Determinan Pemanfaatan KB Metode Operasi Pria di Puskesmas Batang Kuis Tahun 2016

LEMBAR KUESIONER

DETERMINAN PEMANFAATAN KB METODE OPERASI PRIA
DI PUSKESMAS BATANG KUIS
TAHUN 2015

Nomor Responden :

Tanggal Kegiatan :

I. Identitas Responden
1. Nama

:

2. Alamat

:

3. Umur

:

4. Umur Istri

:

II. Karakteristik Akseptor Vasektomi
A. Pendidikan terakhir
1. Lulus SMA/D3/S1
2. Lulus SMP/SD/Tidak Lulus SD
B. Pekerjaan
Apakah pekerjaan Bapak sekarang ini?
………………………………………………………………
C. Pendapatan
Berapakah pendapatan keluarga Bapak rata-rata setiap bulan?
a. Rp. ≥2.015.000.- per bulan
b. Rp.