Asuhan Keperawatan Pada Tn. A Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Hambatan Mobilitas Fisik Pada Kasus Diabetes Militus Di RSUD dr.Pirngadi Medan
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Hambatan Mobilitas Fisik
1. Definisi
Mobilitas
adalah
pergerakan
yang
memberikan
kebebasan
dan
kemandirian bagi seseorang (Tarwoto & Wartona, 2010). Mobilisasi adalah suatu
kondisi dimana tubuh dapat melakukan kegiatan dengan bebas dan gangguan
mobilisasi fisik (imobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan ketika individu
mengalami atau resiko mengalami keterbatasan gerak fisik (Potter & perry 2006).
Perubahan dalam tingkat mobilitas fisik dapat mengakibatkan instruksi
pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama
penggunaan alat bentuk eksternal (misalnya: gips atau traksi rangka), pembatasan
gerakan volunter, atau kehilangan fungsi motorik.
2. Tujuan Mobilisasi
a. Memenuhi kebutuhan dasar manusia;
b. Mencegahnya terjadinya trauma;
c. Mempertahankan tingkat kesehatan;
d. Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari-hari;
e. Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh.
3. Batasan Karakteristik
a. Ketidakmampuan untuk bergerak dengan tujuan didalam lingkungan,
termasuk mobilitas ditempat tidur, perpindah dan ambulasi;
b.
Keengganan untuk melakukan pergerakan;
c.
Keterbatasan rentang gerak;
d. Penurunan kekuatan, pengendalian atau masa otot;
e. Mengalami pembatasan pergerakan, termasuk protokol-protokol mekanis dan
medis;
f. Gangguan koordinasi.
5
Universitas Sumatera Utara
4. Jenis Mobilitas dan Imobilitas
a. Jenis Mobilitas:
1. Mobilitas penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara
penuh dan bebas sehingga dapat melakuka interaksi sosial dan menjalankan
peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter
dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
2. Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh
gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat di
jumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien
paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena
kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas ini dibagi menjadi dua
jenis, yaitu:
a) Mobilitas sebagian temporer, merupakan kamampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
trauma reversible pada sistem musculoskeletal, contohnya adalah adanya
disiokasi sendi dan tulang.
b) Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya
sistem saraf reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke,
paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya
sistem saraf motorik dan sensorik.
b. Jenis Imobilitas:
1. Imobilitas fisik, merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan
tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada
pasien dengan himiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan
didaerah paralisis sehingga tidak dapatmengubah posisi tubuhnya untuk
memgurangi tekanan.
2. Imobilitas intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami
keterbatasan yang pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak
akibat suatu penyakit.
6
Universitas Sumatera Utara
3. Imobilitas emosional, keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara
emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri.
Sebagian contoh, keadaan stress berat dapat sebabkan karena bedah amputasi
ketika seseorang mengalami kehilangan bagian anggota tubuh atau kehilangan
sesuatu yang paling dicintai.
4. Imobilitas sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam
melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat
mempengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.
5. Etiologi
a. Penyebab
Penyebab utama imobilitas adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan penyebab
utama kekauan pada usia lanjut. Gangguan fungsi mental seperti pada depresi
juga menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan dapat
menyebabkan orang usia lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik
dirumah maupun dirumah sakit (Setiati & Roosheroe, 2007).
Penyebab secara umum:
1. Kelainan postur
2. Gangguan perkembangan otot
3. Kerusakan sistem saraf pusat
4. Trauma langsung pada sistem musculoskeletal dan neuromuscular
5. Kekauan otot
b. Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilitas
1. Gaya hidup, perubahan gaya hidup dapat memengaruhi kemampuan seseorang
karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.
2. Proses penyakit/cedera, proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan
mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh,
orang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam
ekstremitas bagian bawah.
3. Kebudayaan, kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi
kebudayaan. Sebagian contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan
jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang
7
Universitas Sumatera Utara
mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang
untuk beraktivitas.
4. Tingkat energi, adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang
dapat melakukan mobilitas dengan baik, dibutuhkan energy yang cukup. Usia
dan status perkembangan, terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada
tingkat usia yang berbeda. Hal ini karenakan kemampuan atau kematangan
fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.
6. Tanda dan Gejala
a. Dampak fisiologis dari imobilitas, antara lain:
Efek
a. Penurunan
konsumsi
Hasil
oksigen a. Intolenransi ortostatik
maksimum
b. Penurunan fungsi ventrikel kiri
b. Peningkatan denyut jantung
c. Penurunan volume secukupnya
c. Penurunan kapasitas kebugaran
d. Perlambatan fungsi usus
d. Konstipasi
e. Pengurangan miksi
e. Penurunan evakuasi kandung kemih
f. Gangguan tidur
f. Bermimpi pada siang hari
7. Komplikasi
a. Perubahan metabolik
Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal,
mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan metabolism
dalam tubuh. Gangguan metabolic yang mungkin terjadi:
1. Defisensi kalori dan protein merupakan karakteristik klien yang mengalami
anoreksia sekunder akibat mobilisasi.
2. Ekskresi kalsium dalam urin ditingkatkan melalui resorpasi tulang.
3. Gangguan nutrisi (hipoalbuminemia), imobilisasi akan mempengaruhi sistem
metabolik dan endokrin yang akibatnya akan terjadi perubahan terhadap
8
Universitas Sumatera Utara
metabolism zat gizi. Salah satu yang terjadi adalah perubahan metabolism
protein.
4. Gangguan gastrointestinal terjadi akibat penurunan motilitas usus. Konstipasi
sebagai gejala umum, diare karena feces yang cair melewati bagian yang
terjepit dan menyebabkan masalah serius berupa obstruksi usus mekanik bila
tidak ditangani karena adanya distensi dan peningkatan intraluminal yang akan
semakin parah bila terjadi dehidrasi.
b. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari imobilitas akan
mengakibatkan persendian protein menurun dan konsentrasi protein serum
berkurang sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh.
c. Gangguan pengubahan zat gizi disebabkan oleh menurunnya pemasukan
protein dan kalori dapat mengakibatkan zat-zat makanan pada tingkat sel
menurun dan tidak bisa melaksanakan aktivitas metabolism.
d. Gangguan fungsi gastrointestinal, hal ini disebabkan karena imobilitas dapat
menurunkan hasil makanan yang dicerna, sehingga penurunan jumlah masukan
yang cukup dapat menyebabkan keluhan.
e. Perubahan sistem pernapasan, akibat imobilitas, kadar haemoglobin menurun,
ekspansi paru menurun dan terjadinya lemah otot yang dapat menyebabkan
proses metabolisme terganggu.
f. Perubahan kardiovaskular, dapat berupa hipotensi ortostatik, meningkatnya
kerja jantung dan terjadinya pembentukan thrombus.
g. Perubahan sistem musculoskeletal, sebagai dampak dari imobilitas adalah
sebagai berikut:
1. Gangguan muscular, menurunnya massa otot sebagai dampak imobilitas dapat
menyebabkan turunnya kekuatan otot secara langsung.
2. Gangguan skeletal,adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguan
skeletal, misalnya akan mudah terjadinya kontraktur sendi dan osteoporosis.
h. Perubahan sistem integument, terjadinya berupa penurunan elastisitas kulit
karena menurunnya sirkulasi darah akibat imobilitas dan terjadinya iskemia
serta nekrosis jaringan superficial dengan adanya luka dekubitus sebagai akibat
tekanan kulit yang kuat dan sirkulasi yang menurun ke jaringan.
9
Universitas Sumatera Utara
i. Perubahan eliminasi, penurunan jumlah urin yang mungkin disebabkan oleh
kurangnya asupan dan penurunan curah jantung sehingga aliran darah renal dan
urin berkurang.
j. Perubahan perilaku, merupakan dampak imobilitas karena selama proses
imobilitas seseorang akan mengalami perubahan peran, konsep diri, dan
kecemasan.
1. Pengkajian
Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan imobilitas
adalah sebagai berikut:
a. Riwayat Keperawatan
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan
terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan imobilitas. Seperti adanya nyeri,
kelemahan otot, kelelahan dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
b. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah di Derita
Pengkajian riwayat yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neorologis (kecelakaan
cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intracranial, miastenia
gravis, guillain barre,cedera medulla spinalis dan lain-lain), riwayat penyakit
sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat
penyakit sistem musculoskeletal (osteoporosis,fraktur, arthritis), riwayat
penyakit sistem pernapasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia),
riwayat pemakaian obat, seperti sedativ, hipnotik, depresan sistem saraf pusat
dan laksansia.
c. Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan
dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis.
d. Kemampuan Mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah
tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
10
Universitas Sumatera Utara
Tingkat
Aktivitas/Mobilitas
Kategori
Tingkat 0
Mandiri penuh
Tingkat 1
Memerlukan penggunaan peralatan alat bantu
Tingkat 2
Memerlukan
bantuan
orang
lain
untuk
pertolongan, pengawasan, atau pengajaran
Tingkat 3
Membutuhkan bantuan orang lain dan peralatan
atau alat bantu
Tingkat 4
Ketergantungan,
tidak
berpartisipasi
dalam
aktivitas
(Sumber: Wilkinson. J. M, 2011)
e. Kemampuan rentang gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah
seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.
f. Perubahan intoleransi aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan
sistem
pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding
thorak, adanya mucus,batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat
respirasi.
