Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi
Tesis
VOLUME DAN FUNGSI SEKRESI GINJAL PADA
PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT DAN NORMAL
DENGAN PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI
OLEH :
Hj. DESSY SUSILAWATI HASIBUAN
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK – RSUD. Dr. PIRNGADI
(2)
PENELITIAN INI DIBAWAH BIMBINGAN TIM-5
Pembimbing : dr. Makmur Sitepu, SpOG.K
dr. Jenius L. Tobing, SpOG
Penyanggah : dr. Hotma P. Pasaribu, SpOG
Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K
Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K
Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi
salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam
(3)
HALAMAN PENGESAHAN
Penelitian ini telah disetujui oleh Tim-5
Pembimbing :
dr. Makmur Sitepu, SpOG.K ... Pembimbing I Tgl...Februari 2009
dr. Jenius L. Tobing, SpOG ...
Pembimbing II Tgl...Februari 2009
Penyanggah :
dr. Hotma P. Pasaribu, SpOG ... Sub. Divisi Fetomaternal Tgl...Februari 2009
Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K …... Sub. Divisi Fertilitas Tgl...Februari 2009 Endokrinologi dan Reproduksi
Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K ... Sub. Divisi Onkologi Ginekologi Tgl...Februari 2009
(4)
KATA PENGANTAR
Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.
Segala Puji dan Syukur saya panjatkan ke hadirat Allah Subhanahu Wata’ala,
Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat Ridha dan Karunia-Nya penulisan tesis ini
dapat diselesaikan.
Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu
syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi.
Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak
kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan
saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah
perbendaharaan bacaan khususnya tentang :
“ Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi ”
Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan
rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang
terhormat :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada
saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas
(5)
2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Ketua Departemen Obstetri dan
Ginekologi FK-USU Medan ; dr. M. Rusda, SpOG, Sekretaris Departemen
Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; Prof. dr. M. Fauzie Sahil,
SpOG.K, Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
FK-USU Medan ; dr. Deri Edianto, SpOG.K, Sekretaris Program Studi
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; dan juga Prof.
dr. Djafar Siddik, SpOG.K, selaku Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi
pada saat saya diterima untuk mengikuti pendidikan spesialis di
Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; Prof. dr.
Hamonangan Hutapea, SpOG.K ; Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung,
SpOG.K ; Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K ; Prof. dr. T. M.
Hanafiah, SpOG.K ; Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG.K ; dan Prof. dr.
Daulat H. Sibuea, SpOG.K ; yang telah bersama-sama berkenan
menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen
Obstetri dan Ginekologi.
3. Khususnya kepada Prof. dr. T. M. Hanafiah, SpOG.K ; yang telah banyak
sekali membantu saya pada waktu memasuki dan mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi
FK-USU. Semoga Allah SWT membalas kebaikan budi guru saya tersebut.
4. dr. Makmur Sitepu, SpOG.K dan dr. Jenius L. Tobing, SpOG selaku
pembimbing tesis saya, bersama dr. Hotma Partogi Pasaribu, SpOG ; Prof.
(6)
meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa,
dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.
5. dr. Hotma Partogi Pasaribu, SpOG, selaku pembimbing referat mini
fetomaternal saya yang berjudul ”Efektifitas Atosiban Sebagai Tokolisis
Pada Persalinan Preterm” ; kepada dr. T. M. Ichsan, SpOG selaku
pembimbing referat mini Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi saya yang
berjudul ”Sistem Imun Pada Infertilitas” dan kepada Prof. dr. M Fauzie
Sahil, SpOG.K selaku pembimbing referat mini Onkologi saya yang
berjudul ”Penatalaksanaan Papsmir Abnormal”.
6. dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG.K, selaku Bapak Angkat saya selama
menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing
dan memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam
menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan.
7. Kepada dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes, yang telah meluangkan waktu
dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis
ini.
8. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU
Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik
saya sejak awal hingga akhir pendidikan.
9. Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI, Kepala Kantor Wilayah
(7)
diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis Obstetri dan Ginekologi di FK-USU Medan.
10. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan
dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan
di Departemen Obstetri dan Ginekologi.
11. Direktur RSUD. Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan
Ginekologi RSUD. Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan
kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama mengikuti
pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.
12. Direktur RS. PTPN 2 Tembakau Deli ; dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan dr.
Nazaruddin Jaffar, SpOG.K ; beserta staf yang telah memberikan
kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama bertugas di
Rumah Sakit tersebut.
13. Manager RS. PTPN 3 Sri Pamela Tebing Tinggi beserta staf, yang telah
memberikan kesempatan kerja dan bantuan moril selama saya bertugas di
rumah sakit tersebut.
14. Ketua Departemen Anastesiologi dan Reanimasi FK USU Medan beserta
staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya
(8)
15. Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU beserta staf, atas
kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di
Departemen tersebut.
16. Kepada senior-senior saya, dr. Jeffry N. T. Panjaitan, SpOG ; dr. Cut Diah
Tris Mananti, SpOG ; dr. Ade Taufiq, SpOG ; dr. Samson Chandra, SpOG ;
dr. Anandia Yuska, SpOG ; dr. Miranda Diza, SpOG ; dr. Ronny Ajartha,
SpOG ; dr. Wahyudi, SpOG ; dr. M. Aswin P, SpOG ; dr. Maria N. P, SpOG
; dr. David L. G, SpOG ; dr. Nismah S, SpOG ; dr. Rachma B. P, SpOG ;
dr. T. Rahmat Iqbal ; dr. Jhon T, SpOG ; dr. Muara P. Lubis, SpOG ; dr.
Sukhbir Singh dan dr. Simon P. Saing, terimakasih banyak atas segala
bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini.
17. Kepada dr. Ferry Simatupang ; dr. Yusmardi ; dr. Nur Aflah ; dr. Dwi
Faradina ; dr. Alim Sahid ; dr. Roni P. Bangun dan dr. Sim Romi, saya
menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan
selama ini serta kebersamaan kita selama pendidikan.
18. dr. Lili Kuswani dan dr. Sri Jauharah, kakanda menyampaikan terimakasih
kepada adinda berdua atas nasehat yang diberikan pada saya saat
melewati masa-masa sulit serta dukungan dan bantuan yang diberikan
selama masa pendidikan dan sebagai tim jaga.
19. dr. Maya Hasmitha ; dr. Ari Abdurrahman Lubis ; dr. Alfian Zunaidi Siregar ;
dr. Reynanta ; dr. Arjuna, saya menyampaikan terima kasih atas dukungan
dan bantuan yang diberikan selama ini serta kebersamaan kita selama
(9)
20. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu
persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa
yang telah diberikan selama ini.
21. Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan / karyawati, serta para pasien
di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU / RSUP. H. Adam Malik –
RSU. Dr. Pirngadi Medan yang daripadanya saya banyak memperoleh
pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian
yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program
pendidikan ini.
Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan
kepada kedua Orang Tua saya yang tersayang, Drs. H. Akmaluddin
Hasibuan, MSc dan Ibunda Hj. Darmawati Lubis, BBA, yang telah
membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh
kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi keteladanan yang baik
dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada saya
selama mengikuti pendidikan ini.
Buat buah hatiku yang kucintai dan kusayangi putraku, Akram Ushaim Zuhdi
Pulungan, yang merupakan inspirasi dan pendorong motivasi mami serta
pemberi semangat mami untuk menyelesaikan pendidikan ini. Terima kasih
atas doa dan pengertian yang akram berikan untuk mami. Mami berharap apa
(10)
Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan
kepada Opa dan oma saya yang tersayang, H. Abdul Madjid Lubis dan Hj.
Zubaidah Nasution, yang telah membimbing dan mendoakan saya sehingga
saya dapat menyelesaikan pendidikan ini.
Kepada Abang-kakak dan adikku tercinta, Ir. H. Budi Mulia Utama Hasibuan,
M.Env.S ; Ir. H. Yudi Dharma Putra Hasibuan ; dr. Hj. Beby Syoufiani
Hasibuan, SpA ; Hj. Yuli Endria Sari Hasibuan ; serta saudara-saudara ipar
saya, Hj. Tetty Triana, SE ; Hj. Elisa Priyatni ; H. Suhendri, SE, MM ; dan H.
Rahmat Hatta, S.Kom, terima kasih atas dorongan semangat serta doa yang
diberikan kepada saya.
Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya sebutkan
namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang
telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan
banyak terima kasih.
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua.
Amin Ya Rabbal ’Alamin.
Medan, Februari 2009
(11)
VOLUME DAN FUNGSI SEKRESI GINJAL PADA PERTUMBUHAN JANIN
TERHAMBAT DAN NORMAL DENGAN PEMERIKSAAN
ULTRASONOGRAFI
Hasibuan S. D., Sitepu M., Tobing L. J. Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran USU / RSUP. H. Adam Malik – RSUD. Dr. Pirngadi Medan
ABSTRAK
Tujuan : Untuk mengetahui volume ginjal, fungsi sekresi ginjal dan
perbandingan volume ginjal dengan fungsi sekresi ginjal pada kehamilan PJT
dan normal dengan pemeriksaan ultrasonografi.
Rancangan Penelitian : Penelitian ini bersifat analitik dengan pendekatan
“cross sectional study” di poliklinik ibu hamil Departemen Obstetri dan
Ginekologi FK-USU RSUP. H. Adam Malik, RSUD. Dr. Pirngadi Medan serta
Klinik Kasih Abadi Medan. Data yang diperoleh dicatat di status penelitian dan
dianalisa secara statistik dengan uji t-independent, uji Chi-square serta korelasi
pearson dengan menggunakan perangkat SPSS (Statistic Package for Social
Science) versi 15.0.
