Studi Waktu Tunggu Pelayanan Kesehatan R
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan pasal 11 ayat (2) Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999
tentang Pemerintahan Daerah, Kesehatan merupakan salah satu bidang
pemerintahan yang wajib dilaksanakan oleh Daerah Kabupaten dan Daerah Kota.
Ini berarti bahwa dalam rangka Otonomi Daerah, Pemerintah Kabupaten dan
Pemerintah Kota bertanggungjawab sepenuhnya
dalam penyelenggaraan
pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di
wilayahnya.
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis
dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu
Rumah sakit dituntut untuk memberi pelayanan yang bermutu sesuai dengan
standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat.
Dalam menghadapi era globalisasi yang penuh tantangan dan peluang,
aparatur pemerintah hendaknya memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya,
berorientasi pada kebutuhan dan kepuasan penerima pelayanan, sehingga dapat
meningkatkan daya saing dalam pemberian pelayanan barang dan jasa.
1
Dalam kajian mengenai kesiapan rumah sakit Indonesia menghadapi era
globalisasi yang dilaksanakan oleh Pusat kajian Pembangunan Kesehatan
(Puskabangkes) Depkes. Menurut kepala Puskabangkes dr. Setiawan Soeparan
MPH, ketidaktepatan diagnosis, mahalnya biaya, kurangnya keramahan, waktu
tunggu terlalu lama, tidak ada kesempatan berkomunikasi dengan dokter serta
obat yang berganti-ganti mendorong pasien mencari pelayanan ke luar negeri.
Sekitar 400 ratus juta dollar AS dikeluarkan warga Indonesia tiap tahun untuk
mendapatkan pelayanan di luar negeri (Fidia Helianti, 2004)
Rumah Sakit umum sebagai suatu industri jasa kesehatan, di satu sisi harus
tetap hidup dan di sisi lain tetap menjalani fungsi sosialnya kepada masyarakat
pengguna jasa rumah sakit umum. Apalagi keinginan konsumen yang serba
instant dan menginginkan pelayanan prima, mengharuskan manajemen rumah
sakit umum berfikir ekstra keras dan menghindari kesalahan dalam pelayanan.
Rumah sakit umum diharapkan mampu memberikan pelayanan yang sesuai
dengan keinginan pelanggan, jika tidak pelanggan akan beralih ke rumah sakit
lain yang lebih bisa memenuhi keinginan mereka. Pelayanan kesehatan pada
rumah sakit tidak terlepas dari pelayanan yang diberikan Dokter sebagai tenaga
medis yang melayani pasien.
Rumah Sakit Umum Daerah Yowari sebagai unit pelaksasana teknis dari
Pemerintah Daerah Kabupaten Jayapura memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat umum dengan motto “melayani dengan penuh kasih” baru
2
mulai beroperasi pada bulan
Januari 2007. Dalam melaksanakan fungsinya
banyak kendala yang dihadapi terutama menyangkut masalah pelayanan rawat
jalan, antara lain : 1) tuntutan dari pihak pasien dan keluarganya terhadap suasana
nyaman saat mendapatkan pelayanan serta sarana yang baik, 2) kemudahan
mendapatkan pelayanan, 3) kecepatan dan ketepatan waktu pelayanan, dari
pendaftaran, pencarian berkas catatan medik sampai dengan saat pemeriksaan
pasien, pemeriksaan laboratorium hinggan pengambilan obat di bagian apotik.
Data kunjungan rawat jalan di RSUD Yowari sejak soft opening bulan
Januari 2007 hingga tahun 2009 adalah sebagai berikut. Jumlah polik yang sudah
beroperasi ada 5, yaitu poliklinik anak, poliklinik kebidanan, poliklinik bedah,
poliklinik penyakit dalam dan poliklinik gigi.
Pada tahun 2007 jumlah
kunjungan rawat jalan 18.937 kunjungan atau rata-rata 1.578 kunjungan per
bulan. Tahun 2008 jumlah kunjungan rawat jalan sebesar 14.348 atau rata-rata
1.196 kunjungan per bulan. Kemudian pada tahun 2009 jumlah kunjungan rawat
jalan mencapai 23.881 kunjungan atau rata-rata 1.990 kunjungan per bulan.
Pada tahun 2008 jumlah kunjungan rawat jalan mengalami penurunan
sekitar (24,23%) disbanding tahun 2007. Hal ini disebabkan pada tahun 2007
RSUD Yowari menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara gratis kepada
semua pelanggan yang ada. Seluruh biaya operasional ditanggung oleh Pemda
setempat. Sedangkan pada tahun 2008 telah diberlakukan Retribusi jasa
3
pelayanan kesehatan bagi pelanggan yang berobat ke RSUD Yowari baik rawat
jalan maupun rawat inap.
Data kunjungan rawat jalan pada tahun 2009 secara rinci dapat dilihat pada
tabel berikut :
Tabel 1.
Jumlah Pasien Rawat Jalan Tiap Poliklinik Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Yowari Tahun 2009 Dirinci Per Bulan.
No
Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Agst
Sep
Okt
Nov
Des
POLIKLINIK
Jumlah
Anak
719
622
645
684
763
748
724
949
727
747
838
726
Kebidanan
35
72
171
172
225
191
149
100
227
205
56
121
Bedah
358
293
333
249
332
344
284
266
235
297
315
378
Interna
664
518
410
524
618
668
614
500
486
485
585
488
Gigi
241
255
229
233
242
235
255
240
226
295
346
224
Total
8,892
1,724
3,684
6,560
3,021
23,881
Rata-rata per
bulan
741
144
307
547
252
1,990
persentasi
37.23
7.22
15.43
27.47
12.65
100.00
2,017
1,760
1,788
1,862
2,180
2,186
2,026
2,055
1,901
2,029
2,140
1,937
Dari tabel 1. Dapat diketahui bahwa jumlah kunjungan paling banyak
adalah pada polik anak (37,23%) dari jumlah kunjungan. Polik anak melayani
pasien umur 0 hingga 14 tahun. Pada pengisian kuesioner di polik anak akan
diwakili oleh orang tuanya atau pendamping pasien. Kemudian polik interma
4
(27,47%), dan yang paling sedikit adalah polik kebidanan (7,22%) dari total
jumlah kunjungan pada tahun 2009.
Waktu tunggu merupakan salah satu masalah yang sering menimbulkan
keluhan pasien dibeberapa rumah sakit, termasuk di RSUD Yowari kabupaten
Jayapura. Lama waktu tunggu pasien mencerminkan bagaimana rumah sakit
mengelola komponen pelayanan yang disesuaikan dengan kondisi situasi dan
harapan pasien.
Disamping itu pada umumnya masyarakat mempunyai kesan pertama
dalam menilai rumah sakit adalah penampilan dari pelayanan rawat jalan dan
juga bagaimana kesan lamanya waktu tunggu mulai dari loket pendaftaran hingga
mendapatkan obat di bagian apotik rumah sakit. Rumah sakit akan memberikan
pelayanan kepada pasien yang datang sesuai dengan kemauannya dan bila
distribusi waktu pelayanan tidak di ketahui maka akan menyebabkan waktu
tunggu pelayanan menjadi lama, sehingga pelayanan di instalasi rawat jalan dapat
menyebabkan pasien tidak puas yang pada akhirnya tidak dapat memenuhi
kebutuhan masyarakat.
Berdasarkan Survei Pengaduan Masyarakat yang dilaksanakan pada tanggal
15 Juli sampai dengan tanggal 08 Agustus 2009, sejumlah 1390 anggota
masyarakat telah berpartisipasi mengisi dan mengembalikan kuesioner. Hasilnya
antara lain sebagai berikut; Sejumlah 1390 atau 100% responden menyampaikan
pengaduan “Pelayanan petugas apotik lamban”, 800 atau 57,5% responden
5
menyampaikan pengaduan “Dokter sering datang terlambat”, 774 atau 55,7%
responden menyampaikan pengaduan “Antri di loket pengambilan kartu pasien
terlalu lama, 745 atau 53,6% responden menyampaikan pengaduan “Tunggu
hasil rontgen terlalu lama”, dan 632 atau 45,5% responden menyampaikan
pengaduan “Antrian panjang di laboratorium”.
Berangkat dari data dan informasi yang telah disajikan dan untuk
mendapatkan bukti empirik, diperlukan penelitian berkenan dengan lama waktu
tunggu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan pelayanan rawat jalan di RSUD
Yowari Kabupaten Jayapura.
B. Rumusan Masalah
Setelah memahami situasi permasalahan diatas maka fokus penelitian ini
diarahkan pada :
1.
Waktu tunggu pasien saat antrian di loket pendaftaran.
2.
