PPT UEU Audit Klinis Pertemuan 1

  

AUDIT KLINIS

PERTEMUAN 1

Dr.NOOR YULIA MM

PRODI ILMU KESEHATAN & FAKULTAS MIK

VISI DAN MISI UNIVERSITAS ESA UNGGUL

  Materi Sebelum UTS

  Materi Setelah UTS

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN

• mahasiswa mengetahui,

  memahami dan mampu menerapkan konsep audit klinis dalam bidang manajemen informasi kesehatan Deskripsi Kompetensi Perekam Medis

• Untuk menguasai kompetensi ini seorang perekam medis harus memiliki pengetahuan tentang :
• – Audit klinis
• – Audit Medik,
• – Fungsi dan tugas rekam medik dalam telaah kasus
• – Fungsi dan tanggung jawab menjadi tim audit ,
• – Manajemen mutu

JADWAL PERKULIAHAN

• 16 X Pertemuan
• – 14 x perkuliahan
• – 1 x Ujian Tengah Semester ( UTS )

• – 1 X Ujian Akhir Semester ( UAS )

• SKS :
• – 2 SKS : 2 X 50 Menit

  PENILAIAN

• Absensi Kehadiran : 20 %
• Tugas

  : 20 %

• Ujian Tengah Semester (UTS) : 30 %
• Ujian Akhir Semester (UAS) : 30 %

SUMBER KEPUSTAKAAN

• • Jacobalis, Samsi. Audit Klinis Rumah Sakit. Materi Ilmiah

  Pelatihan Tahun 2007
• Wiyono, Djoko, Mutu Pelayanan Kesehatan Tahun 2005

• •  Willy Susilo ,Audit Mutu Internal , Panduan praktis para

  praktisi manajemen mutu dan auditor mutu internal ,

  edisi 1 September 2003
• Principles for best practice in clinical Audit, NICE 2002

• • KMK No.496/Menkes/SK/IV/2005 tentang pedoman audit

  medis dirumah sakit
• PMK no.10 ttg Dewan PengawasRS 2014
• Standar Nasional Akreditasi RS Edisi 1 yg efektif 1 januari 2018   • Buku – buku mengenai Audit Medis – Klinis lainnya.

SISTIM MANAJEMEN MUTU

• Persyaratan umum yang harus dipenuhi yaitu mampu :

  a)Mengidentifkasi proses /kegiatan yang diperlukan dalam sistem manajemen mutu & memastikan penerapannya pada seluruh fungsi diperusahaan b)Menentukan urutan & hubungan interaksi proses- prosestersebut

  

c) Menetapkan kriteria & metode yang diperlukan, sehingga dapat

menjamin pengoperasian maupun pengendaliannya berjalan efektif d)Memastikan tersedianya sumberdaya & informasi yang diperlukan untuk mendukung pengoperasian & pemantauan proses-proses tersebut

e)Memantau, mengukur & menganalisa proses-proses tersebut

  f) Melaksanakan tindakan-tindakan yang perlu untuk mencapai hasil yang telah direncanakan dan upaya perbaikan proses secara terus menerus

  

Persyaratan umum dokumentasi

  a. Umum

• – Pernyataan resmi mengenai Kebijakan Mutu dan formulasi sasaran- sasaran mutu

• – Prosedur terdokumentasi sebagaimana disyaratkan dalam Standar

  Nasional – Dokumen-dokumen lain yang diperlukan untuk menjamin efektivitas

  perencanaan, pelaksanaan maupun untuk pengendalian proses-

  proses yang dijalankan
• – Arsip-arsip atau catatan yang disyaratkan dalam Standar Nasional ini

  b. Manual Mutu

• – Penjelasan lingkup sistem manajemen mutu, termasuk penjelasan

  dan alasan pengecualian
• – Prosedur-prosedur terdokumentasi yang dikembangkan untuk sistem manajemen mutu atau acuan-acuan yang digunakan
• – Penjelasan mengenai hubungan interaksi antara proses-prosessistem manajemen mutu

c. Pengendalian dokumen

• – Pengesahan kesesuaian dokumen-dokumen sebelum dipergunakan

• – Peninjauan dan pembaruan dokumen-dokumen sesuai kebutuhan dan untuk pengesahan ulang
• – Memastikan bahwa perubahan-perubahan dokumen serta status revisi terbaru diidentifkasi
• – Memastikan bahwa versi dokumen yang masih berlaku tersedia ditempat dimana dokumen tersebut dipergunakan
• – Memastikan bahwa dokumen-dokumen dapat cepat dan mudah dipahami serta diidentifkasi

