Dokumen lain\C.2.8-Form DP3 Dinas

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02 / SE / 1980
TANGGAL: 11 PEBRUARI 1980

RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
KANTOR DEP. AGAMA KOTA/KAB. ……

1.

JANGKA WAKTU PENILAIAN
Bulan …. s/d ….. 20…

YANG DINILAI

4

PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA

NILAI
SEBUTAN

KETERANGAN

a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA

a. N a m a

5. DIBUAT TANGGAL 31 Desember 20…
PEJABAT PENILAI

b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2.

…………………..
NIP. ……
6. DITERIMA TANGGAL … Januari 200…
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan

…………………
NIP. ………….

e. Unit Organisasi
3.

7. DITERIMA TANGGAL Januari 200..
ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan

KASI MAPENDA

e. Unit Organisasi

KANTOR DEP. AGAMA …….

RAHASIA
RAHASIA

………………
NIP. ………………

RAHASIA
RAHASIA

8. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
114

RAHASIA

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )
10. KEPUTUSAN ATAS PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ……………………………...
9. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ……………………………...
11.LAIN-LAIN

Tanggal, ……………………………...

RAHASIA

Tanggal, ……………………………...
115

RAHASIA

116