30 menit.
5. Indeks cairan amnion adalah jumlah cairan amnion dari 4 kwadran
yang diukur vertikal terhadap ibu.
6. Oligohidramnios adalah bila jumlah ICA kurang dari 5 cm atau
maximal vertical pocked< 2 cm.
7. Janin normal adalah bila pada pemeriksaan USG lingkar perut
berada antara persentil 10 – 90 kurva Hadlock.disertai rasio lingkar
kepala dan lingkar perut yang simetris
Universitas Sumatera Utara
108
8. Usia gestasi ditetapkan berdasarkan hari pertama haid terakhir
dengan menggunakan rumus Naegel, bila siklus haid tidak teratur
maka ditetapkan berdasarkan USG trimester I.
9. Arus darah arteri umbilikalis adalah arus darah yang diukur dengan
menggunakan
USG
doppler
pada
talipusat
yang
bebas
mengambang pada cairan amnion dalam keadaan bayi diam dan
apnoe.
10. Skor APGAR adalah nilai APGAR menit 1 dan kelima.
11. Berat bayi adalah berat badan bayi yang segera ditimbang setelah
lahir dalam keadaan telanjang dalam satuan gram.
12. Kelainan kongenital adalah kelainan pada bayi yang ditemukan
pada saat pemeriksaan USG atau pada waktu lahir.
13. Kadar kreatinin adalah kadar kreatinin yang diukur dari urin sesaat
pada hari ke 7 bayi lahir.
14. Kadar mikroalbumin adalah kadar mikroalbumin urin sesaat pada
hari ke 7 bayi lahir.
15. Kadar cystasin c adalah kadar cystasin c dari darah bayi 7 hari
setelah bersalin
Universitas Sumatera Utara
109
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini adalah penelitian quasi experimental pretest posttest
with comparation. Kelompok kasus adalah janin dengan pertumbuhan
janin terhambat (PJT) sampai usia kehamilan 36 minggu. Dari 23 sampel
yang diberi asupan protein 28 gram/hari, 2 janin mengalami perbaikan
pertumbuhan menjadi normal dan 1 ibu menolak bayinya diambil
darahnya, sehingga jumlah kasus 20 janin. Kelompok kontrol adalah janin
normal yang berjumlah 23 orang. Untuk menyesuaikan dengan jumlah
kasus, diambil secara berpasangan 20 kontrol janin normal.
4.1 Karakteristik subjek penelitian
Tabel 4.1.1. Distribusi karateristik ibu dari subyek penelitian
PJT
Normal
Karakteristik
Nilai p
N
%
N
%
20 – 25
5 (25%)
3
(15%)
Umur
26 – 30
6 (30%)
11
(55%)
(tahun)
31 – 35
7 (35%)
5
(25%)
36 – 40
2 (10%)
1
(5%)
SLTA
3 (15%)
4
(20%)
Akademi
6 (30%)
2
(10%)
Sarjana
11 (55%)
14
(70%)
1
14 (70%)
7
(35%)
2
4 (20%)
8
(40%)
3
2 (10%)
4
(20%)
≥4
0 (0%)
1
(5%)
Tingkat
Pendidikan
Gravida
0,537*
0,357*
0,10*
Universitas Sumatera Utara
110
Berdasarkan tabel 4.1 di atas dapat dilihat bahwa untuk ibu
kelompok kasus janin PJT terbesar berusia 31 - 35 tahun (35%) dan
terkecil berusia 36 - 40 tahun (10%). Pada kelompok kontroljanin kontrol
sebagian besar ibu berusia 26 - 30 tahun (55%) dan terkecil berusia 36 40 tahun (5%). Tidak ada perbedaan umur yang bermakna secara statistik
antara kelompok ibu dengan janin PJT dan janin kontrol.
Selanjutnya berdasarkan tingkat pendidikan ibu didapatkan bahwa
pada kelompok kasus ibu dengan janin PJT lebih banyak berpendidikan
sarjana (55%) dan terendah berpendidikan SLTA (15%). Sedangkan pada
kelompok kontrol ibu dengan janin kontrol didapatkan bahwa sebagian
besar berpendidikan sarjana (70%) dan terendah berpendidikan akademi
(10%). Tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik untuk tingkat
pendidikan kelompok ibu dengan janin PJT dan janin kontrol.
Berdasarkan gravida didapatkan bahwa kelompok kasus ibu
dengan janin PJTsebagian besar dengan gravida 1 (70%), diikuti dengan
gravida 2 (20%), dan terendah dengan gravida 3 (10%). Sedangkan pada
kelompok kontrol ibu dengan janin kontrol terbanyak dengan gravida 2
(40%), diikuti gravida 1 (35%), dan terendah dengan gravida 5 (5%). Tidak
ada perbedaan yang bermakna secara statistik antara gravida ibu dengan
janin PJT dan janin kontrol.
Universitas Sumatera Utara
111
Tabel 4.1.2. Karakteristik bayi baru lahir subjek penelitian
PJT
Kontrol
P
Karakteristik
Mean
SD
mean
SD
Berat Badan lahir (g)
2952
± 330
3306
± 194
0.001
Panjang badan (cm)
49
± 0,81
50
± 0,88
0,012
Tabel 4.1.3. Karakteristik skor APGAR dan jenis kelamin bayi baru
lahir subjek penelitian
PJT
Karakteristik
Kontrol
P
n
%
n
%
5
17
85
19
95
5
20
100
20
100
Laki-laki
10
50
10
50
Perempuan
10
50
10
50
APGAR menit ke 1
0,605
APGAR menit ke 5
1.00
Jenis kelamin
1.00
Tabel-tabel di atas menunjukkan bahwa rerata berat badan janin
PJT adalah 2952 ± 330 gr lebih lebih rendah daripada rerata berat badan
janin kontrol yaitu 3306 ± 194 gr. Hasil uji statistik dengan Mann-Whitney
test didapatkan nilai p 2500 gram. Hal ini menunjukkan bahwa bila terjadi PJT saat usia
kehamilan sampai 36 minggu, yang merupakan periode pembentukan
nefron, dan meskipun setelah itu terjadi kejar tumbuh yang baik sehingga
terlahir dengan rerata berat badan normal (> 2500 g), jumlah nefronnya
tetap berkurang dari seharusnya dan tidak akan bertambah lagi.
Seperti yang ditunjukkan pada tabel 4.4.1 bahwa rerata nilai
resistensi indeks janin PJT lebih tinggi daripada rerata nilai resistensi
indeks janin kontrol. Pada keadaan normal maka resistensi arteri renalis
akan menurun seiring dengan tuanya kehamilan yang menandakan
terjadinya peningkatan perfusi darah ke ginjal (Takey dan Cambell, 2000).
Jadi kemungkinan peningkatan resistensi indeks pada janin PJT
menyebabkan perfusi darah ke ginjal menurun dan dapat mempengaruhi
proses pembentukan nefron.
Dari penelitian ini ditemukan bahwa rerata nilai ICA janin PJT
adalah 6,57 ± 2,28 cm lebih rendah daripada rerata nilai ICA normal yaitu
Universitas Sumatera Utara
126
11,85 ± 2,53 cm . Hasil uji statistik menunjukkan ada perbedaan yang
bermakna nilai ICA kelompok janin PJT dengan janin kontrol.