• – Memastikan dokumen-dokumen yang berasal dari luar perusahaan

  teridentifkasi dan pendistribusiannya terkendali

• – Menjaga dokumen-dokumen yang telah lewat masa berlakunya dari

  penggunaan yang tidak diinginkan dan memberikan tanda identifkasi bila dokumen-dokumen kategori ini akan disimpan untuk maksud-maksud tertentu

d. Pengendalian arsip

• Arsip harus disediakan & dipelihara untuk membuktikan kesesuaian tehadap persyaratan dan efektivitas pelaksanaan sistem manajemen mutu.
• Arsip harus dapat dengan cepat dan mudah dipahami serta dapat diidentifkasi serta ditelusuri.
• Prosedur terdokumenasi harus dibuat untuk

  menetapkan pengendalian yang perlu dilakukan

  untuk identifkasi, penyimpanan, pengamanan, penelusuran, masa retensi serta pemberian disposisi

  Pengelolaan sumber daya

• Penyediaan sumber daya
• – Menjalankan dan mempertahankan sistem manajemen mutu dan melakukan perbaikan secara berkesinambungan terhadap efekivitasnya
• – Meningkatkan kepuasan pelanggan dengan memenuhi persyaratan- persyaratan yang diminta pelanggan

  

Pengertian audit

• Audit adalah kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifkan melalui interaksi pemeriksaan , pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan secara sistematis, objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
• Semua AUDIT pada hakekatnya merupakan insrumen bagi managemen untuk membantu pencapaian visi misi dan tujuan organisasi

  Audit klinik

• • Audit klinik merupakan alat penting dalam menilai

  kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien dan

  manajemen yang diberikan dalam setiap fasilitas

  kesehatan.

• • Audit klinik dapat dilakukan dengan berbagai cara,

  termasuk penilaian terhadap catatan pasien atau

  melalui pengamatan langsung saat berkonsultasi.

• • Audit klinik adalah review kinerja klinis, pemurnian

  praktek klinis dan pengukuran kinerja terhadap standar yang telah disepakati .
• Audit klinik merupakan proses siklis dalam meningkatkan kualitas perawatan klinis.

  

Audit Medik

• • Audit Medik berfungsi sebagai benteng bagi penyedia

  layanan kesehatan terutama yang berkaitan dengan

  medis-masalah hukum.Melalui proses ini, kelemahan

  dan kekuatan dari manajemen kepada pasien baik

  didokumentasikan atau diamati dapat diidentifkasi.

• • Audit Medik bukanproses pencarian kesalahan, bukan

  pula sebagai jalan memberikan peningkatan pengetahuan klinis untuk penyedia pelayanan kesehatan tapi untuk meningkat kan kualitas pelayanan perawatan pasien di jangka panjang.

TUJUAN AUDIT KLINIS

• Adalah memperbaiki / menyempurnakan kekurangan – kekurangan dalam asuhan klinis yang belum sesuai dengan ketentuan dan prosedur – prosedur didalam sarana kesehatan
• Tujuan Umum:
• – Untuk meningkatkan kualitas pelayanan
• Tujuan khusus:
• – Memastikan kompetensi Petugas Medis – Menjamin keselamatan pasien saat sedang dalam perawatan

• – Mengidentifkasi kelemahan dalam manajemen pasien

  dan langkah-langkah rencana perbaikan.
• – Memastikan adanya perawatan yang kontinyu – Memastikan kelengkapan sarana prasarana medis.

  Audit klinis adalah analisis tentang:

• Mutu Prosedur :
• – Proses medis, penunjang medis,

  keperawatan  dibandingkan dengan

  Standar Pelayanan / SPO.
>

• Efsiensi  diukur dengan Utilization Review

(U.R.).
• Mutu outcome klinis:  dinilai dengan

JENIS AUDIT KLINIS

• Ada 3 jenis audit yang dapat dilakukan di tingkat perawatan primer:
• – Audit catatan pasien
• – Pengamatan langsung saat konsultasi dan
• – Standar prosedur yang tersedia

  

Audit yang dilaksanakan mencakup

• Apakah diagnosis, tindakan (‘treatment’), perawatan,sudah sesuai dengan Standar Pelayanan dan SPO ?
• Apakah pemanfaatan sumberdaya sudah cukup efsien ?
• Bagaimanakah hasil dari pelayanan yang diselenggarakan pada mutu hidup pasien (‘quality of life’) apakah sudah sesuai dengan indikator- indikator kepuasan pelanggan yang telah ditetapkan