Hasil Penelitian : Pada Penelitian ini diperoleh jumlah sampel sebanyak 30
sampel, yang dibagi menjadi 2 kelompok penelitian yaitu 15 orang untuk
kelompok PJT dan 15 orang untuk kelompok normal, yang diambil melalui
metode pengambilan sampel secara metode padu (matched). Data
(12)
kelompok usia 25-30 tahun sebanyak 9 orang (60%) dan pada kelompok
normal adalah kelompok usia < 25 tahun sebanyak 9 orang (60%). Jumlah
gravida yang terbanyak pada kelompok PJT dan normal adalah gravida 1
sebanyak 6 orang (48%) dan 8 orang (53.3%). Jumlah paritas yang terbanyak
pada kelompok PJT dan normal adalah pada kelompok dengan jumlah paritas
0 sebanyak 6 orang (40%) dan 8 orang (53.3%). Riwayat abortus terdapat
hanya pada normal sebanyak 1 orang (93.3%). Usia kehamilan dari PJT dan
normal, yang terbanyak berada pada usia kehamilan 36 minggu sampai 40
minggu sebanyak 11 orang (73.3%) pada tiap kelompok penelitian. Dari uji
statistik dengan metode t-independent terdapat perbedaan volume ginjal yang
bermakna diantara kelompok PJT dan normal dengan nilai p = 0.0001 (p <
0.05) dan terdapat perbedaan nilai delta kandung kemih yang bermakna
diantara kedua kelompok penelitian dengan nilai p = 0.024 (p < 0.05). Dari uji
statistik dengan metode chi-square ditemukan perbedaan biometri ginjal yang
bermakna antara kelompok PJT dan normal dengan nilai p ginjal kanan = 0.003
(p < 0.05) dan nilai p ginjal kiri = 0.010 (p < 0.05). Dari penelitian ini diperoleh
angka risiko relatif (relative risk ratio) ginjal kanan dan kiri sebesar 2.60 dan
2.40, dengan confidence interval ginjal kanan dan ginjal kiri yaitu 95 %
(1.24<RR<5.46) dan 95% (1.12<RR<5.13). Dari uji korelasi pearson terdapat
korelasi antara volume ginjal kanan dan volume ginjal kiri dengan delta
kandung kemih pada kelompok PJT, yaitu -0.506 dan -0.550, dan terdapat
hubungan yang bermakna antara volume ginjal kiri dengan delta kandung
kemih (p = 0.034), sedangkan volume ginjal kanan hanya menunjukkan
(13)
Kesimpulan : Pada penelitian ini ditemukan perbedaan yang bermakna antara
volume ginjal, biometri ginjal, dan delta kandung kemih PJT dan normal
dengan pemeriksaan ultrasonografi, didapatkan korelasi antara volume ginjal
dengan delta kandung kemih pada kelompok PJT dan PJT menyebabkan
terjadinya penurunan volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal bila dibandingkan
dengan kehamilan normal.
Kata Kunci : Hamil dengan PJT asimetris, hamil normal, volume ginjal, delta
(14)
DAFTAR ISI
Halaman DAFTAR ISI………. DAFTAR SINGKATAN ………... DAFTAR GAMBAR ………... DAFTAR TABEL ………....
BAB 1. PENDAHULUAN ……….. 1.1. LATAR BELAKANG ………... 1.2. RUMUSAN MASALAH ………... 1.3. HIPOTESIS ……… 1.4. KERANGKA PENELITIAN ………... 1.5. TUJUAN PENELITIAN ………... 1.6. MANFAAT PENELITIAN ………...
BAB 2. TINJAUAN KEPUSTAKAAN ………... 2.1. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT ……… 2.1.1. Definisi ………... 2.1.2. Insidensi dan Epidemiologi ………...… 2.1.3. Klasifikasi ………. 2.1.4. Faktor Risiko dan Etiologi ………... A, Faktor Risiko ………... B. Etiologi ………... 2.1.5. Patofisiologi ………... 2.1.6. Skrining Janin ………... 2.1.7. Diagnosa ………... 2.1.8. Ultrasonografi ………... 2.2. NEFROLOGI JANIN ………... 2.2.1. Embriologi Ginjal ………... 2.2.2. Fungsi Ginjal ………... 2.2.3. Hubungan PJT dengan jumlah nefron ………... 2.2.4. Ultrasonografi Ginjal dan Kandung Kemih ………...
xii xiv xvi xvii 1 1 3 3 4 5 5 6 6 6 6 8 10 10 11 13 17 18 19 23 23 26 27 30
(15)
BAB 3. METODE PENELITIAN ………... 3.1. RANCANGAN PENELITIAN ………...… 3.2. TEMPAT DAN WAKTU ……… 3.3. POPULASI PENELITIAN ………...…. 3.4. BESAR SAMPEL ……….. 3.5. KRITERIA PENERIMAAN ………...… 3.6. KRITERIA PENOLAKAN ………. 3.7. BAHAN DAN CARA KERJA ………... 3.8. BATASAN OPERASIONAL ……….... 3.9. ANALISA STATISTIK ………... 3.10.ETIKA PENELITIAN ………...
BAB 4. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ………...
BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN ………... 5.1. KESIMPULAN ………... 5.2. SARAN ………...…
DAFTAR PUSTAKA ……….. LAMPIRAN 1 ……….. LAMPIRAN 2 ……….. LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE ETIK
TABEL INDUK 34 34 35 35 35 36 36 36 38 40 40 42 53 53 53 54 58 59
(16)
DAFTAR SINGKATAN
AC : Abdominal Circumference
AKDR : Alat Kontrasepsi Dalam Rahim ANC : Antenatal Care
BB : Berat Badan BBL : Berat Badan Lahir
BBLR : Berat Badan Lahir Rendah BMI : Body Mass Index
BPD : Biparietal Diameter
cm : Centimeter
cm3 : Centimeter kubik CRL : Crow – Rump Lenghth
CTB : Citotrophoblast
DJJ : Denyut Jantung Janin
DKK : Dan kawan-kawan DM : Diabetes Mellitus DNA : Deoxiribonukleat Acid ESRD : End-Stage Renal Disease
FL : Femur length
GCM I : Gen Glial Cell Mising-1
HC : Head Circumference
HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir IGF : Insuline- Like Growth Factor
IUGR : Intra Uterine Growth Restriction
IVH : Intra Ventricular Hemorrhage
Kg : Kilogram
KMK : Kecil Masa Kehamilan
L : Lebar
ml : Mililiter
NEC : Necrotizing Enterocolitis
P : Panjang
(17)
RAS : Renin Angiotensin System
RDS : Respiratory Distress Syndrome
SIDS : Sudden Infant Death Syndrome
SD : Standart Deviasi
SPSS : Statistical Package for Social Sciences
T : Tebal
TBJ : Taksiran Berat Janin TFU : Tinggi Fundus Uteri
TTP : Taksiran Tanggal Persalinan USG : Ultrasonogafi
(18)
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 1. Patofisiologi Pertumbuhan Janin Terhambat 16
Gambar 2. Persentil BB Janin Berhubungan dengan Usia Kehamilan 21
Gambar 3. Pengukuran BPD dan AC 22
Gambar 4. Gambaran Embriologi Ginjal 24
Gambar 5. Struktur Nefron Ginjal 25
Gambar 6. Gambaran Ginjal dan Nefron 26
Gambar 7. Gambaran Filtrasi Ginjal 28
Gambar 8. Potongan Transversal Pada Abdomen Janin dengan Usia
Kehamilan 16 Minggu 30
Gambar 9. Potongan Transversal Pada Usia Janin 27 Minggu 31
(19)
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 1. Perbedaan Antara PJT Simetris dan Asimetris 9
Tabel 2. Faktor-Faktor Risiko PJT 11
Tabel 3. Beberapa Penyebab PJT 13
Tabel 4. Batasan ICA Normal Sesuai Dengan Usia Kehamilan 25
Tabel 5. Biometri Normal Ginjal 32
Tabel 6. Standar Berat Janin Menurut Hadlock dkk 38
Tabel 7. Karakteristik Peserta Penelitian Berdasarkan Usia 43
Tabel 8. Karakteristik Peserta Penelitian Berdasarkan Status
obstetrikus 44
Tabel 9. Perbandingan Volume Ginjal Pada Pemeriksaan Biometri
Ginjal Pada PJT dan Normal 46
Tabel 10. Perbandingan Delta Kandung Kemih Pada PJT dan Normal 48
Tabel 11. Hasil Pemeriksaan Biometri Ginjal Pada PJT dan Normal 49
Tabel 12. Hubungan Antara Hasil Pemeriksaan Volume Ginjal dengan
(20)
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Di Indonesia angka kematian perinatal masih tinggi dibandingkan dengan
negara maju dan berat badan lahir rendah (BBLR) sampai saat ini masih
merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas perinatal. BBLR dapat terjadi
pada bayi yang dilahirkan prematur dan bayi yang mengalami pertumbuhan
janin terhambat (PJT). Di negara maju, sekitar dua per tiga BBLR disebabkan
oleh prematuritas, sedangkan di negara berkembang sebagian besar BBLR
disebabkan oleh PJT.1,2
Semakin meningkatnya kualitas pelayanan antenatal dan intrapartum serta
penatalaksanaan prematuritas, asfiksia, dan infeksi maka angka kematian
perinatal menjadi semakin berkurang, terutama di negara maju. Namun
insidensi PJT sebagai penyebab kematian perinatal cenderung meningkat.
Menurut Hellen Kay (2000), sepertiga dari seluruh kasus bayi dengan berat
badan lahir dibawah 2500 gram mengalami PJT, dimana hampir 4–8% bayi
yang lahir ini berasal dari negara berkembang dan 6–30% bayi yang lahir
dikategorikan dengan PJT.3,4,5
PJT merupakan 10% komplikasi dari seluruh kehamilan. Dimana hal ini
berhubungan dengan angka kematian perinatal yaitu 6 sampai 10 kali lebih
tinggi dibanding bayi dengan pertumbuhan yang normal dan merupakan
(21)
Penyebab PJT adalah multifaktor. Secara luas, defisiensi asupan gizi maternal
dan perfusi uteroplasenta yang tidak adekuat adalah salah satu penyebab
terbanyak dari PJT.6
Walaupun komplikasi perinatal dari PJT tercatat dengan baik, hanya sedikit
morbiditas jangka panjang yang berkaitan dengan kondisi ini. Penelitian
epidemiologi provokatif menyatakan bahwa PJT merupakan faktor risiko yang
menyebabkan timbulnya hipertensi essensial dan hiperlipidemia pada masa
yang akan datang, resistensi insulin, kematian akibat penyakit kardiovaskuler
dan stroke.6
Patofisiologi PJT yang dapat menyebabkan hipertensi belum diketahui, tetapi
beberapa teori telah diajukan. Dari beberapa teori, oligonefropati kongenital
yang diajukan oleh Brenner dalam Silver saat ini merupakan penyebab yang
sedang diteliti lebih lanjut.6
Brenner dan Chartow dalam Silver (2003), mengeluarkan postulat bahwa
”PJT mungkin menyebabkan oligonefropati kongenital”. Pada dasarnya, teori
yang menyatakan bahwa PJT akan menjadi faktor predisposisi pada
pembentukan dan pertumbuhan ginjal yang terganggu, dimana terjadi
penurunan jumlah nefron dan berkurangnya area permukaan dari filtrasi
glomerulus. Dan akhirnya akan menimbulkan hipertensi glomerular, hipertensi
sistemik serta sklerosis glomerular, yang ditandai dengan peningkatan tekanan
(22)
Brenner dan Chartow dalam Silver menunjukkan pemeriksaan ultrasonografi
melalui pengukuran volume ginjal atau arus darah, mungkin dapat digunakan
untuk mengidentifikasi janin risiko tinggi yang akan mengalami penyakit
hipertensi pada masa yang akan datang. Akhir-akhir ini tidak ada metode invivo
yang dapat diterima sebagai pengukur nefron, tetapi berat ginjal telah
menunjukkan korelasi dengan jumlah nefron. Walaupun kita tidak bisa
mengukur berat ginjal janin dalam uterus, rata-rata volume ginjal dapat
digunakan sebagai pengganti yang masuk akal.6
1.2. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan uraian dari latar belakang masalah diatas, dapat dirumuskan
pernyataan penelitian sebagai berikut : Bagaimanakah volume ginjal dan fungsi
sekresi ginjal pada PJT dengan pemeriksaan ultrasonografi dan Bagaimanakah
perbandingan volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal antara PJT dengan
normal pada pemeriksaan ultrasonografi?