Oligohidramnion adalah komplikasi yang sering terjadi dalam
kehamilan, yang umumnya berkaitan dengan insufisiensi plasenta dan
PJT. Bila tak ditemui anomali janin, oligohidramnion merupakan tanda dari
hipoksemia janin,dimana pada keadaan hipoksemia produksi urin janin
akan berkurang. Sedang pada postmaturitas, oligohidramnionyang terjadi
bukan disebabkan oleh hipoksemia (Gagnon et al., 2002).
Gagnon et al. (2002) melakukan percobaan pada kambing dengan
melakukan embolisai arteri uterina untuk menciptakan janin kambing PJT.
Pada keadaan PJT terjadi pengurangan air ketuban namun produksi urin
tidak berkurang bila dibandingkan sebelum dan setelah embolisasi. Ia
menyampaikan bahwa oligohidramniosyang terjadi karena absorbsi
intramembranous air ketuban yang berlebihan
Lin (1998) melaporkan dari 147 janin PJT yang diamatinya,
didapatkan oligohidramnion pada 29% kasus yang terjadi pada trimester
III dan tidak didapatkan adanya komplikasi pada janin.
Penelitian ini juga menemukan bahwa rerata kadar albumin urin
bayi kelompok PJT adalah 15,83 ± 31,31, lebih tinggi daripada rerata
kadar albumin urin bayi normal yaitu 1,90 ± 0,97. Secara statistik dijumpai
adanya perbedaan yang bermakna kadar albumin urin bayi kelompok PJT
dengan bayi kontrol.
Terjadinya proteinuria ini karena berkurangnya jumlah nefron akibat
PJT dan akan meningkatkan risiko hipertensi dan penyakit ginjal.
Universitas Sumatera Utara
127
Dengan berkurangnya jumlah nefron pada ginjal, maka untuk tetap dapat
berfungsi dengan baik, sisa nefron yang ada mengalami hiperfiltrasi dan
akanmembesar(hipertrofi). Akibat hiperfitrasi pada nefron akanterjadi
peningkatan tekanan hidrostatik intra kapiler glomerulus, yang pada
akhirnya menimbulkan kerusakan dinding kapiler.Kerusakan ini
menyebabkan proteinuria dan penurunan filtrasi glomerulus (Brenner,
Lawler dan Mackenzie, 1996; Keijzer-Veen dan van der Heijden, 2012).
Suatu studi melaporkan adanya hubungan langsung antara berat
badan lahir dengan jumlah nefron, dimana jumlah nefron akan bertambah
250.000 buah setiap ginjal untuk setiap kilogram kenaikan berat badan.
Berat badan lahir berbanding lurus dengan jumlah nefron dan berbanding
terbalik dengan rata-rata volume glomerulus (Nyengaard dan Bendtsen,
1992; Hoy, Hughson dan Bertram,2005; Hughson, et al, 2003 ).
Disamping besarnya variasi dari jumlah nefron pada beberapa
studi, ada 2 hal yang konsisten didapat yaitu: berkurangnya jumlah nefron
pada PJT dan volume glomerulus yang lebih besar (Hoy, 2005)Penelitipeneliti ini menduga bahwa besarnya glomerulus merupakan kompensasi
dari hiperfiltrasi dan hipertopi pada subjek dengan jumlah nefron yang
kurang (Hoy, Hughson dan Bertram, 2005).
Pada percobaan tikus dengan PJT spontan dan PJT buatan yang
arteri uterina bilateralnya diligasi, terjadi pengurangan 20%jumlah
nefron.Namun rata-rata volume glomerulus lebih besar bila dibandingkan
dengan yang normal dan juga terdapat peningkatan sekresi proteinuria
(Schreuder, Nyengaard dan Fodor, 2005)
Universitas Sumatera Utara
128
Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah parameter yang penting dalam
menilai fungsi ginjal. Ada beberapa pemeriksaan LFG seperti pengukuran
klirens kreatinin, klirens ureum, klirens inulin dan kliren Cr-EDTA. Namun
zat yang sering digunakan untuk menilai gangguan ginjal adalah kreatinin.
Kreatinin diproduksi terutama oleh otot polos dan sebagian kecil oleh hati,
sehingga bila ada kerusakan pada otot akan sangat mempengaruhi
kadarnya didalam darah. Disamping itu kreatinin juga dipengaruhi oleh
usia. Semakin bertambahnya usia maka kadarnya akan semakin
meningkat. Kenaikan kadar kreatinin akan terjadi apabila sudah terjadi
penurunan dari LFG > 50%. Karena itu pengukuran LFG cystain c lebih
menjanjikan terutama pada gangguan fungsi ginjal ringan dibandingkan
kreatinin (Meinardaniawati, Effendi dan Rahayuningsih, 2013).
Berdasarkan nilai kreatinin urin, peneliti menemukan bahwa rerata
kadar kreatinin urin bayi kelompok PJT adalah 17,19 ± 9,84, lebih tinggi
daripada rerata kadar kreatinin urin bayi normal yaitu 8,22 ± 2,85. Hasil uji
statistik menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna kadar kreatinin
urin bayi kelompok PJT dengan bayi kontrol. Hal ini menunjukkan bahwa
pada bayi PJT terjadi hiperfiltrasi . Penurunan jumlah nefron pada PJT,
menyebabkan penurunan permukaan filtrasi glomerulus, sementara untuk
mempertahankan laju filtrasi glomerulus normal keseluruhan, arus darah
ginjal per glomerulus meningkat. Menurut hipotesis Brenner et al. (1996)
hal ini dapat menyebabkan hipertensi glomerulus dan hipertrofi, yang
dapat menyebabkan hipertensi sistemik dan reabsorpsi natrium yang
Universitas Sumatera Utara
129
tinggi dan kerusakan glomerulus. Akibatnya terjadi albuminuria dan
glomerulosklerosis.
Pada PJT dapat terjadi kegagalan fungsi renal. Ginjal dengan
jumlah nefron yang berkurang mempengaruhi kemampuannya untuk
beradaptasi terhadap beban diet atau untuk kompensasi atas trauma
ginjal. Jalur ginjal yang kecil menyebabkan hipertensi bisa melalui sistem
renin-angiotensin. Peningkatan aktivitas sistem renin-angiotensin dapat
merupakan mekaninsme kompensasi atas penurunan jumlah nefron untuk
mempertahankan filtrasi yang normal (Wlodek et al. 2008)
Angka insiden gagal ginjal akut (GGA) pada neonatus masih sulit
ditentukan dan mempunyai rentang nilai yang lebar. Berdasarkan
beberapa penelitian, angka kejadian GGA pada populasi neonatus adalah
8−24%.Penanda filtrasi endogen yang sering digunakan untuk menilai
fungsi ginjal saat ini yaitu kreatinin, namun banyak faktor yang membatasi
keakuratan zat ini dalam mengukur laju filtrasi glomerulus (LFG).CystatinCdiajukan sebagai pemeriksaan alternatif yang lebih baik dibandingkan
dengan kreatinin.Berbeda dengan cystatin-C, kreatinin akan mengalami
sekresi oleh sel-sel epitel tubulus proksimal ginjal dan jalur eliminasi
alternatif kreatinin ini mengompensasi penurunan LFG sehingga
menyebabkan kadar kreatinin tidak berubah sampai terjadi penurunan
sebesar ±50% dari LFG.Cystatin-Ctidak melewati sawar plasenta dan
tidak ada korelasi antara kadar cystatin-Cmaternal dan kadar cystatinCneonatus seperti pada kreatinin, sehingga kadarnya pada neonatus
hanya menggambarkan LFG neonatus itu sendiri (Meinardaniawati,
Universitas Sumatera Utara
130
Effendi dan Rahayuningsih, 2013).