Pengkajian
intoleransi
aktivitas terhadap
perubahan
sistem
kardiovaskular,seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer,
adanya thrombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau
perubahan posisi.
g. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau
tidak.
h. Perubahan psikologis
Pengkagian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan
mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi,
perubahan dan dalam mekanisme koping.
11
Universitas Sumatera Utara
2. Analisa data
Langkah kedua dalam proses adalah mengonversi data informasi.
Tujuannya adalah untuk membantu kita mempertimbangkan data apa yang kita
kumpulkan dalam pengkajian skrining mungkin berarti, atau untuk membantu
mengidentifikasi data tambahan yang perlu dikumpulkan. Dalam rangka memiliki
pemahaman yang lebih baik dari pengkajian dan diagnosis keperawatan, dan
sangat berguna untuk membedakan data dari informasi (Nanda, 2015). Perawat
mengumpulkan dan mendokumentasikan dua jenis data yang berhubungan dengan
pasien: data subjektif dan objektif. Sementara dokter menilai data objektif atas
subjektif untuk diagnosis medis, perawat menilai kedua jenis data untuk diagnosis
keperawatan. Perawat mengumpulkan data-data melalui proses pengambilan
riwayat sakit atau wawancara.
Pengambilan riwayat sakit pasien tidak meminta pasien satu per satu
dengan menggunakan format rutin. Untuk mendapatkan data yang akurat dari
pasien, perawat harus menggunakan keterampilan mendengarkan secara aktif, dan
menggunakan pertanyaan yang terbuka sebanyak mungkin, terutama pertanyaan
lanjutan ketika teridentifikasi data abnormal yang potensial. (Nanda, 2015).
Menurut Wilkinson (2011), analisa data dari diagnosis keperawatan
hambatan mobilitas fisik mempunyai data objektif adalah penurunan waktu reaksi,
kesulitan membolak-balik posisi tubuh, asyik dengan aktivitas lain sebagai
pengganti pergerakan, dispnea saat beraktivitas, perubahan cara berjalan,
pergerakan menyentak,keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan
motorik halus, keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik
kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor yang diinduksi oleh
pergerakan, ketidakstabilan postur tubuh, melambatnya pergerakan, dan gerakan
tidak teratur atau tidak terkoordinasi.
3. Rumusan masalah
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut diagnosa keperawatan
NANDA. Ada beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin dapat muncul pada
pasien yang mengalami masalah pada Domain ke-4 kelas dua, yaitu:
12
Universitas Sumatera Utara
a. Resiko sindrom disuse
Definisi: rentan terhadap penyimpangan sistem tubuh akibat inaktivitas
muskuloskeletal yang diprogramkan atau yang tidak dapat dihindari, yang dapat
mengganggu kesehatan.
Penyebab terjadinya resiko sindrom disuse
1. Imobilisasi
2. Nyeri
3. Paralisis
4. Perubahan tingkat kesadaran
5. Program imobilisasi
b. Hambatan mobilitas ditempat tidur
Definisi: keterbatasan bergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi lain ditempat
tidur.
Penyebab terjadinya hambatan mobilitas ditempat tidur
1. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi duduk lama dan telentang
2. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi telentang dan duduk
3. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi telungkup dan telentang
4. Hambatan kemampuan bergerak untuk reposisi dirinya sendiri ditempat tidur
5. Hambatan kemampuan untuk miring kanan dan kiri
c. Hambatan mobilitas fisik
Definisi: keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah.
Penyebab terjadinya hambatan mobilitas fisik
a) Dispnea setelah beraktivitas
b) Gangguan sikap berjalan
c) Gerakan lambat
d) Gerakan spastic
e) Gerakan tidak terkoordinasi
f) Instabilitas postur
g) Kesulitan membolak-balik posisi
h) Keterbatasan rentang gerak
i) Ketidaknyamanan
13
Universitas Sumatera Utara
j) Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis., meningkatkan
perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada
aktivitas sebelum sakit)
k) Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
l) Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
m) Penurunan waktu reaksi
n) Tremor akibat bergerak
d. Hambatan mobilitas berkursi roda
Definisi: keterbatasan kemampuan menggunakan kursi roda secara mandiri
didalam lingkungan.
Penyebab terjadinya hambatan mobilitas berkursi roda
a) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dijalan menanjak
b) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dijalan menurun
c) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dipermukaan rata
d) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dipermukaan tidak
rata
e) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual ditepi jalan
f) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis dijalan menurun
g) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis dijalan menanjak
h) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis dipermukaan tidak
rata
i) Hambatan kamampuan mengoperasikan kursi roda otomatis ditepi jalan
j) Hambatan kamampuan mengoperasikan kursi roda otomatis pada permukaan
rata
e. Hambatan duduk
Definisi: keterbatasan kemampuan secara mandiri dan terarah untuk melakukan
dan/atau mempertahan posisi istirahat yang disokong oleh bokong dan paha,
dengan batang tubuh tegak.
Penyebab terjadinya hambatan duduk
a) Hambatan kemampuan menyesuaikan posisi salah satu atau dua tungkai bawah
pada permukaan tidak rata
b) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi atau menggerakkan kedua lutut
14
Universitas Sumatera Utara
c) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi atau menggerakkan kedua panggul
d) Hambatan kemampuan untuk membuat posisi seimbang terhadap batang tubuh
e) Hambatan kemampuan untuk mempertahankan batang tubuh dalam posisi
seimbang
f) Hambatan kemampuan untuk menekan batang tubuh dengan berat badan
f. Hambatan berdiri
Definisi: keterbatasan kemampuan secara mandiri atau terarah untuk menciptakan
dan/atau mempertahankan posisi tegak dari kaki sampai kepala.
Penyebab terjadinya hambatan berdiri
a) Hambatan kemampuan menekan batang tubuh dengan berat badan
b) Hambatan kemampuan untuk menyesuaikan posisi salah satu atau kedua
tungkai bawah
c) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi satu atau dua lutut
d) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi satu atau kedua panggul
e) Hambatan kemampuan untuk membuat posisi seimbang terhadap batang tubuh
f) Hambatan kemampuan untuk mempertahankan batang tubuh dalam posisi
seimbang
g) Hamabatan kamampuan untuk meregangkan salah satu atau kedua panggul
h) Hambatan kemampuan untuk meregangkan satu atau kedua lutut
g. Hambatan kemampuan berpindah
Definisi: keterbatasan pergerakan mandiri di antara dua permukaan yang
berdekatan.
Penyebab terjadinya hambatan kemampuan berpindah
a) Ketidakmampuan berpindah antara kursi dan lantai
b) Ketidakmampuan berpindah antara kursi dan posisi berdiri
c) Ketidakmampuan berpindah antara level permukaan tidak rata
d) Ketidakmampuan berpindah antara mobil dan kursi
e) Ketidakmampuan berpindah antara tempat tidur dan berdiri
f) Ketidakmampuan berpindah antara tempat tidur dan kursi
g) Ketidakmampuan masuk atau keluar bath tub
h) Ketidakmampuan masuk atau keluar tempat mandi pancur
i) Ketidakmampuan naik atau turun dari toilet
15
Universitas Sumatera Utara
j) Ketidakmampuan naik atau turun kursi buang air (commode)
g. Hambatan berjalan
Definisi: keterbatasan pergerakan mandiri didalam lingkungan menggunakan
kaki.
Penyebab terjadinya hambatan berjalan
a) Hambatan kemampuan berjalan di jalan menanjak
b) Hambatan kemampuan berjalan di jalan menurun
c) Hambatan kemampuan berjalan di permukaan tidak rata
d) Hambatan kemampuan menaiki tangga
e) Hambatan kemampuan menyusuri tepi jalan
f) Tidak mampu berjalan dengan jarak tertentu
4. Perencanaan
Setelah diagnosis diidentifikasi, prioritas diagnosisi keperawatan harus
ditentukan. Prioritas utama diagnosis keperawatan perlu diidentifikasi (yaitu,
kebutuhan mendesak, diagnosis dengan tingkat keselarasan dengan batasan
karakteristik yang tinggi, faktor yang berhubungan,atau faktor resiko) sehingga
perawatan dapat diarahkan untuk menyelesaikan masalah ini, atau mengurangi
keparahan atau resiko terjadinya (dalam hal diagnosis risiko). Diagnosisi
keperawatan digunakan untuk mengidentifikasi hasil yang diharapkan dari
perawatan dan merencanakan tindakan keperawatan yang spesifik secara
berurutan. Criteria hasil keperawatan mengacu pada perilaku yang terukur atau
persepsi yang ditunjukkan oleh seseorang individu, keluarga,kelompok,atau
komunitas yang responsive terhadap tindakan keperawatan (Nanda, 2015).