1.3. HIPOTESIS
PJT menyebabkan terjadinya penurunan volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal
(23)
1.4. KERANGKA PENELITIAN
TFU sesuai usia kehamilan normal TBJ persentil ke 10-90
(hadlock)
Pengukuran Volume Ginjal dan Delta Kandung kemih
Normal
(HC/AC = 1(<32minggu); mendekati 1 (32-34 minggu)
& < 1.0 (>34 minggu))
Janin Normal HC/AC >
Pengukuran Volume Ginjal dan Delta Kandung kemih
PJT Asimetris TFU < 3 cm dari TFU
usia kehamilan TBJ < persentil ke-10
(hadlock)
INFORMED CONSENT
KRITERIA INKLUSI & SEMUA IBU HAMIL YANG
(24)
1.5. TUJUAN PENELITIAN
1. Untuk mengetahui volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal dengan
pemeriksaan ultrasonografi pada PJT.
2. Untuk mengetahui perbandingan volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal
pada PJT dan normal dengan pemeriksaan ultrasonografi.
1.6. MANFAAT PENELITIAN
1. Dengan hasil penelitian ini dapat mendiagnosa dan mendeteksi dini suatu
kehamilan PJT.
2. Dari hasil penelitian ini juga dapat mendiagnosa dan mendeteksi dini suatu
kehamilan PJT dengan penurunan volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal.
3. Hasil penelitian diharapkan dapat menjadi data dasar untuk mengetahui
hubungan PJT dengan penurunan volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal
dibanding normal.
(25)
BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT
2.1.1. DEFINISI
PJT merupakan suatu bentuk deviasi atau reduksi pola pertumbuhan janin.
Yang terjadi pada PJT adalah proses patologi yang menghambat janin untuk
mencapai potensi pertumbuhannya. PJT atau Intra Uterine Growth Restriction
(IUGR) merupakan suatu keadaan dimana janin tidak mampu berkembang
sesuai dengan ukuran normal akibat adanya gangguan nutrisi dan oksigenasi,
atau dengan kata lain suatu keadaan yang dialami bayi dengan berat badan
lahir dibawah batasan tertentu dari umur kehamilannya.1,2,3,4,7
Definisi PJT yang sering digunakan adalah bayi yang mempunyai berat badan
lahir dibawah persentil ke-10 dari kurva berat badan normal yang disesuaikan
dengan usia kehamilan (Lugo,1971). Beberapa penulis lain mengambil titik
potong (cut off point) dibawah persentil ke-5 dari kurva berat badan normal,
bahkan ada juga yang menggunakan 2 SD dibawah rata-rata (kira-kira 3
persentil) dianggap PJT.8
2.1.2. INSIDENSI DAN EPIDEMIOLOGI
Masalah BBLR yaitu berat badan lahir (BBL) kurang dari 2500 gram sampai
saat ini masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal.
(26)
Insidensi PJT diperkirakan sekitar 5-7%. Beberapa penelitian memperlihatkan
persentase yang lebih tinggi (sampai 15% kehamilan), namun dari laporan ini
ditemukan insidensi PJT dan BBLR sama. Walaupun terdapat kemajuan dalam
pelayanan obstetrik, insidensi PJT masih tinggi pada negara berkembang.
Pada kebanyakan komunitas Barat, insufisiensi plasenta merupakan penyebab
utama PJT, sedangkan asupan gizi maternal yang kurang dan infeksi malaria
memegang peranan yang lebih besar pada negara berkembang.9
Lebih kurang seperempat dari bayi yang lahir dengan BBL dibawah persentil
ke-10 mempunyai berat badan normal jika dihubungkan dengan berat badan
ibu, fenotip paternal atau tinggal didaerah dataran tinggi. Sebagai contoh
perbedaan geografi ini dapat kita jumpai di Amerika Serikat dimana adanya
perbedaan berat badan sekitar 100 gram sampai 200 gram pada usia
kehamilan yang sama antara bayi-bayi di Denver dibandingkan di Canada.3
Scott dan Usher berpendapat, sekitar sepertiga dari seluruh bayi yang
memiliki BBL kurang dari 2500 gram mengalami PJT, lebih kurang 4-8% dari
seluruh bayi yang lahir di negara berkembang, dan angka kejadian PJT lebih
kurang 6-30% di negara maju.8
Bayi dengan gangguan pertumbuhan mempunyai risiko untuk terjadinya
aspirasi mekonium, polisitemia, hipoglikemia, masalah pertumbuhan dan
perkembangan jangka panjang. Bila kasus PJT dikenali lebih awal,
(27)
2.1.3. KLASIFIKASI
Terjadinya PJT dapat diklasifikasikan ke dalam tiga kelompok : 2,4,11 PJT tipe-1 (simetris, proporsional)
Pada PJT tipe-1 dijumpai tubuh janin secara keseluruhan berukuran kecil
akibat berkurangnya potensi pertumbuhan janin dan berkurangnya
proliferasi seluler semua organ janin. PJT tipe-1 ditandai dengan berat
badan, lingkar kepala dan panjang badan yang berada dibawah persentil
ke-10. PJT simetris ini terjadi selama kehamilan trimester ke-1 dan trimester
ke-2 dan angka kejadiannya kira-kira 20-30% dari seluruh bayi PJT.
PJT tipe-2 (asimetris, disproporsional)
PJT tipe-2 terjadi karena janin kurang mendapat nutrisi dan energi,
sehingga sebagian besar energi digunakan secara langsung untuk
mempertahankan pertumbuhan organ vital (seperti otak dan jantung). Hal
ini umumnya terjadi akibat insufisiensi plasenta. PJT asimetris mempunyai
ukuran kepala normal tetapi lingkar perut kecil. PJT tipe-2 memiliki berat
badan yang kurang dari persentil ke-10, sedangkan ukuran kepala dan
panjang badan normal. PJT asimetris terjadi pada trimester terakhir, yang
disebabkan karena terjadinya penurunan kecepatan pertumbuhan.
PJT Kombinasi
Bayi mungkin mengalami pemendekan skeletal, sedikit pengurangan dari
masa jaringan lunak. Jika malnutrisi terjadi dalam jangka waktu lama dan
parah, janin kemungkinan akan kehilangan kemampuan untuk kompensasi
(28)
Simetris Asimetris Insidensi 20-30% Insidensi 70-80%
Terjadi pada trimester ke-1 & ke-2 Terjadi pada trimester ke-3 Kecil secara simetris Kepala lebih besar dari abdomen Menghambat selular embrionik
Menghambat hipertrofi dan hiperplasia selular
Menurunnya jumlah & ukuran sel
Menghambat hipertrofi selular Menurunnya ukuran sel
Indeks ponderal normal Indeks ponderal rendah Rasio kepala/abdomen dan femur/ abdomen
yang normal
Rasio kepala/abdomen dan femur/ abdomen yang meningkat
Penyakit genetik, infeksi Insufisiensi pembuluh darah plasenta Komplikasi neonatus, prognosis buruk Biasanya keadaan neonatus agak buruk dan
membaik bila komplikasi dihindari atau diterapi secara adekuat
Lin dan Santolaya Forgas (1998), melaporkan proses pertumbuhan sel-sel
secara mitosis cepat pada organ-organ janin dan plasenta, dapat dibagi
kedalam 3 fase, yakni :12
1. Fase Hiperplasia atau Proliferasi (penambahan jumlah sel)
Terjadi penggandaan sel-sel secara mitosis cepat pada organ-organ janin
dan peningkatan kandungan DNA. Hal ini terjadi sejak permulaan
perkembangan janin sampai usia kehamilan 16 minggu.
2. Fase Hiperplasia dan Hipertropi
Terjadi penurunan mitosis sel dan peningkatan ukuran sel. Hal ini
berlangsung sampai usia kehamilan 32 minggu.
(29)
Terjadi peningkatan kecepatan pertambahan ukuran sel, akumulasi jaringan
lemak, otot dan jaringan ikat, dimana puncak kecepatan pertambahan
ukuran sel terjadi pada usia kehamilan 33 minggu.
Fase hiperplasia dimulai pada awal perkembangan janin, kemudian secara
bertahap terjadi pergeseran ke fase hipertropi. Gangguan pertumbuhan pada
malnutrisi yang terjadi selama fase hiperplasia akan menyebabkan
berkurangnya jumlah sel yang sifatnya permanen (PJT simetris). Malnutrisi
yang terjadi selama fase hipertropi akan menyebabkan berkurangnya ukuran
sel, yang sifatnya reversibel (PJT asimetris). Apabila malnutrisi terjadi pada
fase hiperplasia dan hipertropi akan menyebabkan berkurangnya jumlah dan
ukuran sel (PJT kombinasi).3,4,13,14
2.1.4. FAKTOR RISIKO DAN ETIOLOGI
A. FAKTOR RISIKO
Kecurigaan akan PJT ditegakkan berdasarkan pengamatan terhadap faktor
risiko dan ketidaksesuaian antara tinggi fundus uteri (TFU) dengan usia
kehamilan (Miller, 1992 ; Manakatala, 2002). Kurang akuratnya pemeriksaan
klinis dalam meramalkan PJT pada umumnya disebabkan oleh : (1). Kesalahan
dalam menentukan umur kehamilan ; (2). Kesalahan dalam cara pengukuran
TFU ; (3). Adanya fenomena trimester terakhir, yaitu bayi dengan sangkaan
PJT pada usia kehamilan 28 minggu sampai 34 minggu, kemudian
menunjukkan pertumbuhan yang cepat pada usia kehamilan 36 minggu sampai
(30)
Tabel 2 . Faktor-Faktor Risiko PJT dikutip dari 15
FAKTOR-FAKTOR RISIKO PJT
1 Lingkungan sosio-ekonomi rendah
2 Riwayat PJT dalam keluarga
3 Riwayat obstetri yang buruk
4 Berat badan sebelum hamil dan selama kehamilan yang rendah
5 Komplikasi obstetrik dalam kehamilan
6 Komplikasi medik dalam kehamilan
B. ETIOLOGI
Secara keseluruhan, penyebab PJT bervariasi. Pada keadaan dimana
sebagian besar etiologi PJT belum dapat diketahui, PJT dapat disebabkan
karena adanya gangguan pada janin, plasenta, maupun maternal (tabel 3).
Terdapat hubungan yang erat antara PJT, kelainan susunan kromosom, dan
malformasi kongenital. Secara spesifik, janin dengan kelainan autosomal
lainnya (contoh : penghapusan kromosom cincin) biasanya memiliki gangguan
pertumbuhan.
