Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Keluhan Gangguan Kulit Dalam Penggunaan Asam Formiat Pada Pekerja Bagian Produksi Pabrik Pengolahan Karet PTPN III Kebun Sei Silau Tahun 2016

Lampiran 1: Kuesioner Penelitian
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI
Kepada Yth.
Bapak/Ibu selaku responden
Di tempat.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Departemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Program Studi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kesehatan Masyarakat USU,
Nama

: Lu’lu Widad Anhar

NIM

: 121000141

Akan mengadakan penellitian tentang “Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan
Keluhan Gangguan Kulit Dalam Penggunaan Asam Formiat Pada Pekerja Bagian
Produksi Pabrik Pengolahan Karet PTPN III Kebun Sei Silau Tahun 2016”. Untuk
itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi menjadi responden

dalam penelitian ini. Segala hal yang bersifat rahasia akan saya rahasiakan dan
saya gunakan hanya untuk kepentingan penelitian ini.
Apabila Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, maka saya bermohon
untuk menandatangani lembar persetujuan yang tersedia. Atas perhatian dan
ketersediaan serta kerjasama yang baik dari Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
kasih.
Peneliti,
Lu’lu Widad Anhar

Universitas Sumatera Utara

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

Umur

:
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan

mengenai maksud dari pengumpulan data untuk penellitian tentang “FaktorFaktor Yang Berhubungan Dengan Keluhan Gangguan Kulit Dalam Penggunaan
Asam Formiat Pada Pekerja Bagian Produksi Pabrik Pengolahan Karet PTPN III
Kebun Sei Silau Tahun 2016”. Untuk itu, secara sukarela saya menyatakan
bersedia menjadi responden penelitian tersebut.
Adapun bentuk kesediaan saya adalah:
1. Bersedia ditemui dan memberi keterangan yang di perlukan untuk
keperluan penelitian
2. Bersedia untuk mengisi kuesioner
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan
penuh kesadaran tanpa paksaan.

Sei Silau,

2016
Responden

(…………………………………………)

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN
GANGGUAN KULIT DALAM PENGGUNAAN ASAM FORMIAT PADA
PEKERJA BAGIAN PRODUKSI PABRIK PENGOLAHAN KARET PTPN
III KEBUN SEI SILAU TAHUN 2016

No. Responden

:

Tanggal Wawancara

:

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Nama

:

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan

Umur

:

Unit Kerja

:

Masa Kerja

:

Tahun

Tahun

II. RIWAYAT PENYAKIT KULIT
No

Pertanyaan

Kode

1.

Apakah sebelum anda bekerja pada bagian produksi pabrik
pengolahan karet PTPN III Kebun Sei Silau anda pernah
menderita gangguan/kelainan kulit?

[ ]

a. Ya
b. Tidak
(Jika “tidak” langsung ke no. 5 )

2.

Bagaimana gangguan kulit yang pernah anda rasakan? (jawaban
boleh lebih dari 1)

Universitas Sumatera Utara

a. Gatal
b. Kemerahan
c. Kulit terasa seperti terbakar/terasa panas
d. Tonjolan berisi air
e. Bengkak

[ ]

f. Kulit terasa kering
g. Kulit mengelupas
h. Lainnya ………………………………………………….
3.

Pada bagian tubuh mana posisi kelainan kulit yang anda derita?
(jawaban boleh lebih dari 1)
a. Telapak tangan
b. Punggung tangan
c. Lengan tangan
d. Sela jari tangan

[ ]

e. Wajah
f. Leher
g. Punggung
h. Kaki
i. Lainnya ………………………………………………….
4.

Apakah anda telah melakukan pengobatan terhadap kelainan
kulit yang penah anda derita?
a. Ya, hingga sembuh

[ ]

b. Ya, tidak sembuh

Universitas Sumatera Utara

c. Tidak melakukan pengobatan
III. KELUHAN GANGGUAN KULIT
No

Pertanyaan

Kode

5.

Apakah anda pernah mengalami keluhan gangguan kulit sejak
anda bekerja?
a. Ya

[ ]

b. Tidak
(Jika “tidak” langsung ke no. 8 )
6.

Jika ya, bagaimana keluhan gangguan kulit yang anda rasakan?
(jawaban boleh lebih dari 1)
a. Gatal
b. Kemerahan
c. Kulit terasa seperti terbakar/terasa panas
d. Bengkak
e. Kulit terasa kering

[ ]

f. Kulit mengelupas
g. Lainnya ………………………………………….
7.

Pada bagian tubuh mana anda merasakan keluhan gangguan kulit
tersebut? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Telapak tangan
b. Punggung tangan
c. Lengan tangan

Universitas Sumatera Utara

d. Sela jari tangan

[ ]

e. Wajah
f. Leher
g. Punggung
h. Kaki
i. Lainnya .…………………………………………….

IV. PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI
No.

8.

PERTANYAAN

YA

TIDAK

Apakah anda memakai sarung tangan yang
terbuat dari vinyl atau neoprane saat bekerja?

9.
10.

Apakah sarung tangan yang digunakan
menutupi seluruh bagian lengan?
Apakah anda memakai sepatu boot saat
bekerja?

11.

Apakah anda memakai baju lengan panjang dan
celana panjang saat bekerja?

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
Master Data
No

Nomor
Responden

Umur

Masa
Kerja

Unit
Kerja

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

1
2
2
2
2
1
1
2
2
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2

2
1
1
1
2
2
2
2
1
2
2
2
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2

Riwayat Pemakaian Keluhan
Penyakit
APD
Gangguan
Kulit
Kulit
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
0
0
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
1
0
1
0
0
1
1
0
1
0
0
0
1
0
0

Universitas Sumatera Utara

36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
1
2
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
1
1
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
1
1
1
1
0

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
Hasil Analisis Univariat dan Bivariat
1.

Hasil Analisis Univariat

1.

Distribusi Keluhan Gangguan Kulit dalam Penggunaan Asam Formiat pada
Pekerja Bagian Produksi Pabrik Pengolahan Karet PTPN III Kebun Sei Silau
Tahun 2016

Statistics

Keluhan Gangguan Kulit
N

Valid

51

Missing

0

Keluhan Gangguan Kulit
Cumulative
Frequency
Valid

2.

Percent

Valid Percent

Percent

Tidak Ada

20

39.2

39.2

39.2

Ada

31

60.8

60.8

100.0

Total

51

100.0

100.0

Distribusi Umur pada Pekerja Bagian Produksi Pabrik Pengolahan Karet
PTPN III Kebun Sei Silau Tahun 2016

Statistics
Umur Pekerja
N

Valid
Missing

51
0

Universitas Sumatera Utara

Umur
Cumulative
Frequency
Valid

3.

Percent

Valid Percent

Percent

=35 tahun

30

58.8

58.8

100.0

Total

51

100.0

100.0

Distribusi Masa Kerja pada Pekerja Bagian Produksi Pabrik Pengolahan
Karet PTPN III Kebun Sei Silau Tahun 2016
Statistics
Masa Kerja
N

Valid
Missing

51
0

Masa Kerja
Cumulative
Frequency
Valid

4.

Percent

Valid Percent

Percent

> 2 tahun

25

49.0

49.0

49.0