Pada penelitian ini didapatkan kadar cystatin-C bayi kelompok PJT
1,47 ± 0,28 mg/l dan bayi normal 1,45 ± 0,19 mg/l. Meskipun kadar
cystatin c pada bayi PJT lebih tinggi sedikit dari bayi kontrol namun secara
statistik tidak berbeda bermakna, hal ini disebabkan karena kerusakan
yang terjadi bersifat akut sehingga tidak ada gangguan pada tubulus
proksimal yang merupakan tempat resorbsi dan katabolisme dari cystatinC. Banyak laporan yang mengatakan korelasi yang kuat antara kreatinin
dan cystatin c. Namun uji korelasi pada penelitian ini hanya mendapatkan
korelasi yang lemah dengan r 0,175. Cystatin c dengan berat molekul
yang kecil akan difiltrasi bebas di glomerulus dan di tubulus proksimal
seluruhnya akan diresorbsi dan dikatabolisme, sehingga jika ada
kerusakan pada tubulus proksimal pada keadaan gagal ginjal kronis maka
kadar cystatin c akan meningkat sedang bila kerusakan pada glomerulus
maka cystatin c tidak secara bermakna meningkat (Westhuyzen, 2006).
Pada tabel 4.20 tampak korelasi negatif yang kuat antara volume
ginjal kanan dan kiri terhadap terjadinya albuminuria, dimana semakin
kecil volume ginjal janin maka semakin besar terjadinya kebocoran
albumin yang disebabkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik pada
nephron sehingga terjadi albuminuria. Begitu juga korelasi positip yang
kuat antara ukuran volume ginjal dengan sekresi urin/jam, semakin besar
ginjalnya dengan jumlah nephron yang lebih banyak sehingga lebih
Universitas Sumatera Utara
131
banyak darah yang difitrasi oleh glomerulus maka sekresi urin juga akan
semakin bertambah.
Universitas Sumatera Utara
132
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
1. Rerata volume urin janin PJT lebih sedikit daripada rerata volume
urin janin kontrol dan dari uji statistik menunjukkan ada perbedaan
yang bermakna volume urin kelompok janin PJT dengan janin
kontrol.
2. Rerata volume ginjal kiri janin PJT lebih kecil daripada rerata
volume ginjal kiri janin kontrol dan dari uji statistik menunjukkan ada
perbedaan yang bermakna volume ginjal kiri kelompok janin PJT
dengan janin kontrol.
3. Rerata volume ginjal kanan janin PJT lebih kecil daripada rerata
volume ginjal kanan janin kontrol dan dari uji statistik menunjukkan
ada perbedaan yang bermakna volume ginjal kanan kelompok janin
PJT dengan janin kontrol.
4. Rerata Volume ginjal kanan janin PJT perempuan lebih kecil dari
janin perempuan kontrol dan dengan uji statistik berbeda
bermakna.
5. Rerata volume ginjal kiri janin PJT perempuan lebih kecil dari janin
kontrol perempuan dan hal ini secara statistik berbeda bermakna.
6. Rerata volume ginjal kanan janin PJT laki-laki lebih kecil dari janin
kontrol dan secara statistik berbeda bermakna.
7. Rerata volume ginjal kiri janin PJT laki-laki lebih kecil dari janin
kontrol yang secara statistik berbeda bermakna.
8. Rerata nilai resistensi indeks janin PJT lebih lambat daripada rerata
nilai
resistensi
indeks
janin
kontrol
dan
dari
uji
statistik
Universitas Sumatera Utara
133
menunjukkan ada perbedaan yang bermakna nilai resistensi indeks
kelompok janin PJT dengan janin kontrol.
9. Rerata rasio sistolik/diastolik janin PJT lebih lambat daripada rerata
rasio sistolik/diastolik janin kontrol dan dari uji statistik menunjukkan
ada perbedaan yang bermakna rasio sistolik/diastolik kelompok
janin PJT dengan janin kontrol.
10. Rerata nilai pulsatil indeks janin PJT lebih lambat daripada rerata
nilai pulsatil indeks janin kontrol dan secara statistik menunjukkan
ada perbedaan yang bermakna nilai pulsatil indeks kelompok janin
PJT dengan janin kontrol.
11. Rerata nilai ICA janin PJT lebih rendah daripada rerata nilai ICA
janin kontrol dan berdasarkan uji statistik menunjukkan ada
perbedaan yang bermakna nilai ICA kelompok janin PJT dengan
janin kontrol.
12. Rerata kadar albumin urin bayi kelompok PJT lebih tinggi daripada
rerata kadar albumin urin bayi kontrol dan dari uji statistik
menunjukkan ada perbedaan yang bermakna kadar albumin urin
kelompok bayi PJT dengan bayi kontrol.
13. Rerata kadar kreatinin urin bayi kelompok PJT lebih tinggi daripada
rerata kadar kreatinin urin bayi kontrol dan dari uji statistik
menunjukkan ada perbedaan yang bermakna kadar kreatinin urin
bayi kelompok PJT dengan bayi kontrol.
14. Rerata rasio albumin/kreatinin urin bayi kelompok PJT lebih tinggi
daripada rerata rasio albumin/kreatinin urin bayi kontrol dan dari uji
Universitas Sumatera Utara
134
statistik menunjukkan ada perbedaan yang bermakna rasio
albumin/kreatinin urin bayi kelompok PJT dengan bayi kontrol.
15. Rerata kadar Cystatin C plasma bayi kelompok PJT relatif sama
dengan rerata kadar Cystatin C plasma bayi kontrol dan
berdasarkan uji statistik dengan menunjukkan tidak ada perbedaan
yang bermakna kadar Cystatin C plasma bayi kelompok PJT
dengan bayi kontrol.
16. Tampak korelasi negatif yang kuat antara volume ginjal kanan dan
kiri janin terhadap terjadinya albuminuria saat bayi. Semakin kecil
volume ginjal janin maka semakin besar terjadinya kebocoran
albumin saat bayi. Begitu juga korelasi positip yang kuat antara
ukuran volume ginjal janin dengan sekresi urin/jam saat bayi.
Semakin besar ginjalnya, dengan jumlah nefron yang lebih sedikit,
terjadi lebih banyak darah yang difitrasi oleh glomerulus, sehingga
sekresi urin juga akan semakin bertambah
Hipotesis 1. Terbukti bahwa produksi urin janin PJT lebih disedikit
dibandingkan janin kontrol
Hipotesis 2. Terbukti bahwa volume ginjal janin PJT lebih kecil
dibandingkan janin kontrol.
Hipotesis 3. Terbukti terdapat perbedaan volume ginjal janin laki-laki
dan perempuan dibanding janin kontrol.
Universitas Sumatera Utara
135
Hipotesis 4. Terbukti bahwa arus darah arteri umbilikalis berupa RI,
SD, PI janin PJT lebih tinggi dari janin kontrol.
Hipotesis 5.Terbukti jumlah air ketuban janin PJT lebih sedikit
dibanding janin kontrol
Hipotesis 6. Terbukti bahwa kadar kreatinin urin bayi kelompok PJT
lebih tinggi dari bayi kontrol
Hipotesis 7. Terbukti bahwa bayi kelompok PJT mengalami
mikroalbuminuria sedangkan bayi kontrol tidak.