Khoury dkk dalam Brodsky (2004), melaporkan dari 458 janin dengan usia
gestasi 17 minggu sampai 39 minggu dengan PJT, ditemukan 19% memiliki
kelainan susunan kromosom (paling banyak trisomi 18). Diantara 13.000 bayi
yang lahir dengan malformasi mayor (paling banyak anensepali), 22%
mengalami PJT. PJT jarang dikaitkan dengan infeksi janin pada kehamilan
trimester pertama atau kedua, termasuk sitomegalovirus, malaria, parvovirus,
(31)
Penyakit pembuluh darah ibu yang kronis yang berkaitan dengan hipertensi,
diabetes mellitus, penyakit ginjal, atau penyakit kolagen pembuluh darah
merupakan penyebab PJT yang paling umum di negara berkembang.
Pengaruh yang paling banyak ditimbulkan jika terjadinya hipertensi pada awal
kehamilan, dan lebih berat jika berhubungan dengan hipertensi kronis dan
superimposed preeklampsia.9
Keadaan hiperkoagulasi maternal seperti trombofilia dan sindrom antibodi
antifosfolipid juga dapat menghambat pertumbuhan, baik akibat pembentukan
trombosis plasental atau akibat efek sekunder dari hipertensi maternal.
Hipoksia persisten maternal akibat ketinggian, penyakit jantung dan paru yang
parah, dan anemia kronik dapat mengurangi oksigenasi pada janin sehingga
menghambat pertumbuhan janin.9
Roseboom dalam Brodsky (2003), melaporkan pada saat terjadinya
kelaparan di Belanda, Jerman, dan Uni Soviet terjadi malnutrisi ibu yang berat
sehingga dapat menghambat pertumbuhan janin. Kekurangan cadangan
makanan yang tersedia dan lamanya kelaparan berhubungan dengan PJT.
Dan ketika janin dipengaruhi oleh malnutrisi ibu yang berat, janin dapat
bertahan jika yang terjadi malnutrisi akut, khususnya pada janin aterm.9
Merokok cerutu mengurangi aliran darah uterus sehingga mengurangi
oksigenasi janin dan menghambat pertumbuhan janin. Jumlah cerutu yang
dihisap setiap hari, ibu hamil yang mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan lain
(32)
timbulnya PJT. Sebagai tambahan, plasenta yang besar, adanya massa pada
uterus, atau janin multipel dapat mengakibatkan terjadinya PJT.9
Tabel 3. Beberapa Penyebab PJT dikutip dari 9
MATERNAL PLASENTAL FETAL
Gangguan Vaskular (25-30%) Hipertensi Diabetes Mellitus Penyakit Ginjal Penyakit kollagen Gangguan Hiperkoagulasi Thrombophilia Sindroma antibodi antiphospholipid
Hipoksia persisten (penyakit paru atau jantung, anemia yang berat)
Malnutrisi, Toksin (alkohol, rokok, obat-obatan, dll) Malformasi uterus atau adanya massa Invasi trofoblast abnormal Infark plasenta Plasenta previa Plasenta sirkumvallate Anomali vaskular umbilikal-plasental khorioangiomata Insersi tali pusat
velamentosa
Genetik (20%)
Kelainan kromosom Kelainan kongenital Kehamilan ganda (5%) Infeksi intrauterin Cytomegalovirus Malaria Parvovirus Rubella Toxoplasmosis Herpes virus HIV 2.1.5. PATOFISIOLOGI
Penyebab multifaktor dari PJT ini disebabkan oleh tiga kemungkinan : (1)
Gangguan fungsi plasenta ; (2) Faktor ibu, yaitu : berkurangnya suplai oksigen
dan / atau asupan gizi ; (3) Faktor janin, yaitu : penurunan kemampuan janin
untuk menggunakan asupan gizi (gambar 1). Plasenta memainkan peranan
penting dalam dua kategori yang pertama. Perkembangan abnormal,
berkurangnya perfusi, dan disfungsi vili-vili plasenta sering mengakibatkan PJT,
khususnya pada tipe simetris.9,13,14
Pada plasenta dari ibu dengan preeklampsia terjadi invasi sitotrofoblas (CTB)
yang dangkal pada rahim dan diferensiasi CTB yang abnormal. Kegagalan atau
gangguan invasi CTB ini akan mencegah remodeling desidual distal
(33)
setempat yang akan mengakibatkan terjadinya PJT. Disfungsi villi plasenta
yang disebabkan oleh apoptosis pada trofoblast, stress oksidatif, infark dan
kerusakan sitokin akan mengakibatkan terjadinya angiogenesis yang tidak
menentu pada plasenta, sehingga menghambat pemulihan dari plasenta.9
Baru-baru ini, ditemukan faktor spesifik lain sebagai penyebab terjadinya PJT,
yakni : insulin dan insulin growth like factors (IGF)-1 dan 2, yang merupakan
hormon anabolik untuk pertumbuhan janin. Pada PJT ditemukan kadar IGF-1
rendah dan IGF binding protein yang tinggi, hal ini didukung dari penelitian lain
dimana terjadinya delesi parsial pada IGF-1 yang ditemui pada bayi PJT
dengan berat badan yang ekstrim. Disamping itu IGF-1 juga berperan pada
invasi dan differensiasi trofoblast serta pertumbuhan dari plasenta.9
Faktor lain yang berperan adalah glial cell missing-1 (GCM-1) yang dibutuhkan
untuk morfogenesis dan differensiasi dari trofoblast. Pada percobaan binatang
dan manusia ditemui bahwa leptin juga berperan dalam regulasi dan
pertumbuhan janin. Leptin adalah hormon polipeptida yang diproduksi oleh
jaringan lemak, kadar yang rendah pada sirkulasi janin dan plasenta
menunjukkan adanya gangguan pertumbuhan, disamping itu leptin juga
mempunyai hubungan yang erat dengan hormon-hormon pertumbuhan lainnya,
yakni : insulin, kortisol dan IGF-1. Pada binatang percobaan dengan malnutrisi
protein, PJT terjadi karena gangguan transfort Na-dependent system A amino
acid.9
(34)
terdapat oligohidramnion, angka mortalitas perinatal akan meningkat lebih dari
50 kali lipat akibat komplikasi asfiksia. Kemungkinan adanya kelainan bawaan
yang menyebabkan oligohidramnion, seperti agenesis atau disgenesis ginjal
(35)
Kurangnyasuplai maternal
Penurunan kemampuan janin untuk menggunakan suplai oksigen
Gangguan fungsi plasenta
IUGR
Faktor maternal, plasental,
Adaptasi
Fetal
Efek Perinatal
Mortalitas perinatal dan atal neonatal n Depressi peri (ipoglikemia rmia ritas (ipothe Prematu RDS NEC )V(
Efek Childhood
Pertumbuhan yang
buruk
Sequelae neurologi
Perubahan metabolik, Perubahan pertumbuhan hormonal & vaskular sel/jaringan/organ
Jalur perubahan ekspresi Ketidakseimbangan tipe
gen/molekular
Penurunan jumlah sel
Efek Adult
(ipertensi DM tipe
Penyakit Jantung koroner
(36)
2.1.6. SKRINING JANIN
Walaupun pemeriksaan tunggal dengan biometri atau doppler dapat secara
tepat dalam membantu penegakkan diagnosa PJT, skrining dari PJT sangat
penting untuk mengidentifikasi janin dengan risiko tinggi. Pada populasi umum
skrining dilakukan dengan cara mengukur tinggi fundus uteri (TFU), yang
dilakukan secara rutin pada waktu pemeriksaan antenatal (ANC) sejak usia
kehamilan 20 minggu sampai aterm.15
Pada wanita yang mempunyai faktor risiko untuk terjadinya PJT sebaiknya
dilakukan pemeriksaan USG serial sepanjang kehamilannya. Pemeriksaan
skrining pada PJT terutama dilakukan pada kehamilan trimester ke-2 (18
minggu sampai 20 minggu) untuk evaluasi ada tidaknya malformasi, dan
kehamilan multipel. Pemeriksaan ulang sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 28 minggu sampai 32 minggu untuk mendeteksi gangguan
pertumbuhan, pertumbuhan asimetris dan redistribusi darah ke organ penting,
antara lain otak, jantung dan kelenjar adrenal.15,19
Pengukuran TFU (dalam sentimeter), secara normal dilakukan dalam 3
minggu, pada usia kehamilan 20 minggu sampai 38 minggu. Jika TFU kurang
dari atau sama dengan 3 cm lebih rendah dari yang diharapkan pada usia
kehamilan tertentu, maka kita mulai mencurigai adanya PJT. 20
Yoshida dkk meneliti ketidakakuratan diagnosa dapat diakibatkan oleh:21
1. Prediksi BB janin dibawah 10% BB normal dengan menggunakan USG
pada kehamilan trimester ke-3
(37)
3. Faktor individual dan perubahan yang tidak terduga pada potensial
perkembangan yang dijumpai
4. Distribusi dari pertumbuhan saling berkait.
2.1.7. DIAGNOSIS
Diagnosis pasti PJT baru dapat diketahui setelah janin dilahirkan. Syarat utama
untuk mengetahui apakah pertumbuhan janin berjalan normal atau tidak,
adalah keharusan untuk mengetahui usia kehamilan secara tepat. Tanpa
diketahui usia kehamilan, ketepatan pertumbuhan janin tidak dapat ditentukan
dan kekeliruan yang serius dalam penatalaksanaan pasien bisa saja terjadi.3,4
Secara tradisional usia kehamilan dapat dihitung dari tanggal hari pertama haid
terakhir (HPHT) pada wanita yang siklus haidnya teratur. Namun sekitar
20-40% HPHT para ibu hamil kurang dapat dipercaya, misalnya karena lupa,
riwayat gangguan haid, perdarahan akibat penggunaan AKDR, perdarahan
akibat nidasi atau riwayat kontrasepsi hormonal.3,4,5
Sebelum ultrasonografi (USG) berkembang, PJT di diagnosa dengan
berkurangnya penambahan berat badan ibu dimana pertambahan berat badan
kurang dari 5 kg pada usia kehamilan 24 minggu atau kurang dari 8 kg pada
usia kehamilan 32 minggu (untuk ibu dengan BMI kurang dari 30) ;
pemeriksaan palpasi (Leopold), dimana akurasinya terbatas dalam mendeteksi
janin kecil masa kehamilan (KMK) sebesar 30%, sehingga perlu pemeriksaan
(38)
TFU (dalam sentimeter) akan sesuai dengan jumlah minggu usia kehamilan
pada usia kehamilan 22 minggu sampai 32 minggu dengan syarat kandung
kemih dalam keadaan kosong. Jika diperoleh hasil pengukuran tinggi fundus
uteri kurang dari atau sama dengan 3 cm lebih rendah dari yang diharapkan
pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu, maka perlu dicurigai adanya PJT.