Tujuan: mempertahankan mobilitas pasien bergerak dengan mudah
Intervensi:
1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan
terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama;
2. Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas (misalnya,
tongkat, walker, kruk, atau kursi roda);
3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur
ke kursi);
4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan;
16
Universitas Sumatera Utara
5. Berikan penguatan positif selama aktivitas;
6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk
berjalan;
7. Pengaturan posis;
8. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang
benar saat melakukan aktivitas;
9. Pantau ketepatan pemasangan traksi;
10. Kaji kebutuhan belajar pasien;
11. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga
kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama;
12. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahan otot;
13. Intruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat
untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas;
14. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman;
15. Intruksikan pasien untuk menyangga berat badannya;
16. Intruksikan pasien untuk memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar;
17. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk
mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan
mobilitas;
18. Beri penguatan positif selama aktivitas;
19. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan;
20. Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau
Perpindahan;
21. Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan
mobilitas sendi dan otot;
22. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sumber dalam perencanaan aktivitas
perawatan pasien;
23. Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan
realistis;
24. Berikan analgesic sebelum memulai latihan fisik;
25. Susun rencana yang spesifik, seperti;
17
Universitas Sumatera Utara
a. Tipe alat bantu
b. Posisi pasien ditempat tidur atau kursi
c. Cara memindahkan dan mengubah posisi pasien
d. Jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien
e. Peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot, urinal, dan pispot fraktur)
f. Jadwal aktivitas
26. Pengaturan posisi;
a. Pantau pemasangan alat traksi yang benar
b. Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar
c. Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar
d. Letakkan pada posisi terapeutik ( missal, hindari penempatan punting
amputasi pada posisi fleksi; tinggikan bagian tubuh yang terkena, jika
diperlukan, imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena, jika
diperlukan)
e. Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap dua jam, berdasarkan
jadwal spesifik
f. Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil
dalam
jangkauan pasien
g. Dukung latihan ROM aktif atau pasif, jika diperlukan
18
Universitas Sumatera Utara
B. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. Biodata
Identitas Pasien
Nama
: Tn. A
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 38 Tahun
Status perkawinan
: Sudah menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA/SLTA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Silang Kitang Kab. Tapanuli Utara
Tanggal Masuk RS
: 23 Mei 2016
Ruangan/Kamar
: Dahlia/10
Golongan darah
:O
Tanggal Operasi
:-
Tanggal pengkajian
: 30 Mei 2016
Diagnosa Medis
: Diabetes Militus
II. Keluhan Utama
Klien mengatakan adanya nyeri pada luka telapak kaki kanan.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Propocative / Palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan kesulitan berjalan dan tidak bisa melakukan
aktivitas secara mandiri.
2. Hal- hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatakan dengan istirahat untuk memperbaiki keadaan.
19
Universitas Sumatera Utara
B. Quantity/ Quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri skala 5
diukur dari skala neumerik ratting scale (0-10).
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak meringis saat menahan nyeri.
C. Region
1. Dimana lokasinya: Pada telapak kaki kanan.
2. Apakah menyebar: Pasien mengatakan tidak menyebar.
D. Severity
Klien merasa terganggu dengan kondisinya sekarang yang tidak bisa
melakukan aktivitasnya.
E. Time
Nyeri timbul ketika pasien bergerak dan tidur.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak ada penyakit masa lalu.
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan tidak pernah berobat ke Puskesmas.
C. Pernah di rawat/ dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah dirawat/dioperasi.
D. Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat.
E. Alergi
Klien mengatakan tidak mengalami riwayat alergi.
F. Imunisasi
Tidak lengkap.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang tua
Orang tua klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Militus
20
Universitas Sumatera Utara
B. Saudara kandung
Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit Diabetes
Militus.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes
Militus.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mengalami
gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan tidak ada saudara yang meninggal.
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan terganggu dengan penyakit yang dideritanya.
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri
: Klien mengatakan menyukai seluruh
anggota tubuhnya.
2. Ideal diri
: Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari
penyakitnya.
3. Harga diri
: Klien merasa tidak berguna lagi.
4. Peran diri
: Klien menjalankan perannya sebagai
suami dan ayah yang baik untuk
keluarganya.
5. Identitas
: Klien sebagai seorang suami dan ayah
untuk anaknya.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosional klien stabil.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan bahwa orang yang paling berarti bagi dirinya
adalah istri dan anaknya.
21
Universitas Sumatera Utara
2. Hubungan dengan keluarga
Klien memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan keluarga.
3. Hubungan dengan orang lain
Klien memiliki hubungan yang baik dengan orang lain.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam dan mempercayai ajaran yang ada pada agama
tersebut.
2. Kegiatan ibadah
Kegiatan ibadah klien yaitu shalat 5 waktu dan mengaji.
VII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Klien tampak lemas dan meringis kesakitan.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh
: 36.0C
2. Tekanan darah
: 130/70 mmHg
3. Nadi
: 70 x/i
4. Pernafasan
: 22 x/i
5. TB
: 182 Cm
6. BB
: 68 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
1. Bentuk
: Normal dan simetris
2. Ubun-ubun
: Normal, tertutup dan keras
3. Kulit kepala
: Bersih, tidak ada kotoran
b. Rambut
1. Penyebaran rambut dan keadaan rambut
: Merata dan rambut
klien lurus
2. Bau
: Tidak bau
3. Warna rambut
: Hitam
22
Universitas Sumatera Utara
c. Wajah
1. Warna kulit
: Kuning langsat
2. Struktur wajah
: Normal dan simetris
d. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan
: Lengkap dan simetris
2. Palpebra
: Normal,tidak ada edema
3. Konjungtiva dan sclera
: Anemis dan sclera normal
4. Pupil
: Normal
5. Cornea dan iris
: Normal
e. Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi
: Simetris dan normal
2. Lubang hidung
: Normal dan tidak
ada secret
3. Cuping hidung
: Pernafasan cuping
hidung tidak ada
f. Telinga
1. Bentuk telinga
: Normal
2. Ukuran telinga
: Simetris antara kanan dan
kiri
3. Lubang telinga
: Normal
4. Ketajaman pendengaran
: Pendengaran baik
g. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir
: Bibir tidak kering
2. Keadaan gusi dan gigi
: Bersih
3. Keadaan lidah
: Lidah kering
4. Orofaring
: Baik dan mampu menelan
h. Leher
1. Posisi trachea
: Media normal
2. Thyroid
: Tidak ada pembengkakan kelenjar
thyroid
3. Suara
: Keras dan jelas
23
Universitas Sumatera Utara
4. Kelenjar limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
5. Vena jugularis
: Normal
6. Denyut nadi karotis
: Teraba
i. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan
: Bersih
2. Kehangatan
: Hangat
3. Warna
: Kuning langsat
4. Turgor
: Kembali ≤ 2 detik
5. Kelembaban
: Tidak lembab
6. Kelainan pada kulit: Tidak ada
j. Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks
: Normal
2. Pernapasan (frekuensi,irama)
: 22x/ menit, irama teratur
3. Tanda kesulitan bernapas
: Tidak ada
k. Pemeriksaan jantung
1. Inpeksi
: Normal dan tidak tampak benjolan
2. Palpasi
: Tidak teraba
3. Perkusi
: Normal
4. Auskultasi : Lupdup
l. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
: Bentuk simetris, tidaj terdapat benjolan.
2. Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekanan pada daerah
Suprapubik.
3. Perkusi
: Tidak dilakukan pemeriksaan.
4. Auskultasi : Pada saat di aukultasi peristaltik pasien
10x/menit dan tidak ada suara tambahan.
m. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genetalia
: Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Anus dan perineum
: Tidak dilakukan pemeriksaan
24
Universitas Sumatera Utara
n. Pemeriksaan Musculoskeletal/ekstremitas
(kesemetrisan, kekuatan otot, edema)
1. Ekstremitas atas
: Tangan dextra dan sinistra simetris
dan klien terpasang infuse Nacl 20
tetes/menit.
2. Ekstremitas bawah
: Kaki dextra terdapat luka dan
simetris.
3. Pemeriksaan neurologi : Normal
4. Fungsi motorik
: Dapat berdiri dan berjalan
didekat tempat tidur.
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari
I. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari
: 3 kali sehari
2. Nafsu/selera makan
: Nafsu makan klien baik
3. Nyeri ulu hati
: Tidak ada nyeri pada ulu hati
4. Alergi
: Tidak memiliki riwayat alergi
5. Mual dan muntah
: Tidak ada mual dan muntah
6. Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa
: Klien selalu makan bersama
dengan keluarganya.
7. Waktu pemberian makan
: Pagi, siang, sore
8. Jumlah dan jenis makan
: 1 porsi, Nasi, lauk dan sayur.
9. Waktu pemberian cairan
: Tidak ditentukan
10. Masalah makan dan minum(kesulitan menelan, mengunyah:
Klien tidak mengalami masalah dalam makan dan minum.
II. Perawatan diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh
: Terlihat bersih.
2. Kebersihan gigi dan mulut
: Gigi dan mulut klien bersih
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan
: Kuku terlihat bersih.
III. Pola kegiatan/Aktivitas
1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian,
dilakukan secara mandiri, sebabagian, atau total:
25
Universitas Sumatera Utara
Klien melakukan aktivitas mandi, BAK dan BAB dibantu
dengan istri atau anaknya.
2. Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : pasien
tidak melakukan ibadah (shalat) wajib yang dianjurkan dalam
agamanya tetapi pasien selalu berdo’a untuk kesembuhannya.