Hipotesis 8. Tidak terbukti karena tidak dijumpai perbedaan kadar
cystatin-c antara bayi kelompok PJT dengan kontrol.
6.2 Saran
1. Perlu dilakukan pemeriksaan volume ginjal bayi PJT setelah lahir
dengan ultrasonografi.
2. Perlu pengamatan jangka panjang bayi yang terlahir dengan PJT
untuk melihat efek fetal programming.
3. Pemeriksaan potensi tumbuh kembang janin intra uterin harus
dilakukan dengan pemeriksaan serial bukan hanya berdasarkan
berat badan janin dibawah persentil 10.
4. Pengukuran volume ginjal dengan tehnik VOCAL merupakan cara
yang praktis untuk mengetahui volume ginjal intrauteri.
5. Pemeriksaan serial volume kandung kencing janin dengan
ultrasonografi merupakan salah satu cara yang bisa menggantikan
pengukuran indek cairan amnion (ICA).
Universitas Sumatera Utara
136
6. Gangguan potensi tumbuh janin pada PJT paling banyak
disebabkan oleh penurunan sirkulasi uteroplasenter karena itu
harus dilakukan pemeriksaan doppler arteri umbilikal pada janin
PJT.
Universitas Sumatera Utara
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1.Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan Quasi experimental pretest posttest with
comparation. Seluruh kasus janin PJT diberi asupan protein 28
gram/hari selama 2 minggu bila terjadi perbaikan pertumbuhan
maka kasus dikeluarkan dari penelitian dan janin normal hanya
diamati sebagai pembanding, baik kasus maupun kontrol
akan
dilakukan pengukuran variabel-variabel sebanyak 2 kali, pada saat
intra uterine dan setelah lahir.
3.2.Tempat dan Waktu penelitian
Penelitian ini dilakukan di klinik antenatal RSU. H. Adam Malik
dan RSU. Dr. Pirngadi Medan, serta praktek spesialis obstetri dan
ginekologi jalan: sei. Mencirim no: 28 Medan.
3.3.Populasi dan Sampel
Populasi terjangkau adalah bayi yang dilahirkan di Rumah Sakit
yang bisa diikuti. Subjek penelitian adalah janin yang memenuhi
kriteria inklusi dengan ibu yang bersedia menjalani penelitian dengan
menanda tangani informed consent.
Besar sampel dihitung dengan rumus:
(Zα + Zβ)S 2
n1 = n2 = 2
X1 –X2
Dimana:
Universitas Sumatera Utara
100
Zα: tingkat kemaknaan = 1,96 ; Zβ: power 80% = 0,842.
S = simpangan baku gabungan
X1 – X2 = selisih minimal rerata yang dianggap bermakna = 1,8
Simpang baku gabungan (S), dengan rumus :
(Sg)2 = [ S12 x (n1 – 1) + S22 x (n2 – 1) ]
n1 + n2 – 2
S1 = 1,79
n1 = 10
S2 = 1,79
n2 = 10
Dimana :
S
= simpang baku gabungan
S1
= simpang baku ukuran ginjal kelompok bayi PJT pada penelitian
pendahuluan
n1
= besar sample kelompok bayi PJT pada penelitian pendahuluan
S2
= simpang baku ukuran ginjal kelompok bayi normal pada penelitian
pendahuluan
n2
= besar sample kelompok bayi normal pada penelitian pendahuluan
Dari perhitungan maka S = 1,79
Berdasarkan perhitungan rumus di atas maka, n1=n2= 15,59 dibulatkan
menjadi 16 sampel (jumlah sampel masing-masing kasus dan kontrol).
3.4.Kriteria Penerimaan dan Penolakan
Kriteria penerimaan
1. Jnin denga episode PJT usia 28-36 minggu
2. Usia kehamilan 28 – 36 minggu.
Universitas Sumatera Utara
101
3. Riwayat hari pertama haid terakhir yang jelas atau adanya data
pengukuran CRL pada trimester I.
4. Sebagai kontrol adalah janin dengan pertumbuhan normal dengan
usia sesuai dengan kasus.
Kriteria penolakan
1. Janin PJT dengan kelainan kongenital mayor.
2. Janin PJT dengan gangguan organik dan fungsi ginjal janin.
3. Selama pengamatan pada usia kehamilan 28 – 36 minggu terjadi
perbaikan pertumbuhan janin.
4. Janin PJT yang dilahirkan < 36 minggu.
5. Janin kembar.
6. Pada saat lahir berat badan≤ 2500 gram.
7. Pada saat studi terjadi hal-hal yang tidak diinginkan sehingga
mengganggu hasil penelitian.
3.5. Cara Pengambilan Sampel
Pengambilan sampel dilakukan secara ’consecutive sampling’
yakni semua subjek penelitian yang datang dan memenuhi kriteria
penerimaan serta bersedia ikut dalam penelitian akan dijadikan
sampel.
3.6.Penjelasan tentang Maksud dan Tujuan Penelitian
Subjek mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan
penelitian sampai paham dan mengisi serta menanda tangani lembar
persetujuan sebelum tindakan (informed consent)
Universitas Sumatera Utara
102
3.7. Cara Kerja
3.7.1. Alur Penelitian
Wanita Hamil
Kriteria Inklusi dan eksklusi
Informed Consent
Janin PJT
Pemeriksaan Biometri tiap 2
minggu
Beri asupan protein 2 mgg
Kl tjd perbaikan dieksklusi
Pada 36 minggu:
Biometri
Volume ginjal
∆ kandung kencing ½ jam
Indek cairan amnion
Arus darah a. umbilikal
Segera setelah lahir:
Gambar
2.18:
Gambar
Alur Penelitian
Berat
badan,
Skor
APGAR
Hari ke 7:
Mikroalbumin urin
Kreatinin urin
Cystatin-C darah
Janin Kontrol
Pemeriksaan Biometri
tiap 2 minggu
Pada 36 minggu:
Biometri
Volume ginjal
∆ kandung kencing ½ jam
Indek cairan amnion
Arus darah a. umbilikal
Segera setelah lahir:
Berat badan, Skor APGAR
Hari ke 7:
Mikroalbumin urin
Kreatinin urin
Cystatin-C darah
Universitas Sumatera Utara
103
3.7.2.Seleksi kasus menurut kriteria penerimaan
Anmnesis hari pertama haid terakhir, bila pasien pernah USG
pada trimester I, data tersebut dicatat dan digunakan sebagai dasar
menentukan usia gestasi. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan obstetri
dasar, bila dicurigai PJT dengan tinggi fundus uteri kurang dari 3 cm
sesuai dengan usia gestasinya dan memenuhi kriteria penerimaan
maka dicalonkan menjadi sampel.
Kasus normal adalah padu (matched ) dengan usia kehamilan PJT.
Kasus PJT diambil berurutan sampai jumlah sampel terpenuhi.
3.7.3.Pemeriksaan USG
Pemeriksaan
meliputi
pengukuran
biometri
yakni:BPD
(biparietal diameter), HC (head circumference), AC (Abdominal
circumference), rasio HC/AC, FL (femur length), EFW (estimated
fetal weight) dan pengukuran ICA ( indek cairan amnion).
Menggunakan USG Samsung Medison A30 dengan Probe
Krezt 2D, 3, 4 D. Produksi tahun 2012 yang telah di kalibrasi pada
mei 2014.
