Tingkat Sindroma Kecemasan terhadap Gejala-Gejala Dismenorea Primer pada Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1
CURRICULUM VITAE

Nama

: Syekh Ahmad Arafat Husain

NIM

: 120100360

Tempat, Tanggal Lahir

: Medan, 20 Mei 1994

Agama

: Islam

Alamat


: Jl. Prof. H.M.Yamin No. 292 Medan-Sumatera
Utara

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Alamat Email

: arafathusain@rocketmail.com

Riwayat Pendidikan

:

1. TK Yayasan Tawakkal

1998 – 2000

2. SD Mahatma Ghandi International School


2000 – 2006

3. SMP AL-Binaa

2006 – 2009

4. SMAN 1 Medan

2009 – 2012

5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

2012 – sekarang

Riwayat Organisasi

:

1. Anggota Divisi Logistik SCOPH PEMA FK USU 2013-2014

2. Sekertaris Divisi Logistik SCOPH PEMA FK USU 2013-2014
3. Koordinator Dana dan Usaha PORSENI FK USU 2014
4. Anggota Humanity Of Publick Health 2013-sekarang

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
“Tingkat Sindrom Kecemasan Terhadap Gejala-Gejala Dismenorea Primer pada
Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara”
Saya, Syekh Ahmad Arafat Husain, mahasiswa tingkat VI Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara sedang melaksanakan penelitian berjudul “Tingkat Sindrom
Kecemasan Terhadap Gejala-Gejala Dismenorea Primer pada Mahasiswi Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui
tingkat sindrom kecemasan terhadap gejala-gejala dismenorea primer pada Mahasiswi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini, saya mohon kesediaan Saudari
untuk melakukan pengisian kuesioner. Setiap data yang didapatkan bersifat rahasia dan
hanya akan digunakan untuk tujuan penelitian ini saja. Partisipasi Saudari dalam penelitian
ini bersifat bebas dan sukarela. Bebas untuk ikut atau menolak tanpa adanya sanksi apapun.
Setelah memahami hal-hal yang berkaitan dengan penelitian ini, saya mengharapkan

Saudari dapat mengisi lembaran persetujuan dan berpartisipasi dalam penelitian ini

Medan, 12 Juni 2015
Hormat saya,

Syekh Ahmad Arafat Husain

Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tanga di bawah ini :
Nama :____________________________________________________________
Alamat :___________________________________________________________
telah mendapat penjelasan yang baik mengenai tujuan dan manfaat penelitian yang berjudul
“Tingkat Sindrom Kecemasan Terhadap Gejala-Gejala Dismenorea Primer pada
Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara”.
Saya mengerti bahwa saya akan diminta untuk melakukan pengisian kuesioner. Saya
bersedia berpartisipasi untuk menjadi responden dalam penelitian ini.


Medan,……………….2015

Yang membuat pernyataan,

(…………………………….)

Lampiran 4

Identitas Responden
Nama

:

Umur

:

Riwayat Penyakit


:

Riwayat Penggunaan obat

:

Onset Menarche

:

Tahun

Lama Siklus Menstruasi

:

Hari

Tahun


Apakah anda memiliki gejala berikut pada saat menstruasi?
Gejala
Nyeri perut bawah atau pelvis yang dimulai dengan
menstruasi dan berakhir selama 8-72 jam
Nyeri pinggang bawah
Nyeri paha di medial atau anterior
Sakit kepala
Diare
Mual atau muntah
Gejala di atas terjadi dalam 6-12 bulan setelah menarche
Sumber : Prihatanti, 2010

Ya

Tidak

Lampiran 5

Generalized Anxiety Disorder Assessment 7


Selama 2 minggu terakhir,

Tidak

Beberapa

Lebih dari

Hampir

seberapa sering Anda

pernah

hari

satu

setiap hari


terganggu oleh masalah-

minggu

masalah berikut?
Merasa gelisah, cemas atau
amat tegang

0

1

2

3

0

1


2

3

0

1

2

3

0

1

2

3


0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

Tidak mampu menghentikan
atau mengendalikan rasa
khawatir
Terlalu mengkhawatirkan
berbagai hal
Sulit untuk santai
Sangat gelisah sehingga sulit
untuk duduk diam
Menjadi mudah jengkel atau
lekas marah
Merasa takut seolah-olah
sesuatu yang mengerikan
mungkin terjadi
Sumber : www.phqscreener.com