  MANFAAT AUDIT MEDIS / KLINIS

• Manfaat umum;
• – meningkatkan mutu asuhan pasien,
• Manfaat secara kasuistik :
• – mengidentifkasikan kekurangan dalam asuhan klinis pada sarana kesehatan kita,
• – dengan tujuan untuk selanjutnya diperbaiki / disempurnakan.
NILAI TAMBAH DARI PELAKSANAAN

AUDIT KLINIS:

• • Audit yg efektif harus mengarah kepada PERUBAHAN,

• Program Audit Klinis yg aktif adalah sarana edukatif bagi semua profesional, terutama para junior,
• Program Audit Klinis yg aktif adalah sarana komunikasi yang efektif untuk alih pengetahuan dan pengalaman antara berbagai spesialisasi,

• • Audit memicu kerjasama tim antara para profesional,

• Pelaksanaan audit memicu pengisian Rekam Medis dengan baik,
• Hasil audit dapat menjadi topik untuk penulisan makalah ilmiah.

  Pengertian

• Audit klinik adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan

  rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi

  medis
• pengertian audit secara umum meliputi review, assessment dan surveillance
• audit medis adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan

  rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi

  medis

  

Audit Klinis berciri:

• keterbukaan,
• bukan konfrontasi,
• bukan ‘mengadili’ seseorang,
• bukan menuduh, bukan menyalahkan, bukan mem per malu kan seseorang (not to name,

  blame, and shame some body ), apa lagi mencari

  ‘kambing hitam’ untuk dikorbankan,

• dilaksanakan dalam suasana kekerabatan / per saudaraan, dan edukatif, • kerahasiaan dijaga.

  Tim audit klinik :

• Komite medic sub komite audit medic
• Tim ad hock audit klinik – tim kerja
• Asisten audit klinik – rekam medic

  Audit medis

• Audit medis terdiri dari
• – Audit internal dan – Audit eksternal.

• • Audit yang dilakukan oleh rumah sakit adalah audit

  internal

• merupakan kegiatan review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis
• Pembahasan kasus antara lain meliputi kasus

  kematian (death case) , kasus sulit, kasus langka,

  kasus kesakitan, kasus yang sedang dalam tuntutan

  pasien atau sedang dalam proses pengadilan dan

  lain sebagainya.

  

Audit rekam medis

• AUDIT REKAM MEDIS adalah telaah tentang masalah- masalah yang dianggap penting dicermati di proses pelaksanaan pencatatan rekam medis supaya segera dapat diatasi dan tidak berlangsung terus
• berkas yang diaudit yaitu berkas rekam medis

• • Audit rekam medis dilakukan oleh sub komite rekam medis

  dan atau penanggung jawab unit kerja rekam medis.
• Audit rekam medis terkait dengan kelengkapan pengisian rekam medis
•  RM berperan sebagai sumber data
• Guna menenuhi fungsi tersebut diatas RM harus dikelola secara rapi dan professional , Tanpa pengelolaan yang baik, akan menjadikan pengambilan kesimpulan yang salah arah.

  Masalah Lain yang ditelaah pada audit klinis

adalah :

• Selain masalah ketidaklengkapan pencatatan berkas juga menelususri problem-problem yang sering dilaporkan menjadi masalah di dalam pelaksanaan administrasi RM di RS
• antara lain :
• Sistem yang belum efsien dan efektif  memberikan  kemudahan pelaksanaan RM
• Pihak manajemen belum mengembangkan sistem 

  menjadi lebih handal dalam menghasilkan informasi

  penting 
• teknik pemprograman yang tidak mudah dimengerti

  oleh petugas RM , dokter dan perawat.karena tidak

  semua memiliki latar belakang pemakai komputer

  

Pemeriksaan Kelengkapan Berkas 

• Audit Rekam Medis berarti memeriksa  berkas RM dari kemungkinan ketidaklengkapan berkas dari atribut-atribut pencatatan terutama oleh petugas pelayanan  medis (Dokter, Perawat di rumah sakit)
• Pelaksana Audit Kelengkapan berkas  RM adalah petugas RM yang disyahkan melalui SK Direktur RS.
• secara konsisten melakukan pemeriksaan setiap berkas pasien yang  dinyatakan  sudah pulang  / keluar dari RS.