PJT ditetapkan bila lingkar abdomen < 10 persentil dari
normogram Hadlock dan tumbuh tidak sesuai dengan potensi
genetiknya atau bila rasio lingkar kepala dan lingkar abdomen ≥ 95
persentil,
kemudian dilakukan pengukuran arus darah arteri
umbilikalis meliputi rasio sistolik / diastolik ( SD ) dan resistensi
indeks ( RI ), pulsatil indeks (PI).
Universitas Sumatera Utara
104
Dilakukan pengukuran volume ginjal kanan dan kiri secara
tiga dimensi (volume 3D) pada penampang longitudinal dan
dilakukan pengukuran manual 6 kali dengan mengikuti batas
permukaan ginjal, kemudian volume ginjal dihitung dengan
menggunakan
programvirtual
organ
computer-aided
analysis(VOCAL).
Dilakukan pengukuran volume kandung kencing pertama
janin secara 3 dimensi kemudian setengah jam selanjutnya
dilakukan pengukuran ulang, selanjutnya diambil nilai ∆ yaitu selisih
volume
pengukuran
kandung
kencing
pertama
dengan
kedua.Volume urin / jam adalah nilai ∆ dikali 2.
Kasus diamati tiap 2 minggu sampai usia 36 minggu, bila
dalam
pengamatan
terjadi
perbaikan
berat
janin
dengan
pengukuran lingkar perut lebih dari persentil ke 10 skala hadlock,
maka dikeluarkan dari penelitian.
Pengukuran lingkar kepala dan lingkar perut dengan
menggunakan metode ellips. Bila gambar USG yang didapat tidak
berbentuk ellips, maka dilakukan pengukuran secara manual
dengan mengukur diameter anteroposterior dan lateral pada lingkar
kepala dan lingkar perut.
3.7.4. Pemeriksaan bayi setelah lahir
Dinilai skor APGAR, berat badan ditimbang, dan panjang
badan diukur.
Universitas Sumatera Utara
105
Pada 7hari setelah lahir dilakukan pengambilan urin sesaat untuk
mengukur kadar kreatinin dan mikroalbumin kemudian dilakukan
pengambilan darah untuk menghitung kadar cystasinc.
3.8. Pengumpulan dan Pemeriksaan Urin
Dilakukan pengumpulan urin sesaat pada hari ke 7
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan urin yang meliputi:
a. Kadar kreatinin.
Kreatinin
diukur
secara
Enzymatic
Colorimetri
dengan alat
Hitachi 912 dan reagen Roche (Roche™).
b. Kadar mikroalbumin.
Mikroalbumin
diukur
secara
calorimetri
manual
dengan
menggunakan reagen Micral Test (Roche™).
Pengambilan darah untuk dilakukan pemeriksaan kadar cystatin c darah
bayi dilakukan 7 hari setelah lahir.
3.9.
Skala Pengukuruan
3.10. Tabel 3.9.1: Skala Pengukuran
No Variabel
1
TFU
Pengukur
Peneliti
Alat ukur
Pita sentimeter
2
DBP
Peneliti
3
HC
Peneliti
4
AC
Peneliti
5
FL
Peneliti
USG
samsung
Medison A30
USG
Samsung
Medison A30
USG
Samsung
Medison A30
USG
Samsung
Cara pengukuran
Dari simpisis pubis ke
fundus uteri
Sesuai prosedur baku
pemeriksaan biometri
Sesuai prosedur baku
pemeriksaan biometri
Sesuai prosedur baku
pemeriksaan biometri
Sesuai prosedur baku
Skala
numerik
numerik
numerik
numerik
numerik
Universitas Sumatera Utara
106
6
ICA
Peneliti
7
Volume
ginjal
Volume
kandung
kencing
A.
Umbilikal
Peneliti
8
9
11
12
13
Medison A30
pemeriksaan biometri
USG
Samsung Perjumlahan
4 numerik
Medison A30
kwadran
cairan
amnion
USG
Samsung 3 D volume USG
numerik
medison A30
USG
Samsung 3 D volume USG
numerik
Medison A30
Peneliti
Peneliti
USG
Samsung Doppler USG dengan numerik
parameter RI, SD dan
Medison A30
PI
Kreatinin Laboratori alat Hitachi 912 Enzymatic Colorimetri numerik
um
yg dan
reagen
telah
Roche (Roche).
dikalibrasi
Mikroalbu Laboratori menggunakan
secara
calorimetri numerik
min
um
yg reagen
Micral manual
telah
Test (Roche).
dikalibrasi
Cystasin- Laboratori
numerik
C
um
yg
telah
dikalibrasi
3.10. Pengolahan dan Analisa Data
Data yang diperoleh diverifikasi untuk kemudian dibuat pengolahan
data
secara
deskriptif
(
jumlah,
ukuran
dan
gambaran
).Untuk
menganalisa akurasi pengukuran volume ginjal dan kandung kencing
secara 3D VOCAL, nilai kappa dari dua observer akan dihitung dan
dinyatakan valid bila nilai > 75%. Kemudian dilakukan analisa uji t tidak
berpasangan dan jika data tidak berdistribusi normal dilakukan uji Mann Whitney dengan SPSS versi 19 dengan tingkat Kemaknaan 5%.
3.11. Penyusunan Laporan dan Penyajian Data
Laporan akan disajikan dalam bentuk tabel, gambar dan tulisan
serta dipresentasikan didepan tim penguji.
Universitas Sumatera Utara
107
3.12. Etika Penelitian
Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari KomiteEtik
Penelitian Bidang Kesehatan FK-USU Medan No: 75/KOMET/FK
USU/2011.
3.12. Definisi Operasional
1. Pertumbuhan janin terhambat adalah jika dari pemeriksaan usg
didapati lingkar perut janin dibawah persentil ke 10 kurva Hadlock
disertai rasio lingkar kepala dan lingkar perut yang asimetris.
2. Volume Ginjal adalah ukuran volume ginjal kanan dan kiri pada
pemotongan penampang sagital dari tulang belakang yang diukur
secara VOCAL 3D dengan pengukuran 6 kali dengan rotasi 30°.
3. Volume kandung kencing adalah ukuran kandung kencing yang
diukur dari penampang koronal kemudian dilakukan pengukuran
volume dengan tehnik 3D VOCAL dengan pengukuran 6 kali dan
rotasi 30º.
4. ∆ volume kandung kencing adalah selisih antara volume kandung
kencing dari 2 kali pengukuran dengan rentang waktu 30 menit.
5. Indeks cairan amnion adalah jumlah cairan amnion dari 4 kwadran
yang diukur vertikal terhadap ibu.
6. Oligohidramnios adalah bila jumlah ICA kurang dari 5 cm atau
maximal vertical pocked< 2 cm.
7. Janin normal adalah bila pada pemeriksaan USG lingkar perut
berada antara persentil 10 – 90 kurva Hadlock.disertai rasio lingkar
kepala dan lingkar perut yang simetris
Universitas Sumatera Utara
108
8. Usia gestasi ditetapkan berdasarkan hari pertama haid terakhir
dengan menggunakan rumus Naegel, bila siklus haid tidak teratur
maka ditetapkan berdasarkan USG trimester I.
9. Arus darah arteri umbilikalis adalah arus darah yang diukur dengan
menggunakan
USG
doppler
pada
talipusat
yang
bebas
mengambang pada cairan amnion dalam keadaan bayi diam dan
apnoe.
10. Skor APGAR adalah nilai APGAR menit 1 dan kelima.
11. Berat bayi adalah berat badan bayi yang segera ditimbang setelah
lahir dalam keadaan telanjang dalam satuan gram.
