Dokumen lain\C.2.8-Form DP3 Dinas-editan

RAHASIA
LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02 / SE / 1980
TANGGAL: 11 PEBRUARI 1980

4

PENILAIAN
NILAI

UNSUR YANG DINILAI

RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
KANTOR DEP. AGAMA KOTA/KAB. ……

1.

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan …. s/d ….. 20…

YANG DINILAI

SEBUTAN

«PEMIMP
IN»

«PEMIMPIN
2»

a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan

a. N a m a

ANGKA

KETERAN
GAN

i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA

b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2.

PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi

3.

ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan

KASI MAPENDA

e. Unit Organisasi

KANTOR DEP. AGAMA …….

RAHASIA
114

5. DIBUAT TANGGAL 31
Desember 20…
PEJABAT PENILAI
Tanggal,
………………………
……...
…………………..
NIP. ……
6. DITERIMA TANGGAL … Januari 200…
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

9. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

…………………
NIP. ………….
7. DITERIMA TANGGAL
Januari 200..
ATASAN PEJABAT PENILAI

………………
NIP. ………………

RAHASIA
RAHASIA

Tanggal,
………………………
……...

8. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

RAHASIA
RAHASIA

115

10. KEPUTUSAN ATAS PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

11.LAIN-LAIN

Tanggal,
………………………
……...
Tanggal,
………………………
……...

RAHASIA

116