• Temuan didaftarkan ke dalam catatan yang distruktur  cukup mengandung item-item yang  dianggap penting  setidak-tidaknya :
• – Kelengkapan catatan biodata standar RM

• – Pencatatan terbaca dan scientifk diagnosa awal / akhir

• – Nama dan Tanda tangan dokter dibubuhkan jelas
• – Pelaksanaan Informed Consent – Renstra dan Askep  tercatat konsisten

  Temuan boleh berkembang sesuai dengan kebijakan lokal

  RS tetapi esensinya tetap memaksimalkan pelaksanaan ketentuan  Permenkes 2008 yang berlaku, dan yang  di dukung oleh UUPK 2004. 
• –  

  Tujuan Kelengkapan Berkas Rekam Medis

• • Memastikan semua pencatatan tentang pelayanan

  medis/keperawatan terpenuhi optimal sesuai

  standar kelengkapan yang tertulis di SOP masing-

  masing pelayanan.
•  Menemukan bila ada kesilapan/kealpaan oleh petugas supaya segera dilengkapi oleh pelaku yang bertanggung jawab.
•  Bahan evaluasi tentang kinerja pelayanan memenuhi tuntutan disiplin  pelayananyang diatur oleh undang-undang.
•     -  Memenuhi persyaratan pelaksanaan pelayanan kesehatan oleh rumah sakit.

  Mekanisme Pelaksaan Audit Kelengkapan

berkas RM

• Segera setelah berkas dinyatakan siap pakai di bagian pelayanan, berkas dikembalikan ke RM untuk direasembling 
• Berkas diaudit tentang kelengkapan yang disepakati dalam ketetapan SOP, bila ada kekuranglengkapan, berkas yang insufsien  (tidak

  lengkap) diregistrasi, ditulis masalahnya pada lembaran insufsiensi.

• Berkas kemudian di ekspedisikan ulang ke bagian pelayanan terkait pasien supaya segera dilengkapi oleh penanggung jawab.
• Berkas kembali dikirim (ekspedisi) ke audit kelengkapan untuk proses audit ulang sesuai dgn catatan pada  insufsensi slip sebelumnya.

• • Semua temuan dicatat dalam buku registrasi berkas untuk rekapitulasi 

• Berkas kemudian diserahkan ke bagian  koding, registrasi pelayanan, indeksing dan simpan di rak berkas.
• Rekapitulasi proses audit dilaporkan secara teratur, deskriptif untuk dapat menggambarkan progres perbaikan dari waktu ke waktu. 

    PRIORITAS KONTRIBUSI  REKAM MEDIS 

• Administrasi Sensus Ranap • Audit kelengkapan Pengisian Berkas RM • Laporan Barber Johnson per Ruangan per Bulan.
• Laporan 10 Besar Penyakit di Rawat Inap dan

  Morbiditas RL 6 • Laporan RL (rutin) tentang Rawat Inap.

     

  SITUASI YANG IDEAL DALAM PENYELENGGARAAN INSTITUSI KESEHATAN

• INPUT

• dukungan manajemen untuk asuhan klinis

• PROSES
• – profesionalisme para klinisi
• – penerapan program- program menjaga mutu
• – etika profesi diterapkan.
• – asuhan yang aman dan efektif,berfokus pada
• – tepat-waktu, efsien, dan adil.
• –

  memuaskan pasien dan pemberi layanan.

  INPUT : :

  

dukungan manajemen untuk asuhan klinis

terorganisasi, mulus, dan selalu siap. terorganisasi, mulus, dan selalu siap.

  PROSES : :

  profesionalisme para klinisi

  penerapan program- program menjaga mutu

standar pelayanan dan prosedur- prosedur

standar pelayanan dan prosedur- prosedur

operasional dijalankan. operasional dijalankan.

  etika profesi diterapkan. OUTCOME OUTCOME : :

  asuhan yang aman dan efektif,berfokus pada pasien, pasien,

  tepat-waktu, efsien, dan adil.

  

memuaskan pasien dan pemberi layanan.

  

INSTRUMEN UNTUK

MENGUKUR MUTU PELAYANAN R.S.

  Struktur (Input)

  Proses (Performance)

  Outcome (Hasil dari proses)

  Unsur2 ‘Tetap’ di RS:

• Pedoman klinis
• SPO
• Standar pelayanan
• Indikator-2 pro-
>Indikator klinis
• Indikator efisiensi
• Indikator keamanan
• Indikator kepuasan
• AUDIT KLINIS

   Standardisasi

  Kepatuhan pd:

  Indikator-2 outcome:

• Akreditasi SDM profesi:
• Sertifikasi • Registrasi • Lisensi (Izin).

   ses

• Sertifikasi ISO
• AUDIT KLINIS

  INDIKATOR

• Monitoring dan evaluasi Audit medik di tingkat rumah sakit dilakukan oleh Komite Medik • Untuk melakukan monitoring dan evaluasi

  Komite Medik mengembangkan indikator mutu pelayanan yang harus dicapai

• Indikator mutu yang dikembangkan dapat berupa :
• – indikator yang sederhana yaitu hanya mengukur input
• – indikator yang lengkap yaitu mengukur input, proses dan ouput

  Sampai kuliah berikut