Analisis Penilaian Rumah Sehat dan Riwayat Penyakit Berbasis Lingkungan Pada Balita di Desa Sihonongan Kecamatan Paranginan Kabupaten Humbang Hasundutan Tahun 2016
LAMPIRAN 1
LEMBAR PERTANYAAN
ANALISIS PENILAIAN RUMAH SEHAT DAN RIWAYAT PENYAKIT
BERBASIS LINGKUNGAN PADA BALITA DI DESA SIHONONGAN
KECAMATAN PARANGINAN KABUPATEN HUMBANG
HASUNDUTAN
TAHUN 2016
I. Identitas Balita
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
:
:
:
tahun
II. Identitas Responden
1. Nama
2. Umur
:
:
tahun
III. Karakteristik Responden
1. Jenis Pekerjaan
2. Pendapatan
Berapa penghasilan rata-rata keluarga perbulan?
a. < Rp 1.000.000
b. Rp 1.000.000 – Rp 5.000.000
c. > Rp 5.000.000
3. Pendidikan
a. Tidak sekolah
b. SD (tamat/tidak tamat)
c. SMP
d. SMA
e. Akademi/Perguruan Tinggi
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
Berdasarkan Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat (Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Depkes RI, 2007). Pedoman
teknis ini disusun berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
829/Menkes/SK/VII/1999 tentang persyaratan Kesehatan Perumahan.
No.
Aspek Penilaian
I. KOMPONEN RUMAH
Kriteria
d.
e.
1.
Langit-langit
f.
d.
e.
2.
Dinding
f.
d.
e.
3.
Lantai
f.
4.
Jendela kamar tidur
5.
Jendela ruang keluarga
c.
d.
c.
d.
Nilai Bobot
31
Tidak ada
0
Ada, kotor, sulit dibersihkan,
1
dan rawan kecelakaan
Ada, bersih, dan tidak rawan
2
kecelakaan
Bukan tembok (terbuat dari
1
anyaman bambu/ilalang)
Semi
permanen/setengah
2
tembok/pasangan bata atau
batu
yang
tidak
diplester/papan tidak kedap
air.
Permanen(tembok/pasangan
3
bata
atau
batu
yang
diplester), papan kedap air
Tanah
0
Papan/anyaman bambu dekat
1
dengan tanah/plesteren yang
retak dan berdebu
Diplester/ubin/keramik/papa
2
n (rumah panggung)
Tidak ada
0
Ada
1
Tidak ada
0
Ada
1
Universitas Sumatera Utara
d.
e.
6.
Ventilasi
f.
d.
e.
f.
7.
Lubang asap dapur
d.
e.
8.
Pencahayaan
f.
Tidak ada
Ada, luas ventilasi permanen
10% dari luas lantai
Tidak ada
Ada, luas ventilasi dapur
10% dari luas lantai dapur
(asap
keluar
dengan
sempurna) atau ada exhaust
fan/ada peralatan lain yang
sejenis
Tidak terang (Tidak dapat
digunakan untuk membaca)
Kurang terang, sehingga
kurang
jelas
untuk
dipergunakan
membaca
dengan normal
Terang dan tidak silau
sehingga dapat dipergunakan
untuk membaca dengan
normal
0
1
2
0
1
2
0
1
2
II. SARANA SANITASI
25
f.
g.
1.
Sarana Air Bersih
h.
(SGL/SPT/PP/KU/PAH
)
i.
j.
2.
Jamban (sarana
pembuangan kotoran)
f.
g.
Tidak ada
Ada, bukan milik sendiri dan
tidak
memenuhi
syarat
kesehatan
Ada, milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan
Ada, bukan milik sendiri dan
memenuhi syarat kesehatan
Ada, milik sendiri dan
memenuhi syarat kesehatan
Tidak ada
Ada, bukan leher angsa, tidak
ada tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
0
1
2
3
4
0
1
Universitas Sumatera Utara
h.
i.
j.
f.
g.
3.
Sarana pembuangan air h.
limbah (SPAL)
i.
j.
4.
Sarana pembuangan
sampah (tempat
sampah)
e.
f.
g.
h.
