formulir pendaftaran

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KANTOR PERPUSTAKAAN DAN ARSIP
Jl.Lawu Timur No.167 Telp. (0271) 495632 Karanganyar Kode Pos 57712

FORMULIR PESERTA
KATEGEORI

:

NAMA PESERTA

:

1. KETUA KELOMPOK

:

PELAJAR

MAHASISWA

UMUM

NAMA
: .
………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL. LAHIR : .
………………………………………………………………………………
JENIS KELAMIN

:

LAKI-LAKI

Foto 3X4

PEREMPUAN

ALAMAT
: .

………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………
NOMOR HP
: .
………………………………………………………………………………
2. ANGGOTA I

:

NAMA
: .
………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL. LAHIR : .
………………………………………………………………………………
JENIS KELAMIN

:

LAKI-LAKI

Foto 3X4

PEREMPUAN

ALAMAT
: .
………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………
NOMOR HP
: .
………………………………………………………………………………
3. ANGGOTA II

:

NAMA
: .
………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL. LAHIR : .
………………………………………………………………………………
JENIS KELAMIN

:

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

ALAMAT
: .
………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………

Foto 3X4

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KANTOR PERPUSTAKAAN DAN ARSIP
Jl.Lawu Timur No.167 Telp. (0271) 495632 Karanganyar Kode Pos 57712

.
………………………………………………………………………………
NOMOR HP
: .
………………………………………………………………………………
JUDUL KARYA ILMIAH

:
………………………., ……………………….. 2014

Di verifikasi oleh
Panitia Lomba Karya Ilmiah

Ketua Kelompok

ttd

ttd

(………………………………………………
……..)

(………………………………………………
……..)

Nama Jelas

Nama Jelas

1.Formulir diisi lengkap dan dikembalikan ke Sekretariat Panitia bersama Naskah Karya
Tulis
2.Nama peserta diisi sesuai dengan jumlah anggota