12. Kelainan kongenital adalah kelainan pada bayi yang ditemukan
pada saat pemeriksaan USG atau pada waktu lahir.
13. Kadar kreatinin adalah kadar kreatinin yang diukur dari urin sesaat
pada hari ke 7 bayi lahir.
14. Kadar mikroalbumin adalah kadar mikroalbumin urin sesaat pada
hari ke 7 bayi lahir.
15. Kadar cystasin c adalah kadar cystasin c dari darah bayi 7 hari
setelah bersalin
Universitas Sumatera Utara
109
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini adalah penelitian quasi experimental pretest posttest
with comparation. Kelompok kasus adalah janin dengan pertumbuhan
janin terhambat (PJT) sampai usia kehamilan 36 minggu. Dari 23 sampel
yang diberi asupan protein 28 gram/hari, 2 janin mengalami perbaikan
pertumbuhan menjadi normal dan 1 ibu menolak bayinya diambil
darahnya, sehingga jumlah kasus 20 janin. Kelompok kontrol adalah janin
normal yang berjumlah 23 orang. Untuk menyesuaikan dengan jumlah
kasus, diambil secara berpasangan 20 kontrol janin normal.
4.1 Karakteristik subjek penelitian
Tabel 4.1.1. Distribusi karateristik ibu dari subyek penelitian
PJT
Normal
Karakteristik
Nilai p
N
%
N
%
20 – 25
5 (25%)
3
(15%)
Umur
26 – 30
6 (30%)
11
(55%)
(tahun)
31 – 35
7 (35%)
5
(25%)
36 – 40
2 (10%)
1
(5%)
SLTA
3 (15%)
4
(20%)
Akademi
6 (30%)
2
(10%)
Sarjana
11 (55%)
14
(70%)
1
14 (70%)
7
(35%)
2
4 (20%)
8
(40%)
3
2 (10%)
4
(20%)
≥4
0 (0%)
1
(5%)
Tingkat
Pendidikan
Gravida
0,537*
0,357*
0,10*
Universitas Sumatera Utara
110
Berdasarkan tabel 4.1 di atas dapat dilihat bahwa untuk ibu
kelompok kasus janin PJT terbesar berusia 31 - 35 tahun (35%) dan
terkecil berusia 36 - 40 tahun (10%). Pada kelompok kontroljanin kontrol
sebagian besar ibu berusia 26 - 30 tahun (55%) dan terkecil berusia 36 40 tahun (5%). Tidak ada perbedaan umur yang bermakna secara statistik
antara kelompok ibu dengan janin PJT dan janin kontrol.
Selanjutnya berdasarkan tingkat pendidikan ibu didapatkan bahwa
pada kelompok kasus ibu dengan janin PJT lebih banyak berpendidikan
sarjana (55%) dan terendah berpendidikan SLTA (15%). Sedangkan pada
kelompok kontrol ibu dengan janin kontrol didapatkan bahwa sebagian
besar berpendidikan sarjana (70%) dan terendah berpendidikan akademi
(10%). Tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik untuk tingkat
pendidikan kelompok ibu dengan janin PJT dan janin kontrol.
Berdasarkan gravida didapatkan bahwa kelompok kasus ibu
dengan janin PJTsebagian besar dengan gravida 1 (70%), diikuti dengan
gravida 2 (20%), dan terendah dengan gravida 3 (10%). Sedangkan pada
kelompok kontrol ibu dengan janin kontrol terbanyak dengan gravida 2
(40%), diikuti gravida 1 (35%), dan terendah dengan gravida 5 (5%). Tidak
ada perbedaan yang bermakna secara statistik antara gravida ibu dengan
janin PJT dan janin kontrol.
Universitas Sumatera Utara
111
Tabel 4.1.2. Karakteristik bayi baru lahir subjek penelitian
PJT
Kontrol
P
Karakteristik
Mean
SD
mean
SD
Berat Badan lahir (g)
2952
± 330
3306
± 194
0.001
Panjang badan (cm)
49
± 0,81
50
± 0,88
0,012
Tabel 4.1.3. Karakteristik skor APGAR dan jenis kelamin bayi baru
lahir subjek penelitian
PJT
Karakteristik
Kontrol
P
n
%
n
%
5
17
85
19
95
5
20
100
20
100
Laki-laki
10
50
10
50
Perempuan
10
50
10
50
APGAR menit ke 1
0,605
APGAR menit ke 5
1.00
Jenis kelamin
1.00
Tabel-tabel di atas menunjukkan bahwa rerata berat badan janin
PJT adalah 2952 ± 330 gr lebih lebih rendah daripada rerata berat badan
janin kontrol yaitu 3306 ± 194 gr. Hasil uji statistik dengan Mann-Whitney
test didapatkan nilai p 2500 gram. Hal ini menunjukkan bahwa bila terjadi PJT saat usia
kehamilan sampai 36 minggu, yang merupakan periode pembentukan
nefron, dan meskipun setelah itu terjadi kejar tumbuh yang baik sehingga
terlahir dengan rerata berat badan normal (> 2500 g), jumlah nefronnya
tetap berkurang dari seharusnya dan tidak akan bertambah lagi.
Seperti yang ditunjukkan pada tabel 4.4.1 bahwa rerata nilai
resistensi indeks janin PJT lebih tinggi daripada rerata nilai resistensi
indeks janin kontrol. Pada keadaan normal maka resistensi arteri renalis
akan menurun seiring dengan tuanya kehamilan yang menandakan
terjadinya peningkatan perfusi darah ke ginjal (Takey dan Cambell, 2000).
Jadi kemungkinan peningkatan resistensi indeks pada janin PJT
menyebabkan perfusi darah ke ginjal menurun dan dapat mempengaruhi
proses pembentukan nefron.
Dari penelitian ini ditemukan bahwa rerata nilai ICA janin PJT
adalah 6,57 ± 2,28 cm lebih rendah daripada rerata nilai ICA normal yaitu
Universitas Sumatera Utara
126
11,85 ± 2,53 cm . Hasil uji statistik menunjukkan ada perbedaan yang
bermakna nilai ICA kelompok janin PJT dengan janin kontrol.
Oligohidramnion adalah komplikasi yang sering terjadi dalam
kehamilan, yang umumnya berkaitan dengan insufisiensi plasenta dan
PJT. Bila tak ditemui anomali janin, oligohidramnion merupakan tanda dari
hipoksemia janin,dimana pada keadaan hipoksemia produksi urin janin
akan berkurang. Sedang pada postmaturitas, oligohidramnionyang terjadi
bukan disebabkan oleh hipoksemia (Gagnon et al., 2002).
Gagnon et al. (2002) melakukan percobaan pada kambing dengan
melakukan embolisai arteri uterina untuk menciptakan janin kambing PJT.
Pada keadaan PJT terjadi pengurangan air ketuban namun produksi urin
tidak berkurang bila dibandingkan sebelum dan setelah embolisasi. Ia
menyampaikan bahwa oligohidramniosyang terjadi karena absorbsi
intramembranous air ketuban yang berlebihan
Lin (1998) melaporkan dari 147 janin PJT yang diamatinya,
didapatkan oligohidramnion pada 29% kasus yang terjadi pada trimester
III dan tidak didapatkan adanya komplikasi pada janin.
Penelitian ini juga menemukan bahwa rerata kadar albumin urin
bayi kelompok PJT adalah 15,83 ± 31,31, lebih tinggi daripada rerata
kadar albumin urin bayi normal yaitu 1,90 ± 0,97. Secara statistik dijumpai
adanya perbedaan yang bermakna kadar albumin urin bayi kelompok PJT
dengan bayi kontrol.
