CR Kejang Demam Kompleks e.c Diare Akut Tanpa Dehidrasi
CASE REPORT
Kejang Demam Kompleks e.c
Diare Akut Tanpa Dehidrasi
Oleh:
Cici Yuliana Sari
Kgs. Mahendra Effendy
Nur Ayu Virginia
Sakinah
Status Pasien
Status Pasien
• No. Catatan Medik
: 430605
• Masuk RSAM
: 08 Oktober 2015
• Jam
: 23:26WIB
• Sumber : alloanamnesis dari Orang tua pasien
Identitas Pasien
Nama Penderita
: An. RAS
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 3 bulan
Suku
: Jawa
Alamat
: Pemenang Kec. Pagelaran
Kab./Kota Pringsewu
Identitas Orangtua
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Hub dengan Ortu
Suku
Alamat
Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Hub dengan Ortu
Suku
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Tn. S
26 tahun
Buruh
SMP
Anak kandung
Jawa
Ny. E
26 tahun
IRT
SMP
Anak kandung
Jawa
-
Riwayat Penyakit Sekarang (1)
Keluhan utama
• Kejang
Keluhan tambahan
• Demam
PERJALANAN PENYAKIT
3 Hari SMRS
• Muntah >3 kali sehari. Muntah berupa cairan putih seperti susu, tidak ada darah. Setiap muntah
sebanyak 1/2 gelas belimbing
• Demam (-)
2 hari SMRS
• BAB cair >10 kali dalam sehari, ± sebanyak 1/2 gelas belimbing setiap kali BAB, berwarna kuning,
tidak disertai darah dan tidak disertai ampas. Pasien dibawa ke bidan setempat
1hari SMRS
• Os dibawa ke RS Wisma Rini.
• Demam hingga 40oC dan pasien mengalami kejang 10 menit, klonik, mata melirik keatas, mulut seperti
terkunci, tidak berbusa, pasien segera diberikan obat melalui anus pasien.
• Setelah kejang pasien sadar kemudian pasien menangis lalu tertidur. Setelah 1-2 jam pasien kembali
kejang seperti kejang yang pertama namun berlangsung > 15 menit.
1hari SMRS
• Pasien di rujuk ke RS Mitra Husada, di sana pasien
kembali diberikan obat melewati anus pasien dan
langsung dirujuk ke RSAM.
• pasien masih mengalami BAB cair sebanyak 4x,
berwarna kuning dan sudah disertai sedikit ampas,
tetapi sudah tidak mengalami demam, dan tidak
kejang kembali.
• Tidak ada.
• Tidak ada.
• Os lahir dengan operasi
sesar di RS Wisma Rini
a.i. plasenta previa,
cukup bulan, lahir
langsung menangis,
berat badan lahir 2800
Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit
Dahulu
Keluarga:
• Ibu pasien mengaku
• 0-1 bulan
bahwa pasien hanya
diberikan imunisasi 1
kali (hepatitis B) yaitu
saat pasien lahir. Dan
ibu pasien tidak
memahami bahwa
pasien harus
Riwayat
Imunisasi
mendapatkan imunisasi
yang lainnya.
gram, panjang badan
Riwayat
lahir 48 cm.
Kehamilan
dan
Persalinan
: ASI eksklusif.
Ibu mengkonsumsi nasi,
sayur, dan lauk-pauk 3 porsi
sehari selama menyusui bayi.
Ibu menyusui tergantung
permintaan bayi, dalam 1
• Ekonomi
kurang,
lingkungan baik
hari, ± 8 kali.
• 1-3 BULAN : Susu formula
karena ASI ibu sulit keluar
Riwayat Nutrisi:
Riwayat Sosial
Ekonomi:
Pemeriksaan Fisik (1)
•
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang, rewel
•
Kesadaran
: Compos Mentis
•
Nadi
: 133 x/menit
•
Pernafasan
: 37 x/menit
•
Suhu
: 37,2˚ C
•
BB Awal
: 6,5 kg
•
BB Sekarang
: 6,5 kg
•
Tinggi Badan
: 60cm
•
Lingkar lengan
:Kanan : 12 cm
Kiri
: 12 cm
Pemeriksaan Fisik (2)
BB/U
PB/U
BB/PB
• -2SD sampai 2SD : gizi baik (Z Score)
• -2SD sampai 2SD : normal (Z Score)
• -2SD sampai 2SD : normal (Z Score)
•-2SD sampai 2 SD = normal (Z Score)
IMT/U
Darah Lengkap (RS WISMA RINI)
Hb
12,9 g/dl
N=9,5-13,5 g/dl
Leukosit
20.300/µl
N=6.00-16.000/µl
Eritrosit
Ht
Trombosit
4,51 jt/µl
34
398.000/ µl
N=3,2-4,8 jt/µl
N=32-44 %
N=150.000 – 400.000/ µl
MCV
MCH
MCHC
LED
82
27
33
20
N=79-99Fl
N=27-31 pg
N=33-37 g/dL
N=0-15 mm/jam
Resume
3 hari SMRS muntah
2 hari SMRS BAB cair + demam dibawa ke bidan diberi obat turun panas tapi tidak
turun
1 hari SMRS dirujuk ke RS Wisma Rini Demam (40oC) + kejang diberi obat melalui anus rujuk ke
RS Mitra Husada rujuk ke RSAM
KU: tampak sakit sedang, rewel, HR: 133 x/menit, RR: 37 x/menit, suhu 37,2˚ C, status gizi baik, mata
tidak cekung, turgor kulit baik, thoraks dan abdomen dalam batas normal.
DIAGNOSIS KERJA
• Kejang Demam Kompleks e.c Diare akut tanpa dehidrasi
DIAGNOSIS BANDING
• Konvulsi e.c Imbalance elektrolit : hipokalsemia, hipomagnesia, gangguan
elektrolit (Na dan K)
• Ensefalopati
• Meningitis
• Ensefalitis
• Epilepsi
Penatalaksanaan
• O2 Nasal 0,5L/menit
• IVFD KAEN 3A XVI gtt/menit mikro
• Ceftriaxone 150 mg/12 jam
• Paracetamol syrup 3 x 1/2 cth
• Diazepam 5 mg supp 1 x 1 bila kejang
• Diazepam oral 3 x 0,3 mg
• Lacto B 1 x 1 sach
• Zinc 1x10 mg
Prognosis
• Quo ad Vitam
: Dubia ad bonam
• Quo ad Fungtionam
: Dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam
: Dubia ad bonam
Follow Up
Follow Up (1)
TANGGAL
JAM
08/10/15
Pkl.23.26
CATATAN
INSTRUKSI
Keluhan (S):
Demam ↓; BAB cair (+) > 10 kali, batuk (-)
Rencana (P):
Pantau tanda-tanda vital
Pemeriksaan (O):
KU
: Tampak Sakit Sedang
KS
: Compos Mentis
HR
: 133 x/menit
RR
: 37 x/menit
T
: 37,2°C
BBS : 6,5 Kg
PB
: 60 cm
O2 Nasal 0,5L/ menit
IVFD RL X gtt/ menit mikro
Paracetamol syrup 3 x 1/2 cth
Zinc 1x10 mg
KS : Tidak ada
Assesment (A):
Kejang Demam Kompleks e.c. diare akut tanpa dehidrasi
Ceftriaxone 150mg/12 jam
Anjuran Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap
elektrolit
Follow Up (2)
TANGGAL
JAM
09/10/2015
Pkl. 07.30
Hasil Laboratorium Hematologi
Hb
11,2 g/dl
Leukosit
6.790/µl
Eritrosit
4,1 jt/µl
Ht
34%
Trombosit 336.000/µl
MCV
82 fL
MCH
27 pg
MCHC
33 g/dL
LED
20
Elektrolit
Natrium
Kalium
Calcium
Chlorida
135 mmol/dL
3,8 mmol/dL
9,1 mg/dl
97 mmol/dL
CATATAN
Keluhan (S):
Demam (-);
BAB cair berwarna kuning (+) 4x, ampas (+) lendir (+), darah (-);
Batuk berdahak (+)
Pemeriksaan (O):
KU
:
Tampak Sakit Sedang
KS
: Compos Mentis
HR
:
128x/menit
RR
:
32x/menit
T
:
37,2°C
BBS
: 6,5 kg
PB
: 90 cm
KS : Tidak ada
Assesment (A):
Kejang Demam Kompleks e.c. diare akut tanpa dehidrasi
INSTRUKSI