Waktu tunggu pasien
di ruang polik untuk mendapatkan pemeriksaan
dokter mulai dari penyerahan dokumen catatan medik hingga panggilan
pemeriksaan oleh dokter polik.
3.
Waktu tunggu pasien di apotik dari penyerahan resep kepada petugas apotik
hingga penerimaan obat oleh pasien.
Dari identifikasi masalah yang telah dikemukakan, maka dapat dirumuskan
masalah penelitian sebagai berikut :
6
Bagaimana waktu tunggu pasien rawat jalan di loket pendaftaran, ruang
pemeriksaan dan di apotik pada pelayanan rawat jalan di RSUD Yowari
Kabupaten Jayapura.
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui proses pelayanan rawat jalan di Rumah Sakit Umum
Daerah Yowari kabupaten Jayapura.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui lama waktu tunggu di loket pendaftaran,
b. Untuk mengetahui lama waktu tunggu di ruang polik anak,
c. Untuk mengetahui lama waktu tunggu di ruang polik kebidanan,
d. Untuk mengetahui lama waktu tunggu di ruang polik interna,
e. Untuk mengetahui lama waktu tunggu di ruang polik bedah,
f. Untuk mengetahui lama waktu tunggu di ruang polik gigi,
g. Untuk mengetahui lama waktu tunggu pelayanan resep di Apotik.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Peneliti
Merupakan pengalaman berharga bagi peneliti dalam mengaplikasikan
ilmu pengetahuan yang diperoleh selama perkuliahan. Penelitian ini juga
diharapkan berguna dalam pengembangan pemahaman dan
penalaran
peneliti dalam mengembangkan Ilmu Administrasi dan Kebijakan Kesehatan,
7
khususnya berkaitan dengan kebijakan di bidang pelayanan kesehatan rawat
jalan.
2. Bagi Instansi tempat penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan bagi Rumah
sakit dalam rangka penyusunan Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws). Dengan diketahuinya
kelemahan dari masing-masing unsur pelayanan rawat jalan yang
memperpangajng lama waktu tunggu, serta faktor-faktor penghambat
penyelenggaraan pelayanan rawat jalan, akan menunjang untuk pengambilan
kebijakan yang lebih baik dalam upaya perbaikan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
Dengan diketahuinya lama waktu tunggu di masing-masing tingkat
pelayanan rawat jalan, dapat menjadi bahan pertimbangan khususnya bagi
direktur dan para stakehorder dalam mengatur dan mendesain berbagai
fasilitas fisik yang mendukung (physical support) dan kemampuan dari
petugas dan manajemen dalam menciptakan hubungan (contact personal)
baik internal maupun eksternal. Pihak Rumah Sakit dapat mengetahui secara
tepat apa yang menjadi harapan pelanggan (costumer expectation) saat ini
dan dimasa yang akan datang.
3. Bagi Ilmiah
8
a. Dapat menambah ilmu pengetahuan tentang
waktu tunggu
dalam
pemberian pelayanan kesehatan rawat jalan di Rumah Sakit.
b. Hasil penelitian ini merupakan dasar dari beberapa masalah pelayanan
yang dapat diteliti dan dikembangkan dalam upaya untuk memperbaiki
mutu dan kualitas pelayanan khususnya pelayanan rawat jalan rawat jalan
di rumah sakit.
c. Sebagai referensi bagi peneliti selanjutnya.
4. Bagi Masyarakat
a. Sebagai bahan informasi bagi masyarakat tentang rata-rata waktu yang
dibutuhkan petugas dalam melayani masyarakat khususnya palayanan
rawat jalan.
b. Masyarakat dapat mengetahui rata-rata waktu tunggu untuk tiap-tiap unit
pelayanan rawat jalan di Rumah sakit Yowari Kabupaten Jayapura,
khususnya pada bagian loket pendaftaran, tuang tunggu polik dan ruang
tunggu pengambilan obat pada bagian apotik.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian tentang Analisis Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan di Rumah
Sakit Umum Daerah Yowari Kabupaten Jayapura, belum pernah dilakukan.
Penelitian sebelumnya yang memiliki beberapa ciri kesamaan adalah :
1. “Waktu Tunggu Dan Cara Pembayaran Di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit
Aloei Saboe Gorontalo”. Kesamaan dari penelitian ini adalah sama-sama
9
meneliti waktu tunggu pada bagian pelayanan rawat jalan. Penelitian ini
merupakan studi cross-sectional, analisa data dengan metode deskriktif
kualitatif. Perbedaannya adalah pada penelitian terdahulu, hanya mengukur
waktu tunggu pasien mulai dari tempat pendaftaran sampai pasien masuk ke
ruang pemeriksaan. Waktu pengambilan sampel antara Juni s/d Juli 2006 di
Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Aloei Saboe Gorontalo.
Sedangkan pada penelitian ini dilaksanakan di Instalasi Rawat Jalan
RSUD Yowari Kabupaten Jayapura, Papua. Meneliti waktu tunggu di loket
pendaftaran, ruang tunggu polik dan di bagian apotik. Pengambilan data awal
pada bulan Januari
2010, sedangkan pengambilan sampel rencananya
dilaksanakan pada bulan April hingga Mei 2010.
2. “Penggunaan Metode Simulasi Guna Menentukan Jumlah Tenaga Kerja
Kesehatan di Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Saiful Anwar Malang”.
Penelitian ini dilatarbelakangi waktu tunggu pasien yang cukup lama,
padahal pasien yang masuk harus ditangani secara cepat dan tepat, karena
pasien yang masuk ke IRD harus menunggu terlalu lama akan mengakibatkan
kecacatan bahkan kematian. Tujuan untuk menganalisis sistim pelayanan
pasien, menentukan jumlah tenaga kesehatan dan jumlah pasien maksimal
yang bisa ditangani oleh Instalasi Rawat Darurat, sehingga diperoleh waktu
tunggu yang sesuai dengan tingkat aspirasi pasien. Hasilnya yang diperoleh
adalah dengan disimulasikan dengan waktu tunggu 2100 menit maka pasien
10
maksimal yang mampu ditangani oleh tenaga kesehatan adalah 200 pasien.
Maka jumlah pasien dibawah 200, tenaga kesehatan yang mampu menangani
adalah 15 orang.
3. Pengembangan Model Antrian Resep di Depo Farmasi Unit Rawat Jalan
“Sore Hari” Rumah Sakit PGI Cikini Jakarta Pusat. Tesis S2.
Penelitian ini dilatarbelakangi masalah waktu tunggu pasien yang
lama karena rendahnya kecepatan pelayanan resep. Tujuan Penelitian ini
adalah untuk memperoleh model antrian resep yang lebih baik di Depo
Farmasi Unit Rawat Jalan RS PGI Cikini. Penelitian ini merupakan penelitian
Cross Sectional dan Operasional Research dengan analisis kuantitatif. Hasil /
rekomendasi penelitian ini membahas empat alternatif untuk mencari model
antrian resep yang paling baik dengan cara mengubah komposisi petugas dan
service time di setiap titik pelayanan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Umum Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
11
Standar menurut (Clinical Practice Guideline, 1990) adalah keadaan ideal
atau tingkat pencapaian tertinggi dan sempurna yang dipergunakan sebagai batas
penerimaan minimal. Donabedian (1980) mengemukakan standar adalah
rumusan tentang penampilan atau nilai diinginkan yang mampu dicapai,
berkaitan dengan parameter yang telah ditetapkan. Standar terdiri dari standar
struktur (input); Standar proses; dan Standar hasil (output) dimana standar ini
seharusnya disusun oleh : Pelanggan eksternal; tenaga professional; Manajemen;
Badan penilai; dan Pemilik. Standar ini berbasis pada research based dan
evidence based, tidak pada opinion based.
Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM adalah
ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib
daerah yang berhak diperoleh setiap warga Negara secara minimal.(PP No 65
Tahun 2005)
B. Tinjauan Umum Tentang Kinerja
1. Pengertian Kinerja
Kinerja adalah hasil yang dicapai oleh seseorang menurut ukuran yang
berlaku untuk pekerjaan yang bersangkutan ((As,ad, 1984)
2. Faktor yang mempengaruhi kinerja
Menurut James Gibson (1993) dalam buku perilaku, Struktur dan Proses
menyatakan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku dan kinerja
seseorang adalah :
12
1) Faktor individu, yang meliputi :
a.
Kemampuan
b.
Latar belakang
c.
Demografi
2) Faktor organisasi, meliputi :
d.
Sumber daya
e.
Kepemimpinan
f.
Imbalan
g.
Struktur
h.
Desain pekerjaan
3) Faktor psikologis, meliputi :
i.
Persepsi
j.
Sikap
k.
Kepribadian
l.
Motivasi
C. Tinjauan Tentang Rumah Sakit
1.