Namun pengukuran ini tidak dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 35
minggu. 10,15,18,19
Pengukuran TFU secara serial yang dilakukan dengan cermat disepanjang
masa kehamilan merupakan skrining yang baik untuk PJT tetapi tidak dapat
membedakan tipe PJT. Sensitifitasnya mencapai 56-86% dan spesifisitasnya
sekitar 80-93% bila usia kehamilan diketahui. Hasil pengukuran ini tidak bisa
diterapkan pada kehamilan multipel, hidramnion atau janin dengan letak
lintang, obesitas dan ukuran plasenta yang besar.2,3,4,15
2.1.8. ULTRASONOGRAFI
Penentuan usia kehamilan dengan pemeriksaan USG didasarkan pada
hubungan antara usia kehamilan dan ukuran biometri janin. Yang paling ideal
adalah bahwa setiap populasi mempunyai normogram sendiri yang dapat
digunakan untuk menentukan usia kehamilan dengan USG.4,5
Salah satu syarat utama dalam menegakkan PJT adalah ketepatan dalam
menentukan usia kehamilan. Data yang paling akurat dalam menentukan usia
(39)
minggu sampai 6 minggu, parameter yang dipakai untuk menentukan usia
kehamilan adalah diameter kantong gestasi. Pada usia kehamilan 7 minggu
sampai 12 minggu, parameter yang dipakai adalah jarak kepala-bokong
(crown-rump length atau CRL) dengan kesalahan sekitar 3-4 hari. 2,4,14,16,17,18,20
Pada usia kehamilan 12 minggu sampai 20 minggu, parameter yang dipakai
adalah diameter biparietal (DBP) dengan kesalahan sekitar 7 hari. Pada
kehamilan trimester ke-2 dan trimester ke-3, penentuan usia kehamilan dapat
juga dilakukan dengan menggunakan parameter biometri lainnya, seperti
lingkar kepala, femur, humerus, jarak biorbita dan sebagainya. Penentuan
HPHT, pengukuran besar uterus pada awal kehamilan, dan deteksi DJJ
merupakan cara yang paling bermanfaat dalam menentukan usia
kehamilan.2,4,14,16,17,18,20
Cara yang paling umum digunakan dalam penentuan pertumbuhan janin
adalah dengan memperkirakan BB janin pada usia kehamilan tertentu. Disini
dianggap bahwa usia kehamilan sudah diketahui dengan tepat. Dugaan
adanya PJT adalah apabila pada usia kehamilan tertentu BB janin yang
diobservasi ternyata lebih kecil dari BB janin yang diharapkan dalam
(40)
Gambar 2. Persentil Berat Badan Janin Berhubungan dengan Usia Kehamilan dikutip dari 20
Taksiran berat badan janin (TBJ) yang paling banyak digunakan yakni
pengukuran berdasarkan ukuran diameter biparietal (BPD), head
sirkumference (HC), abdominal sirkumference (AC) dan femur length (FL).
Beberapa parameter lain dari USG untuk mendiagnosis PJT adalah dengan
rasio berbagai variasi pengukuran seperti lingkar kepala dibagi dengan lingkar
perut (HC/AC) normal sama dengan 1.0 sebelum usia kehamilan 32 minggu;
mendekati 1.0 pada usia kehamilan 32 minggu sampai 34 minggu dan kurang
(41)
Pada PJT asimetrikal, HC tetap lebih besar dibanding AC karena otak
merupakan organ yang paling sedikit terpengaruh ukurannya oleh hambatan
pertumbuhan janin dibanding dengan hepar yang paling banyak mengalami
gangguan. Sedangkan pada PJT simetrikal, HC dan AC kedua–duanya
sama–sama lebih kecil, karenanya rasio HC/AC tidak membantu, rasio lainnya
yang berguna adalah rasio panjang femur per lingkar perut
(FL/AC).14,15,16,17,18,19
Hasil pengukuran AC kurang dari persentil ke-10 dibawah rata-rata dapat
diperkirakan suatu pertumbuhan asimetris. Baschat dan Weiner mengatakan
bahwa persentil AC yang rendah mempunyai nilai sensitivitas yang tinggi yakni
98.1% dalam mendiagnosa PJT, sedangkan TBJ mempunyai nilai sensitivitas
85.7%. 5
(42)
2.2. NEFROLOGI JANIN
Sejak jaman Hippocrates, telah diketahui bahwa janin memproduksi urin.
Secara umum diketahui bahwa, paling tidak pada akhir kehamilan, sebagian
besar cairan ketuban diatur oleh produksi urin ginjal janin. Walaupun plasenta
merupakan organ utama pengatur janin, ginjal janin juga berperan dalam
pengaturan tekanan arteri, homeostasis cairan dan elektrolit, keseimbangan
asam basa dan sintesa hormonal janin.26
2.2.1. EMBRIOLOGI
Ke tiga embrionik ginjal adalah pronefros, mesonefros, dan metanefros. Tahap
pertama ditandai dengan munculnya sepasang tubulus yang membentuk
pronefros, suatu organ nonfungsional yang muncul sekitar usia kehamilan 3
minggu dan mengalami involusi sempurna dalam waktu dua minggu. Tahap
kedua adalah perkembangan mesonefros, yang timbul lebih distal sepanjang
nefrotom dan mengandung sekitar 20 pasang glomerulus dan dinding tubulus
yang tebal. Pada usia kehamilan 5 minggu, ginjal mesonefrik sudah dapat
membentuk urin. Mesonefros mengalami degenerasi pada usia kehamilan 11
minggu hingga 12 minggu, yang diikuti dengan pembentukan ureteral bud.
Tahap ketiga dan fase terakhir perkembangan ginjal adalah timbulnya
metanefros, atau ginjal metanefrik yang matang. 27,28
Ureteral bud, berasal dari duktus wolffian, tumbuh ke arah metanefros dengan
menembus mesoderm metanefros (blastema) dan merangsang diferensiasi
(43)
Gambar 4. Gambaran Embriologi Ginjal dikutip dari 29
Bagian dari ureteral bud yang aktif berkembang, ampulla, mengalami berbagai
pembagian, merangsang perkembangan dari nefron, dan menghubungkan
nefron-nefron tersebut. Aktivitas ini berlanjut sepanjang kehamilan dari usia
kehamilan 32 hari sampai 36 minggu. Banyak faktor telah dikenali yang
diperlukan untuk nefrogenesis, seperti renin - angiotensin sistem (RAS),
berbagai faktor pertumbuhan, apoptosis, dan persediaan gizi yang cukup. Pada
sekitar usia kehamilan 36 minggu pembentukan nefron berhenti, di mana
terdapat sekitar 600.000-800.000 nefron setiap ginjal dengan suatu kisaran
yang lebar antar individual (250.000-2.000.000).27,30
Ureteral bud berkembang menjadi pelvis renalis, kalises, papillae, dan tubulus
kollekting, sedangkan blastema metanephrik menjadi asal dari nefron
(glomerulus, tubulus kontortus proksimal dan distal, dan ansa Henle).
Diferensiasi, pemanjangan, dan pematangan komponen nefron berlanjut
(44)
Metanefros mula-mula terletak di pelvis janin. Pertumbuhan cepat dari bagian
kaudal embrio mengakibatkan perubahan tempat dari sephalik ginjal mencapai
posisi normal di fossa lumbal. Kelainan pada proses ini mengakibatkan ginjal
ektopik. Pelvis ginjal pada awalnya kearah anterior. Mereka berputar
sedemikian sehingga hilum ginjal dan kalises kearah medial pada akhir
embriogenesis. Penggabungan ginjal membentuk ginjal ladam kuda sering
terjadi pada tingkat kutub bawah ginjal.27,28
(45)
Gambar 6. Gambaran Ginjal dan Nefron dikutip dari 32
2.2.2. FUNGSI GINJAL
Fungsi tubulus ginjal dimulai pada ginjal metanefros, yaitu antara usia
kehamilan 9 minggu sampai 12 minggu. Pada usia kehamilan 14 minggu,
saluran henle dapat berfungsi dan juga dapat terjadi reabsorpsi tubulus.
Sedangkan pembentukan nefron ginjal hanya sampai usia kehamilan 36
minggu pada janin manusia.28
Air kemih mengalir ke rongga amnion dan bercampur dengan cairan amnion.
Cairan ini ditelan oleh janin dan memasuki saluran pencernaan, untuk diserap
kedalam aliran darah dan berjalan melewati ginjal untuk kembali diekskresi
(46)
Nefrogenesis telah terbentuk secara sempurna pada saat kelahiran bayi cukup
bulan sedangkan pada bayi kurang bulan pembentukan dan perkembangan
nefron terus berlanjut setelah kelahirannya, dan juga terjadi pemanjangan
saluran henle dan pembentukan lekukan pada tubulus proksimal.28
2.2.3. HUBUNGAN PJT DENGAN JUMLAH NEFRON
PJT dihubungkan dengan berbagai penyakit pada saat dewasa seperti
hipertensi, penyakit kardiovaskuler, resistensi insulin dan penyakit ginjal
stadium akhir. Nefrogenesis adalah suatu proses yang kompleks yang
memerlukan suatu keseimbangan yang baik dari banyak faktor, dimana hal ini
dapat terganggu pada PJT, yang diawali dengan terhambatnya perkembangan
nefron. Sehingga jumlah nefron sedikit dan akan terjadi hiperfiltrasi glomerulus,
hal ini akan mengakibatkan terjadinya hipertensi glomerular dan sistemik. 30,33
Hiperfiltrasi ini dihubungkan dengan beberapa faktor, termasuk sistem
renin-angiotensin (RAS), IGF-I dan apoptosis. Dimana pada PJT terjadi peningkatan
apoptosis, penurunan IGF-I dan inhibisi RAS. Hiperfiltrasi menyebabkan ginjal
lebih peka dan rentan untuk terjadinya penyakit ginjal, yang diawali dengan
kerusakan glomerulus dan pada akhirnya akan terjadi gagal ginjal.30,33
Pembentukan nefron yang sedikit menyebabkan gangguan pertumbuhan ginjal
dan terjadi hiperfiltrasi. Hal ini mengakibatkan terjadinya reabsorpsi sodium
yang lebih banyak, peningkatan tekanan glomerular, peningkatan tekanan
darah sistemik dan terjadi albuminuria. Sehingga dapat mengakibatkan
(47)
berlanjut ke penyakit ginjal stadium akhir (End Stage Renal Disease : ESRD).
Prevalensi ESRD tentu saja lebih tinggi pada populasi dengan riwayat PJT. 30
Gambar 7. Gambaran Filtrasi Ginjal dikutip dari 34
Pada beberapa tahun terakhir, telah dilakukan penelitian mengenai hubungan
antara PJT dan penyakit pada saat dewasa. Barker dan Osmond (1986),
menghubungkan insidensi yang lebih tinggi pada penyakit kardiovaskuler
dengan PJT, dan menjelaskan hubungan antara PJT dengan peningkatan
tekanan darah, resistensi insulin dan non-insulin-dependent diabetes mellitus,
dislipidemia dan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD).6,30,33,35
Bila ditemukan jumlah nefron berbanding terbalik dengan volume glomerulus,
dan terjadi pelebaran glomerulus pada kelompok yang sebelumnya mempunyai
riwayat PJT, maka insidensi untuk terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal
(48)
penelitian otopsi pada manusia dan dinyatakan adanya hubungan antara
hipertensi dengan sedikitnya jumlah nefron dan glomerulus yang sedikit dan
membesar.6,30,33,35
Manning dkk (2002), menyatakan adanya suatu mekanisme ginjal yang lain,
yang dapat menjelaskan hubungan antara PJT dengan hipertensi, yang
didasarkan pada peningkatan reabsorpsi sodium pada tubulus ginjal.6,30,33,35
Brenner dan Chartow dalam Silver (2003), menyatakan bahwa pada PJT
dapat terjadi nefrogenesis yang buruk dan didapati jumlah glomerulus yang
sedikit, sehingga ditemukan peningkatan tekanan darah pada masa anak-anak
dan dewasa serta peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan penyakit
ginjal pada masa dewasa. Mereka juga menyatakan bahwa pada PJT terjadi
penurunan jumlah nefron, sehingga terjadi hiperfiltrasi glomerulus yang akan
merangsang faktor selular dan fisik yang pada akhirnya akan menyebabkan
hipertensi sistemik, sklerosis glomerulus, kegagalan glomerulus, dan
kerusakan fungsi ginjal yang progresif.6,30,33,35
Hinchcliffe dkk (1993), menyatakan adanya hubungan yang bermakna antara
PJT dengan pengurangan jumlah nefron. Sama halnya dengan, Manalich dkk
(2000), menemukan jumlah glomerulus yang lebih sedikit dan volume
glomerulus yang lebih besar pada neonatus dengan berat badan lahir kurang
dari 2.5 kilogram dibandingkan dengan berat badan lahir lebih dari 2.5
(49)
Spencer dkk (2001), menyatakan bahwa pada anak-anak Aborigin Australian,
pada usia 5–18 tahun, dengan berat badan lahir kurang dari 2.5 kilogram,
memiliki volume ginjal yang kurang dan jumlah nefron yang lebih sedikit
dibandingkan anak dengan berat badan lahir lebih dari 2.5 kilogram. Dan
memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal
progresif. Hoy dkk (2005), menyatakan adanya hubungan yang bermakna
antara jumlah nefron yang sedikit dengan gagal ginjal dan penyakit ginjal
lainnya pada Aborigin Australian.35
2.2.4. ULTRASONOGRAFI GINJAL DAN KANDUNG KEMIH
Ginjal dapat digambarkan sejak dini pada usia kehamilan 9.5 minggu. Pada
awal kehamilan, ginjal tampak seperti gambaran hipoekhoik, oval pada
mid-abdomen posterior (Gambar. 8). 27
Gambar 8. Potongan Transversal Pada Abdomen Janin dengan Usia
Kehamilan 16 minggu. Tanda Panah Gambaran Ginjal. Sp, Tulang
(50)
Ketika ginjal matur, sistem pelvocaliceal tampak sebagai suatu gambaran
echo-poor (Gambar. 9). Kapsul menjadi lebih terlihat, dan perbedaan antara
piramid dan korteks menjadi lebih jelas pada trimester ke-3 (Gambar. 10).
Dengan ultrasonografi resolusi tinggi, lengkung arteri dapat terlihat sebagai
echo yang kecil, terang, dan sejajar dengan korteks. 27
Gambar 9. Potongan transversal pada Gambar 10. Potongan longitudinal ginjal
usia janin 27 minggu. Tanda panah, janin pada kehamilan trimester ke-3
dikutip
gambaran kedua ginjal. Tampak sistem dari
27
pelvocaliceal dan kapsul dikutip dari 27
Biometri ginjal dapat dinilai dengan baik. Panjang ginjal diukur dari kutub atas
sampai kutub bawah ginjal pada pemotongan longitudinal dari janin dengan
scan yang sejajar pada poros panjang dari aorta. Menghindari pemotongan
oblique pada ginjal sangat penting. Ketebalan dan lebar diukur pada
penampang melintang ginjal. Volume ginjal dihitung dengan rumus sebagai
berikut :27
Volume janin : P x L x T x 0.5233
(51)
Tabel 5. Biometri Normal Ginjal dikutip dari 27 Tebal Ginjal (mm) Lebar Ginjal (mm) Panjang Ginjal (mm) Volume Ginjal (cm3) Usia
(minggu)
5 th 50th 95 th 5 th 50 th 95 th 5 th 50 th 95 th 5th 50 th 95 th
16 2 6 10 6 10 13 7 13 18 - 0.4 2.6
17 3 7 11 6 10 14 10 15 20 - 0.6 2.8
18 4 8 12 6 10 14 12 17 22 - 0.7 2.9
19 5 9 13 7 10 14 14 19 24 - 0.9 3.1
20 6 10 13 7 11 15 15 21 26 - 1.1 3.3
21 6 10 14 8 12 15 17 22 28 - 1.4 3.6
22 7 11 15 8 12 16 19 24 29 - 1.7 3.9
23 8 12 16 9 13 17 21 26 31 - 2.1 4.3
24 9 13 17 10 14 18 22 28 33 0.3 2.5 4.7
25 10 14 18 11 15 19 24 29 34 0.8 3.0 5.2
26 11 15 19 12 16 19 26 31 36 1.3 3.5 5.7
27 11 15 19 12 16 20 27 32 37 1.9 4.1 6.3
28 12 16 20 13 17 21 28 33 38 2.5 4.7 6.9
29 13 17 21 14 18 22 29 35 40 3.2 5.4 7.6
30 14 18 22 15 19 23 31 36 41 3.9 6.1 8.3
31 14 18 22 16 20 24 32 37 42 4.6 6.8 9.0 32 15 19 23 17 20 24 33 38 43 5.4 7.5 9.7 33 16 20 23 17 21 25 34 39 44 6.1 8.3 10.5 34 16 20 24 18 22 26 35 40 45 6.8 9.0 11.2 35 17 21 25 18 22 26 35 41 46 7.5 9.6 11.8 36 17 21 25 19 23 27 36 41 47 8.3 10.2 12.4 37 18 22 26 19 23 27 37 42 47 9.0 10.8 13.0 38 18 22 26 19 23 27 37 43 48 9.0 11.2 13.4 39 19 23 27 19 23 27 38 43 48 9.4 11.6 13.8 40 19 23 27 19 23 27 38 44 49 9.6 11.8 14.0
Kandung kemih janin normal dapat terlihat sejak dini pada usia kehamilan
13 minggu. Perubahan pada ukuran organ ini secara umum terlihat sepanjang
pemeriksaan monografik karena janin mengosongkan kandung kemih tiap 30
sampai 45 menit. Suatu teknik penghitungan volume kandung kemih janin telah
dinyatakan oleh Campbell dkk (1973). M
ereka memperoleh tiga diameter
h dan menggunakan rumus:27 kandung kemi
(52)
minggu, menjadi 190 ml/kgBB pada
sia kehamilan 39 minggu. Urin output tiap jam dihitung dengan pemeriksaan
erial pada interval 15 sampai 30 menit.27
Diameter a diperoleh dari fundus kandung kemih sampai leher kandung kemih,
diameter b adalah diameter transversal maksimum, dan diameter c adalah
garis anteroposterior tengah maksimum. Produksi urin dalam 24 jam meningkat
dari 110 ml/kgBB pada usia kehamilan 25
u
(53)
BAB 3
E PENELITIAN
unan fungsi sekresi ginjal pada PJT dan normal
dengan kerangka penelitian sebagai
berikut :
METOD
3.1. RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini bersifat analitik dengan pendekatan “cross sectional” : untuk
mencari karakteristik dan angka kejadian dalam bentuk presentase penurunan
volume ginjal dan penur
dengan pemeriksaan ultrasonografi,
SEMUA IBU HAMIL YANG ANC
KRITERIA INKLUSI &
TFU sesuai usia kehamilan
TBJ persentil ke 10-90 (hadlock)
HC/AC > 1 0
INFORMED CONSEN
TFU < 3 cm dari TFU usia
TBJ < persentil ke-10 (hadlock)
T
Janin Normal Normal
(HC/AC = 1(<32minggu); mendekati 1 (32-34 minggu) & < 1.0 (>34 PJT Asimetris
i ))
Pengukuran Volume Ginjal
dan Delta Kandung kemih Pengukuran Volume Ginjal dan Delta Kandung kemih
(54)
Penelitian ini dimulai sejak bulan maret 2008 sampai
mlah sampel terpenuhi.
i Medan serta Klinik Kasih Abadi Medan yang
emenuhi kriteria penerimaan.
s :
2Q2)}2 3.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di poliklinik ibu hamil Departemen Obstetri dan
Ginekologi FK-USU RSUP. H. Adam Malik, RSUD. Dr. Pirngadi Medan serta
Klinik Kasih Abadi Medan.
ju
3.3. POPULASI PENELITIAN
Populasi penelitian ini adalah ibu hamil yang melakukan kunjungan antenatal
ke poliklinik ibu hamil Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU RSUP. H.
Adam Malik, RSUD. Dr. Pirngad
m
3.4. BESAR SAMPEL
Besar sampel pada penelitian ini dihitung dari rumu
n1 = n2 = {ZgV2p.q + Z V(P1Q1)+(P Keterangan :
(P1-P2)2 Zg = tingkat kemaknaan n1 = n2 = {1,96V2(0,45)(0,55)+(0,7)(0,3)}2 = 1.96
(0,2-0,7 Z = power = 0.84
n1 =
)2
n2 = (1,378 + 0,51)2 p = proporsi standar
,5)2 proporsi yang diteliti 7
1 = n2 = 15 dan
(0
n1 = n2 = 14,2
(55)
Dari hasil perhitungan diperoleh jumlah sampel untuk penelitian ini berjumlah
30 orang, yaitu : 15 orang dengan kehamilan PJT dan 15 orang dengan
kehamilan normal.
3.5. KRITERIA PENERIMAAN
a. Kehamilan tunggal.
b. Letak Membujur.
c. Usia kehamilan 28 minggu sampai 40 minggu.
d. HPHT yang jelas atau pemeriksaan CRL ultrasonografi.
e. Dijumpai PJT berdasarkan TBJ kurang dari persentil ke-10 dan indeks HC :
AC lebih dari 1.
f. Bersedia ikut dalam penelitian ini.
3.6. KRITERIA PENOLAKAN
a. Janin dengan kelainan ginjal.
b. Janin dengan kelainan kongenital mayor.
