Formulir Pendaftaran Siswa Baru MTs BW NW Rensing 2015

YAYASAN PONDOK PESANTREN
BIRRUL WALIDAIN NAHDLATUL WATHAN DESA RENSING

MADRASAH TSANAWIYAH BIRRUL WALIDAIN NW
RENSING
STATUS TERAKREDITASI A
Alamat : Jalan Hamzanwadi Bunut Baok Desa Rensing Kec. Sakra Barat Lotim NTB KP.83671
www.mtsbirrulrensing.com. Email : mtsbirrulrensing@gmail.com

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
MTs BIRRUL WALIDAIN NW RENSING TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin
4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
6. Agama
7. Anak ke
8. Status dalam Keluarga
9. Jumlah Saudara Kandung

10. Jumlah Saudara Tiri
11. Jumlah Saudara Angkat
12. Alamat Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

............................................................................................................................
..................................................................
( Laki-laki / Perempuan )*.

............................................. (10 digit angka, contoh : “0008641320”).
............................................................................................................................
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
.......... (......................................).
( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
13. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi
: ..................................................................
14. Alumni dari SD / MI Asal
: ............................................................................................................................
15. Jumlah Nilai Akhir dan Nilai Rata-rata
: Jumlah NA = ..................., Nilai Rata-rata = ....................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi
: ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari

: ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari
: ............................................................................................................................
4. Cita – cita
: ............................................................................................................................
5. Kegiatan Ektrakurikuler yang digemari
: .............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
: ............................................................................................................................
b. Ibu
: ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah
: ............................................................................................................................
b. Ibu
: ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah

: ..................................................................
b. Ibu
: ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan
:
a. Ayah
: ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu
: ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
: ............................................................................................................................

2. Jenis Kelamin
: ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ............................................................................................................................
4. Agama
: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
5. Pekerjaan
: ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Rensing, ......... ...............2015

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.

Diketahui/diserahkan oleh

Orang Tua / Wali Murid CPD,

Berkas Diterima Oleh Panitia

Calon Peserta Didik,
Pas Photo
Hitam Putih
ukuran 3 x 4
cm Calon
Peserta Didik

...................................

...................................