IV. Pola Eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB
: Tidak teratur
b. Karakter feses
: Kadang keras dan kadang lembek
c. Riwayat perdarahan
: Tidak memiliki riwayat perdarahan
d. BAB terakhir
: Pagi hari
e. Diare
: Tidak mengalami diare
f. Penggunaan laksatif
: Tidak ada pengguna laksatif
2. BAK
a. Pola BAK
: 1-3 x sehari
b. Kateter urine
: Tidak memakai kateter urine
c. Nyeri/rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada nyeri atau
kesulitan BAK
d. Penggunaan diuretic
: Tidak ada penggunaan diuretik
V. Mekanisme koping
1. Adaptif
Saat ada masalah klien terkadang memendam masalahnya
sendiri tanpa menceritakannya kepada siapapun.
2. Maladaptif
Klien mengatakan kalau ia mempunyai masalah klien selalu
berdoa kepada allah.
26
Universitas Sumatera Utara
2. ANALISA DATA
No
1.
Data
Penyebab
Masalah
Ds:
Adanya penyakit
Hambatan
1. Klien mengatakan sakit
Diabetes Militus
mobilitas fisik
menggerakkan kakinya.
2. Klien mengatakan tidak bisa
Perubahan/kelainan
melakukan aktivitas secara
pada permukaan kulit
mandiri.
3. Klien mengatakan kesulitan
Adanya kerusakan
bergerak.
kulit
Do:
1. Pergerakan kaki terbatas.
Nyeri sakit bergerak
2. Kekuatan otot di ekstremitas
bawah tidak dapat bergerak
Terbatasnya
dengan baik.
pergerakan
3. Klien tampak ada luka ditelapak
Gangguan mobilitas
kaki kanan.
4. Klien tampak kesulitan berjalan.
2.
Ds:
1. Klien mengatakan luka pada
fisik
Penyakit Diabetes
Kerusakan
Militus
integritas kulit
telapak kaki kanan
Luka pada telapak
2. Klien mengatakan sakit jika
kaki kanan
digerakkan
3. Klien mengatakan
ketidaknyamanan pada lukanya
Luka tidak sembuhsembuh
Do:
1. Luka terlihat kemerah-merahan
Lapisan kulit hilang,
2. Klien tampak meringis
tidak ada nekrotik
3. Klien tampak gelisah
27
Universitas Sumatera Utara
3.
Ds:
Pasien Diabetes
1. Klien mengatakan nyeri pada
Nyeri akut
Militus
telapak kaki kanan
2. Skala nyeri 5
Luka pada telapak
Do:
kaki kanan
1. Luka pada kaki
2. Wajah tampak meringis
Hiperglikemi
kesakitan
Glukosa darah
meningkat
Osmolalitas
meningkat
Suplai darah O2 ke
perifer lambat
Luka tidak sembuhsembuh
Gangren
3. Rumusan Masalah
a. Rumusan Masalah Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Kerusakan integritas kulit
3. Nyeri akut
b. Diagnosa Keperawatan (PRIORITAS)
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan pergerakan
ditandai dengan klien mengatakan sakit menggerakkan kakinya, nyeri dan
terdapat luka ditelapak kaki kanan.
28
Universitas Sumatera Utara
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan kelembapan kulit ditandai dengan
klien mengatakan luka pada telapak kaki kanan dan ketidaknyamanan pada
lukanya dan tampak meringis kesakitan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan gangren ditandai dengan luka pada telapak
kaki kanan, klien mengatakan nyeri pada saat menggerakkan kakinyadan skala
nyeri 5.
5.Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/Tanggal
Diagnosa
Senin,30 Mei
Hambatan
2016
mobilitas
fisik
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil:
Pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal,
ditandai dengan indikator berikut:
1. Bergerak dengan mudah
2. Berjalan
Rencana Tindakan
1. Ajarkan
pasien
Rasional
tentang Mengetahui
penggunaan alat bantu mobilitas kemampuan klien
2. Ajarkan
dan
bantu
pasien Menilai
dalam proses berpindah
batasan
kemampuan mobilitas
3. Awasi seluruh upaya mobilitas Menghindari
dan
bantu
pasien,
resiko
jika jatuh
diperlukan
4. Latihan pasien dalam pemenuhan Meningkatkan
kebutuhan ADLs secara mandiri pemenuhan
sesuai kemampuan
kebutuhan sehari-hari
5. Damping dan bantu pasien saat Untuk
memenuhi
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
kebutuhan ADLs pasien
ADLs pasien
6. Beri alat bantu jika diperlukan
7. Berikan
penguatan
selama aktivitas
klien
Meningkatkan
positif gerakan tubuh klien
Mendukung kemauan
beraktivitas
29
Universitas Sumatera Utara
Kerusakan
Tujuan dan Kriteria Hasil:
Klien akan menunjukkan rutinitas perawatan
integritas kulit
kulit atau perawatan luka yang optimal,
ditandai dengan indicator berikut:
1. Keutuhan kulit
2. Penyatuan kulit
3. Penyusutan kulit
Rencana Tindakan
1. Kaji luka terhadap
Rasional
Mengetahui
karakteristik berikut:
atau
lokasi, luas, dan
perluasan
kedalaman
kedalaman luka
2. Lakukan perawatan
ada
tidaknya
dan
Mencegah
atau perawatan kulit
komplikasi
luka
secara rutin
dan meningkatkan
penyembuhan luka
3. Bersihkan luka
Memantau
dan
menggunakan prinsip meningkatkan
steril
proses
penyembuhan pada
luka
4. Lakukan masase di
area sekitar luka
Nyeri akut
Memelihara di area
sekitar luka
Tujuan dan Kriteria Hasil
Klien akan memperlihatkan pengendalian
nyeri, ditandai dengan indikator berikut:
1. Nyeri berkurang
2. Tampak rileks
3. Dapat beristirahat
4. Dapat beraktivitas sesuai kemampuan
30
Universitas Sumatera Utara
Rencana Tindakan
1. Lakukan pengkajian
tentang nyeri yang
Rasional
Mengetahui
derajat/skala nyeri
meliputi lokasi,
karakteristik, atau
keparahan nyeri
2. Ajarkan teknik
Memberikan
relaksasi (nafas
ketenangan
dan
dalam) untuk
mengurangi derajat
menurunkan nyeri
nyeri
3. Kaji tanda-tanda vital Nyeri yang
berkelanjutan akan
meningkatkan
tanda-tanda vital
4. Lakukan teknik
Merilekskan tubuh
relaksasi tarik nafas
dan mengurangi
dalam
nyeri
5. Berikan posisi yang
nyaman
ketegangan oto-otot
6.Kolaborasi pemberian
analgetik
Mengurangi
Terapi farmakologi
dapat
meredakan
nyeri
31
Universitas Sumatera Utara
6.Implementasi dan Evaluasi
Hari/tanggal No.
Implementasi keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Dx
1.
1. Mengajarkan pasien tentang
S: Klien mengatakan
Senin,30
penggunaan alat bantu mobilitas
sudah
Mei 2016
dengan alat kursi roda
melakukan
2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam
mulai
aktivitas
sehari-hari
proses berpindah: tempat tidur ke kursi O: Klien tidak
roda
Kesulitan
3. Mengawasi seluruh upaya mobilitas
lagi
membolak-balik
posisi tubuhnya
dan bantu pasien, jika diperlukan
4. Melatih pasien dalam pemenuhan
A:
Masalah
kebutuhan ADLs secara mandiri
sebagian
sesuai kemampuan
P: Intervensi
5. Mendampingi dan bantu pasien saat
teratasi
dilanjutkan:
1. Mengajarkan
mobilisasi dan bantu penuhi
tentang
kebutuhan ADLs pasien
penggunaan
6. Memberikan alat bantu jika
alat
bantu dengan alat
diperlukan
7. Memberikan penguatan positif selama
kursi roda
2. Mengajarkan
Aktivitas
proses berpindah:
tempat
tidur
ke
kursi roda
3. Mengawasi pasien
4. Melatih kebutuhan
aktivitas
sehari-
hari pasien
5. Member penguatan
positif
selama
aktivitas
32
Universitas Sumatera Utara
2.
1. Mengkaji luka terhadap karakteristik
berikut: lokasi, luas, kedalaman, dan
lukanya sudah kering
ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi
O: Klien tampak
2. Melakukan perawatan atau perawatan
senang
dikarenakan
kulit secara rutin untuk
lukanya sudah kering
mempertahankan jaringan sekitar dan
A: Masalah teratasi
melindungi pasien dari ekskresi luka
sebagian
3. Membersihkan luka menggunakan
prinsip steril dengan menggunakan
P: Intervensi
dilanjutkan:
sarung tangan sekali pakai dan untuk
1. Mengkaji luka
mempertahankan luka tetap kering
2. Melakukan
4. Melakukan masase di area sekitar luka
untuk merangsang sirkulasi
3.
S: Klien mengatakan
perawatan kulit
3. Membersihkan luka
1. Melakukan pengkajian tentang nyeri
S: Klien mengeluh
yang meliputi lokasi, karakteristik,
sakit di telapak
atau keparahan nyeri
kakinya
2. Mengajarkan teknik relaksasi (nafas
dalam) untuk menurunkan nyeri
O: Klien tampak
meringis kesakitan
3. Mengkaji tanda-tanda vital
A: Masalah teratasi
4. Melakukan teknik relaksasi tarik nafas
sebagian
dalam
P: Intervensi
5. Memberikan posisi yang nyaman
dilanjutkan:
6. Mengkolaborasi pemberian analgetik
1. Mengkaji nyeri
2. Mengajarkan teknik
relaksasi
3. Memberikan posisi
yang nyaman
4. Mengkolaborasi
pemberian analgetik
33
Universitas Sumatera Utara
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Hambatan Mobilitas Fisik
1. Definisi
Mobilitas
adalah
pergerakan
yang
memberikan
kebebasan
dan
kemandirian bagi seseorang (Tarwoto & Wartona, 2010). Mobilisasi adalah suatu
kondisi dimana tubuh dapat melakukan kegiatan dengan bebas dan gangguan
mobilisasi fisik (imobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan ketika individu
mengalami atau resiko mengalami keterbatasan gerak fisik (Potter & perry 2006).