Lampiran 6

PENGOLAHAN DATA
Frequencies
Notes
Output Created

16-NOV-2015 20:44:12

Comments
Input

Data

C:\Users\arief_000\Documents\SPSS
arafat.sav

Active Dataset

DataSet0

Filter



Weight



Split File



N of Rows in Working

100

Data File
Missing Value

Definition of Missing

User-defined missing values are treated as

Handling

missing.
Cases Used

Statistics are based on all cases with valid
data.

Syntax

FREQUENCIES VARIABLES=Umur Onset
LamaSiklus D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
AnxietasKategori
/ORDER=ANALYSIS.

Resources

Processor Time

00:00:00.05

Elapsed Time

00:00:00.19

[DataSet0] C:\Users\arief_000\Documents\SPSS arafat.sav
Statistics
AnxietasK
Umur
N

Valid

Missing

Onset

LamaSiklus

100

100

100

0

0

0

D1

D2

D3

D4

D5

D6

10

10

10

10

10

10

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D7

ategori

100

100

0

0

Frequency Table
Umur
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

17

1

1.0

1.0

1.0

18

20

20.0

20.0

21.0

19

28

28.0

28.0

49.0

20

19

19.0

19.0

68.0

21

24

24.0

24.0

92.0

22

8

8.0

8.0

100.0

100

100.0

100.0

Total

Onset
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

10

4

4.0

4.0

4.0

11

13

13.0

13.0

17.0

12

34

34.0

34.0

51.0

13

25

25.0

25.0

76.0

14

16

16.0

16.0

92.0

15

8

8.0

8.0

100.0

100

100.0

100.0

Total

LamaSiklus
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

25

2

2.0

2.0

2.0

27

3

3.0

3.0

5.0

28

57

57.0

57.0

62.0

29

12

12.0

12.0

74.0

30

11

11.0

11.0

85.0

31

8

8.0

8.0

93.0

33

3

3.0

3.0

96.0

35

4

4.0

4.0

100.0

100

100.0

100.0

Total

Gejala nyeri perut bawah

Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Ya

86

86.0

86.0

86.0

Tidak

14

14.0

14.0

100.0

Total

100

100.0

100.0

Nyeri pinggang bawah
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Ya

82

82.0

82.0

82.0

Tidak

18

18.0

18.0

100.0

Total

100

100.0

100.0

Nyeri paha di medial
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Ya

22

22.0

22.0

22.0

Tidak

78

78.0

78.0

100.0

Total

100

100.0

100.0

Sakit kepla
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Ya

38

38.0

38.0

38.0

Tidak

62

62.0

62.0

100.0

Total

100

100.0

100.0

Diarea
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Ya

14

14.0

14.0

14.0

Tidak

86

86.0

86.0

100.0

Total

100

100.0

100.0

Mual muntah

Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Ya

30

30.0

30.0

30.0

Tidak

70

70.0

70.0

100.0

Total

100

100.0

100.0

Gejalanya terjadi 6-12 setelah menarce
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Ya

46

46.0

46.0

46.0

Tidak

54

54.0

54.0

100.0

Total

100

100.0

100.0

AnxietasKategori
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Normal

30

30.0

30.0

30.0

Ringan

49

49.0

49.0

79.0

Sedang

16

16.0

16.0

95.0

Berat

5

5.0

5.0

100.0

Total

100

100.0

100.0

FREQUENCIES VARIABLES=Umur Onset LamaSiklus D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
AnxietasKategori
/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies
Notes
Output Created

16-NOV-2015 20:44:55

Comments
Input

Data

C:\Users\arief_000\Documents\SPSS
arafat.sav

Active Dataset

DataSet0

Filter



Weight



Split File



N of Rows in Working Data File
Missing Value

100

Definition of Missing

User-defined missing values are treated as

Handling

missing.
Cases Used

Statistics are based on all cases with valid
data.