Ada, bukan leher angsa, ada
tutup,
disalurkan
ke
sungai/kolam
Ada, bukan leher angsa, ada
tutup, disalurkan ke septic
tank
Ada, leher angsa, ada tutup,
disalurkan ke septic tank
Tidak
ada,
sehingga
tergenang tidak teratur di
halaman rumah
Ada,
diresapkan
tetapi
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air 10 m)
Ada, disalurkan ke selokan
tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut
Tidak ada
Ada, tidak kedap air dan
tidak ada tutup
Ada, kedap air dan tidak ada
tutup
Ada, kedap air, dan tertutup
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
III. PERILAKU PENGHUNI
1.
2.
3.
4.
d.
Membuka jendela kamar e.
f.
d.
Membuka jendela ruang
e.
keluarga
f.
d.
Membersihkan halaman
e.
rumah
f.
Membuang tinja bayi d.
44
Tidak pernah dibuka
Kadang-kadang dibuka
Setiap hari dibuka
Tidak pernah dibuka
Kadang-kadang dibuka
Setiap hari dibuka
Tidak pernah
Kadang-kadang
Setiap hari
Dibuang ke
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
Universitas Sumatera Utara
dan balita ke jamban
e.
f.
d.
5.
Membuang sampah ke
tempat sampah
e.
f.
sungai/kebun/kolam/sembara
ngan
Kadang-kadang ke jamban
Setiap hari ke jamban
Dibuang ke
sungai/kebun/kolam/sembara
ngan
Kadang-kadang ke tempat
sampah
Setiap hari ke tempat sampah
1
2
0
1
2
Penilaian = Total Nilai x Bobot
Ket :
Penentuan kriteria rumah berdasarkan pada hasil penilaian rumah yang
merupakan hasil perkalian antara nilai dengan bobot, dengan kriteria
sebagai berikut :
1. Memenuhi Syarat
: 80 – 100% dari total skor
2. Tidak memenuhi syarat
: < 80% dari total skor
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
CHECKLIST PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN
ANALISA PENILAIAN RUMAH SEHAT DAN RIWAYAT PENYAKIT
BERBASIS LINGKUNGAN PADA BALITA DI DESA SIHONONGAN
KECAMATAN PARANGINAN KABUPATEN HUMBANG
HASUNDUTAN
TAHUN 2016
Riwayat Penyakit Berbasis Lingkungan Pada Balita
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Penyakit Berbasis
Lingkungan
Diare
ISPA
Kecacingan
TB
Penyakit kulit
DBD
Filariasis
Pneumonia
Aspergillosis
Malaria
Chikungunya
Pernah
Tidak
Pernah
Kekerapan
Penyakit
Pengobatan
Keterangan :
1. Riwayat penyakit berbasis lingkungan pada balita yang diambil yaitu penyakit
yang terjadi selama 3 bulan terakhir.
2. Kekerapan penyakit adalah frekuensi mengalami penyakit berbasis lingkungan
tertentu selama 3 bulan terakhir.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
Dokumentasi Peneltian
Gambar 1. Tampak luar salah satu rumah penduduk
Gambar 2. Kondisi salah satu rumah penduduk
Universitas Sumatera Utara
Gambar 3. Kondisi rumah tanpa langit-langit
Gambar 4. Kondisi rumah tanpa langit-langit
Universitas Sumatera Utara
Gambar 5. Kondisi rumah tanpa langit-langit
Gambar 6. Kondisi rumah dengan langit-langit
Universitas Sumatera Utara
Gambar 7. Kondisi dinding rumah yang tidak rapat dan berlubang
Gambar 8. Kondisi dinding rumah berupa pasangan batu bata yang tidak diplester
Universitas Sumatera Utara
Gambar 9. Kondisi ventilasi yang ditutup
Gambar 10. Aktivitas memasak dengan kayu bakar
Universitas Sumatera Utara
Gambar 11. Aktivitas memasak dengan kayu bakar
Gambar 12. Aktivitas memasak dengan kayu bakar
Universitas Sumatera Utara
Gambar 13. Kondisi rumah dengan pencahayaan yang tidak terang
Gambar 14. Tampak luar kamar mandi penduduk
Universitas Sumatera Utara
Gambar 15. Kondisi kamar mandi penduduk
Gambar 16. Kondisi kamar mandi penduduk
Universitas Sumatera Utara
Gambar 17. Wawancara dengan penduduk
Gambar 18. Wawancara dengan penduduk
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERTANYAAN
ANALISIS PENILAIAN RUMAH SEHAT DAN RIWAYAT PENYAKIT
BERBASIS LINGKUNGAN PADA BALITA DI DESA SIHONONGAN
KECAMATAN PARANGINAN KABUPATEN HUMBANG
HASUNDUTAN
TAHUN 2016
I. Identitas Balita
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
:
:
:
tahun
II. Identitas Responden
1. Nama
2. Umur
:
:
tahun
III. Karakteristik Responden
1. Jenis Pekerjaan
2. Pendapatan
Berapa penghasilan rata-rata keluarga perbulan?