Terjadinya proteinuria ini karena berkurangnya jumlah nefron akibat
PJT dan akan meningkatkan risiko hipertensi dan penyakit ginjal.
Universitas Sumatera Utara
127
Dengan berkurangnya jumlah nefron pada ginjal, maka untuk tetap dapat
berfungsi dengan baik, sisa nefron yang ada mengalami hiperfiltrasi dan
akanmembesar(hipertrofi). Akibat hiperfitrasi pada nefron akanterjadi
peningkatan tekanan hidrostatik intra kapiler glomerulus, yang pada
akhirnya menimbulkan kerusakan dinding kapiler.Kerusakan ini
menyebabkan proteinuria dan penurunan filtrasi glomerulus (Brenner,
Lawler dan Mackenzie, 1996; Keijzer-Veen dan van der Heijden, 2012).
Suatu studi melaporkan adanya hubungan langsung antara berat
badan lahir dengan jumlah nefron, dimana jumlah nefron akan bertambah
250.000 buah setiap ginjal untuk setiap kilogram kenaikan berat badan.
Berat badan lahir berbanding lurus dengan jumlah nefron dan berbanding
terbalik dengan rata-rata volume glomerulus (Nyengaard dan Bendtsen,
1992; Hoy, Hughson dan Bertram,2005; Hughson, et al, 2003 ).
Disamping besarnya variasi dari jumlah nefron pada beberapa
studi, ada 2 hal yang konsisten didapat yaitu: berkurangnya jumlah nefron
pada PJT dan volume glomerulus yang lebih besar (Hoy, 2005)Penelitipeneliti ini menduga bahwa besarnya glomerulus merupakan kompensasi
dari hiperfiltrasi dan hipertopi pada subjek dengan jumlah nefron yang
kurang (Hoy, Hughson dan Bertram, 2005).
Pada percobaan tikus dengan PJT spontan dan PJT buatan yang
arteri uterina bilateralnya diligasi, terjadi pengurangan 20%jumlah
nefron.Namun rata-rata volume glomerulus lebih besar bila dibandingkan
dengan yang normal dan juga terdapat peningkatan sekresi proteinuria
(Schreuder, Nyengaard dan Fodor, 2005)
Universitas Sumatera Utara
128
Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah parameter yang penting dalam
menilai fungsi ginjal. Ada beberapa pemeriksaan LFG seperti pengukuran
klirens kreatinin, klirens ureum, klirens inulin dan kliren Cr-EDTA. Namun
zat yang sering digunakan untuk menilai gangguan ginjal adalah kreatinin.
Kreatinin diproduksi terutama oleh otot polos dan sebagian kecil oleh hati,
sehingga bila ada kerusakan pada otot akan sangat mempengaruhi
kadarnya didalam darah. Disamping itu kreatinin juga dipengaruhi oleh
usia. Semakin bertambahnya usia maka kadarnya akan semakin
meningkat. Kenaikan kadar kreatinin akan terjadi apabila sudah terjadi
penurunan dari LFG > 50%. Karena itu pengukuran LFG cystain c lebih
menjanjikan terutama pada gangguan fungsi ginjal ringan dibandingkan
kreatinin (Meinardaniawati, Effendi dan Rahayuningsih, 2013).
Berdasarkan nilai kreatinin urin, peneliti menemukan bahwa rerata
kadar kreatinin urin bayi kelompok PJT adalah 17,19 ± 9,84, lebih tinggi
daripada rerata kadar kreatinin urin bayi normal yaitu 8,22 ± 2,85. Hasil uji
statistik menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna kadar kreatinin
urin bayi kelompok PJT dengan bayi kontrol. Hal ini menunjukkan bahwa
pada bayi PJT terjadi hiperfiltrasi . Penurunan jumlah nefron pada PJT,
menyebabkan penurunan permukaan filtrasi glomerulus, sementara untuk
mempertahankan laju filtrasi glomerulus normal keseluruhan, arus darah
ginjal per glomerulus meningkat. Menurut hipotesis Brenner et al. (1996)
hal ini dapat menyebabkan hipertensi glomerulus dan hipertrofi, yang
dapat menyebabkan hipertensi sistemik dan reabsorpsi natrium yang
Universitas Sumatera Utara
129
tinggi dan kerusakan glomerulus. Akibatnya terjadi albuminuria dan
glomerulosklerosis.
Pada PJT dapat terjadi kegagalan fungsi renal. Ginjal dengan
jumlah nefron yang berkurang mempengaruhi kemampuannya untuk
beradaptasi terhadap beban diet atau untuk kompensasi atas trauma
ginjal. Jalur ginjal yang kecil menyebabkan hipertensi bisa melalui sistem
renin-angiotensin. Peningkatan aktivitas sistem renin-angiotensin dapat
merupakan mekaninsme kompensasi atas penurunan jumlah nefron untuk
mempertahankan filtrasi yang normal (Wlodek et al. 2008)
Angka insiden gagal ginjal akut (GGA) pada neonatus masih sulit
ditentukan dan mempunyai rentang nilai yang lebar. Berdasarkan
beberapa penelitian, angka kejadian GGA pada populasi neonatus adalah
8−24%.Penanda filtrasi endogen yang sering digunakan untuk menilai
fungsi ginjal saat ini yaitu kreatinin, namun banyak faktor yang membatasi
keakuratan zat ini dalam mengukur laju filtrasi glomerulus (LFG).CystatinCdiajukan sebagai pemeriksaan alternatif yang lebih baik dibandingkan
dengan kreatinin.Berbeda dengan cystatin-C, kreatinin akan mengalami
sekresi oleh sel-sel epitel tubulus proksimal ginjal dan jalur eliminasi
alternatif kreatinin ini mengompensasi penurunan LFG sehingga
menyebabkan kadar kreatinin tidak berubah sampai terjadi penurunan
sebesar ±50% dari LFG.Cystatin-Ctidak melewati sawar plasenta dan
tidak ada korelasi antara kadar cystatin-Cmaternal dan kadar cystatinCneonatus seperti pada kreatinin, sehingga kadarnya pada neonatus
hanya menggambarkan LFG neonatus itu sendiri (Meinardaniawati,
Universitas Sumatera Utara
130
Effendi dan Rahayuningsih, 2013).
Pada penelitian ini didapatkan kadar cystatin-C bayi kelompok PJT
1,47 ± 0,28 mg/l dan bayi normal 1,45 ± 0,19 mg/l. Meskipun kadar
cystatin c pada bayi PJT lebih tinggi sedikit dari bayi kontrol namun secara
statistik tidak berbeda bermakna, hal ini disebabkan karena kerusakan
yang terjadi bersifat akut sehingga tidak ada gangguan pada tubulus
proksimal yang merupakan tempat resorbsi dan katabolisme dari cystatinC. Banyak laporan yang mengatakan korelasi yang kuat antara kreatinin
dan cystatin c. Namun uji korelasi pada penelitian ini hanya mendapatkan
korelasi yang lemah dengan r 0,175. Cystatin c dengan berat molekul
yang kecil akan difiltrasi bebas di glomerulus dan di tubulus proksimal
seluruhnya akan diresorbsi dan dikatabolisme, sehingga jika ada
kerusakan pada tubulus proksimal pada keadaan gagal ginjal kronis maka
kadar cystatin c akan meningkat sedang bila kerusakan pada glomerulus
maka cystatin c tidak secara bermakna meningkat (Westhuyzen, 2006).