Syntax

FREQUENCIES VARIABLES=Umur Onset
LamaSiklus D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
AnxietasKategori
/ORDER=ANALYSIS.

Resources

Processor Time

00:00:00.05

Elapsed Time

00:00:00.05

Statistics
Lama
Umur
N

Valid
Missing

Onset

Siklus

100

100

0

0

Anxietas
D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

Kategori

100

100

100

100

100

100

100

100

100

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Frequency Table
AnxietasKategori
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Normal

30

30.0

30.0

30.0

Ringan

49

49.0

49.0

79.0

Sedang

16

16.0

16.0

95.0

5

5.0

5.0

100.0

Berat

Total

100

100.0

100.0

CROSSTABS
/TABLES=D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 BY AnxietasKategori
/FORMAT=AVALUE TABLES
/CELLS=COUNT TOTAL
/COUNT ROUND CELL.

Crosstabs
Notes
Output Created
Comments
Input

Missing Value
Handling

16-NOV-2015 20:46:17
Data
Active Dataset
Filter
Weight
Split File
N of Rows in
Working Data
File
Definition of
Missing
Cases Used

Syntax

Resources

C:\Users\arief_000\Documents
\SPSS arafat.sav
DataSet0



100
User-defined missing values
are treated as missing.
Statistics for each table are
based on all the cases with
valid data in the specified
range(s) for all variables in
each table.
CROSSTABS
/TABLES=D1 D2 D3 D4 D5
D6 D7 BY AnxietasKategori
/FORMAT=AVALUE TABLES
/CELLS=COUNT TOTAL
/COUNT ROUND CELL.

Processor Time

00:00:00.05

Elapsed Time

00:00:00.09

Dimensions

2

Requested
Cells Available

174734

Case Processing Summary
Cases
Valid
N

Percent

Missing
N

Total

Percent

N

Percent

D1 * AnxietasKategori

100

100.0%

0

0.0%

100

100.0%

D2 * AnxietasKategori

100

100.0%

0

0.0%

100

100.0%

D3 * AnxietasKategori

100

100.0%

0

0.0%

100

100.0%

D4 * AnxietasKategori

100

100.0%

0

0.0%

100

100.0%

D5 * AnxietasKategori

100

100.0%

0

0.0%

100

100.0%

D6 * AnxietasKategori

100

100.0%

0

0.0%

100

100.0%

D7 * AnxietasKategori

100

100.0%

0

0.0%

100

100.0%

Gejala Nyeri Perut Bawah Menurut Tingkat Sindroma Kecemasan
AnxietasKategori
Normal
D1

Ya

Count
% of Total

Tidak

Berat

Total

44

15

4

86

23.0%

44.0%

15.0%

4.0%

86.0%

7

5

1

1

14

7.0%

5.0%

1.0%

1.0%

14.0%

30

49

16

5

100

30.0%

49.0%

16.0%

5.0%

100.0%

Count

Count
% of Total

Sedang

23

% of Total
Total

Ringan

Gejala Nyeri Pinggang Bawah Menurut Tingkat Sindroma Kecemasan
AnxietasKategori
Normal
D2