a. < Rp 1.000.000
b. Rp 1.000.000 – Rp 5.000.000
c. > Rp 5.000.000
3. Pendidikan
a. Tidak sekolah
b. SD (tamat/tidak tamat)
c. SMP
d. SMA
e. Akademi/Perguruan Tinggi
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
Berdasarkan Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat (Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Depkes RI, 2007). Pedoman
teknis ini disusun berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
829/Menkes/SK/VII/1999 tentang persyaratan Kesehatan Perumahan.
No.
Aspek Penilaian
I. KOMPONEN RUMAH
Kriteria
d.
e.
1.
Langit-langit
f.
d.
e.
2.
Dinding
f.
d.
e.
3.
Lantai
f.
4.
Jendela kamar tidur
5.
Jendela ruang keluarga
c.
d.
c.
d.
Nilai Bobot
31
Tidak ada
0
Ada, kotor, sulit dibersihkan,
1
dan rawan kecelakaan
Ada, bersih, dan tidak rawan
2
kecelakaan
Bukan tembok (terbuat dari
1
anyaman bambu/ilalang)
Semi
permanen/setengah
2
tembok/pasangan bata atau
batu
yang
tidak
diplester/papan tidak kedap
air.
Permanen(tembok/pasangan
3
bata
atau
batu
yang
diplester), papan kedap air
Tanah
0
Papan/anyaman bambu dekat
1
dengan tanah/plesteren yang
retak dan berdebu
Diplester/ubin/keramik/papa
2
n (rumah panggung)
Tidak ada
0
Ada
1
Tidak ada
0
Ada
1
Universitas Sumatera Utara
d.
e.
6.
Ventilasi
f.
d.
e.
f.
7.
Lubang asap dapur
d.
e.
8.
Pencahayaan
f.
Tidak ada
Ada, luas ventilasi permanen
10% dari luas lantai
Tidak ada
Ada, luas ventilasi dapur
10% dari luas lantai dapur
(asap
keluar
dengan
sempurna) atau ada exhaust
fan/ada peralatan lain yang
sejenis
Tidak terang (Tidak dapat
digunakan untuk membaca)
Kurang terang, sehingga
kurang
jelas
untuk
dipergunakan
membaca
dengan normal
Terang dan tidak silau
sehingga dapat dipergunakan
untuk membaca dengan
normal
0
1
2
0
1
2
0
1
2
II. SARANA SANITASI
25
f.
g.
1.
Sarana Air Bersih
h.
(SGL/SPT/PP/KU/PAH
)
i.
j.
2.
Jamban (sarana
pembuangan kotoran)
f.
g.
Tidak ada
Ada, bukan milik sendiri dan
tidak
memenuhi
syarat
kesehatan
Ada, milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan
Ada, bukan milik sendiri dan
memenuhi syarat kesehatan
Ada, milik sendiri dan
memenuhi syarat kesehatan
Tidak ada
Ada, bukan leher angsa, tidak
ada tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
0
1
2
3
4
0
1
Universitas Sumatera Utara
h.
i.
j.
f.
g.
3.
Sarana pembuangan air h.
limbah (SPAL)
i.
j.
4.
Sarana pembuangan
sampah (tempat
sampah)
e.
f.
g.
h.