Pada tabel 4.20 tampak korelasi negatif yang kuat antara volume
ginjal kanan dan kiri terhadap terjadinya albuminuria, dimana semakin
kecil volume ginjal janin maka semakin besar terjadinya kebocoran
albumin yang disebabkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik pada
nephron sehingga terjadi albuminuria. Begitu juga korelasi positip yang
kuat antara ukuran volume ginjal dengan sekresi urin/jam, semakin besar
ginjalnya dengan jumlah nephron yang lebih banyak sehingga lebih
Universitas Sumatera Utara
131
banyak darah yang difitrasi oleh glomerulus maka sekresi urin juga akan
semakin bertambah.
Universitas Sumatera Utara
132
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
1. Rerata volume urin janin PJT lebih sedikit daripada rerata volume
urin janin kontrol dan dari uji statistik menunjukkan ada perbedaan
yang bermakna volume urin kelompok janin PJT dengan janin
kontrol.
2. Rerata volume ginjal kiri janin PJT lebih kecil daripada rerata
volume ginjal kiri janin kontrol dan dari uji statistik menunjukkan ada
perbedaan yang bermakna volume ginjal kiri kelompok janin PJT
dengan janin kontrol.
3. Rerata volume ginjal kanan janin PJT lebih kecil daripada rerata
volume ginjal kanan janin kontrol dan dari uji statistik menunjukkan
ada perbedaan yang bermakna volume ginjal kanan kelompok janin
PJT dengan janin kontrol.
4. Rerata Volume ginjal kanan janin PJT perempuan lebih kecil dari
janin perempuan kontrol dan dengan uji statistik berbeda
bermakna.
5. Rerata volume ginjal kiri janin PJT perempuan lebih kecil dari janin
kontrol perempuan dan hal ini secara statistik berbeda bermakna.
6. Rerata volume ginjal kanan janin PJT laki-laki lebih kecil dari janin
kontrol dan secara statistik berbeda bermakna.
7. Rerata volume ginjal kiri janin PJT laki-laki lebih kecil dari janin
kontrol yang secara statistik berbeda bermakna.
8. Rerata nilai resistensi indeks janin PJT lebih lambat daripada rerata
nilai
resistensi
indeks
janin
kontrol
dan
dari
uji
statistik
Universitas Sumatera Utara
133
menunjukkan ada perbedaan yang bermakna nilai resistensi indeks
kelompok janin PJT dengan janin kontrol.
9. Rerata rasio sistolik/diastolik janin PJT lebih lambat daripada rerata
rasio sistolik/diastolik janin kontrol dan dari uji statistik menunjukkan
ada perbedaan yang bermakna rasio sistolik/diastolik kelompok
janin PJT dengan janin kontrol.
10. Rerata nilai pulsatil indeks janin PJT lebih lambat daripada rerata
nilai pulsatil indeks janin kontrol dan secara statistik menunjukkan
ada perbedaan yang bermakna nilai pulsatil indeks kelompok janin
PJT dengan janin kontrol.
11. Rerata nilai ICA janin PJT lebih rendah daripada rerata nilai ICA
janin kontrol dan berdasarkan uji statistik menunjukkan ada
perbedaan yang bermakna nilai ICA kelompok janin PJT dengan
janin kontrol.
12. Rerata kadar albumin urin bayi kelompok PJT lebih tinggi daripada
rerata kadar albumin urin bayi kontrol dan dari uji statistik
menunjukkan ada perbedaan yang bermakna kadar albumin urin
kelompok bayi PJT dengan bayi kontrol.
13. Rerata kadar kreatinin urin bayi kelompok PJT lebih tinggi daripada
rerata kadar kreatinin urin bayi kontrol dan dari uji statistik
menunjukkan ada perbedaan yang bermakna kadar kreatinin urin
bayi kelompok PJT dengan bayi kontrol.
14. Rerata rasio albumin/kreatinin urin bayi kelompok PJT lebih tinggi
daripada rerata rasio albumin/kreatinin urin bayi kontrol dan dari uji
Universitas Sumatera Utara
134
statistik menunjukkan ada perbedaan yang bermakna rasio
albumin/kreatinin urin bayi kelompok PJT dengan bayi kontrol.
15. Rerata kadar Cystatin C plasma bayi kelompok PJT relatif sama
dengan rerata kadar Cystatin C plasma bayi kontrol dan
berdasarkan uji statistik dengan menunjukkan tidak ada perbedaan
yang bermakna kadar Cystatin C plasma bayi kelompok PJT
dengan bayi kontrol.
16. Tampak korelasi negatif yang kuat antara volume ginjal kanan dan
kiri janin terhadap terjadinya albuminuria saat bayi. Semakin kecil
volume ginjal janin maka semakin besar terjadinya kebocoran
albumin saat bayi. Begitu juga korelasi positip yang kuat antara
ukuran volume ginjal janin dengan sekresi urin/jam saat bayi.
Semakin besar ginjalnya, dengan jumlah nefron yang lebih sedikit,
terjadi lebih banyak darah yang difitrasi oleh glomerulus, sehingga
sekresi urin juga akan semakin bertambah
Hipotesis 1. Terbukti bahwa produksi urin janin PJT lebih disedikit
dibandingkan janin kontrol
Hipotesis 2. Terbukti bahwa volume ginjal janin PJT lebih kecil
dibandingkan janin kontrol.
Hipotesis 3. Terbukti terdapat perbedaan volume ginjal janin laki-laki
dan perempuan dibanding janin kontrol.
Universitas Sumatera Utara
135
Hipotesis 4. Terbukti bahwa arus darah arteri umbilikalis berupa RI,
SD, PI janin PJT lebih tinggi dari janin kontrol.
Hipotesis 5.Terbukti jumlah air ketuban janin PJT lebih sedikit
dibanding janin kontrol
Hipotesis 6. Terbukti bahwa kadar kreatinin urin bayi kelompok PJT
lebih tinggi dari bayi kontrol
Hipotesis 7. Terbukti bahwa bayi kelompok PJT mengalami
mikroalbuminuria sedangkan bayi kontrol tidak.
Hipotesis 8. Tidak terbukti karena tidak dijumpai perbedaan kadar
cystatin-c antara bayi kelompok PJT dengan kontrol.
6.2 Saran
1. Perlu dilakukan pemeriksaan volume ginjal bayi PJT setelah lahir
dengan ultrasonografi.
2. Perlu pengamatan jangka panjang bayi yang terlahir dengan PJT
untuk melihat efek fetal programming.
3. Pemeriksaan potensi tumbuh kembang janin intra uterin harus
dilakukan dengan pemeriksaan serial bukan hanya berdasarkan
berat badan janin dibawah persentil 10.
4. Pengukuran volume ginjal dengan tehnik VOCAL merupakan cara
yang praktis untuk mengetahui volume ginjal intrauteri.
5. Pemeriksaan serial volume kandung kencing janin dengan
ultrasonografi merupakan salah satu cara yang bisa menggantikan
pengukuran indek cairan amnion (ICA).
Universitas Sumatera Utara
136
6. Gangguan potensi tumbuh janin pada PJT paling banyak
disebabkan oleh penurunan sirkulasi uteroplasenter karena itu
harus dilakukan pemeriksaan doppler arteri umbilikal pada janin
PJT.
Universitas Sumatera Utara