Ya

Count
% of Total

Tidak

Count
% of Total

Total

Count
% of Total

Ringan

Sedang

Berat

Total

20

45

13

4

82

20.0%

45.0%

13.0%

4.0%

82.0%

10

4

3

1

18

10.0%

4.0%

3.0%

1.0%

18.0%

30

49

16

5

100

30.0%

49.0%

16.0%

5.0%

100.0%

Gejala Nyeri Paha Menurut Tingkat Sindroma Kecemasan
AnxietasKategori
Normal
D3

Ya

Count
% of Total

Tidak

Count
% of Total

Total

Count
% of Total

Ringan

Sedang

Berat

Total

5

15

1

1

22

5.0%

15.0%

1.0%

1.0%

22.0%

25

34

15

4

78

25.0%

34.0%

15.0%

4.0%

78.0%

30

49

16

5

100

30.0%

49.0%

16.0%

5.0%

100.0%

Gejala Sakit Kepala Menurut Tingkat Sindroma Kecemasan
AnxietasKategori

Total

Normal
D4

Ya

Count
% of
Total

Tidak

Count
% of
Total

Total

Count
% of
Total

Ringan

Sedang

Berat

5

24

6

3

38

5.0%

24.0%

6.0%

3.0%

38.0%

25

25

10

2

62

25.0%

25.0%

10.0%

2.0%

62.0%

30

49

16

5

100

30.0%

49.0%

16.0%

5.0%

100.0%

Gejala Diarea Menurut Tingkat Sindroma Kecemasan
AnxietasKategori
Normal
D5

Ya

Count
% of Total

Tidak

Count
% of Total

Total

Count
% of Total

Ringan

Sedang

Berat

Total

2

10

0

2

14

2.0%

10.0%

0.0%

2.0%

14.0%

28

39

16

3

86

28.0%

39.0%

16.0%

3.0%

86.0%

30

49

16

5

100

30.0%

49.0%

16.0%

5.0%

100.0%

Gejala Mual Atau Muntah Menurut Tingkat Sindroma Kecemasan
AnxietasKategori
Normal
D6

Ya

Count
% of Total

Tidak

Count
% of Total

Total

Count
% of Total

Ringan

Sedang

Berat

Total

5

14

7

4

30

5.0%

14.0%

7.0%

4.0%

30.0%

25

35

9

1

70

25.0%

35.0%

9.0%

1.0%

70.0%

30

49

16

5

100

30.0%

49.0%

16.0%

5.0%

100.0%

Gejala Dismenorea Terjadi 6-12 Bulan Setelah Onset Menarce Menurut
Tingkat Sindroma Kecemasan
AnxietasKategori
Normal
D7

Ya

Count
% of Total

Tidak

Count

Ringan

Sedang

Berat

Total

5

27

13

1

46

5.0%

27.0%

13.0%

1.0%

46.0%

25

22

3

4

54

% of Total
Total

25.0%

22.0%

3.0%

4.0%

54.0%

30

49

16

5

100

30.0%

49.0%

16.0%

5.0%

100.0%

Count
% of Total

CROSSTABS
/TABLES=D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 BY AnxietasKategori
/FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ
/CELLS=COUNT TOTAL
/COUNT ROUND CELL.

Crosstabs
Notes
Output Created

16-NOV-2015 20:47:51

Comments
Input

Data

C:\Users\arief_000\Documents\SPSS
arafat.sav

Active Dataset

DataSet0

Filter



Weight



Split File



N of Rows in Working

100

Data File
Missing Value Handling

Definition of Missing

User-defined missing values are treated
as missing.

Cases Used

Statistics for each table are based on all
the cases with valid data in the specified
range(s) for all variables in each table.

Syntax

CROSSTABS
/TABLES=D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 BY
AnxietasKategori
/FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ
/CELLS=COUNT TOTAL
/COUNT ROUND CELL.

Resources

Processor Time

00:00:00.03

Elapsed Time

00:00:00.25

Dimensions Requested
Cells Available

2
174734

Case Processing Summary
Cases
Valid
N

Missing

Percent

N

Total

Percent

N

Percent

D1 * AnxietasKategori

100

100.0%

0

0.0%

100

100.0%

D2 * AnxietasKategori

100

100.0%

0

0.0%

100

100.0%

D3 * AnxietasKategori

100

100.0%

0

0.0%

100

100.0%

D4 * AnxietasKategori

100

100.0%

0

0.0%

100

100.0%

D5 * AnxietasKategori

100

100.0%

0

0.0%

100

100.0%

D6 * AnxietasKategori

100

100.0%

0

0.0%

100

100.0%

D7 * AnxietasKategori

100

100.0%

0

0.0%

100

100.0%

D1 * AnxietasKategori
Crosstab
AnxietasKategori
Normal
D1

Ya

Count
% of Total

Tidak

Total

Berat

15

4

86

23.0%

44.0%

15.0%

4.0%

86.0%

7

5

1

1

14

7.0%

5.0%

1.0%

1.0%

14.0%

30

49

16

5

100

30.0%

49.0%

16.0%

5.0%

100.0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2Value

df

sided)

a

3

.295

Likelihood Ratio

3.616

3

.306

Linear-by-Linear Association

1.478

1

.224

Pearson Chi-Square

N of Valid Cases

3.705

100

a. 4 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected
count is .70.

Total

44

Count
% of Total

Sedang

23

Count
% of Total

Ringan

D2 * AnxietasKategori
Crosstab
AnxietasKategori
Normal
D2

Ya

Count
% of Total

Tidak

Count
% of Total

Total

Count
% of Total

Ringan

Sedang

Berat

Total

20

45

13

4

82

20.0%

45.0%

13.0%

4.0%

82.0%

10

4

3

1

18

10.0%

4.0%

3.0%

1.0%

18.0%

30

49

16

5

100

30.0%

49.0%

16.0%

5.0%

100.0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2Value

df

sided)

a

3

.046

Likelihood Ratio

7.933

3

.047

Linear-by-Linear Association

1.866

1

.172

Pearson Chi-Square

N of Valid Cases

8.011

100

a. 3 cells (37.5%) have expected count less than 5. The minimum expected
count is .90.

D3 * AnxietasKategori
Crosstab
AnxietasKategori
Normal
D3

Ya

Count
% of Total

Tidak

Count
% of Total

Total

Count

Ringan

Sedang

Berat

Total

5

15

1

1

22

5.0%

15.0%

1.0%

1.0%

22.0%

25

34

15

4

78

25.0%

34.0%

15.0%

4.0%

78.0%

30

49

16

5

100

% of Total

30.0%

49.0%

16.0%

5.0%

100.0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2Value

df

sided)

a

3

.176

5.498

3

.139

Linear-by-Linear Association

.110

1

.740

N of Valid Cases

100

Pearson Chi-Square

4.940

Likelihood Ratio

a. 3 cells (37.5%) have expected count less than 5. The minimum expected
count is 1.10.

D4 * AnxietasKategori
Crosstab
AnxietasKategori
Normal
D4

Ya

Count

Total

Total

6

3

38

5.0%

24.0%

6.0%

3.0%

38.0%

25

25

10

2

62

25.0%

25.0%

10.0%

2.0%

62.0%

30

49

16

5

100

30.0%

49.0%

16.0%

5.0%

100.0%

Count
% of Total

Berat

24

Count
% of Total

Sedang

5

% of Total
Tidak

Ringan

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2Value

df

sided)

a

3

.025

Likelihood Ratio

9.971

3

.019

Linear-by-Linear Association

4.633

1

.031

Pearson Chi-Square

N of Valid Cases

9.331

100

a. 2 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected
count is 1.90.

D5 * AnxietasKategori
Crosstab
AnxietasKategori
Normal
D5

Ya

Count
% of Total

Tidak

Count

Ringan

Sedang

Berat

Total

2

10

0

2

14

2.0%

10.0%

0.0%

2.0%

14.0%

28

39

16

3

86

% of Total
Total

28.0%

39.0%

16.0%

3.0%

86.0%

30

49

16

5

100

30.0%

49.0%

16.0%

5.0%

100.0%

Count
% of Total

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2Value

df

sided)

a

3

.038

9.978

3

.019

Linear-by-Linear Association

.818

1

.366

N of Valid Cases

100

Pearson Chi-Square

8.423

Likelihood Ratio

a. 4 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected
count is .70.

D6 * AnxietasKategori
Crosstab
AnxietasKategori
Normal
D6

Ya

Count

Total

Total

7

4

30

5.0%

14.0%

7.0%

4.0%

30.0%

25

35

9

1

70

25.0%

35.0%

9.0%

1.0%

70.0%

30

49

16

5

100

30.0%

49.0%

16.0%

5.0%

100.0%

Count
% of Total

Berat

14

Count
% of Total

Sedang

5

% of Total
Tidak

Ringan

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2Value

df

sided)

a

3

.019

Likelihood Ratio

9.575

3

.023

Linear-by-Linear Association

8.982

1

.003

Pearson Chi-Square

9.980

N of Valid Cases

100

a. 3 cells (37.5%) have expected count less than 5. The minimum expected
count is 1.50.

D7 * AnxietasKategori
Crosstab
AnxietasKategori
Normal
D7

Ya

Count

Ringan
5

Sedang
27

13

Berat

Total
1

46

% of

5.0%

27.0%

13.0%

1.0%

46.0%

25

22

3

4

54

25.0%

22.0%

3.0%

4.0%

54.0%

30

49

16

5

100

30.0%

49.0%

16.0%

5.0%

100.0%

Total
Tidak

Count
% of
Total

Total

Count
% of
Total

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2Value
Pearson Chi-Square

df
a

3

.000

23.091

3

.000

8.486

1

.004

21.390

Likelihood Ratio
Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases

sided)

100

a. 2 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected
count is 2.30.

DATASET ACTIVATE DataSet0.
SAVE OUTFILE='C:\Users\arief_000\Documents\SPSS arafat.sav'
/COMPRESSED.

Lampiran 7

Nama

Umur

Onset

1

22

10

Lama
Siklus
28

D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

A1

A2

A3

A4

A5

A6

A7

Axietas

1

1

2

2

2

2

2

0

1

1

1

0

1

0

4

Axietas
Kategori
1

2

21

11

28

1

1

2

2

2

2

1

1

1

1

1

0

1

0

5

2

3

21

13

28

1

1

2

2

2

2

2

2

1

2

1

1

1

2

10

3

4

19

12

28

2

2

2

2

2

2

2

0

0

0

0

0

0

0

0

1

5

17

13

28

2

2

2

2

2

2

2

1

0

1

0

0

1

1

4

1

6

19

13

30

2

2

2

2

2

2

2

1

1

1

1

0

0

0

4

1

7

18

12

30

2

2

2

2

2

2

2

0

1

0

0

0

0

0

1

1

8

19

13

29

2

1

2

1

1

2

2

3

3

0

3

3

3

0

15

4

9

19

13

30

1

1

2

2

1

2

1

1

1

0

1

1

1

0

5

2

10

19

12

29

1

1

1

2

2

2

1

2

2

2

1

0

2

3

12

3

11

18

10

31

1

1

2

2

2

2

2

0

1

1

1

1

1

0

5

2

12

19

11

29

1

1

2

1

2

1

1

1

1

1

0

0

1

1

5

2

13

19

13

28

1

2

2

2

2

2

2

1

0

1

0

0

1

1

4

1

14

18

15

28

1

1

2

1

1

2

2

1

2

1

1

1

2

0

8

2

15

19

11

28

1

1

2

1

1

1

2

1

1

2

1

1

2

1

9

2

16

19

12

25

1

1

2

2

2

2

2

0

0

1

0

0

1

0

2

1

17

18

13

35

1

1

2

2

2

1

2

0

0

1

1

1

0

0

3

1

18

19

12

30

1

1

2

2

2

2

2

1

0

0

1

0

1

1

4

1

19

18

14

28

1

1

2

2

2

2

2

0

0

0

1

1

1

1

4

1

20

19

13

27

1

1

1

2

2

2

2

0

0

1

1

1

1

1

5

2

21

20

13

28

1

1

2

1

2

2

2

0

1

1

1

1

0

1

5

2

22

18

12

28

1

1

2

2

2

2

1

1

1

3

1

1

1

2

10

3

23

18

15

28

1

1

1

2

1

1

2

1

0

0

1

1

2

1

6

2

24

18

12

28

1

1

2

2

2

2

1

1

1

1

3

2

2

1

11

3

25

18

12

28

1

1

2

1

2

2

2

1

1

1

0

1

3

3

10

3

26

20

10

28

1

1

2

1

2

1

1

1

1

1

2

1

1

1

8

2

27

21

14

28

1

1

2

1

2

2

1

1

1

3

1

0

1

1

8

2

28

20

14

28

1

1

1

1

2

2

1

1

1

2

2

1

1

1

9

2

29

20

13

28

1

1

2

2

2

1

1

1

1

1

1

3

3

3

13

3

30

21

12

28

1

2

2

2

2

2

2

1

1

0

1

1

0

1

5

2

31

22

14

35

1

1

2

1

2

1

2

1

0

1

0

0

0

2

4

1

32

21

12

31

1

1

2

1

2

2

1

1

1

1

1

0

3

1

8

2

33

22

11

28

2

1

1

2

2

2

1

1

1

0

1

1

1

0

5

2

34

21

14

28

1

1

2

1

2

1

1

2

1

2

1

1

2

2

11

3

35

20

13

31

1

1

2

2

2

2

1

2

2

2

1

0

2

2

11

3

36

21

14

30

1

1

1

2

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

7

2

37

21

13

28

1

1

2

2

2

2

2

1

1

1

1

1

0

0

5

2

38

20

12

28

1

1

2

2

2

2

2

1

1

1

1

0

2

0

6

2

39

18

12

29

1

1

2

1

2

2

1

1

1

0

1

1

1

0

5

2

40

19

12

28

1

1

2

1

2

1

1

1

0

1

0

1

2

1

6

2

41

18

12

33

1

1

2

2

2

2

1

1

0

0

2

1

2

1

7

2

42

20

11

29

1

1

1

2

1

1

2

1

0

0

0

0

0

0

1

1

43

21

12

28

1

1

1

1

2

2

1

1

1

1

1

1

1

0

6

2

44

21

15

28

2

1

2

1

2

1

1

2

2

2

2

1

2

1

12

3

45

20

14

28

1

2

2

1

1

1

2

1

2

3

1

3

2

3

15

4

46

22

11

28

1

1

2

1

2

2

2

0

0

0

0

0

1

0

1

1

47

22

12

31

1

1

1

2

2

1

2

1

2

3

2

2

2

3

15

4

48

20

13

30

1

1

2

1

2

2

1

1

1

0

1

1

1

0

5

2

49

21

13

28

1

2

2

2

2

2

2

1

0

0

0

0

2

0

3

1

50

19

13

28

1

2

2

1

2

1

1

2

1

2

1

0

3

1

10

3

51

19

11

27

1

1

2

2

2

1

1

2

1

1

1

3

2

1

11

3

52

21

14

28

1

1

1

2

2

2

1

1

1

1

1

1

0

0

5

2

53

20

15

28

1

1

2

1

2

1

2

1

0

1

0

0

1

0

3

1

54

21

12

28

1

1

2

2

2

2

1

1

1

1

0

0

1

0

4

1

55

21

12

30

1

1

1

2

2

2

2

1

1

2

1

1

1

1

8

2

56

21

14

28

1

1

2

1

2

1

1

0

1

1

1

1

1

0

5

2

57

19

12

29

1

2

1

2

1

2

1

0

0

1

0

0

1

1

3

1

58

19

12

28

1

1

1

2

2

1

2

0

2

1

1

0

0

1

5

2

59

20

14

28

1

1

2

1

2

2

1

1

0

1

0

0

1

0

3

1

60

19

13

29

1

1

2

1

2

2

1

1

1

1

2

1

1

1

8

2

61

19

13

30

2

1

1

2

2

2

1

1

1

3

1

0

1

1

8

2

62

19

12

29

1

1

2

1

2

1

1

1

1

2

2

1

1

1

9

2

63

18

10

31

1

1

2

2

2

2

1

1

1

1

1

3

3

3

13

3

64

19

11

29

1

1

1

2

2

2

1

1

1

0

1

1

0

1

5

2

65

19

13

28

1

1

2

2

2

2

2

1

0

1

0

0

0

2

4

1

66

18

15

28

1

1

2

2

2

2

2

1

1

1

1

0

3

1

8

2

67

19

11

28

1

1

2

1

2

2

1

1

1

0

1

1

1

0

5

2

68

19

12

25

1

1

2

1

2

1

1

2

1

2

1

1

2

2

11

3

69

18

13

35

1

1

2

2

2

2

1

2

2

2

1

0

2

2

11

3

70

19

12

30

1

1

1

2

1

1

2

1

1

1

1

1

1

1

7

2

71

18

14

28

1

1

1

1

2