Pengertian Rumah Sakit
Istilah hospital (rumah sakit) berasal dari kata latin, hospes (tuan rumah),
yang juga menjadi akar kata hotel dan hospitality (keramahan).
Rumah Sakit menurut WHO Expert Committee On Organization Of
Medical Care : is an integral part of social and medical organization, the
13
function of which is to provide for the population complete health care,
both curative and preventive and whose out patient service reach out to the
family and its home environment; the hospital is also a centre for the
training of health workers and for biosocial research,
Menurut
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
No.
195b/MENKES/Per/II/1988, yang dimaksud dengan Rumah Sakit adalah
sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan serta
dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan. Pelayanan
kesehatan di rumah sakit adalah kegiatan pelayanan berupa rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat yang mencakup pelayanan medis dan
penunjang medis.
Penyelenggaraan rumah sakit mencakup pelaksanaan pelayanan
kesehatan, administrasi, pendidikan, pemeliharaan gedung peralatan dan
perlengkapan.
Rumah sakit adalah suatu organisasi yang melalui tenaga medis
professional yang terorganisir serta sarana kedokteran yang permanent
menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang
berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita oleh
pasien. (American Hospital Association, 1974, dalam Azwar, 1996).
2.
Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
14
Tugas rumah sakit adalah melaksanakan pelayanan kesehatan dengan
mengutamakan kegiatan penyembuhan penderita dan pemulihan
keadaan
cacat badan dan jiwa yang dilaksanakan secara terpadu dengan upaya
peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujuk.
Fungsi Rumah Sakit adalah :
1. Menyediakan dan menyelenggarakan pelayanan medik, pelayanan
penunjang medik, pelayanan perawatan, pencegahan ( promotif),
rehabilitasi dan peningkatan kesehatan.
2. Sebagai tempat pendidikan atau latihan tenaga medis dan paramedis
3. Sebagai tempat penelitian dan pengembangan ilmu dan teknologi bidang
kesehatan.
Berikut merupakan tugas sekaligus fungsi dari rumah sakit, yaitu :
a. Melaksanakan pelayanan medis, pelayanan penunjang medis,
b. Melaksanakan pelayanan medis tambahan, pelayanan penunjang
medis tambahan,
c. Melaksanakan pelayanan kedokteran kehakiman,
d. Melaksanakan pelayanan medis khusus,
e. Melaksanakan pelayanan rujukan kesehatan,
f. Melaksanakan pelayanan kedokteran gigi,
g. Melaksanakan pelayanan kedokteran sosial,
h. Melaksanakan pelayanan penyuluhan kesehatan,
15
i. Melaksanakan pelayanan rawat jalan atau rawat darurat dan rawat
tinggal (observasi),
j. Melaksanakan pelayanan rawat inap,
k. Melaksanakan pelayanan administratif,
l. Melaksanakan pendidikan para medis,
m. Membantu pendidikan tenaga medis umum,
n. Membantu pendidikan tenaga medis spesialis,
o. Membantu penelitian dan pengembangan kesehatan,
p. Membantu kegiatan penyelidikan epidemiologi,
Tugas dan fungsi ini berhubungan dengan kelas dan type rumah
sakit yang di Indonesia terdiri dari rumah sakit umum dan rumah sakit
khusus, kelas a, b, c, d. berbentuk badan dan sebagai unit pelaksana teknis
daerah. perubahan kelas rumah sakit dapat saja terjadii sehubungan
dengan turunnya kinerja rumah sakit yang ditetapkan oleh menteri
kesehatan indonesia melalui keputusan dirjen yan medik.
Dalam rangka menyusun tatanan pelayanan rumah sakit,
peningkatan serta pengembangan pelayanan kesehatan dan fungsi rumah
sakit umum, Departemen Kesehatan RI menentukan Standar Pelayanan
Rumah Sakit yang berisi criteria-kriteria penting mengenai jenis disiplin
pelayanan yang berkaitan terutama dengan struktur dan proses pelayanan.
Selain itu, peningkatan pelayanan kesehatan bukanlah semata-mata
16
ditentukan oleh tersedianya fasilitas fisik yang baik saja. Namun yang
lebih penting adalah sikap mental dan kualitas profesionalisme
para
personel yang melayaninya.
Berdasarkan temua Achmad Hardiman (2003), system pelayanan
kesehatan di Indonesia belum baik. Rumah Sakit belum mampu menjamin
mutu pelayanan kesehatan, misalnya dokter sering datang terlambat,
pasien harus menunggu lama untuk mendapatkan pelayanan, belum
menyediakan ruang tunggu yang nyaman, belum ada kontinuitas
pelayanan, belum bisa menjamin waktu penyerahan obat serta belum
mampu membuat system peresepan on line lewat komputer. Masih
banyak rumah sakit yang belum costumer oriented, belum memberikan
kemudahan akses pelayanan bagi pasien. Selain itu, Sulastomo (2000 :
145) menyatakan lorong-lorong rumah sakit, ruang tunggu dan kebersihan
serta ketertiban masih berkesan “berjubel” dan “semrawut” serta masih
ditemukan sulitnya tempat parker. Kenyataan ini membuat citra rumah
sakit di Indonesia tertinggal disbanding dengan di luar negeri seperti
Malaysia.
3.
Jenis Rumah Sakit
Sesuai dengan perkembangan yang dialami, pada saat ini rumah sakit
dapat dibedakan atas beberapa jenis, yaitu :
a. Menurut pemilik
17
Jika ditinjau dari pemiliknya, rumah sakit dapat dibedakan atas dua
macam yakni, rumah sakit pemerintah (government hospital) dan
rumah sakit swasta (priva hospital)
b. Menurut filosofi yang dianut
Jika ditinjau dari filosofi yang dianut, rumah sakit yang tidak mencari
keuntungan (non-profit hospital), dan rumah sakit yang mencari
keuntungan (profit hospital).
c. Menurut jenis pelayanan yang diselenggarakan
Jika ditinjau dari jenis pelayanan yang diselenggarakan, rumah sakit
dapat dibedakan atas dua macam yakni rumah sakit umum (general
hospital) jika semua jenis pelayanan kesehatan diselenggarakan, serta
rumah sakit khusus (specialty hospital) jika hanya satu jenis pelayanan
kesehatan saja yang diselenggarakan.
d. Menurut lokasi rumah sakit
Jika ditinjau dari lokasinya, rumah sakit dapat dibedakan atas
beberapa macam yang kesemuanya tergantung dari pembagian system
pemerintah yang dianut. Misalnya rumah sakit pusat jika lokasinya di
ibukota Negara, rumah sakit provinsi jika lokasinya di ibukota
provinsi dan rumah sakit kabupaten jika lokasinya di ibukota
kabupaten.
D. Tinjauan Tentang Pelayanan Rawat Jalan
18
Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya,
tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat inap. Keuntungannya, pasien tidak
perlu mengeluarkan biaya untuk menginap (opname).(Wikipedia Indonesia)
Pelayanan rawat jalan (ambulatory services) adalah pelayanan kedokteran
yang disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap (hospitalization)
(Feste, 1989). Ke dalam dalam pengertian rawat jalan ini termasuk tidak hanya
yang diselenggarakan oleh sarana pelayanan yang telah lazim dikenal sepeti
Rumah Sakit atau klinik, tetapi juga yang doselenggarakan di rumah pasien
(home care) serta di rimah perawatan (nursing homes).
Dibanding dengan pelayanan rawat inap, pelayanan rawat jalan ini memang
tampak berkembang lebih pesat. Roemer (1981) mencatat bahwa peningkatan
angka utilitas pelayanan rawat jalan di Rumah Sakit misalnya, adalah dua sampai
tiga kali lebih tinggi dari peningkatan angka itulitas pelayanan rawat inap.
Banyak factor yang berperan sebagai penyebab makin berkembangnya
pelayanan dan juga sarana pelayanan berobat jalan ini. Jika disederhanakan,
paling tidak dapat dibedakan atas lima macam yakni (Cambridge Research
Institute, 1976; Avery dan Imdieke, 1984; Feste, 1989) :
1.
Sarana dan prasarana yang diperlukan untuk menyelenggarakan pelayanan
rawat jalan relative lebih sederhana dan murah, dank arena itu lebih
banyak didirikan.
19
2.
Kebijakan pemerintah yang untuk mengendalikan biaya kesehatan
3.
mendorong dikembangkannya berbagai sarana pelayanan rawat jalan.
Tingkat kesadaran kesehatan penduduk yang makin meningkat, yang tidak
lagi membutuhkan pelayanan untuk mengobati penyakit saja, tetapi juga
untuk memelihara atau meningkatkan kesehatan yang umumnya dapat
4.
dilayani oleh sarana pelayanan rawat jalan saja.
Kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran yang telah dapat melakukan
berbagai tindakan kedokteran yang dulunya memerlukan pelayanan rawat
5.
inap, tetapi pada saat ini cukup dilayani dengan pelayanan rawat jalan saja.
Utilisasi Rumah Sakit yang makin terbatas, dan karenanya untuk
meningkatkan pendapatan, kecuali lebih mengembangkan pelayanan rawat
jalan yang ada di Rumah Sakit juga terpaksa mendirikan berbagai sarana
pelayanan rawat jalan di luar Rumah Sakit.
E. Kerangka Konsep
1. Kerangka Konsep
Untuk mengukur waktu tunggu pelayanan rawat jalan di RSUD Yowari
khususnya pada loket pendaftaran, ruang tunggu poliklinik dan pada bagian apotik,
perlu diketahui alur pelayanan pasien rawat jalan. Gambar berikut memperlihatkan
Alur Pelayanan Pasien Rawat Jalan pada RSUD Yowari yang diambil dengan
menggunakan telepon seluler merek Sony Ericsson K850i, cyber-shot 5,0
megapixels.
Gambar 1.
20
Alur Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit Umum Daerah Yowari Kabupaten Jayapura
Sumber : Dokumentasi RSUD Yowari Bagian Rawat Jalan.
2.
Defenisi Operasional
Waktu tunggu adalah waktu yang digunakan oleh pasien untuk
memperoleh pelayanan kesehatan instalasi rawat jalan.
21
Waktu tunggu di loket pendaftaran adalah waktu yang digunakan
oleh pasien untuk antri dalam pengambilan kartu.
Waktu tunggu polik adalah waktu yang digunakan pasien untuk
menunggu pemeriksaan oleh tenaga dokter.
Waktu tunggu pelayanan Apotik adalah waktu yang dihabiskan oleh
pasien untuk mendapatkan obat mulai dari penerimaan resep hingga
penyerahan obat oleh petugas.
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
22
Penelitian ini dirancang dengan menggunakan metode “Deskriktif” dengan
pendekatan observasional dengan tujuan untuk mengetahui lama waktu tunggu
oleh pasien sebelum ia mendapatkan pelayanan kesehatan dengan unsur-unsur
pokok yang harus diketahui sesuai dengan butir-butir rumusan masalah, tujuan
dan manfaat penelitian.
B. Waktu dan Lokasi Penelitian
Penelitian ini akan diadakan pada bulan Mei 2010 di Rumah Sakit Umum Daerah
Yowari Kabupaten Jayapura.
C. Populasi dan Sampel
1. Populasi
Populasi sasaran (target population) dalam penelitian ini adalah
seluruh pasien rawat jalan yang mendaftar sesuai alur pasien rawat jalan di
RSUD Yowari. Sedangkan populasi terjangkau atau populasi sumber (source
population) adalah pasien yang mendaftar sesuai alur pasien rawat jalan yang
diarahkan ke poliklinik anak, kebidanan, bedah, interna dan polik gigi dan
berobat pada bulan Mei 2010.
2. Sampel
Sampel dalam penelitian ini adalah pasien yang rawat jalan yang datang
berobat ke poliklinik anak, poliklinik kebidanan, piliklinik penyakit dalam
dan poliklinik bedah. Penentuan sampel didasarkan pada waktu, yaitu semua
pasien yang datang berobat pada bulan Mei dan memenuhi kriteria studi.
23
D. Variabel Penelitian
1. Waktu tunggu
2. Rawat Jalan
E. Instrumrem Penelitian
Instrumen penelitian yang utama adalah peneliti itu sendiri dan ditambah dengan
instrumen lain yang mendukung pengumpulan data, antara lain :
1. Alat tulis ( buku, balpoin, format pengisian data)
2. Kalkulator
3. Penghitung waktu
4. kuesioner
F. Teknik Pengumpulan data
1. Observasi
Pengamatan/Observasi yang dimaksud adalah pengamatan yang sistematis
tentang keadaan, kejadian dan tingkah laku terhadap objek yang dipilih untuk
diteliti. Pada penelitian ini observasi dilakukan dengan pengamatan langsung dan
pencatatan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan rawat jalan di RSUD
Yowari Kabupaten Jayapura. Observasi difokuskan untuk mengamati praktek
pelayanan kesehatan, baik yang dilakukan oleh dokter, perawat/bidan, petugas
loket pendaftaran, dan petugas obat, termasuk beberapa variebel penting yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan seperti kebersihan, kelengkapan, serta
perlakuan terhadap pasien. Teknik observasi pada penelitian ini bertujuan untuk
24
pengambilan data yang bersipat objektif sesuai dengan kondisi pangamatan
dilapangan.
2. Wawancara Mendalam (in-depth interviews)
Wawancara mendalam adalah teknik pengumpulan data yang
didasarkan pada percakapan secara intensif dengan suatu tujuan tertentu.
Wawancara dilakukan untuk mendapat berbagai informasi menyangkut
faktor-faktor yang menghambat pelayanan kesehatan rawat jalan yang
menyebabkan waktu tunggu pasien menjadi lama. Wawancara dilakukan
terhadap petugas loket pendaftaran sebagai pintu awal pelayanan kesehatan
rawat jalan, tenaga medis pada poliklinik, dan tenaga paramedis lainnya yang
bertugas di Apotik dan loket pendaftaran. Wawancara mendalam difokuskan
pada tiga faktor, meliputi: 1) ketersediaan sarana pendukung dalam
melaksanakan pekerjaan, 2) jumlah tenaga, 3) ketersediaan obat-obatan dan
bahan pakai habis lainnya.
Hasil wawancara mendalam ini akan dituangkan ke dalam catatan
lapangan (field note) yang bermanfaat mendukung interpretasi (analisis) dari
data hasil survei pengguna layanan. Berbagai informasi menarik yang
diperolah dari hasil wawancara menjadi penting untuk melihat persepsi yang
terbangun mengenai kinerja pelayanan, terutama dari sisi manajemen
pelayanan.
25
3. Kuesioner
Berdasarkan prinsip pelayanan sebagaimana telah ditetapkan dalam
Keputusan Men. PAN Nomor: 63/KEP/M.PAN/7/2003, yang kemudian
dikembangkan menjadi 14 unsur yang “relevan, valid” dan “reliable”,
sebagai unsur minimal yang harus ada untuk dasar pengukuran indeks
kepuasan masyarakat adalah sebagai berikut:
1. Prosedur pelayanan, yaitu kemudahan tahapan pelayanan yang
diberikan kepada masyarakat dilihat dari sisi kesederhanaan alur
pelayanan;
2. Persyaratan Pelayanan, yaitu persyaratan teknis dan administratif yang
diperlukan
untuk
mendapatkan
pelayanan
sesuai
dengan
jenis
pelayanannya;
3. Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas
yang memberikan pelayanan (nama, jabatan serta kewenangan dan
tanggung jawabnya);
4. Kedisiplinan petugas pelayanan, yaitu kesungguhan petugas dalam
memberikan pelayanan terutama terhadap konsistensi waktu kerja sesuai
ketentuan yang beriaku;
5. Tanggung jawab petugas pelayanan, yaitu kejelasan wewenang dan
tanggung jawab petugas dalam penyelenggaraan dan penyelesaian
pelayanan;
6. Kemampuan
petugas
pelayanan,
yaitu
tingkat
keahlian
dan
ketrampilan yang dimiliki petugas dalam memberikan/ menyelesaikan
pelayanan kepada masyarakat;
26
7. Kecepatan pelayanan, yaitu target waktu pelayanan dapat diselesaikan
dalam waktu yang telah ditentukan oleh unit penyelenggara pelayanan;
8. Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
dengan tidak membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani;
9. Kesopanan dan keramahan petugas, yaitu sikap dan perilaku petugas
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat secara sopan dan
ramah serta saling menghargai dan menghormati;
10. Kewajaran biaya pelayanan, yaitu keterjangkauan masyarakat terhadap
besarnya biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan;
11. Kepastian biaya pelayanan, yaitu kesesuaian antara biaya yang
dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan;
12. Kepastian jadwal pelayanan, yaitu pelaksanaan waktu pelayanan,
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan;
13. Kenyamanan lingkungan, yaitu kondisi sarana dan prasarana pelayanan
yang bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat memberikan rasa nyaman
kepada penerima pelayanan;
14. Keamanan Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan
unit penyelenggara pelayanan ataupun sarana yang digunakan, sehingga
masyarakat merasa tenang untuk mendapatkan pelayanan terhadap
resiko-resiko yang diakibatkan dari pelaksanaan pelayanan.
G. Prosedur Kerja
H. Pengolahan, Analisa dan Penyajian Data.
27
28
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan pasal 11 ayat (2) Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999
tentang Pemerintahan Daerah, Kesehatan merupakan salah satu bidang
pemerintahan yang wajib dilaksanakan oleh Daerah Kabupaten dan Daerah Kota.
Ini berarti bahwa dalam rangka Otonomi Daerah, Pemerintah Kabupaten dan
Pemerintah Kota bertanggungjawab sepenuhnya
dalam penyelenggaraan
pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di
wilayahnya.
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis
dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu
Rumah sakit dituntut untuk memberi pelayanan yang bermutu sesuai dengan
standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat.
Dalam menghadapi era globalisasi yang penuh tantangan dan peluang,
aparatur pemerintah hendaknya memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya,
berorientasi pada kebutuhan dan kepuasan penerima pelayanan, sehingga dapat
meningkatkan daya saing dalam pemberian pelayanan barang dan jasa.
1
Dalam kajian mengenai kesiapan rumah sakit Indonesia menghadapi era
globalisasi yang dilaksanakan oleh Pusat kajian Pembangunan Kesehatan
(Puskabangkes) Depkes. Menurut kepala Puskabangkes dr. Setiawan Soeparan
MPH, ketidaktepatan diagnosis, mahalnya biaya, kurangnya keramahan, waktu
tunggu terlalu lama, tidak ada kesempatan berkomunikasi dengan dokter serta
obat yang berganti-ganti mendorong pasien mencari pelayanan ke luar negeri.
Sekitar 400 ratus juta dollar AS dikeluarkan warga Indonesia tiap tahun untuk
mendapatkan pelayanan di luar negeri (Fidia Helianti, 2004)
Rumah Sakit umum sebagai suatu industri jasa kesehatan, di satu sisi harus
tetap hidup dan di sisi lain tetap menjalani fungsi sosialnya kepada masyarakat
pengguna jasa rumah sakit umum. Apalagi keinginan konsumen yang serba
instant dan menginginkan pelayanan prima, mengharuskan manajemen rumah
sakit umum berfikir ekstra keras dan menghindari kesalahan dalam pelayanan.
Rumah sakit umum diharapkan mampu memberikan pelayanan yang sesuai
dengan keinginan pelanggan, jika tidak pelanggan akan beralih ke rumah sakit
lain yang lebih bisa memenuhi keinginan mereka. Pelayanan kesehatan pada
rumah sakit tidak terlepas dari pelayanan yang diberikan Dokter sebagai tenaga
medis yang melayani pasien.
Rumah Sakit Umum Daerah Yowari sebagai unit pelaksasana teknis dari
Pemerintah Daerah Kabupaten Jayapura memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat umum dengan motto “melayani dengan penuh kasih” baru
2
mulai beroperasi pada bulan
Januari 2007. Dalam melaksanakan fungsinya
banyak kendala yang dihadapi terutama menyangkut masalah pelayanan rawat
jalan, antara lain : 1) tuntutan dari pihak pasien dan keluarganya terhadap suasana
nyaman saat mendapatkan pelayanan serta sarana yang baik, 2) kemudahan
mendapatkan pelayanan, 3) kecepatan dan ketepatan waktu pelayanan, dari
pendaftaran, pencarian berkas catatan medik sampai dengan saat pemeriksaan
pasien, pemeriksaan laboratorium hinggan pengambilan obat di bagian apotik.
Data kunjungan rawat jalan di RSUD Yowari sejak soft opening bulan
Januari 2007 hingga tahun 2009 adalah sebagai berikut. Jumlah polik yang sudah
beroperasi ada 5, yaitu poliklinik anak, poliklinik kebidanan, poliklinik bedah,
poliklinik penyakit dalam dan poliklinik gigi.
Pada tahun 2007 jumlah
kunjungan rawat jalan 18.937 kunjungan atau rata-rata 1.578 kunjungan per
bulan. Tahun 2008 jumlah kunjungan rawat jalan sebesar 14.348 atau rata-rata
1.196 kunjungan per bulan. Kemudian pada tahun 2009 jumlah kunjungan rawat
jalan mencapai 23.881 kunjungan atau rata-rata 1.990 kunjungan per bulan.
Pada tahun 2008 jumlah kunjungan rawat jalan mengalami penurunan
sekitar (24,23%) disbanding tahun 2007. Hal ini disebabkan pada tahun 2007
RSUD Yowari menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara gratis kepada
semua pelanggan yang ada. Seluruh biaya operasional ditanggung oleh Pemda
setempat. Sedangkan pada tahun 2008 telah diberlakukan Retribusi jasa
3
pelayanan kesehatan bagi pelanggan yang berobat ke RSUD Yowari baik rawat
jalan maupun rawat inap.
Data kunjungan rawat jalan pada tahun 2009 secara rinci dapat dilihat pada
tabel berikut :
Tabel 1.
Jumlah Pasien Rawat Jalan Tiap Poliklinik Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Yowari Tahun 2009 Dirinci Per Bulan.
No
Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Agst
Sep
Okt
Nov
Des
POLIKLINIK
Jumlah
Anak
719
622
645
684
763
748
724
949
727
747
838
726
Kebidanan
35
72
171
172
225
191
149
100
227
205
56
121
Bedah
358
293
333
249
332
344
284
266
235
297
315
378
Interna
664
518
410
524
618
668
614
500
486
485
585
488
Gigi
241
255
229
233
242
235
255
240
226
295
346
224
Total
8,892
1,724
3,684
6,560
3,021
23,881
Rata-rata per
bulan
741
144
307
547
252
1,990
persentasi
37.23
7.22
15.43
27.47
12.65
100.00
2,017
1,760
1,788
1,862
2,180
2,186
2,026
2,055
1,901
2,029
2,140
1,937
Dari tabel 1. Dapat diketahui bahwa jumlah kunjungan paling banyak
adalah pada polik anak (37,23%) dari jumlah kunjungan. Polik anak melayani
pasien umur 0 hingga 14 tahun. Pada pengisian kuesioner di polik anak akan
diwakili oleh orang tuanya atau pendamping pasien. Kemudian polik interma
4
(27,47%), dan yang paling sedikit adalah polik kebidanan (7,22%) dari total
jumlah kunjungan pada tahun 2009.
Waktu tunggu merupakan salah satu masalah yang sering menimbulkan
keluhan pasien dibeberapa rumah sakit, termasuk di RSUD Yowari kabupaten
Jayapura. Lama waktu tunggu pasien mencerminkan bagaimana rumah sakit
mengelola komponen pelayanan yang disesuaikan dengan kondisi situasi dan
harapan pasien.
Disamping itu pada umumnya masyarakat mempunyai kesan pertama
dalam menilai rumah sakit adalah penampilan dari pelayanan rawat jalan dan
juga bagaimana kesan lamanya waktu tunggu mulai dari loket pendaftaran hingga
mendapatkan obat di bagian apotik rumah sakit. Rumah sakit akan memberikan
pelayanan kepada pasien yang datang sesuai dengan kemauannya dan bila
distribusi waktu pelayanan tidak di ketahui maka akan menyebabkan waktu
tunggu pelayanan menjadi lama, sehingga pelayanan di instalasi rawat jalan dapat
menyebabkan pasien tidak puas yang pada akhirnya tidak dapat memenuhi
kebutuhan masyarakat.
Berdasarkan Survei Pengaduan Masyarakat yang dilaksanakan pada tanggal
15 Juli sampai dengan tanggal 08 Agustus 2009, sejumlah 1390 anggota
masyarakat telah berpartisipasi mengisi dan mengembalikan kuesioner. Hasilnya
antara lain sebagai berikut; Sejumlah 1390 atau 100% responden menyampaikan
pengaduan “Pelayanan petugas apotik lamban”, 800 atau 57,5% responden
5
menyampaikan pengaduan “Dokter sering datang terlambat”, 774 atau 55,7%
responden menyampaikan pengaduan “Antri di loket pengambilan kartu pasien
terlalu lama, 745 atau 53,6% responden menyampaikan pengaduan “Tunggu
hasil rontgen terlalu lama”, dan 632 atau 45,5% responden menyampaikan
pengaduan “Antrian panjang di laboratorium”.
Berangkat dari data dan informasi yang telah disajikan dan untuk
mendapatkan bukti empirik, diperlukan penelitian berkenan dengan lama waktu
tunggu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan pelayanan rawat jalan di RSUD
Yowari Kabupaten Jayapura.
B. Rumusan Masalah
Setelah memahami situasi permasalahan diatas maka fokus penelitian ini
diarahkan pada :
1.
Waktu tunggu pasien saat antrian di loket pendaftaran.
2.
Waktu tunggu pasien
di ruang polik untuk mendapatkan pemeriksaan
dokter mulai dari penyerahan dokumen catatan medik hingga panggilan
pemeriksaan oleh dokter polik.
3.
Waktu tunggu pasien di apotik dari penyerahan resep kepada petugas apotik
hingga penerimaan obat oleh pasien.
Dari identifikasi masalah yang telah dikemukakan, maka dapat dirumuskan
masalah penelitian sebagai berikut :
6
Bagaimana waktu tunggu pasien rawat jalan di loket pendaftaran, ruang
pemeriksaan dan di apotik pada pelayanan rawat jalan di RSUD Yowari
Kabupaten Jayapura.
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui proses pelayanan rawat jalan di Rumah Sakit Umum
Daerah Yowari kabupaten Jayapura.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui lama waktu tunggu di loket pendaftaran,
b. Untuk mengetahui lama waktu tunggu di ruang polik anak,
c. Untuk mengetahui lama waktu tunggu di ruang polik kebidanan,
d. Untuk mengetahui lama waktu tunggu di ruang polik interna,
e. Untuk mengetahui lama waktu tunggu di ruang polik bedah,
f. Untuk mengetahui lama waktu tunggu di ruang polik gigi,
g. Untuk mengetahui lama waktu tunggu pelayanan resep di Apotik.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Peneliti
Merupakan pengalaman berharga bagi peneliti dalam mengaplikasikan
ilmu pengetahuan yang diperoleh selama perkuliahan. Penelitian ini juga
diharapkan berguna dalam pengembangan pemahaman dan
penalaran
peneliti dalam mengembangkan Ilmu Administrasi dan Kebijakan Kesehatan,
7
khususnya berkaitan dengan kebijakan di bidang pelayanan kesehatan rawat
jalan.
2. Bagi Instansi tempat penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan bagi Rumah
sakit dalam rangka penyusunan Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws). Dengan diketahuinya
kelemahan dari masing-masing unsur pelayanan rawat jalan yang
memperpangajng lama waktu tunggu, serta faktor-faktor penghambat
penyelenggaraan pelayanan rawat jalan, akan menunjang untuk pengambilan
kebijakan yang lebih baik dalam upaya perbaikan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
Dengan diketahuinya lama waktu tunggu di masing-masing tingkat
pelayanan rawat jalan, dapat menjadi bahan pertimbangan khususnya bagi
direktur dan para stakehorder dalam mengatur dan mendesain berbagai
fasilitas fisik yang mendukung (physical support) dan kemampuan dari
petugas dan manajemen dalam menciptakan hubungan (contact personal)
baik internal maupun eksternal. Pihak Rumah Sakit dapat mengetahui secara
tepat apa yang menjadi harapan pelanggan (costumer expectation) saat ini
dan dimasa yang akan datang.
3. Bagi Ilmiah
8
a. Dapat menambah ilmu pengetahuan tentang
waktu tunggu
dalam
pemberian pelayanan kesehatan rawat jalan di Rumah Sakit.
b. Hasil penelitian ini merupakan dasar dari beberapa masalah pelayanan
yang dapat diteliti dan dikembangkan dalam upaya untuk memperbaiki
mutu dan kualitas pelayanan khususnya pelayanan rawat jalan rawat jalan
di rumah sakit.
c. Sebagai referensi bagi peneliti selanjutnya.
4. Bagi Masyarakat
a. Sebagai bahan informasi bagi masyarakat tentang rata-rata waktu yang
dibutuhkan petugas dalam melayani masyarakat khususnya palayanan
rawat jalan.
b. Masyarakat dapat mengetahui rata-rata waktu tunggu untuk tiap-tiap unit
pelayanan rawat jalan di Rumah sakit Yowari Kabupaten Jayapura,
khususnya pada bagian loket pendaftaran, tuang tunggu polik dan ruang
tunggu pengambilan obat pada bagian apotik.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian tentang Analisis Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan di Rumah
Sakit Umum Daerah Yowari Kabupaten Jayapura, belum pernah dilakukan.
Penelitian sebelumnya yang memiliki beberapa ciri kesamaan adalah :
1. “Waktu Tunggu Dan Cara Pembayaran Di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit
Aloei Saboe Gorontalo”. Kesamaan dari penelitian ini adalah sama-sama
9
meneliti waktu tunggu pada bagian pelayanan rawat jalan. Penelitian ini
merupakan studi cross-sectional, analisa data dengan metode deskriktif
kualitatif. Perbedaannya adalah pada penelitian terdahulu, hanya mengukur
waktu tunggu pasien mulai dari tempat pendaftaran sampai pasien masuk ke
ruang pemeriksaan. Waktu pengambilan sampel antara Juni s/d Juli 2006 di
Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Aloei Saboe Gorontalo.
Sedangkan pada penelitian ini dilaksanakan di Instalasi Rawat Jalan
RSUD Yowari Kabupaten Jayapura, Papua. Meneliti waktu tunggu di loket
pendaftaran, ruang tunggu polik dan di bagian apotik. Pengambilan data awal
pada bulan Januari
2010, sedangkan pengambilan sampel rencananya
dilaksanakan pada bulan April hingga Mei 2010.
2. “Penggunaan Metode Simulasi Guna Menentukan Jumlah Tenaga Kerja
Kesehatan di Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Saiful Anwar Malang”.
Penelitian ini dilatarbelakangi waktu tunggu pasien yang cukup lama,
padahal pasien yang masuk harus ditangani secara cepat dan tepat, karena
pasien yang masuk ke IRD harus menunggu terlalu lama akan mengakibatkan
kecacatan bahkan kematian. Tujuan untuk menganalisis sistim pelayanan
pasien, menentukan jumlah tenaga kesehatan dan jumlah pasien maksimal
yang bisa ditangani oleh Instalasi Rawat Darurat, sehingga diperoleh waktu
tunggu yang sesuai dengan tingkat aspirasi pasien. Hasilnya yang diperoleh
adalah dengan disimulasikan dengan waktu tunggu 2100 menit maka pasien
10
maksimal yang mampu ditangani oleh tenaga kesehatan adalah 200 pasien.
Maka jumlah pasien dibawah 200, tenaga kesehatan yang mampu menangani
adalah 15 orang.
3. Pengembangan Model Antrian Resep di Depo Farmasi Unit Rawat Jalan
“Sore Hari” Rumah Sakit PGI Cikini Jakarta Pusat. Tesis S2.
Penelitian ini dilatarbelakangi masalah waktu tunggu pasien yang
lama karena rendahnya kecepatan pelayanan resep. Tujuan Penelitian ini
adalah untuk memperoleh model antrian resep yang lebih baik di Depo
Farmasi Unit Rawat Jalan RS PGI Cikini. Penelitian ini merupakan penelitian
Cross Sectional dan Operasional Research dengan analisis kuantitatif. Hasil /
rekomendasi penelitian ini membahas empat alternatif untuk mencari model
antrian resep yang paling baik dengan cara mengubah komposisi petugas dan
service time di setiap titik pelayanan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Umum Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
11
Standar menurut (Clinical Practice Guideline, 1990) adalah keadaan ideal
atau tingkat pencapaian tertinggi dan sempurna yang dipergunakan sebagai batas
penerimaan minimal. Donabedian (1980) mengemukakan standar adalah
rumusan tentang penampilan atau nilai diinginkan yang mampu dicapai,
berkaitan dengan parameter yang telah ditetapkan. Standar terdiri dari standar
struktur (input); Standar proses; dan Standar hasil (output) dimana standar ini
seharusnya disusun oleh : Pelanggan eksternal; tenaga professional; Manajemen;
Badan penilai; dan Pemilik. Standar ini berbasis pada research based dan
evidence based, tidak pada opinion based.
Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM adalah
ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib
daerah yang berhak diperoleh setiap warga Negara secara minimal.(PP No 65
Tahun 2005)
B. Tinjauan Umum Tentang Kinerja
1. Pengertian Kinerja
Kinerja adalah hasil yang dicapai oleh seseorang menurut ukuran yang
berlaku untuk pekerjaan yang bersangkutan ((As,ad, 1984)
2. Faktor yang mempengaruhi kinerja
Menurut James Gibson (1993) dalam buku perilaku, Struktur dan Proses
menyatakan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku dan kinerja
seseorang adalah :
12
1) Faktor individu, yang meliputi :
a.
Kemampuan
b.
Latar belakang
c.
Demografi
2) Faktor organisasi, meliputi :
d.
Sumber daya
e.
Kepemimpinan
f.
Imbalan
g.
Struktur
h.
Desain pekerjaan
3) Faktor psikologis, meliputi :
i.
Persepsi
j.
Sikap
k.
Kepribadian
l.
Motivasi
C. Tinjauan Tentang Rumah Sakit
1.
Pengertian Rumah Sakit
Istilah hospital (rumah sakit) berasal dari kata latin, hospes (tuan rumah),
yang juga menjadi akar kata hotel dan hospitality (keramahan).
Rumah Sakit menurut WHO Expert Committee On Organization Of
Medical Care : is an integral part of social and medical organization, the
13
function of which is to provide for the population complete health care,
both curative and preventive and whose out patient service reach out to the
family and its home environment; the hospital is also a centre for the
training of health workers and for biosocial research,
Menurut
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
No.
195b/MENKES/Per/II/1988, yang dimaksud dengan Rumah Sakit adalah
sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan serta
dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan. Pelayanan
kesehatan di rumah sakit adalah kegiatan pelayanan berupa rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat yang mencakup pelayanan medis dan
penunjang medis.
Penyelenggaraan rumah sakit mencakup pelaksanaan pelayanan
kesehatan, administrasi, pendidikan, pemeliharaan gedung peralatan dan
perlengkapan.
Rumah sakit adalah suatu organisasi yang melalui tenaga medis
professional yang terorganisir serta sarana kedokteran yang permanent
menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang
berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita oleh
pasien. (American Hospital Association, 1974, dalam Azwar, 1996).
2.
Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
14
Tugas rumah sakit adalah melaksanakan pelayanan kesehatan dengan
mengutamakan kegiatan penyembuhan penderita dan pemulihan
keadaan
cacat badan dan jiwa yang dilaksanakan secara terpadu dengan upaya
peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujuk.
Fungsi Rumah Sakit adalah :
1. Menyediakan dan menyelenggarakan pelayanan medik, pelayanan
penunjang medik, pelayanan perawatan, pencegahan ( promotif),
rehabilitasi dan peningkatan kesehatan.
2. Sebagai tempat pendidikan atau latihan tenaga medis dan paramedis
3. Sebagai tempat penelitian dan pengembangan ilmu dan teknologi bidang
kesehatan.
Berikut merupakan tugas sekaligus fungsi dari rumah sakit, yaitu :
a. Melaksanakan pelayanan medis, pelayanan penunjang medis,
b. Melaksanakan pelayanan medis tambahan, pelayanan penunjang
medis tambahan,
c. Melaksanakan pelayanan kedokteran kehakiman,
d. Melaksanakan pelayanan medis khusus,
e. Melaksanakan pelayanan rujukan kesehatan,
f. Melaksanakan pelayanan kedokteran gigi,
g. Melaksanakan pelayanan kedokteran sosial,
h. Melaksanakan pelayanan penyuluhan kesehatan,
15
i. Melaksanakan pelayanan rawat jalan atau rawat darurat dan rawat
tinggal (observasi),
j. Melaksanakan pelayanan rawat inap,
k. Melaksanakan pelayanan administratif,
l. Melaksanakan pendidikan para medis,
m. Membantu pendidikan tenaga medis umum,
n. Membantu pendidikan tenaga medis spesialis,
o. Membantu penelitian dan pengembangan kesehatan,
p. Membantu kegiatan penyelidikan epidemiologi,
Tugas dan fungsi ini berhubungan dengan kelas dan type rumah
sakit yang di Indonesia terdiri dari rumah sakit umum dan rumah sakit
khusus, kelas a, b, c, d. berbentuk badan dan sebagai unit pelaksana teknis
daerah. perubahan kelas rumah sakit dapat saja terjadii sehubungan
dengan turunnya kinerja rumah sakit yang ditetapkan oleh menteri
kesehatan indonesia melalui keputusan dirjen yan medik.
Dalam rangka menyusun tatanan pelayanan rumah sakit,
peningkatan serta pengembangan pelayanan kesehatan dan fungsi rumah
sakit umum, Departemen Kesehatan RI menentukan Standar Pelayanan
Rumah Sakit yang berisi criteria-kriteria penting mengenai jenis disiplin
pelayanan yang berkaitan terutama dengan struktur dan proses pelayanan.
Selain itu, peningkatan pelayanan kesehatan bukanlah semata-mata
16
ditentukan oleh tersedianya fasilitas fisik yang baik saja. Namun yang
lebih penting adalah sikap mental dan kualitas profesionalisme
para
personel yang melayaninya.
Berdasarkan temua Achmad Hardiman (2003), system pelayanan
kesehatan di Indonesia belum baik. Rumah Sakit belum mampu menjamin
mutu pelayanan kesehatan, misalnya dokter sering datang terlambat,
pasien harus menunggu lama untuk mendapatkan pelayanan, belum
menyediakan ruang tunggu yang nyaman, belum ada kontinuitas
pelayanan, belum bisa menjamin waktu penyerahan obat serta belum
mampu membuat system peresepan on line lewat komputer. Masih
banyak rumah sakit yang belum costumer oriented, belum memberikan
kemudahan akses pelayanan bagi pasien. Selain itu, Sulastomo (2000 :
145) menyatakan lorong-lorong rumah sakit, ruang tunggu dan kebersihan
serta ketertiban masih berkesan “berjubel” dan “semrawut” serta masih
ditemukan sulitnya tempat parker. Kenyataan ini membuat citra rumah
sakit di Indonesia tertinggal disbanding dengan di luar negeri seperti
Malaysia.
3.
Jenis Rumah Sakit
Sesuai dengan perkembangan yang dialami, pada saat ini rumah sakit
dapat dibedakan atas beberapa jenis, yaitu :
a. Menurut pemilik
17
Jika ditinjau dari pemiliknya, rumah sakit dapat dibedakan atas dua
macam yakni, rumah sakit pemerintah (government hospital) dan
rumah sakit swasta (priva hospital)
b. Menurut filosofi yang dianut
Jika ditinjau dari filosofi yang dianut, rumah sakit yang tidak mencari
keuntungan (non-profit hospital), dan rumah sakit yang mencari
keuntungan (profit hospital).
c. Menurut jenis pelayanan yang diselenggarakan
Jika ditinjau dari jenis pelayanan yang diselenggarakan, rumah sakit
dapat dibedakan atas dua macam yakni rumah sakit umum (general
hospital) jika semua jenis pelayanan kesehatan diselenggarakan, serta
rumah sakit khusus (specialty hospital) jika hanya satu jenis pelayanan
kesehatan saja yang diselenggarakan.
d. Menurut lokasi rumah sakit
Jika ditinjau dari lokasinya, rumah sakit dapat dibedakan atas
beberapa macam yang kesemuanya tergantung dari pembagian system
pemerintah yang dianut. Misalnya rumah sakit pusat jika lokasinya di
ibukota Negara, rumah sakit provinsi jika lokasinya di ibukota
provinsi dan rumah sakit kabupaten jika lokasinya di ibukota
kabupaten.
D. Tinjauan Tentang Pelayanan Rawat Jalan
18
Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya,
tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat inap. Keuntungannya, pasien tidak
perlu mengeluarkan biaya untuk menginap (opname).(Wikipedia Indonesia)
Pelayanan rawat jalan (ambulatory services) adalah pelayanan kedokteran
yang disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap (hospitalization)
(Feste, 1989). Ke dalam dalam pengertian rawat jalan ini termasuk tidak hanya
yang diselenggarakan oleh sarana pelayanan yang telah lazim dikenal sepeti
Rumah Sakit atau klinik, tetapi juga yang doselenggarakan di rumah pasien
(home care) serta di rimah perawatan (nursing homes).
Dibanding dengan pelayanan rawat inap, pelayanan rawat jalan ini memang
tampak berkembang lebih pesat. Roemer (1981) mencatat bahwa peningkatan
angka utilitas pelayanan rawat jalan di Rumah Sakit misalnya, adalah dua sampai
tiga kali lebih tinggi dari peningkatan angka itulitas pelayanan rawat inap.
Banyak factor yang berperan sebagai penyebab makin berkembangnya
pelayanan dan juga sarana pelayanan berobat jalan ini. Jika disederhanakan,
paling tidak dapat dibedakan atas lima macam yakni (Cambridge Research
Institute, 1976; Avery dan Imdieke, 1984; Feste, 1989) :
1.
Sarana dan prasarana yang diperlukan untuk menyelenggarakan pelayanan
rawat jalan relative lebih sederhana dan murah, dank arena itu lebih
banyak didirikan.
19
2.
Kebijakan pemerintah yang untuk mengendalikan biaya kesehatan
3.
mendorong dikembangkannya berbagai sarana pelayanan rawat jalan.
Tingkat kesadaran kesehatan penduduk yang makin meningkat, yang tidak
lagi membutuhkan pelayanan untuk mengobati penyakit saja, tetapi juga
untuk memelihara atau meningkatkan kesehatan yang umumnya dapat
4.
dilayani oleh sarana pelayanan rawat jalan saja.
Kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran yang telah dapat melakukan
berbagai tindakan kedokteran yang dulunya memerlukan pelayanan rawat
5.
inap, tetapi pada saat ini cukup dilayani dengan pelayanan rawat jalan saja.
Utilisasi Rumah Sakit yang makin terbatas, dan karenanya untuk
meningkatkan pendapatan, kecuali lebih mengembangkan pelayanan rawat
jalan yang ada di Rumah Sakit juga terpaksa mendirikan berbagai sarana
pelayanan rawat jalan di luar Rumah Sakit.
E. Kerangka Konsep
1. Kerangka Konsep
Untuk mengukur waktu tunggu pelayanan rawat jalan di RSUD Yowari
khususnya pada loket pendaftaran, ruang tunggu poliklinik dan pada bagian apotik,
perlu diketahui alur pelayanan pasien rawat jalan. Gambar berikut memperlihatkan
Alur Pelayanan Pasien Rawat Jalan pada RSUD Yowari yang diambil dengan
menggunakan telepon seluler merek Sony Ericsson K850i, cyber-shot 5,0
megapixels.
Gambar 1.
20
Alur Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit Umum Daerah Yowari Kabupaten Jayapura
Sumber : Dokumentasi RSUD Yowari Bagian Rawat Jalan.
2.
Defenisi Operasional
Waktu tunggu adalah waktu yang digunakan oleh pasien untuk
memperoleh pelayanan kesehatan instalasi rawat jalan.
21
Waktu tunggu di loket pendaftaran adalah waktu yang digunakan
oleh pasien untuk antri dalam pengambilan kartu.
Waktu tunggu polik adalah waktu yang digunakan pasien untuk
menunggu pemeriksaan oleh tenaga dokter.
Waktu tunggu pelayanan Apotik adalah waktu yang dihabiskan oleh
pasien untuk mendapatkan obat mulai dari penerimaan resep hingga
penyerahan obat oleh petugas.
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
22
Penelitian ini dirancang dengan menggunakan metode “Deskriktif” dengan
pendekatan observasional dengan tujuan untuk mengetahui lama waktu tunggu
oleh pasien sebelum ia mendapatkan pelayanan kesehatan dengan unsur-unsur
pokok yang harus diketahui sesuai dengan butir-butir rumusan masalah, tujuan
dan manfaat penelitian.
B. Waktu dan Lokasi Penelitian
Penelitian ini akan diadakan pada bulan Mei 2010 di Rumah Sakit Umum Daerah
Yowari Kabupaten Jayapura.
C. Populasi dan Sampel
1. Populasi
Populasi sasaran (target population) dalam penelitian ini adalah
seluruh pasien rawat jalan yang mendaftar sesuai alur pasien rawat jalan di
RSUD Yowari. Sedangkan populasi terjangkau atau populasi sumber (source
population) adalah pasien yang mendaftar sesuai alur pasien rawat jalan yang
diarahkan ke poliklinik anak, kebidanan, bedah, interna dan polik gigi dan
berobat pada bulan Mei 2010.
2. Sampel
Sampel dalam penelitian ini adalah pasien yang rawat jalan yang datang
berobat ke poliklinik anak, poliklinik kebidanan, piliklinik penyakit dalam
dan poliklinik bedah. Penentuan sampel didasarkan pada waktu, yaitu semua
pasien yang datang berobat pada bulan Mei dan memenuhi kriteria studi.
23
D. Variabel Penelitian
1. Waktu tunggu
2. Rawat Jalan
E. Instrumrem Penelitian
Instrumen penelitian yang utama adalah peneliti itu sendiri dan ditambah dengan
instrumen lain yang mendukung pengumpulan data, antara lain :
1. Alat tulis ( buku, balpoin, format pengisian data)
2. Kalkulator
3. Penghitung waktu
4. kuesioner
F. Teknik Pengumpulan data
1. Observasi
Pengamatan/Observasi yang dimaksud adalah pengamatan yang sistematis
tentang keadaan, kejadian dan tingkah laku terhadap objek yang dipilih untuk
diteliti. Pada penelitian ini observasi dilakukan dengan pengamatan langsung dan
pencatatan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan rawat jalan di RSUD
Yowari Kabupaten Jayapura. Observasi difokuskan untuk mengamati praktek
pelayanan kesehatan, baik yang dilakukan oleh dokter, perawat/bidan, petugas
loket pendaftaran, dan petugas obat, termasuk beberapa variebel penting yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan seperti kebersihan, kelengkapan, serta
perlakuan terhadap pasien. Teknik observasi pada penelitian ini bertujuan untuk
24
pengambilan data yang bersipat objektif sesuai dengan kondisi pangamatan
dilapangan.
2. Wawancara Mendalam (in-depth interviews)
Wawancara mendalam adalah teknik pengumpulan data yang
didasarkan pada percakapan secara intensif dengan suatu tujuan tertentu.
Wawancara dilakukan untuk mendapat berbagai informasi menyangkut
faktor-faktor yang menghambat pelayanan kesehatan rawat jalan yang
menyebabkan waktu tunggu pasien menjadi lama. Wawancara dilakukan
terhadap petugas loket pendaftaran sebagai pintu awal pelayanan kesehatan
rawat jalan, tenaga medis pada poliklinik, dan tenaga paramedis lainnya yang
bertugas di Apotik dan loket pendaftaran. Wawancara mendalam difokuskan
pada tiga faktor, meliputi: 1) ketersediaan sarana pendukung dalam
melaksanakan pekerjaan, 2) jumlah tenaga, 3) ketersediaan obat-obatan dan
bahan pakai habis lainnya.
Hasil wawancara mendalam ini akan dituangkan ke dalam catatan
lapangan (field note) yang bermanfaat mendukung interpretasi (analisis) dari
data hasil survei pengguna layanan. Berbagai informasi menarik yang
diperolah dari hasil wawancara menjadi penting untuk melihat persepsi yang
terbangun mengenai kinerja pelayanan, terutama dari sisi manajemen
pelayanan.
25
3. Kuesioner
Berdasarkan prinsip pelayanan sebagaimana telah ditetapkan dalam
Keputusan Men. PAN Nomor: 63/KEP/M.PAN/7/2003, yang kemudian
dikembangkan menjadi 14 unsur yang “relevan, valid” dan “reliable”,
sebagai unsur minimal yang harus ada untuk dasar pengukuran indeks
kepuasan masyarakat adalah sebagai berikut:
1. Prosedur pelayanan, yaitu kemudahan tahapan pelayanan yang
diberikan kepada masyarakat dilihat dari sisi kesederhanaan alur
pelayanan;
2. Persyaratan Pelayanan, yaitu persyaratan teknis dan administratif yang
diperlukan
untuk
mendapatkan
pelayanan
sesuai
dengan
jenis
pelayanannya;
3. Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas
yang memberikan pelayanan (nama, jabatan serta kewenangan dan
tanggung jawabnya);
4. Kedisiplinan petugas pelayanan, yaitu kesungguhan petugas dalam
memberikan pelayanan terutama terhadap konsistensi waktu kerja sesuai
ketentuan yang beriaku;
5. Tanggung jawab petugas pelayanan, yaitu kejelasan wewenang dan
tanggung jawab petugas dalam penyelenggaraan dan penyelesaian
pelayanan;
6. Kemampuan
petugas
pelayanan,
yaitu
tingkat
keahlian
dan
ketrampilan yang dimiliki petugas dalam memberikan/ menyelesaikan
pelayanan kepada masyarakat;
26
7. Kecepatan pelayanan, yaitu target waktu pelayanan dapat diselesaikan
dalam waktu yang telah ditentukan oleh unit penyelenggara pelayanan;
8. Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
dengan tidak membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani;
9. Kesopanan dan keramahan petugas, yaitu sikap dan perilaku petugas
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat secara sopan dan
ramah serta saling menghargai dan menghormati;
10. Kewajaran biaya pelayanan, yaitu keterjangkauan masyarakat terhadap
besarnya biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan;
11. Kepastian biaya pelayanan, yaitu kesesuaian antara biaya yang
dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan;
12. Kepastian jadwal pelayanan, yaitu pelaksanaan waktu pelayanan,
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan;
13. Kenyamanan lingkungan, yaitu kondisi sarana dan prasarana pelayanan
yang bersih, rapi, dan teratur sehingga dapat memberikan rasa nyaman
kepada penerima pelayanan;
14. Keamanan Pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan
unit penyelenggara pelayanan ataupun sarana yang digunakan, sehingga
masyarakat merasa tenang untuk mendapatkan pelayanan terhadap
resiko-resiko yang diakibatkan dari pelaksanaan pelayanan.
G. Prosedur Kerja
H. Pengolahan, Analisa dan Penyajian Data.
27
28