Studi Keterkaitan Kualitas Hidup Dengan Karakteristik Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 di Puskesmas Helvetia Kota Medan

Lampiran 1. Surat Judul dan Pembimbing II

42

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian dari Fakultas Farmasi

43

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Surat Izin Penelitian dari Dinas Kesehatan Kota Medan

44

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4. Surat Balasan Izin dari Puskesmas Helvetia

45

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5. Surat Ethical Clearance

46

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6. Kuesioner Penelitian
STUDI KETERKAITAN KUALITAS HIDUP DENGAN KARAKTERISTIK
PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2 DI PUSKESMAS HELVETIA
KOTA MEDAN
I. DATA UMUM
Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

Pekerjaan
Nomor Telepon

:
.
:
.
:
.
:
..Tahun
: Lk/Pr
:
.
:
:

II. DATA KLINIS
Tekanan darah
Kadar glukosa sewaktu

:
:

.
.
.
..

..

..
.
.

.

mmHg
mg/dl

III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Berapa lama anda menderita diabetes?
.tahun
2. Apakah ada penyakit penyerta?
a. Ya
b. tidak
3. Jika ya (soal no.2), sebutkan penyakit penyerta!
4. Apakah anda menggunakan obat anti diabetes?
a. ya
b. tidak
5. Nama obat yang sedang atau pernah anda konsumsi seperti
vitamin/suplemen/ obat tradisional?
1.
2.
3.
6. Apakah anda mengetahui cara penggunaan obat yang sedang dikonsumsi?
a. ya
b. tidak
IV. MOBILITAS
Saya tidak mempunyai masalah dalam berjalan

Saya memiliki beberapa masalah dalam berjalan
Saya terbatas pada tempat tidur
V. PERAWATAN DIRI
Saya tidak ada masalah dengan perawatan diri
Saya memiliki beberapa masalah ketika mandi atau menggunakan pakaian
Saya tidak bisa mandi dan menggunakan pakaian sendiri

47

Universitas Sumatera Utara

VI. AKTIVITAS SEHARI-HARI (seperti bekerja, belajar, melakukan pekerjaan
rumah dan aktivitas santai)
Saya tidak memiliki masalah dalam melakukan aktivitas sehari-hari saya
Saya memiliki beberapa masalah dalam melakukan aktivitas sehari-hari saya
Saya tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari saya
VII. RASA SAKIT
Saya tidak merasa sakit
Saya merasakan sedikit sakit
Saya merasakan sakit yang berat

VIII. KECEMASAN/DEPRESI
Saya tidak merasa cemas atau depresi
Saya merasa sedikit cemas atau depresi
Saya merasa sangat cemas atau depresi

48

Universitas Sumatera Utara




48
72
76
69
49
76
67
63
65

73
57
55
75
70
62
58
52
63
75
49

Pekerjaan
Tukang Becak
IRT
IRT
Pensiunan
IRT
IRT
IRT

IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
Pensiunan
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
Pegawai Harian
IRT

Lama
Menderita
13
10
5
2

0,5
6
17
4
10
18
1
4
12
10
5
6
10
10
2
7



Komplikasi

Hipertensi
Hipertensi
0
Asam Urat
0
TB
Hipertensi, Hiperkolestrolemia
Hipertensi
Stroke dan Katarak
0
0
0
Hipertensi
Asam Urat dan Hiperkolestrolemia
Asam Urat
TB
0
Hiperkolestrolemia
Hipertensi dan Hiperkolestrolemia
0





7. Data Karakteristik Pasien DM Tipe 2 di Puskesmas Helvetia

Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan

Sewaktu
206
218
223
273
379
287
283
237
364
463
224
295
327
232
230
399
478
333
213
215

Pendidikan
Terakhir
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SMP
SMP
SMP
SMP
SMP
SMP

Medan Bulan Juni-Juli 2015

49

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

 
 


GD

Universitas Sumatera Utara



Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan



48
51
64
73
75
48
36
53
40
75
54
62
58
66
72
67
56
47
45

!"

237
359
211
235
327
284
290
243
303
240
421
345
338
229
387
413
497
299
321

#$

SMP
SMP
SMP
SMP
SPG
SMA
SMA
SMA
STM
SMA
SMA
SMA
SMA
SPG
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA

%RT

Pemulung
IRT
Jaga Mesjid
Pensiunan
Pensiunan
IRT
IRT
IRT
Wiraswasta
Pensiunan
Wiraswasta
IRT
Wiraswasta
Pensiunan
PNS
Pensiunan
IRT
Polisi
IRT

26
12
1
10
15
20
6
5
5
3
20
8
16
17
15
15
5
4
10
5

Hipertensi, Nefropathy&jantung
Nefropathy
Hipertensi
0
Hipertensi
katarak dan Hiperkolestrolemia
Asam Urat
0
0
0
Asam Urat
katarak
0
Hipertensi
Hipertensi
Hernia
Hipertensi
0
HIperkolestrolemia
0

&'
(
)*
+'
,
7. lanjutan

50

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40



Universitas Sumatera Utara

-.

Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki

56

55
49
57
57
67
51
65
57
44

788

433
451
249
272
370
243
309
379
261

93.
S-1
S-1
S-1
S-1
S-1
S-1
S-1
S-1
S-2

:;?
t
st

-+)*-B

;s
y '+ +
?
t+ ?
t+ ),t&o

t
n
u
o

4),&ts5&-)6
>&2
>)#)2
@
8

8
7
8

"!-&-&2n (?
(."
(.AB(!-!rt
"!r'ur)n&tn''&

/$0,

D(E)r!

&2!,&C$$- Lt&o
&!rD>yD&n!r
n
A $%&t&o

+,)!
@I8:=J
K;K8=
=;8M@

/$0,

@

7

9



8

@9



78

C&D(E)r! /!sts
nsC&
"!ro

/$0,
1
t
"!r%!n
7 88;8<

y 6; (&'; G= D &-!-H
As*

-F
K
K

;=7K
;K@M



;78

1 $F +,&-  !s
78
; @ %!,,sG78I8