2

1

1

1

1

1

1

0

0

5

2

72

19

13

27

2

1

2

1

2

1

1

1

1

1

1

0

2

0

6

2

73

20

13

28

1

2

2

1

1

1

2

1

1

0

1

1

1

0

5

2

74

18

12

28

1

1

2

1

2

2

2

1

0

1

0

1

2

1

6

2

75

18

15

28

1

1

1

2

2

1

2

1

0

0

2

1

2

1

7

2

76

22

14

35

1

1

2

1

2

2

1

1

0

0

0

0

0

0

1

1

77

21

12

31

1

2

2

2

2

2

2

1

1

1

1

1

1

0

6

2

78

22

11

28

1

2

2

1

2

1

1

2

2

2

2

1

2

1

12

3

79

21

14

28

1

1

2

2

2

1

1

1

2

3

1

3

2

3

15

4

80

20

13

31

1

1

1

2

2

2

1

0

0

0

0

0

1

0

1

1

81

21

14

30

1

1

2

1

2

1

2

1

2

3

2

2

2

3

15

4

82

21

13

28

1

1

2

2

2

2

1

1

1

0

1

1

1

0

5

2

83

20

12

28

1

1

1

2

2

2

2

1

0

0

0

0

2

0

3

1

84

18

12

29

2

2

2

2

2

2

2

1

2

1

1

2

1

1

9

2

85

19

12

28

2

2

2

2

2

2

2

0

1

0

0

1

0

1

3

1

86

18

12

33

2

2

2

2

2

2

2

0

1

1

1

0

0

0

3

1

87

20

11

29

2

2

2

2

2

2

2

0

0

1

0

1

1

1

4

1

88

21

12

28

2

1

2

1

1

2

2

0

0

1

1

1

1

1

5

2

89

21

15

28

1

1

2

2

1

2

1

0

1

1

1

1

1

0

5

2

90

20

14

28

1

1

1

2

2

2

1

1

1

1

1

0

1

1

6

2

91

19

12

28

1

1

2

2

2

2

2

1

3

1

1

1

2

0

9

2

92

18

12

33

1

1

2

1

2

1

1

0

0

1

1

2

1

1

6

2

93

20

11

29

1

2

2

2

2

2

2

1

1

3

2

2

1

0

10

3

94

21

12

28

1

1

2

1

1

2

2

1

1

0

1

3

3

0

9

2

95

21

15

28

1

1

2

1

1

1

2

1

1

2

1

2

1

1

9

2

96

20

14

28

1

1

2

2

2

2

2

1

0

1

1

0

0

1

4

1

97

22

11

28

1

1

2

2

2

1

2

0

0

1

1

0

0

0

2

1

98

19

12

31

1

1

2

2

2

2

2

0

0

0

1

1

0

0

2

1

99

20

13

30

1

1

2

2

2

2

2

1

1

1

0

0

1

0

4

1

100

21

13

28

1

1

1

2

2

2

2

0

1

1

0

1

0

1

4

1

Keterangan :
DISMENOREA :
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7

: Gejala Nyeri Perut Bawah
: Gejala Nyeri Pinggang Bawah
: Gejala Nyeri Paha
: Gejala Sakit Kepala
: Gejala Diere
: Gejala Mual dan Muntah
: Gejala Tersebut Terjadi Dalam 6-12 Bulan Setelah Menarche

Pada dismenorea 1 = Ya

2 = Tidak

TINGKAT SINDROME KECEMASAN
A1 : Merasa gelisah, cemas atau amat tegang
A2 : Tidak mampu menghentikan atau mengendalikan rasa khawatir
A3 : Terlalu mengkhawatirkan berbagai hal
A4 : Sulit untuk santai
A5 : Sangat gelisah sehingga sulit untuk duduk diam
A6 : Menjadi mudah jengkel atau lekas marah

A7 : Merasa takut seolah-olah sesuatu yang mengerikan mungkin terjadi
Pada Sindroma Kecemasan 0 = Tidak Pernah
2 = Lebih Dari 1 Minggu

Lampiran 8

1 = Beberapa Hari
3 = Hampir Setiap Hari

Lampiran 9