3.7. BAHAN DAN CARA KERJA PENELITIAN
a. Semua ibu hamil dengan usia kehamilan 28 minggu sampai 40 minggu,
yang melakukan antenatal care di poliklinik ibu hamil Departemen Obstetri
dan Ginekologi FK-USU RSUP. H. Adam Malik, RSUD. Dr. Pirngadi Medan
(56)
diberikan inform concent diminta kesediaannya untuk mengikuti penelitian
ini. Kemudian dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang meliputi
pengukuran BB, tanda vital, dan pemeriksaan obstetrik dasar.
b. Bila didapati TFU kurang dari 3 cm dari ukuran TFU yang sesuai dengan
usia kehamilan, disangkakan PJT dan memenuhi kriteria penerimaan, maka
dicalonkan menjadi sampel. Kasus normal adalah padu (matched) dengan
usia kehamilan PJT.
c. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan USG untuk menilai fetal growth dengan
menggunakan USG Medison SA 8000 live.
d. Pengukuran fetal growth :
Diameter Biparietal (BPD)
Lingkar Abdomen (AC : Abdominal Circumference)
e. Pada kasus TBJ kurang dari persentil ke-10 menurut formula hadlock,
selanjutnya dilakukan pemeriksaan pengukuran lingkar kepala (HC : Head
Circumference) dan kemudian dihitung rasio lingkar kepala dengan lingkar
perut (HC/AC), bila HC/AC lebih dari 1.0, dan dinyatakan sebagai sampel
PJT asimetris.
f. Pada kasus TBJ persentil ke-10 sampai ke-90 menurut formula hadlock,
dilakukan juga pemeriksaan pengukuran lingkar kepala (HC : Head
Circumference) dan kemudian dihitung rasio lingkar kepala dengan lingkar
perut (HC/AC), bila HC/AC sama dengan 1.0 (usia kehamilan kurang dari
32 minggu) ; mendekati 1 (usia kehamilan 32 minggu sampai 34 minggu) ;
kurang dari 1.0 (usia kehamilan lebih dari 34 minggu), dinyatakan sebagai
sampel normal.
g. Selanjutnya pada kasus PJT dan normal dilakukan pengukuran volume
(57)
3.8. BATASAN OPERASIONAL
a. Pertumbuhan Janin Terhambat
Batasan yang digunakan adalah bila berat badan janin berada dibawah
persentil ke-10 berat badan rata-rata untuk suatu usia kehamilan tertentu
(dari standar berat janin menurut Hadlock dkk).
Tabel 6. Standar Berat Janin Menurut Hadlock dkkdikutip dari 36
Standar Berat Janin TBJ berdasarkan persentil ke
(gram) Usia
Kehamilan
10 50 90
28 1004 1210 1416
29 1145 1379 1613
30 1294 1559 1824
31 1453 1751 2049
32 1621 1953 2285
33 1794 2162 2530
34 1973 2377 2781
35 2154 2595 3036
36 2335 2813 3291
37 2513 3028 3543
38 2686 3236 3786
39 2851 3435 4019
40 3004 3619 4234
(58)
Batasan yang digunakan adalah bila berat badan janin berada pada
persentil ke-10 sampai ke-90 berat badan rata-rata untuk suatu usia
kehamilan tertentu (dari standar berat janin menurut Hadlock dkk).
c. Biometri Ginjal
Panjang ginjal diukur dari kutub atas sampai kutub bawah ginjal pada
pemotongan longitudinal dari janin dengan scan yang sejajar pada poros
panjang dari aorta. Ketebalan dan lebar diukur pada penampang melintang
ginjal. Volume ginjal dihitung dengan rumus sebagai berikut :
Volume ginjal = P x L x T x 0.5233
Volume ginjal dinyatakan kecil bila volume ginjal berada dibawah persentil
ke-5 volume ginjal untuk suatu usia kehamilan tertentu. Sedangkan
dinyatakan normal bila volume ginjal berada pada persentil 5 sampai
ke-95 volume ginjal untuk suatu usia kehamilan tertentu.
d. Pengukuran Delta Kandung Kemih
Diperoleh dengan menggunakan rumus, sebagai berikut :
D
iame
ter a diperoleh dari fundus kandung kemih sampai leher kandung kemih,
diameter b adalah diameter transversal maksimum, dan diameter c adalah
garis anteroposterior tengah maksimum. Produksi urin dalam 24 jam Volume bladder = 4/3 x ヾ x diameter a/2 x diameter b/2 x diameter c/2
(59)
meningkat dari 110 ml/kgBB pada usia kehamilan 25 minggu, menjadi 190
ml/kgBB pada usia kehamilan 39 minggu.
e. Usia Kehamilan
Dihitung dari hari pertama haid terakhir dalam minggu lengkap, dengan
menggunakan rumus Naegele.
f. Usia Kehamilan Trimester ke-3
Wanita hamil dengan usia kehamilan lebih dari atau sama dengan 28
minggu yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir.
3.9. ANALISA STATISTIK
Melihat distribusi frekuensi dari variabel yang diteliti. Data yang diperoleh dari
penelitian akan dimasukkan kedalam tabel induk. Data ini akan dimasukkan
dan diolah dengan bantuan komputer program SPSS (Statistical Package for
Social Sciences) version 15.0. Uji statistik yang digunakan ialah t-independent,
chi square test dan Korelasi Pearson. Kemaknaan pada penelitian ini adalah
5%. Bentuk penyajian data dengan tabel dan grafik.
3.10.ETIKA PENELITIAN
Semua peserta diberi penjelasan mengenai tujuan dan cara yang dijalankan
pada penelitian ini, penelitian dijalankan setelah di dapat persetujuan secara
(60)
hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadapnya. Karena alasan tertentu,
(61)
BAB 4
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di poliklinik ibu hamil Departemen Obstetri dan
Ginekologi FK-USU RSUP. H. Adam Malik, RSUD. Dr. Pirngadi Medan serta
Klinik Kasih Abadi Medan, selama kurun waktu antara bulan Maret 2008
sampai Desember 2008. Didapatkan sampel penelitian sebanyak 30 orang,
yang dibagi menjadi 2 kelompok penelitian yaitu 15 orang untuk
kelompok PJT dan 15 orang untuk kelompok normal, yang diambil melalui
metode pengambilan sampel secara metode padu (matched) antara kelompok
PJT dan normal.
Karakteristik sampel penelitian, yaitu usia ibu, status obstetrik yang terdiri dari
jumlah gravida, paritas, abortus dan usia kehamilan. Hubungan antara
pemeriksaan volume ginjal dan delta kandung kemih pada kelompok PJT dan
normal diuji dengan uji t-independent, dengan taraf signifikan g < 0.05. Hubungan antara pemeriksaan biometri ginjal pada kelompok PJT dan normal
diuji dengan uji chi-square, dengan taraf signifikan g < 0.05, dan hubungan ini digambarkan secara jelas dengan diagram barr chart. Hubungan antara hasil
pemeriksaan volume ginjal dengan pengukuran delta kandung kemih pada PJT
dinyatakan dengan korelasi pearson.
(62)
Tabel 7. Karakteristik Peserta Penelitian Berdasarkan Usia Ibu
PJT Normal Usia
Ibu n % n %
< 25 25 – 30 > 30
3 9 3
20 60 20
9 2 4
60 13.3 26.7
Tabel 7 memperlihatkan sebaran karakteristik usia peserta penelitian, dimana
terlihat usia peserta penelitian terbanyak pada kelompok PJT yaitu kelompok
usia 25-30 tahun sebanyak 9 orang (60%) dan pada kelompok normal adalah
(63)
Tabel 8. Karakteristik Peserta Penelitian Berdasarkan Status Obstetrik
PJT Normal n % n % Gravida
1 2 ≥ 3
6 5 4 40 33.3 26.7 8 3 4 53.3 20 26.7 Paritas 0 1 2 ≥ 3
6 5 3 1 40 33.3 20 6.7 8 4 3 0 53.3 26.7 30 0 Abortus 0 1 15 0 100 0 14 1 93.3 6.7 Usia Kehamilan 28-31 32-35 36-40 1 3 11 6.7 20 73.3 1 3 11 6.7 20 73.3
Tabel 8 memperlihatkan sebaran karakteristik berdasarkan status obstetrik dari
peserta penelitian, yaitu :
1. Gravida
Sebaran karakteristik jumlah gravida dari peserta penelitian yang terbanyak
pada kelompok PJT dan normal adalah gravida 1 sebanyak 6 orang (48%) dan
8 orang (53.3%).
2. Paritas
Sebaran karakteristik jumlah paritas dari peserta penelitian yang terbanyak
pada kelompok PJT dan normal adalah pada kelompok dengan jumlah paritas
0 sebanyak 6 orang (40%) dan 8 orang (53.3%).
(64)
Sebaran karakteristik riwayat abortus dari peserta penelitian terdapat hanya
pada normal sebanyak 1 orang (93.3%).
4. Usia kehamilan
Sebaran usia kehamilan dari kedua kelompok penelitian, PJT dan normal,
yang terbanyak berada pada usia kehamilan 36 minggu sampai 40 minggu
sebanyak 11 orang (73.3%) pada tiap kelompok penelitian.
(65)
Tabel 9. Perbandingan Volume Ginjal Pada Pemeriksaan Biometri Ginjal
Pada PJT dan Normal
PJT Normal
Volume ginjal n Mean
(cm3)
SD n Mean (cm3)
SD p*
Volume ginjal kanan Volume ginjal kiri 15 15 5.04 5.22 2.16 2.13 15 15 10.59 9.84 3.06 2.64 0.0001 0.0001
Uji t independent
Tabel 9 memperlihatkan perbandingan volume ginjal kanan dan ginjal kiri pada
kelompok PJT dan normal. Nilai rata-rata volume ginjal kanan pada kelompok
PJT sebesar 5.04 cm3 (SD 2.16) ; dan nilai rata-rata volume ginjal kanan pada kelompok normal sebesar 10.59 cm3 (SD 3.06). Sedangkan nilai rata-rata volume ginjal kiri pada kelompok PJT sebesar 5.22 cm3 (SD 2.13) dan nilai rata-rata volume ginjal kiri pada kelompok normal sebesar 9.84 cm3 (SD 2.64). Dengan uji t-independent terdapat perbedaan volume ginjal yang
bermakna diantara kelompok PJT dan normal dengan nilai p = 0.0001 (p <
0.05).