Ada, bukan leher angsa, ada
tutup,
disalurkan
ke
sungai/kolam
Ada, bukan leher angsa, ada
tutup, disalurkan ke septic
tank
Ada, leher angsa, ada tutup,
disalurkan ke septic tank
Tidak
ada,
sehingga
tergenang tidak teratur di
halaman rumah
Ada,
diresapkan
tetapi
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air 10 m)
Ada, disalurkan ke selokan
tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut
Tidak ada
Ada, tidak kedap air dan
tidak ada tutup
Ada, kedap air dan tidak ada
tutup
Ada, kedap air, dan tertutup
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
III. PERILAKU PENGHUNI
1.
2.
3.
4.
d.
Membuka jendela kamar e.
f.
d.
Membuka jendela ruang
e.
keluarga
f.
d.
Membersihkan halaman
e.
rumah
f.
Membuang tinja bayi d.
44
Tidak pernah dibuka
Kadang-kadang dibuka
Setiap hari dibuka
Tidak pernah dibuka
Kadang-kadang dibuka
Setiap hari dibuka
Tidak pernah
Kadang-kadang
Setiap hari
Dibuang ke
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
Universitas Sumatera Utara
dan balita ke jamban
e.
f.
d.
5.
Membuang sampah ke
tempat sampah
e.
f.
sungai/kebun/kolam/sembara
ngan
Kadang-kadang ke jamban
Setiap hari ke jamban
Dibuang ke
sungai/kebun/kolam/sembara
ngan
Kadang-kadang ke tempat
sampah
Setiap hari ke tempat sampah
1
2
0
1
2
Penilaian = Total Nilai x Bobot
Ket :
Penentuan kriteria rumah berdasarkan pada hasil penilaian rumah yang
merupakan hasil perkalian antara nilai dengan bobot, dengan kriteria
sebagai berikut :
1. Memenuhi Syarat
: 80 – 100% dari total skor
2. Tidak memenuhi syarat
: < 80% dari total skor
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
CHECKLIST PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN
ANALISA PENILAIAN RUMAH SEHAT DAN RIWAYAT PENYAKIT
BERBASIS LINGKUNGAN PADA BALITA DI DESA SIHONONGAN
KECAMATAN PARANGINAN KABUPATEN HUMBANG
HASUNDUTAN
TAHUN 2016
Riwayat Penyakit Berbasis Lingkungan Pada Balita
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Penyakit Berbasis
Lingkungan
Diare
ISPA
Kecacingan
TB
Penyakit kulit
DBD
Filariasis
Pneumonia
Aspergillosis
Malaria
Chikungunya
Pernah
Tidak
Pernah
Kekerapan
Penyakit
Pengobatan
Keterangan :
1. Riwayat penyakit berbasis lingkungan pada balita yang diambil yaitu penyakit
yang terjadi selama 3 bulan terakhir.
2. Kekerapan penyakit adalah frekuensi mengalami penyakit berbasis lingkungan
tertentu selama 3 bulan terakhir.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
Dokumentasi Peneltian
Gambar 1. Tampak luar salah satu rumah penduduk
Gambar 2. Kondisi salah satu rumah penduduk
Universitas Sumatera Utara
Gambar 3. Kondisi rumah tanpa langit-langit
Gambar 4. Kondisi rumah tanpa langit-langit
Universitas Sumatera Utara
Gambar 5. Kondisi rumah tanpa langit-langit
Gambar 6. Kondisi rumah dengan langit-langit
Universitas Sumatera Utara
Gambar 7. Kondisi dinding rumah yang tidak rapat dan berlubang
Gambar 8. Kondisi dinding rumah berupa pasangan batu bata yang tidak diplester
Universitas Sumatera Utara
Gambar 9. Kondisi ventilasi yang ditutup
Gambar 10. Aktivitas memasak dengan kayu bakar
Universitas Sumatera Utara
Gambar 11. Aktivitas memasak dengan kayu bakar
Gambar 12. Aktivitas memasak dengan kayu bakar
Universitas Sumatera Utara
Gambar 13. Kondisi rumah dengan pencahayaan yang tidak terang
Gambar 14. Tampak luar kamar mandi penduduk
Universitas Sumatera Utara
Gambar 15. Kondisi kamar mandi penduduk
Gambar 16. Kondisi kamar mandi penduduk
Universitas Sumatera Utara
Gambar 17. Wawancara dengan penduduk
Gambar 18. Wawancara dengan penduduk
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara