STANDAR ASUHAN KEPERAWA TAN LUKA

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN LUKA
A. PENGERTIAN
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh
B. ETIOLOGI
Luka dapat disebabkan oleh benda tumpul/ peluru, luka tusuk dan luka
tembak/ luka tembus. Juga di sebabkan oleh tenaga dari luar beupa benturan,
luka lecet, sengatan listrik, zat kimiawi, gigitan hewan, ledakan dan insisi
operasi.
C. KLASIFIKASI LUKA
1. Menurut status susunan kulit
 Superficial
: luka hanya mengenai epidermis karena gesekan
pada permukaan kulit yang mengakibatkan aliran
darah terganggu
 Luka tembus

: Mengenai dermis, epidermis jaringan yang lebih
dalam atau organ, benda asing dapat masuk ke
dalam organ

 Luka operasi

: luka yang terjadi akibat bocornya suatu organ yang
mengakibatkan gangguan sekunder

2. Menurut kemungkinan derajat kontaminasi
 Luka bersih
: tidak ditemukan organisme pathogen , misalnya insis
luka operasitanpa traktus
 Luka bersih terkontaminasi : luka dibuat dalam keadaan tidak aseptik,
tetapi mengenai bagian tubuh yang secara normal mengandung mikro
organisme ( luka pembedahan )
 Luka terkontaminasi / terinfeksi : di temukqan kira –kira 100.000; mikro
organisme yang sama pada jaringan dan terpapar tanda – tanda infeksi
3. Menurut kualitas luka
 Laserasi : bagian tepi luka yang tidak beraturan
 Abrasi
: luka lecet pada bagian permukaan kulit, biasanya
seseorang akan mengeluh nyeri karena mengenai ujung – ujung syaraf
perifer
 Confutio : luka terkena benda tumpul

 Luka tusuk / vulnus punctum
Vulnus/Luka

58

 Luka gigigt / vulnus morseum
D. PATHOFISIOLOGI
Benturan/ tekanan/ cedera/ Sayatan

Pembengkakan/ Lecet/
Perlukaan

Perdarahan
Luka Tertutup/ Terbuka
Inflamasi

Minimal

Sembuh

Hebat

Abses

Organisasi
- Fagositosis
- Granulasi

Inflamasi Kronik

Luka Komplikasi:

Vulnus/Luka

Penyembuhan
- Fibrosis
- Jaringan Parut

- Perdarahan
- Sepsis

- Kematian

59

E. FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PENYEMBUHAN
LUKA
Adapun faktor – faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah :
1. Umur
Umur mempengaruhi proses penyembuhan luka karena pada usia lanjut
terjadi penurunan pertumbuhan sel sehingga proses penyembuhan luka
lebih lama, sedangkan pada usia muda pertumbuhan sel lebih aktif
sehingga proses penyembuhan luka lebih cepat
2. Nutrisi
Merupakan faktor penting dalam proses penyembuhan luka, perbaikan
jaringan

dan

pencegahan

infeksi

tentunya

juga

tergantung

pada

keseimbangan protein, karbohidrat, lemak, vitamin dan mineral
3. Kegemukan
Jaringan lemak tidak mendapatkan suplai darah yang cukup karena
transportasi

nutrisi

yang

di

butuhkan

tidak

terpenuhi

sehingga

penyembuhan luka mengalami hambatan
4. Luasnya dan dalamnya luka
Luas dan dalamnya luka disertai dengan banyaknya jaringan yang luka
merup[akan faktor yang paling riskan dalam penyembuhan luka, karena
jika jaringan luka yang hilang sangat luas maka proses penyambuhan luka
akan berlangsung sangat lama
5. Oksigenasi
Kurangnya oksigen yang duhantarkan pada jaringan akan menghambat
perbaikan luka, oksigen mempengaruhi pembentukan sintesa kolagen dan
pembentukan secara epitel. Penyembuhan luka akan berjalan lambat jika
sirkulasi udara kurang baik dan permukaan luka tak mendapat cukup

oksigen.
Vulnus/Luka

60

6. Merokok
Fungsi hemoglobin dalam mengikat oksigen akan menurun pada perokok
sehingga memperburuk oksigenisasi di jaringan
7. Imunologi
Berbagai agen atau keadaan sakit atau penyakit yang mngurangi respon
kekebalan seseorang akan membawa akibat buruk atau menghambat
penyembuhan luka.
8. Diabetes
Pada psien Diabetes Melitus terjadi gangguan pembuluh darah kapiler
yang menimbulkan perubahan perfusi jaringan. Jika terjadi peningkatan
dalam gula darah maka kamampuan lekosit dalam memfagositosis akan
menurun sehingga luka tidak bersih dan beresiko terjadinya infeksi dalam
hal ini penyembuhan luka menjadi lama
Perawatan luka merupakan hal yang penting dan sangat berpengaruh baik dalam
proses penyembuhan luka, maka tenaga kesehatan dalam hal ini perlu

memahami

tentang

proses

penyembuhan

luka.

Adapun

tahap

–tahap

penyembuhan luka:
Tahap Pertama, Inflamasi
Tahap ini di mulai beberapa menit setelah terjadi injuri dan berlangsung
kurang lebih tiga hari, pada tahap ini terjadi kontrol perdarahan, aliran darah

kedaerah injuri meningkat dan terjadi pembentukan sel epitel didaerah injuri.
Jaringan

yang

rusak

akan

mengeluarkan

histamin

yang

menyebabkan

vasodilatasi kapiler dan mengeluarkan serum serta “ Sel Darah Putih “ dan hal ini
akan mengakibatkan keadaan di daerah injuri merah, panas, bengkak, dan
kersakan jaringan.

Fungsi dari sel darah putih adalah memakan bakteri dan membersihkan
luka dari kotoran, sel-sel yang mati dan dari bakteri. Setelah luka bersih sel epitel
mulai tumbuh pada sisi dan dasar luka membentuk lapisan tipis untuk menutup
luka dan menjaga mikroorganisme masuk yang dapat menginfeksi luka
Vulnus/Luka

61

Tahap kedua, Destruktif
Tahap ini berlangsung tiga sampai empat belas hari. Semua lapisan sel
epitel beregenerasi selengkapnya dalam waktu satu minggu, pada tahap ini luka
mudah sekali berdarah karena jarigan baru tersebut memiliki sangat banyak
pembuluh darah.
Tahap Ketiga, Proliferasi
Pada tahap ini kolagen terus bertumpuk, ini akan menekan pembuluh
darah baru dan arus darah menurun. Luka terlihat berwarna merah jambu yang
luas, pasien harus menjaga untuk tidak menggunakan otot yang terkena, tahap ini
berlangsung kira-kira dari minggu kedua sampai minggu ke enam setelah injuri.
Tahap Keempat, Maturasi
Berlangsung beberapa bulan setelah injuri, pasien akan mengeluh gatal

sekitar luka. Walaupun kolagen terus menumpuk luka menciut dan tegang.
Karena penciutan luka terjadi jaringan parut yang berlapis putih, bila luka dekat
persendihan dapat terjadi kontraktur.

Vulnus/Luka

62

F. KOMPLIKASI
1. Infeksi
Resiko infeksi akan menjadi lebih besar jika luka banyak terdapat jaringan
mati atau adanya benda asing di sekitar luka sehingga sirkulasi darah ke
luka berkurang.
2. Sepsis
Bila ada kuman dan luka sampai mengenai Pembuluh darah maka kuman
akan ikut masuk ke aliran darah didalam pembuluh darah dan menyebar
keseluruh tubuh.
3. Perdarahan
Jumlah perdarahan dapat sedikit sampai dengan banyak sehingga dapat
mengakibatkan kematian bila tidak di tanganai dengan baik
4. Kematian
Sepsis dapat mengakibatkan kematian bila tidak ditangani dengan baik.

Vulnus/Luka

63

MANAJEMEN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Ada dua kondisi yang perlu dikaji
-

Luka baru
1. Kaji keadaan umum pasien
2. Kaji tempat kejadian ( emergensi atau stabil )
3. Kaji Tandi Vital ( Tensi, suhu, nadi, pernapasan )
4. Kaji keadaan luka ( luas, lokasi, jenis, )
5. Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka
6. Kaji hal –hal yang berhubungan dengan luka, fraktur, perdarahan, injuri,
dan cedera kepala
7. Kaji perdarahan yang keluar ( ada atau tidak, Jumlah, warna , bau )

-

Luka lama / sudah ada tindakan
1. Kaji penampilan luka ( tanda-tanda infeksi )
2. Kaji luas luka
3. Kaji Keluhan nyeri ( Lokasi, intensitas )
4. Kaji kondisi jahitan luka
5. Kaji drainage atau cairan yang keluar

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit Berhubungan dengan
 Trauma tumpul / tajam
 Insisi operasi
 Penekanan yang lama
 Injury
 Imobilisasi
2. Nyeri berhubungan dengan
 Cedera Termal
 Insisi operasi
 Kerusakan jaringan
Vulnus/Luka

64

 Immobilisasi
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
 Hilangnya sebagian jaringan
 Luka terbuka
 Malnutrisis
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
 Nyeri
 Imobilisasi
 Kelemahan fisik
3. INTERVENSI
1. Kerusakan Integritas kult berhubungan dengan trauma tumpul/tajam, insisi
operasi, penekanan yang lama, injury, immobilisasi
Kemungkinan di buktikan oleh :
-

Keluhan gatal, nyeri

-

Tekanan pada area yang sakit/ tertekan

-

Gangguan permukaan kulit, invasi struktur tubuh, destruksi lapisa kulit/
jaringan

Kriteria Evaluasi :
 Mempertahankan keutuhan kulit
 Menyatakan ketidaknyamanan hilang
 Mencapai [enyembuhan luka sesuai waktu/ penyembuhan lesi terjadi
 Menunjukan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit/ memudahkan
penyembuhan sesuai indikasi
 Integritas kult bebas dari luka tekan

Vulnus/Luka

65

Intervensi :
1. Kaji / catat keadaan luka ( ukuran, warna, kedalaman luka) perhatikan
jaringan nekrotik
R/ : Memberikan informasi dasar adanya kemungkinan kebutuhan
tentang sirkulasi
2. Kaji kulit luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan dan
perubahan warna
R/ : Sebagai data dasar untuk intervensi selanjutnay
3. Anjurkan pasien untuk merubah posisis miki / mika setiap 4 jam
R/ : Meningkatkan sirkulasi dan perfusi jaringan dengan mencegah
tekanan yang lama
4. Lkukan perawatan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari
R/ : Mencegah terjadinya kerusakan kulit lebih lanjut
5. Pertahankan tempat tidur dalam keadaan bersih dan kering
R/ : Menghindari kulit lecet dan terkontamionasi mikroorganisme
6. Tempatkan bantalan air / bantalan lain di bawah siku/ tumit sesuai
dengan indikasi
R/ : Menurunkan tekanan pada area yang peka dan beresiko terjadinya
kersakan kulit
7. Gunakan baby oil / krim kulit 2-3 kali dan setelah mandi
R/ : Melicinkan kulit dan menghindari gatal
8. Kolaborasi dengan dokter untuk therapi anti inflamasi
R/ : Menghindari infeksi
2. Nyeri berhubungan dengan cedera termal, insisi

operasi, kerusakan

jaringan ,immobilisasi
Kemungkinan di buktikan oleh :
-

Keluhan nyeri

-

Ekspresi wajah menahan nyeri

Vulnus/Luka

66

-

Perubahan tonus otot

-

Perilaku distraksi, melindungi, ansietas. Ketakutan

Hasil yang diharapkan :
-

Melaporkan Keadaan bebas dari nyeri

-

Nyeri berangsur-angsur berkurang sampai dengan hilang

-

Menunjukan ekspresi wajah/ postur tubuh rileks

-

Berpartisipasi dalam aktifitas dan tidur/ istirahat tanpa nyeri

Rencana Tindakan :
1. Kaji keluhn nyeri ( lokasi, intrnsitas, lamanya serangan )
R/ : sebagai data daras untuk menentukn intervensi selanjutnya
2. Pertahankan tirah baring slama fase akut
R/ : Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien
untuk menurunkan spasem otot, penekanan pada bagian tubh tertentu
dan memfasilitasi terjadinya reduksi
3. Anjurkan pasien untuk melakukan gerqkan tubuh yang tepat dan batasi
aktifitas selama nyeri
R/ Menghlangkan / mengurangi sterss pada otot dan mencegah trauma
lebih lanjut
4. Anjurkan dan ajarkan klien untuk melakukan teknik visualisasi ,
relaksasi
R/ : mengalihkan perhatian dan membantu menghilangkan nyeri dan
meningkatkan proses penyembuhan
5. Tinggikan dan dukung ekstermitas yang terkena
R/ : meningkatkan aliran balik vena, meningkatkan edema dan
menurunkan nyeri
6. Lakukan kompres dingin / es 24-48 jam pertama
R/ : Menurunkan edema / pemb4ntukan hematom, menurunkan sensasi
nyeri
7. Letakan semua kebutuhan pasien dalam batas yang mudah di jangkau
oleh pasien
Vulnus/Luka

67

R/ : menurunkan resiko pregangan saat meraih
8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi analgetik
R/ : Analgetik dapat mengurangi nyeri
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya sebagian jaringan,
lika terbuka, malnutrisi
Kemungkina di buktikan oleh :
-

Tidak dapt di terapkan ; adanya tanda –tanda dan gejala membuat
diagnosa aktual

Kriteria Evaluasi :
-

Tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi

-

Luka tampak kering dan bersih

-

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu, bebas eksudat purulen dan
demam

-

Penyembuhan luka rapat dan baik

Intervensi :
1. Kaji kulit terhadap adanya iritasi, lika terbuka atau robekan kulit
R/ : Mengidentfikasi adanya faktor pencetus masuknya kuman penybab
infeksi
2. Kaji tanda-tanda vital ( suhu, nadi )
R/ : Sebagai indikator untuk intervensi selanjutnya dari perubahan
tanda-tanda vital
3. Tekankan pentingnya cuci tangan yang baik untuk semua individu yang
datang kontak dengan pasien
R/ : Mencegah kontaminasi silang, menekan resiko infeksi
4. Kalau perlu ajnurkan pasien untuk diisolasi sesuai dengan indikasi
R/ : Isolasi dapat dilihat dari luka sederhana/ terbuka sampai komlit
untuk menurnkan resiko kointaminasi silang
5. Lakukan perswtan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari
R/ : Menurnkan resiko infeksi dan mendukung proses openyembuhan

Vulnus/Luka

68

6. Tampung cairanb sisa yang terkontaminasi pada tempat tertentu dalam
ruangan kemudian di buang pada opembuangan yang sudah
ditentukan oleh rumah sakit
R/ : Mencegah penyebatran infeksi di lingkungan rumah sakit
7. Kolaborasi dnegan dokter untuk pemberian antibiotik
R/ : Antibiotik dapa membunuh kuman oenyakit pemyebab infeksi dan
mengurangi penyebat\ran infeksi
4. Intoleransi dalam beraktifitas berhubungan dengan nyeri, imobilisasi,
kelemahan fisik
Kemungkinan di buktikan oleh :
-

Kelemahan fisik

-

Terpapar luka pada anggota tubuh atau ekstremitas

-

Laporan verbal kelemahan/kelelahan

Kriteria Evaluasi :
-

Dapat melakukan aktifitas mandiri selama masa perawatan

-

Tampak rileks

Intervensi :
1. Kaji respon terhadap aktifitas pasien
R/ : Sebagai parameter untuk menentukan tingkat kemampuan pasien
dalam beraktifitas
2. Kaji Tanda-tamnda vital
R/ : Sebagai indikator terhadap perubahan TTV akibat aktifitas
3. Observasi keluhan pasien selama beraktifitas
R/: Indikator untuk melakukan intervensi selanjutnya
4. Jelaskan pada pasien tentang teknik penghematan energi
R/ : mengurangi dan menghemat penggunaan energi, juga membantu
keseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2
5. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan napas dalam
R/ : Mengurangi tekanan pada salah satu area dengan meningkatkan
sirkulasi perifer
6. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi

Vulnus/Luka

69

R/ Mengurangi kelelahan otot dapat membantu mengurangi nyeri,
spame dan kejang.

Vulnus/Luka

70