Perubahan dalam tingkat mobilitas fisik dapat mengakibatkan instruksi
pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama
penggunaan alat bentuk eksternal (misalnya: gips atau traksi rangka), pembatasan
gerakan volunter, atau kehilangan fungsi motorik.
2. Tujuan Mobilisasi
a. Memenuhi kebutuhan dasar manusia;
b. Mencegahnya terjadinya trauma;
c. Mempertahankan tingkat kesehatan;
d. Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari-hari;
e. Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh.
3. Batasan Karakteristik
a. Ketidakmampuan untuk bergerak dengan tujuan didalam lingkungan,
termasuk mobilitas ditempat tidur, perpindah dan ambulasi;
b.
Keengganan untuk melakukan pergerakan;
c.
Keterbatasan rentang gerak;
d. Penurunan kekuatan, pengendalian atau masa otot;
e. Mengalami pembatasan pergerakan, termasuk protokol-protokol mekanis dan
medis;
f. Gangguan koordinasi.
5
Universitas Sumatera Utara
4. Jenis Mobilitas dan Imobilitas
a. Jenis Mobilitas:
1. Mobilitas penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara
penuh dan bebas sehingga dapat melakuka interaksi sosial dan menjalankan
peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter
dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
2. Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh
gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat di
jumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien
paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena
kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas ini dibagi menjadi dua
jenis, yaitu:
a) Mobilitas sebagian temporer, merupakan kamampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
trauma reversible pada sistem musculoskeletal, contohnya adalah adanya
disiokasi sendi dan tulang.
b) Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya
sistem saraf reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke,
paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya
sistem saraf motorik dan sensorik.
b. Jenis Imobilitas:
1. Imobilitas fisik, merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan
tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada
pasien dengan himiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan
didaerah paralisis sehingga tidak dapatmengubah posisi tubuhnya untuk
memgurangi tekanan.
2. Imobilitas intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami
keterbatasan yang pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak
akibat suatu penyakit.
6
Universitas Sumatera Utara
3. Imobilitas emosional, keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara
emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri.
Sebagian contoh, keadaan stress berat dapat sebabkan karena bedah amputasi
ketika seseorang mengalami kehilangan bagian anggota tubuh atau kehilangan
sesuatu yang paling dicintai.
4. Imobilitas sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam
melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat
mempengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.
5. Etiologi
a. Penyebab
Penyebab utama imobilitas adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan penyebab
utama kekauan pada usia lanjut. Gangguan fungsi mental seperti pada depresi
juga menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan dapat
menyebabkan orang usia lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik
dirumah maupun dirumah sakit (Setiati & Roosheroe, 2007).
Penyebab secara umum:
1. Kelainan postur
2. Gangguan perkembangan otot
3. Kerusakan sistem saraf pusat
4. Trauma langsung pada sistem musculoskeletal dan neuromuscular
5. Kekauan otot
b. Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilitas
1. Gaya hidup, perubahan gaya hidup dapat memengaruhi kemampuan seseorang
karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.
2. Proses penyakit/cedera, proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan
mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh,
orang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam
ekstremitas bagian bawah.
3. Kebudayaan, kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi
kebudayaan. Sebagian contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan
jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang
7
Universitas Sumatera Utara
mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang
untuk beraktivitas.
4. Tingkat energi, adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang
dapat melakukan mobilitas dengan baik, dibutuhkan energy yang cukup. Usia
dan status perkembangan, terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada
tingkat usia yang berbeda. Hal ini karenakan kemampuan atau kematangan
fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.
6. Tanda dan Gejala
a. Dampak fisiologis dari imobilitas, antara lain:
Efek
a. Penurunan
konsumsi
Hasil
oksigen a. Intolenransi ortostatik
maksimum
b. Penurunan fungsi ventrikel kiri
b. Peningkatan denyut jantung
c. Penurunan volume secukupnya
c. Penurunan kapasitas kebugaran
d. Perlambatan fungsi usus
d. Konstipasi
e. Pengurangan miksi
e. Penurunan evakuasi kandung kemih
f. Gangguan tidur
f. Bermimpi pada siang hari
7. Komplikasi
a. Perubahan metabolik
Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal,
mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan metabolism
dalam tubuh. Gangguan metabolic yang mungkin terjadi:
1. Defisensi kalori dan protein merupakan karakteristik klien yang mengalami
anoreksia sekunder akibat mobilisasi.
2. Ekskresi kalsium dalam urin ditingkatkan melalui resorpasi tulang.
3. Gangguan nutrisi (hipoalbuminemia), imobilisasi akan mempengaruhi sistem
metabolik dan endokrin yang akibatnya akan terjadi perubahan terhadap
8
Universitas Sumatera Utara
metabolism zat gizi. Salah satu yang terjadi adalah perubahan metabolism
protein.
4. Gangguan gastrointestinal terjadi akibat penurunan motilitas usus. Konstipasi
sebagai gejala umum, diare karena feces yang cair melewati bagian yang
terjepit dan menyebabkan masalah serius berupa obstruksi usus mekanik bila
tidak ditangani karena adanya distensi dan peningkatan intraluminal yang akan
semakin parah bila terjadi dehidrasi.
b. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari imobilitas akan
mengakibatkan persendian protein menurun dan konsentrasi protein serum
berkurang sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh.
c. Gangguan pengubahan zat gizi disebabkan oleh menurunnya pemasukan
protein dan kalori dapat mengakibatkan zat-zat makanan pada tingkat sel
menurun dan tidak bisa melaksanakan aktivitas metabolism.
d. Gangguan fungsi gastrointestinal, hal ini disebabkan karena imobilitas dapat
menurunkan hasil makanan yang dicerna, sehingga penurunan jumlah masukan
yang cukup dapat menyebabkan keluhan.
e. Perubahan sistem pernapasan, akibat imobilitas, kadar haemoglobin menurun,
ekspansi paru menurun dan terjadinya lemah otot yang dapat menyebabkan
proses metabolisme terganggu.
f. Perubahan kardiovaskular, dapat berupa hipotensi ortostatik, meningkatnya
kerja jantung dan terjadinya pembentukan thrombus.
g. Perubahan sistem musculoskeletal, sebagai dampak dari imobilitas adalah
sebagai berikut:
1. Gangguan muscular, menurunnya massa otot sebagai dampak imobilitas dapat
menyebabkan turunnya kekuatan otot secara langsung.
2. Gangguan skeletal,adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguan
skeletal, misalnya akan mudah terjadinya kontraktur sendi dan osteoporosis.
h. Perubahan sistem integument, terjadinya berupa penurunan elastisitas kulit
karena menurunnya sirkulasi darah akibat imobilitas dan terjadinya iskemia
serta nekrosis jaringan superficial dengan adanya luka dekubitus sebagai akibat
tekanan kulit yang kuat dan sirkulasi yang menurun ke jaringan.
9
Universitas Sumatera Utara
i. Perubahan eliminasi, penurunan jumlah urin yang mungkin disebabkan oleh
kurangnya asupan dan penurunan curah jantung sehingga aliran darah renal dan
urin berkurang.
j. Perubahan perilaku, merupakan dampak imobilitas karena selama proses
imobilitas seseorang akan mengalami perubahan peran, konsep diri, dan
kecemasan.
1. Pengkajian
Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan imobilitas
adalah sebagai berikut:
a. Riwayat Keperawatan
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan
terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan imobilitas. Seperti adanya nyeri,
kelemahan otot, kelelahan dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
b. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah di Derita
Pengkajian riwayat yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neorologis (kecelakaan
cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intracranial, miastenia
gravis, guillain barre,cedera medulla spinalis dan lain-lain), riwayat penyakit
sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat
penyakit sistem musculoskeletal (osteoporosis,fraktur, arthritis), riwayat
penyakit sistem pernapasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia),
riwayat pemakaian obat, seperti sedativ, hipnotik, depresan sistem saraf pusat
dan laksansia.
c. Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan
dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis.
d. Kemampuan Mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah
tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
10
Universitas Sumatera Utara
Tingkat
Aktivitas/Mobilitas
Kategori
Tingkat 0
Mandiri penuh
Tingkat 1
Memerlukan penggunaan peralatan alat bantu
Tingkat 2
Memerlukan
bantuan
orang
lain
untuk
pertolongan, pengawasan, atau pengajaran
Tingkat 3
Membutuhkan bantuan orang lain dan peralatan
atau alat bantu
Tingkat 4
Ketergantungan,
tidak
berpartisipasi
dalam
aktivitas
(Sumber: Wilkinson. J. M, 2011)
e. Kemampuan rentang gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah
seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.
f. Perubahan intoleransi aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan
sistem
pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding
thorak, adanya mucus,batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat
respirasi.
Pengkajian
intoleransi
aktivitas terhadap
perubahan
sistem
kardiovaskular,seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer,
adanya thrombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau
perubahan posisi.
g. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau
tidak.
h. Perubahan psikologis
Pengkagian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan
mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi,
perubahan dan dalam mekanisme koping.
11
Universitas Sumatera Utara
2. Analisa data
Langkah kedua dalam proses adalah mengonversi data informasi.
Tujuannya adalah untuk membantu kita mempertimbangkan data apa yang kita
kumpulkan dalam pengkajian skrining mungkin berarti, atau untuk membantu
mengidentifikasi data tambahan yang perlu dikumpulkan. Dalam rangka memiliki
pemahaman yang lebih baik dari pengkajian dan diagnosis keperawatan, dan
sangat berguna untuk membedakan data dari informasi (Nanda, 2015). Perawat
mengumpulkan dan mendokumentasikan dua jenis data yang berhubungan dengan
pasien: data subjektif dan objektif. Sementara dokter menilai data objektif atas
subjektif untuk diagnosis medis, perawat menilai kedua jenis data untuk diagnosis
keperawatan. Perawat mengumpulkan data-data melalui proses pengambilan
riwayat sakit atau wawancara.
Pengambilan riwayat sakit pasien tidak meminta pasien satu per satu
dengan menggunakan format rutin. Untuk mendapatkan data yang akurat dari
pasien, perawat harus menggunakan keterampilan mendengarkan secara aktif, dan
menggunakan pertanyaan yang terbuka sebanyak mungkin, terutama pertanyaan
lanjutan ketika teridentifikasi data abnormal yang potensial. (Nanda, 2015).
Menurut Wilkinson (2011), analisa data dari diagnosis keperawatan
hambatan mobilitas fisik mempunyai data objektif adalah penurunan waktu reaksi,
kesulitan membolak-balik posisi tubuh, asyik dengan aktivitas lain sebagai
pengganti pergerakan, dispnea saat beraktivitas, perubahan cara berjalan,
pergerakan menyentak,keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan
motorik halus, keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik
kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor yang diinduksi oleh
pergerakan, ketidakstabilan postur tubuh, melambatnya pergerakan, dan gerakan
tidak teratur atau tidak terkoordinasi.
3. Rumusan masalah
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut diagnosa keperawatan
NANDA. Ada beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin dapat muncul pada
pasien yang mengalami masalah pada Domain ke-4 kelas dua, yaitu:
12
Universitas Sumatera Utara
a. Resiko sindrom disuse
Definisi: rentan terhadap penyimpangan sistem tubuh akibat inaktivitas
muskuloskeletal yang diprogramkan atau yang tidak dapat dihindari, yang dapat
mengganggu kesehatan.
Penyebab terjadinya resiko sindrom disuse
1. Imobilisasi
2. Nyeri
3. Paralisis
4. Perubahan tingkat kesadaran
5. Program imobilisasi
b. Hambatan mobilitas ditempat tidur
Definisi: keterbatasan bergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi lain ditempat
tidur.
Penyebab terjadinya hambatan mobilitas ditempat tidur
1. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi duduk lama dan telentang
2. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi telentang dan duduk
3. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi telungkup dan telentang
4. Hambatan kemampuan bergerak untuk reposisi dirinya sendiri ditempat tidur
5. Hambatan kemampuan untuk miring kanan dan kiri
c. Hambatan mobilitas fisik
Definisi: keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah.
Penyebab terjadinya hambatan mobilitas fisik
a) Dispnea setelah beraktivitas
b) Gangguan sikap berjalan
c) Gerakan lambat
d) Gerakan spastic
e) Gerakan tidak terkoordinasi
f) Instabilitas postur
g) Kesulitan membolak-balik posisi
h) Keterbatasan rentang gerak
i) Ketidaknyamanan
13
Universitas Sumatera Utara
j) Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis., meningkatkan
perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada
aktivitas sebelum sakit)
k) Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
l) Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
m) Penurunan waktu reaksi
n) Tremor akibat bergerak
d. Hambatan mobilitas berkursi roda
Definisi: keterbatasan kemampuan menggunakan kursi roda secara mandiri
didalam lingkungan.
Penyebab terjadinya hambatan mobilitas berkursi roda
a) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dijalan menanjak
b) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dijalan menurun
c) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dipermukaan rata
d) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dipermukaan tidak
rata
e) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual ditepi jalan
f) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis dijalan menurun
g) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis dijalan menanjak
h) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis dipermukaan tidak
rata
i) Hambatan kamampuan mengoperasikan kursi roda otomatis ditepi jalan
j) Hambatan kamampuan mengoperasikan kursi roda otomatis pada permukaan
rata
e. Hambatan duduk
Definisi: keterbatasan kemampuan secara mandiri dan terarah untuk melakukan
dan/atau mempertahan posisi istirahat yang disokong oleh bokong dan paha,
dengan batang tubuh tegak.
Penyebab terjadinya hambatan duduk
a) Hambatan kemampuan menyesuaikan posisi salah satu atau dua tungkai bawah
pada permukaan tidak rata
b) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi atau menggerakkan kedua lutut
14
Universitas Sumatera Utara
c) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi atau menggerakkan kedua panggul
d) Hambatan kemampuan untuk membuat posisi seimbang terhadap batang tubuh
e) Hambatan kemampuan untuk mempertahankan batang tubuh dalam posisi
seimbang
f) Hambatan kemampuan untuk menekan batang tubuh dengan berat badan
f. Hambatan berdiri
Definisi: keterbatasan kemampuan secara mandiri atau terarah untuk menciptakan
dan/atau mempertahankan posisi tegak dari kaki sampai kepala.
Penyebab terjadinya hambatan berdiri
a) Hambatan kemampuan menekan batang tubuh dengan berat badan
b) Hambatan kemampuan untuk menyesuaikan posisi salah satu atau kedua
tungkai bawah
c) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi satu atau dua lutut
d) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi satu atau kedua panggul
e) Hambatan kemampuan untuk membuat posisi seimbang terhadap batang tubuh
f) Hambatan kemampuan untuk mempertahankan batang tubuh dalam posisi
seimbang
g) Hamabatan kamampuan untuk meregangkan salah satu atau kedua panggul
h) Hambatan kemampuan untuk meregangkan satu atau kedua lutut
g. Hambatan kemampuan berpindah
Definisi: keterbatasan pergerakan mandiri di antara dua permukaan yang
berdekatan.
Penyebab terjadinya hambatan kemampuan berpindah
a) Ketidakmampuan berpindah antara kursi dan lantai
b) Ketidakmampuan berpindah antara kursi dan posisi berdiri
c) Ketidakmampuan berpindah antara level permukaan tidak rata
d) Ketidakmampuan berpindah antara mobil dan kursi
e) Ketidakmampuan berpindah antara tempat tidur dan berdiri
f) Ketidakmampuan berpindah antara tempat tidur dan kursi
g) Ketidakmampuan masuk atau keluar bath tub
h) Ketidakmampuan masuk atau keluar tempat mandi pancur
i) Ketidakmampuan naik atau turun dari toilet
15
Universitas Sumatera Utara
j) Ketidakmampuan naik atau turun kursi buang air (commode)
g. Hambatan berjalan
Definisi: keterbatasan pergerakan mandiri didalam lingkungan menggunakan
kaki.
Penyebab terjadinya hambatan berjalan
a) Hambatan kemampuan berjalan di jalan menanjak
b) Hambatan kemampuan berjalan di jalan menurun
c) Hambatan kemampuan berjalan di permukaan tidak rata
d) Hambatan kemampuan menaiki tangga
e) Hambatan kemampuan menyusuri tepi jalan
f) Tidak mampu berjalan dengan jarak tertentu
4. Perencanaan
Setelah diagnosis diidentifikasi, prioritas diagnosisi keperawatan harus
ditentukan. Prioritas utama diagnosis keperawatan perlu diidentifikasi (yaitu,
kebutuhan mendesak, diagnosis dengan tingkat keselarasan dengan batasan
karakteristik yang tinggi, faktor yang berhubungan,atau faktor resiko) sehingga
perawatan dapat diarahkan untuk menyelesaikan masalah ini, atau mengurangi
keparahan atau resiko terjadinya (dalam hal diagnosis risiko). Diagnosisi
keperawatan digunakan untuk mengidentifikasi hasil yang diharapkan dari
perawatan dan merencanakan tindakan keperawatan yang spesifik secara
berurutan. Criteria hasil keperawatan mengacu pada perilaku yang terukur atau
persepsi yang ditunjukkan oleh seseorang individu, keluarga,kelompok,atau
komunitas yang responsive terhadap tindakan keperawatan (Nanda, 2015).
Tujuan: mempertahankan mobilitas pasien bergerak dengan mudah
Intervensi:
1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan
terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama;
2. Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas (misalnya,
tongkat, walker, kruk, atau kursi roda);
3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur
ke kursi);
4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan;
16
Universitas Sumatera Utara
5. Berikan penguatan positif selama aktivitas;
6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk
berjalan;
7. Pengaturan posis;
8. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang
benar saat melakukan aktivitas;
9. Pantau ketepatan pemasangan traksi;
10. Kaji kebutuhan belajar pasien;
11. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga
kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama;
12. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahan otot;
13. Intruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat
untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas;
14. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman;
15. Intruksikan pasien untuk menyangga berat badannya;
16. Intruksikan pasien untuk memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar;
17. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk
mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan
mobilitas;
18. Beri penguatan positif selama aktivitas;
19. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan;
20. Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau
Perpindahan;
21. Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan
mobilitas sendi dan otot;
22. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sumber dalam perencanaan aktivitas
perawatan pasien;
23. Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan
realistis;
24. Berikan analgesic sebelum memulai latihan fisik;
25. Susun rencana yang spesifik, seperti;
17
Universitas Sumatera Utara
a. Tipe alat bantu
b. Posisi pasien ditempat tidur atau kursi
c. Cara memindahkan dan mengubah posisi pasien
d. Jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien
e. Peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot, urinal, dan pispot fraktur)
f. Jadwal aktivitas
26. Pengaturan posisi;
a. Pantau pemasangan alat traksi yang benar
b. Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar
c. Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar
d. Letakkan pada posisi terapeutik ( missal, hindari penempatan punting
amputasi pada posisi fleksi; tinggikan bagian tubuh yang terkena, jika
diperlukan, imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena, jika
diperlukan)
e. Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap dua jam, berdasarkan
jadwal spesifik
f. Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil
dalam
jangkauan pasien
g. Dukung latihan ROM aktif atau pasif, jika diperlukan
18
Universitas Sumatera Utara
B. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. Biodata
Identitas Pasien
Nama
: Tn. A
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 38 Tahun
Status perkawinan
: Sudah menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA/SLTA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Silang Kitang Kab. Tapanuli Utara
Tanggal Masuk RS
: 23 Mei 2016
Ruangan/Kamar
: Dahlia/10
Golongan darah
:O
Tanggal Operasi
:-
Tanggal pengkajian
: 30 Mei 2016
Diagnosa Medis
: Diabetes Militus
II. Keluhan Utama
Klien mengatakan adanya nyeri pada luka telapak kaki kanan.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Propocative / Palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan kesulitan berjalan dan tidak bisa melakukan
aktivitas secara mandiri.
2. Hal- hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatakan dengan istirahat untuk memperbaiki keadaan.
19
Universitas Sumatera Utara
B. Quantity/ Quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri skala 5
diukur dari skala neumerik ratting scale (0-10).
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak meringis saat menahan nyeri.
C. Region
1. Dimana lokasinya: Pada telapak kaki kanan.
2. Apakah menyebar: Pasien mengatakan tidak menyebar.
D. Severity
Klien merasa terganggu dengan kondisinya sekarang yang tidak bisa
melakukan aktivitasnya.
E. Time
Nyeri timbul ketika pasien bergerak dan tidur.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak ada penyakit masa lalu.
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan tidak pernah berobat ke Puskesmas.
C. Pernah di rawat/ dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah dirawat/dioperasi.
D. Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat.
E. Alergi
Klien mengatakan tidak mengalami riwayat alergi.
F. Imunisasi
Tidak lengkap.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang tua
Orang tua klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Militus
20
Universitas Sumatera Utara
B. Saudara kandung
Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit Diabetes
Militus.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes
Militus.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mengalami
gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan tidak ada saudara yang meninggal.
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan terganggu dengan penyakit yang dideritanya.
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri
: Klien mengatakan menyukai seluruh
anggota tubuhnya.
2. Ideal diri
: Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari
penyakitnya.
3. Harga diri
: Klien merasa tidak berguna lagi.
4. Peran diri
: Klien menjalankan perannya sebagai
suami dan ayah yang baik untuk
keluarganya.
5. Identitas
: Klien sebagai seorang suami dan ayah
untuk anaknya.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosional klien stabil.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan bahwa orang yang paling berarti bagi dirinya
adalah istri dan anaknya.
21
Universitas Sumatera Utara
2. Hubungan dengan keluarga
Klien memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan keluarga.
3. Hubungan dengan orang lain
Klien memiliki hubungan yang baik dengan orang lain.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam dan mempercayai ajaran yang ada pada agama
tersebut.
2. Kegiatan ibadah
Kegiatan ibadah klien yaitu shalat 5 waktu dan mengaji.
VII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Klien tampak lemas dan meringis kesakitan.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh
: 36.0C
2. Tekanan darah
: 130/70 mmHg
3. Nadi
: 70 x/i
4. Pernafasan
: 22 x/i
5. TB
: 182 Cm
6. BB
: 68 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
1. Bentuk
: Normal dan simetris
2. Ubun-ubun
: Normal, tertutup dan keras
3. Kulit kepala
: Bersih, tidak ada kotoran
b. Rambut
1. Penyebaran rambut dan keadaan rambut
: Merata dan rambut
klien lurus
2. Bau
: Tidak bau
3. Warna rambut
: Hitam
22
Universitas Sumatera Utara
c. Wajah
1. Warna kulit
: Kuning langsat
2. Struktur wajah
: Normal dan simetris
d. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan
: Lengkap dan simetris
2. Palpebra
: Normal,tidak ada edema
3. Konjungtiva dan sclera
: Anemis dan sclera normal
4. Pupil
: Normal
5. Cornea dan iris
: Normal
e. Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi
: Simetris dan normal
2. Lubang hidung
: Normal dan tidak
ada secret
3. Cuping hidung
: Pernafasan cuping
hidung tidak ada
f. Telinga
1. Bentuk telinga
: Normal
2. Ukuran telinga
: Simetris antara kanan dan
kiri
3. Lubang telinga
: Normal
4. Ketajaman pendengaran
: Pendengaran baik
g. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir
: Bibir tidak kering
2. Keadaan gusi dan gigi
: Bersih
3. Keadaan lidah
: Lidah kering
4. Orofaring
: Baik dan mampu menelan
h. Leher
1. Posisi trachea
: Media normal
2. Thyroid
: Tidak ada pembengkakan kelenjar
thyroid
3. Suara
: Keras dan jelas
23
Universitas Sumatera Utara
4. Kelenjar limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
5. Vena jugularis
: Normal
6. Denyut nadi karotis
: Teraba
i. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan
: Bersih
2. Kehangatan
: Hangat
3. Warna
: Kuning langsat
4. Turgor
: Kembali ≤ 2 detik
5. Kelembaban
: Tidak lembab
6. Kelainan pada kulit: Tidak ada
j. Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks
: Normal
2. Pernapasan (frekuensi,irama)
: 22x/ menit, irama teratur
3. Tanda kesulitan bernapas
: Tidak ada
k. Pemeriksaan jantung
1. Inpeksi
: Normal dan tidak tampak benjolan
2. Palpasi
: Tidak teraba
3. Perkusi
: Normal
4. Auskultasi : Lupdup
l. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
: Bentuk simetris, tidaj terdapat benjolan.
2. Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekanan pada daerah
Suprapubik.
3. Perkusi
: Tidak dilakukan pemeriksaan.
4. Auskultasi : Pada saat di aukultasi peristaltik pasien
10x/menit dan tidak ada suara tambahan.
m. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genetalia
: Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Anus dan perineum
: Tidak dilakukan pemeriksaan
24
Universitas Sumatera Utara
n. Pemeriksaan Musculoskeletal/ekstremitas
(kesemetrisan, kekuatan otot, edema)
1. Ekstremitas atas
: Tangan dextra dan sinistra simetris
dan klien terpasang infuse Nacl 20
tetes/menit.
2. Ekstremitas bawah
: Kaki dextra terdapat luka dan
simetris.
3. Pemeriksaan neurologi : Normal
4. Fungsi motorik
: Dapat berdiri dan berjalan
didekat tempat tidur.
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari
I. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari
: 3 kali sehari
2. Nafsu/selera makan
: Nafsu makan klien baik
3. Nyeri ulu hati
: Tidak ada nyeri pada ulu hati
4. Alergi
: Tidak memiliki riwayat alergi
5. Mual dan muntah
: Tidak ada mual dan muntah
6. Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa
: Klien selalu makan bersama
dengan keluarganya.
7. Waktu pemberian makan
: Pagi, siang, sore
8. Jumlah dan jenis makan
: 1 porsi, Nasi, lauk dan sayur.
9. Waktu pemberian cairan
: Tidak ditentukan
10. Masalah makan dan minum(kesulitan menelan, mengunyah:
Klien tidak mengalami masalah dalam makan dan minum.
II. Perawatan diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh
: Terlihat bersih.
2. Kebersihan gigi dan mulut
: Gigi dan mulut klien bersih
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan
: Kuku terlihat bersih.
III. Pola kegiatan/Aktivitas
1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian,
dilakukan secara mandiri, sebabagian, atau total:
25
Universitas Sumatera Utara
Klien melakukan aktivitas mandi, BAK dan BAB dibantu
dengan istri atau anaknya.
2. Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : pasien
tidak melakukan ibadah (shalat) wajib yang dianjurkan dalam
agamanya tetapi pasien selalu berdo’a untuk kesembuhannya.
IV. Pola Eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB
: Tidak teratur
b. Karakter feses
: Kadang keras dan kadang lembek
c. Riwayat perdarahan
: Tidak memiliki riwayat perdarahan
d. BAB terakhir
: Pagi hari
e. Diare
: Tidak mengalami diare
f. Penggunaan laksatif
: Tidak ada pengguna laksatif
2. BAK
a. Pola BAK
: 1-3 x sehari
b. Kateter urine
: Tidak memakai kateter urine
c. Nyeri/rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada nyeri atau
kesulitan BAK
d. Penggunaan diuretic
: Tidak ada penggunaan diuretik
V. Mekanisme koping
1. Adaptif
Saat ada masalah klien terkadang memendam masalahnya
sendiri tanpa menceritakannya kepada siapapun.