Silver dkk (2003), melaporkan perbedaan nilai rata-rata volume ginjal yang
bermakna (p = 0.002) pada kelompok PJT dan normal yang diperoleh dari hasil
pemeriksaan ultrasonografi, dimana nilai rata-rata volume ginjal pada
kehamilan PJT sebesar 10.1 cm3 (dengan rentang nilai 2.3-19.8) dan pada normal sebesar 13.7 cm3 (dengan rentang nilai 5.6-31.2).6
(66)
Hinchcliffe dkk (1993), menyatakan adanya hubungan yang bermakna antara
PJT dengan pengurangan jumlah nefron. Sama halnya dengan, Manalich dkk
(2000), menemukan jumlah glomerulus yang lebih sedikit dan volume
glomerulus yang lebih besar pada neonatus dengan berat badan lahir kurang
dari 2.5 kg dibandingkan dengan berat badan lahir lebih dari 2.5 kg.33
Spencer dkk (2001), menyatakan bahwa pada anak-anak Aborigin Australian,
pada usia 5–18 tahun, dengan berat badan lahir kurang dari 2.5 kg, memiliki
volume ginjal yang kurang dan jumlah nefron yang lebih sedikit dibandingkan
anak dengan berat badan lahir lebih dari 2.5 kg. Dan memiliki risiko yang lebih
tinggi untuk terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal progresif. Hoy dkk (2005),
menyatakan adanya hubungan yang bermakna antara jumlah nefron yang
sedikit dengan gagal ginjal dan penyakit ginjal lainnya pada Aborigin
(67)
Tabel 10. Perbandingan Delta Kandung Kemih Pada PJT dan Normal
PJT Normal
Variabel n Mean
(cm3)
SD n Mean (cm3)
SD p*
Delta kandung kemih
15 3.57 2.67 15 6.84 4.58 0.024
Uji t independent
Tabel 10 memperlihatkan perbandingan antara delta kandung kemih pada
kelompok PJT dan normal, dimana nilai rata-rata delta volume kandung kemih
pada kelompok PJT sebesar 3.57 cm3 (SD 2.67) dan nilai rata-rata delta volume kandung kemih pada kelompok normal sebesar 6.84 cm3 (SD 4.58). Dengan uji statistik t-independent terdapat perbedaan nilai delta kandung
kemih yang bermakna diantara kedua kelompok penelitian dengan nilai p =
0.024 (p < 0.05).
Campbell dkk (1973), menyatakan produksi urin dalam 24 jam meningkat dari
110 ml/kgBB pada usia kehamilan 25 minggu menjadi 190 ml/kgBB pada usia
kehamilan 39 minggu. Urin output tiap jam dihitung dengan pemeriksaan serial
(68)
Tabel 11. Hasil Pemeriksaan Biometri Ginjal Pada PJT dan Normal
Tabel 11a. Hasil Pemeriksaan Biometri Ginjal Kanan Pada PJT dan Normal
Kecil Normal
Biometri Ginjal kanan n % n % p*
PJT Normal
13 5
86.7 33.3
2 10
13.3 66.7
0.003
Uji chi square
Tabel 11a memperlihatkan sebaran biometri ginjal kanan yang berukuran kecil
terbanyak pada kelompok PJT sebesar 13 orang (86.7%) sedangkan pada
kelompok normal terdapat 5 orang (33.3%) yang memiliki ukuran biometri ginjal
kanan yang kecil. Pada kelompok PJT terdapat 2 orang (13.3%) yang memiliki
ukuran biometri ginjal kanan yan g normal sedangkan pada kelompok normal
terdapat 10 orang (66.7%) yang memiliki biometri ginjal kanan yang normal.
Dengan uji statistik menggunakan metode chi-square ditemukan perbedaan
biometri ginjal kanan yang bermakna antara kelompok PJT dan normal dengan
nilai p = 0.003 (p < 0.05). Dari penelitian ini diperoleh angka risiko relatif
(relative risk ratio) sebesar 2.60 dengan confidence interval 95 %
(1.24<RR<5.46). Hal ini dapat terlihat jelas dengan gambaran grafik sebagai
(69)
Tabel 11b. Hasil Pemeriksaan Biometri Ginjal Kiri Pada PJT dan Normal
Kecil Normal Biometri Ginjal
kiri n % n %
p*
PJT Normal
12 5
80 33.3
3 10
20 66.7
0.010
Uji chi square
Tabel 11b memperlihatkan sebaran biometri ginjal kiri yang berukuran kecil
terbanyak pada kelompok PJT sebesar 12 orang (80%) sedangkan pada
kelompok normal terdapat 5 orang (33.3%). Pada kelompok PJT terdapat 3
orang (20%) yang memiliki ukuran biometri ginjal kiri yang normal dan
kelompok normal terdapat 10 orang (66.7%) yang memiliki biometri ginjal kiri
(70)
Dengan uji statistik menggunakan metode chi-square ternyata ditemukan
perbedaan yang bermakna antara biometri ginjal kiri pada kelompok PJT dan
normal dengan nilai p = 0.010 (p < 0.05). Dari penelitian ini diperoleh angka
risiko relatif (relative risk ratio) sebesar 2.40 dengan confidence interval 95%
(1.12<RR<5.13). Hal ini dapat terlihat dengan jelas pada gambaran grafik
sebagai berikut dibawah ini.
Sato dkk (1985), melaporkan bahwa terdapat perbedaan ukuran biometri
ginjal yang bermakna antara PJT dan normal, dimana pada kelompok PJT
ditemukan ukuran biometri ginjal yang lebih kecil dibandingkan pada kelompok
normal.
Konje dkk (1996), melaporkan terjadinya penurunan biometri ginjal yang
(71)
Tabel 12. Hubungan Antara Hasil Pemeriksaan Volume Ginjal dengan
Pengukuran Delta Kandung Kemih Pada PJT
Korelasi r P
Volume ginjal kanan delta kandung kemih 0.506 0.054
Volume ginjal kiri delta kandung kemih 0.550 0.034
Uji Korelasi pearson
Tabel 12 memperlihatkan hasil penelitian menunjukkan korelasi antara volume
ginjal kanan dan volume ginjal kiri dengan delta kandung kemih pada kelompok
PJT, yaitu -0.506 dan -0.550. Terdapat hubungan yang bermakna antara
volume ginjal kiri dengan delta kandung kemih (p = 0.034), sedangkan volume
ginjal kanan hanya menunjukkan kekuatan hubungan saja (p > 0.05) pada
kelompok PJT.
(1)
11. Bahlman F. Basic principles of Doppler ultrasound, In : Merz E. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Vol 1 : Obstetrics, Thieme, 2000 : 447-57. 12. Cunningham FG, Gant NF et al. Fetal Growth Disorders. Williams
Obstetrics. 22st ed. Mc Graw Hill , 2003 : 743-57.
13. Arduini D, Rizzo G. Color Doppler Studies of Fetal Circulation In Intrauterine Growth Retardation, In : Jafee R, Warsof SL. Color Doppler Imaging In Obstetrics and Gynecology. McGraw-Hill, 1992, 183-208.
14. Mertz E. Fetal Growth Disturbances In The Second and Third Trimesters, In : Merz E. Ultrasound In Obstetrics and Gynecology, Vol 1 : Obstetrics. Thieme. 2005. 175-83.
15. POGI. Panduan Pengelolaan Kehamilan Dengan Pertumbuhan Janin Terhambat di Indonesia. Kelompok Kerja Penyusunan Panduan Pengelolaan Kehamilan Dengan Pertumbuhan Janin Terhambat di Indonesia. Edisi I. Himpunan FM POGI, 2006, 1-24.
16. Rahimian J, Varner MW. Disproportional Fetal Growth. In : DeCherney Alan H, Nathan L. Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9th ed. McGraw Hill, Los Angeles, California, 2003 : 301-4. 17. Doubilet PM, Benson CB, Callen PW. Ultrasound Evaluation of The Fetal
Growth. In : Callen PW. Ultrasonography In Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000 : 206-20.
18. Ott WJ. The Intrauterine Growth Retardation Neonate, In : Queenan JT, Management of High Risk Pregnancy. 3rd ed. Boston-Blackwell Scientific Publications, 1996 : 413-8.
19. Anandakumar C et al. Doppler Analysis and Colour Flow Mapping in Obstetrics. AOFOG Accredited Ultrasound Workshop. Surabaya, 2002.
(2)
20. Peleg D et al. In : Intrauterine Growth Restriction : Identification and Management. University of Lowa Hospital and Clinics. Lowa City, Lowa. Copyright © 1998 by the American Academy of Family Physicians.
21. Harper T, et al. Fetal Growth Restriction, Available at :
http://www.emedicine.com.2003
22. Weber G, Merz E. Amniotic Fluid. In : Ultrasound In Obstetrics and Gynecology. Vol 1 : Obstetrics. Thieme. 2005. 409-15.
23. Callen PW. Amniotic Fluid : Its Role In Fetal Health and Disease. In : Ultrasonography In Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000 : 638-59.
24. Moore TR, Cayle JE. The Amniotic Fluid Index In Normal Human Pregnancy. Am. J. Obstet Gynecol. 162 ;1168-73,1990.
25. Miller AWF,Hanretty KP. Assesment of The Fetus. In Obstetrics Illustrated. 5th ed. Churchill Livingstone, New York, 1997 : 87-100.
26. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal, Nefrologi Janin. Edisi 1. Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Surabaya. 2004 : 53-67.
27. Mahony et al. Normal Anatomy Of The Urinary Tract. Clin Diagn Ultrasound. Chicago. 2005 : 255-59.
28. Sadler TW. Embriologi Kedokteran Langman, Sistem Urogenital. EGC. Edisi 7. Jakarta : 272-82.
29. Human Anatomy 205. Urinary System With Multimedia Links. 2006.
http://www.lmc.cc.mi.us/liberal/bio/anat/urin.html
30. Schreuder M et al. Consequences of Intrauterine Growth Restriction for The Kidney. Departments of Pediatric Nephrology and Pediatric
(3)
31. Kidney Nephron. 2007. http://www.nexavar.com/wt/page/nurse_faqs
32. Human Kidney. 2007. http://www.iworx.com/webteaching
33. Rostand G Stephen. Oligonephronia, Primary Hypertension and Renal Disease. Nephrology Research. University of Alabama. USA. 2003 ; 18 : 1434-38.
34. Nephron. 2007. www.easthester.k12.ny.us
35. Hoy et al. Nephron Number, Hypertension, Renal Disease and Renal Failure. Jam soc Nephrol. 2005 ; 16 : 2557-2564.
36. Ertan AK et al. Normal Fetomaternal Doppler Indices in The Second and Third Trimesters of Pregnancy. In: Schmidt W, Kurjak A. Color Doppler Sonography in Gynecology and Obstetrics. Thieme. 2005, 129-22.
(4)
Lampiran 1
LEMBARAN PERSETUJUAN PESERTA PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NY. ………..
Umur : ………
Pekerjaan : ………..
Alamat : ………..
Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitian
“VOLUME DAN FUNGSI SEKRESI GINJAL PADA PERTUMBUHAN JANIN
TERHAMBAT DAN NORMAL DENGAN PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI“
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan, ……….2008
(5)
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
No. ………….
Nama : Umur : Alamat :
Pendidikan : Pekerjaan : Nama suami : Pendidikan : Pekerjaan : Paritas :
HPHT / TTP :
Diagnosa :
Pemantauan
1. Keluhan :
2. Status Presens
Berat Badan :
Tekanan Darah : 3. Usia Kehamilan :
(6)
4. Pemeriksaan Fisik TFU : 5. Pemeriksaan USG
Biometri :
̇ BPD :
̇ AC :
̇ HC :
̇ HC/AC :
TBJ :
Volume Ginjal : Kandung Kemih :
̇ Volume Kandung Kemih (0 menit) :
̇ Volume Kandung Kemih (30 menit) :