2. Maladaptif
Klien mengatakan kalau ia mempunyai masalah klien selalu
berdoa kepada allah.
26
Universitas Sumatera Utara
2. ANALISA DATA
No
1.
Data
Penyebab
Masalah
Ds:
Adanya penyakit
Hambatan
1. Klien mengatakan sakit
Diabetes Militus
mobilitas fisik
menggerakkan kakinya.
2. Klien mengatakan tidak bisa
Perubahan/kelainan
melakukan aktivitas secara
pada permukaan kulit
mandiri.
3. Klien mengatakan kesulitan
Adanya kerusakan
bergerak.
kulit
Do:
1. Pergerakan kaki terbatas.
Nyeri sakit bergerak
2. Kekuatan otot di ekstremitas
bawah tidak dapat bergerak
Terbatasnya
dengan baik.
pergerakan
3. Klien tampak ada luka ditelapak
Gangguan mobilitas
kaki kanan.
4. Klien tampak kesulitan berjalan.
2.
Ds:
1. Klien mengatakan luka pada
fisik
Penyakit Diabetes
Kerusakan
Militus
integritas kulit
telapak kaki kanan
Luka pada telapak
2. Klien mengatakan sakit jika
kaki kanan
digerakkan
3. Klien mengatakan
ketidaknyamanan pada lukanya
Luka tidak sembuhsembuh
Do:
1. Luka terlihat kemerah-merahan
Lapisan kulit hilang,
2. Klien tampak meringis
tidak ada nekrotik
3. Klien tampak gelisah
27
Universitas Sumatera Utara
3.
Ds:
Pasien Diabetes
1. Klien mengatakan nyeri pada
Nyeri akut
Militus
telapak kaki kanan
2. Skala nyeri 5
Luka pada telapak
Do:
kaki kanan
1. Luka pada kaki
2. Wajah tampak meringis
Hiperglikemi
kesakitan
Glukosa darah
meningkat
Osmolalitas
meningkat
Suplai darah O2 ke
perifer lambat
Luka tidak sembuhsembuh
Gangren
3. Rumusan Masalah
a. Rumusan Masalah Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Kerusakan integritas kulit
3. Nyeri akut
b. Diagnosa Keperawatan (PRIORITAS)
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan pergerakan
ditandai dengan klien mengatakan sakit menggerakkan kakinya, nyeri dan
terdapat luka ditelapak kaki kanan.
28
Universitas Sumatera Utara
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan kelembapan kulit ditandai dengan
klien mengatakan luka pada telapak kaki kanan dan ketidaknyamanan pada
lukanya dan tampak meringis kesakitan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan gangren ditandai dengan luka pada telapak
kaki kanan, klien mengatakan nyeri pada saat menggerakkan kakinyadan skala
nyeri 5.
5.Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/Tanggal
Diagnosa
Senin,30 Mei
Hambatan
2016
mobilitas
fisik
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil:
Pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal,
ditandai dengan indikator berikut:
1. Bergerak dengan mudah
2. Berjalan
Rencana Tindakan
1. Ajarkan
pasien
Rasional
tentang Mengetahui
penggunaan alat bantu mobilitas kemampuan klien
2. Ajarkan
dan
bantu
pasien Menilai
dalam proses berpindah
batasan
kemampuan mobilitas
3. Awasi seluruh upaya mobilitas Menghindari
dan
bantu
pasien,
resiko
jika jatuh
diperlukan
4. Latihan pasien dalam pemenuhan Meningkatkan
kebutuhan ADLs secara mandiri pemenuhan
sesuai kemampuan
kebutuhan sehari-hari
5. Damping dan bantu pasien saat Untuk
memenuhi
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
kebutuhan ADLs pasien
ADLs pasien
6. Beri alat bantu jika diperlukan
7. Berikan
penguatan
selama aktivitas
klien
Meningkatkan
positif gerakan tubuh klien
Mendukung kemauan
beraktivitas
29
Universitas Sumatera Utara
Kerusakan
Tujuan dan Kriteria Hasil:
Klien akan menunjukkan rutinitas perawatan
integritas kulit
kulit atau perawatan luka yang optimal,
ditandai dengan indicator berikut:
1. Keutuhan kulit
2. Penyatuan kulit
3. Penyusutan kulit
Rencana Tindakan
1. Kaji luka terhadap
Rasional
Mengetahui
karakteristik berikut:
atau
lokasi, luas, dan
perluasan
kedalaman
kedalaman luka
2. Lakukan perawatan
ada
tidaknya
dan
Mencegah
atau perawatan kulit
komplikasi
luka
secara rutin
dan meningkatkan
penyembuhan luka
3. Bersihkan luka
Memantau
dan
menggunakan prinsip meningkatkan
steril
proses
penyembuhan pada
luka
4. Lakukan masase di
area sekitar luka
Nyeri akut
Memelihara di area
sekitar luka
Tujuan dan Kriteria Hasil
Klien akan memperlihatkan pengendalian
nyeri, ditandai dengan indikator berikut:
1. Nyeri berkurang
2. Tampak rileks
3. Dapat beristirahat
4. Dapat beraktivitas sesuai kemampuan
30
Universitas Sumatera Utara
Rencana Tindakan
1. Lakukan pengkajian
tentang nyeri yang
Rasional
Mengetahui
derajat/skala nyeri
meliputi lokasi,
karakteristik, atau
keparahan nyeri
2. Ajarkan teknik
Memberikan
relaksasi (nafas
ketenangan
dan
dalam) untuk
mengurangi derajat
menurunkan nyeri
nyeri
3. Kaji tanda-tanda vital Nyeri yang
berkelanjutan akan
meningkatkan
tanda-tanda vital
4. Lakukan teknik
Merilekskan tubuh
relaksasi tarik nafas
dan mengurangi
dalam
nyeri
5. Berikan posisi yang
nyaman
ketegangan oto-otot
6.Kolaborasi pemberian
analgetik
Mengurangi
Terapi farmakologi
dapat
meredakan
nyeri
31
Universitas Sumatera Utara
6.Implementasi dan Evaluasi
Hari/tanggal No.
Implementasi keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Dx
1.
1. Mengajarkan pasien tentang
S: Klien mengatakan
Senin,30
penggunaan alat bantu mobilitas
sudah
Mei 2016
dengan alat kursi roda
melakukan
2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam
mulai
aktivitas
sehari-hari
proses berpindah: tempat tidur ke kursi O: Klien tidak
roda
Kesulitan
3. Mengawasi seluruh upaya mobilitas
lagi
membolak-balik
posisi tubuhnya
dan bantu pasien, jika diperlukan
4. Melatih pasien dalam pemenuhan
A:
Masalah
kebutuhan ADLs secara mandiri
sebagian
sesuai kemampuan
P: Intervensi
5. Mendampingi dan bantu pasien saat
teratasi
dilanjutkan:
1. Mengajarkan
mobilisasi dan bantu penuhi
tentang
kebutuhan ADLs pasien
penggunaan
6. Memberikan alat bantu jika
alat
bantu dengan alat
diperlukan
7. Memberikan penguatan positif selama
kursi roda
2. Mengajarkan
Aktivitas
proses berpindah:
tempat
tidur
ke
kursi roda
3. Mengawasi pasien
4. Melatih kebutuhan
aktivitas
sehari-
hari pasien
5. Member penguatan
positif
selama
aktivitas
32
Universitas Sumatera Utara
2.
1. Mengkaji luka terhadap karakteristik
berikut: lokasi, luas, kedalaman, dan
lukanya sudah kering
ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi
O: Klien tampak
2. Melakukan perawatan atau perawatan
senang
dikarenakan
kulit secara rutin untuk
lukanya sudah kering
mempertahankan jaringan sekitar dan
A: Masalah teratasi
melindungi pasien dari ekskresi luka
sebagian
3. Membersihkan luka menggunakan
prinsip steril dengan menggunakan
P: Intervensi
dilanjutkan:
sarung tangan sekali pakai dan untuk
1. Mengkaji luka
mempertahankan luka tetap kering
2. Melakukan
4. Melakukan masase di area sekitar luka
untuk merangsang sirkulasi
3.
S: Klien mengatakan
perawatan kulit
3. Membersihkan luka
1. Melakukan pengkajian tentang nyeri
S: Klien mengeluh
yang meliputi lokasi, karakteristik,
sakit di telapak
atau keparahan nyeri
kakinya
2. Mengajarkan teknik relaksasi (nafas
dalam) untuk menurunkan nyeri
O: Klien tampak
meringis kesakitan
3. Mengkaji tanda-tanda vital
A: Masalah teratasi
4. Melakukan teknik relaksasi tarik nafas
sebagian
dalam
P: Intervensi
5. Memberikan posisi yang nyaman
dilanjutkan:
6. Mengkolaborasi pemberian analgetik
1. Mengkaji nyeri
2. Mengajarkan teknik
relaksasi
3. Memberikan posisi
yang nyaman
4. Mengkolaborasi
pemberian analgetik
33
Universitas Sumatera Utara