Rencana (P):
O2 Nasal 0,5L/ menit
IVFD KAEN 3A XVI gtt/mnt mikro
Ceftriaxone 150 mg/12 jam
Paracetamol syrup 3 x ½ cth
Diazepam 5 mg supp jika kejang
Diazepam oral 3 x 0,3 mg
Zinc 1x10 mg
Lacto B 1 x 1 sach
Cek Feses Rutin
Follow Up (3)
TANGGAL
JAM
10/10/2015
Pkl. 07.30
Hasil Laboratorium Feses
Rutin
Warna
Kuning
Konsistensi Lembek
Bau
Khas
Lendir
(+)
Darah
(-)
Telur cacing
(-)
Amoeba
(-)
erytrosit
0-1
Leukosit
2-4
Epitel
2-4
Serat daging
(-)
Granula amilum
(-)
Granula lemak
(-)
Granula tumbuhan
(-)
CATATAN
Keluhan (S):
Demam (-); Batuk berdahak(+); BAB cair (+) 4x
Pemeriksaan (O):
KU
:
Tampak Sakit Ringan
KS
: Compos Mentis
HR
:
108x/menit
RR
:
28x/menit
T
:
36,4°C
BBS
: 6,5 kg
PB
: 90 cm
KS : Tidak ada
INSTRUKSI
Rencana (P):
O2 Nasal 0,5L/ menit
IVFD KAEN 3A XVI gtt/menit
mikro
Paracetamol syrup 3 x ½ cth
Ceftriaxone 150 mg/12 jam
Diazepam 5 mg supp jika kejang
Diazepam oral 3 x 0,3 mg
Lacto B 1 x 1 sach
Zinc 1x10 mg
Assesment (A):
Kejang Demam Kompleks e.c. diare akut tanpa dehidrasi
Follow Up (4)
TANGGAL
JAM
12/10/2015
07.00 WIB
CATATAN
Keluhan (S):
Demam (-); Batuk berdahak(+); BAB cair (+) 4x
INSTRUKSI
Rencana (P):
Pasien diperbolehkan pulang
Pemeriksaan (O):
KU
: Tampak Sakit Ringan
KS
: Compos Mentis
HR
: 108x/menit
RR
: 28x/menit
T
: 36,4°C
BBS
: 6,5 kg
PB
: 90 cm
KS : Tidak ada
Assesment (A):
Kejang Demam Kompleks e.c. diare akut tanpa
dehidrasi
Zinc 1 x 10 mg
Lacto B 1 x 1 sach
Paracetamol 3 x ½ cth
Cefadroxil syr 2 x ½ cth
Analisis Kasus
Terima Kasih
Kejang Demam Kompleks e.c
Diare Akut Tanpa Dehidrasi
Oleh:
Cici Yuliana Sari
Kgs. Mahendra Effendy
Nur Ayu Virginia
Sakinah
Status Pasien
Status Pasien
• No. Catatan Medik
: 430605
• Masuk RSAM
: 08 Oktober 2015
• Jam
: 23:26WIB
• Sumber : alloanamnesis dari Orang tua pasien
Identitas Pasien
Nama Penderita
: An. RAS
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 3 bulan
Suku
: Jawa
Alamat
: Pemenang Kec. Pagelaran
Kab./Kota Pringsewu
Identitas Orangtua
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Hub dengan Ortu
Suku
Alamat
Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Hub dengan Ortu
Suku
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Tn. S
26 tahun
Buruh
SMP
Anak kandung
Jawa
Ny. E
26 tahun
IRT
SMP
Anak kandung
Jawa
-
Riwayat Penyakit Sekarang (1)
Keluhan utama
• Kejang
Keluhan tambahan
• Demam
PERJALANAN PENYAKIT
3 Hari SMRS
• Muntah >3 kali sehari. Muntah berupa cairan putih seperti susu, tidak ada darah. Setiap muntah
sebanyak 1/2 gelas belimbing
• Demam (-)
2 hari SMRS
• BAB cair >10 kali dalam sehari, ± sebanyak 1/2 gelas belimbing setiap kali BAB, berwarna kuning,
tidak disertai darah dan tidak disertai ampas. Pasien dibawa ke bidan setempat
1hari SMRS
• Os dibawa ke RS Wisma Rini.
• Demam hingga 40oC dan pasien mengalami kejang 10 menit, klonik, mata melirik keatas, mulut seperti
terkunci, tidak berbusa, pasien segera diberikan obat melalui anus pasien.
• Setelah kejang pasien sadar kemudian pasien menangis lalu tertidur. Setelah 1-2 jam pasien kembali
kejang seperti kejang yang pertama namun berlangsung > 15 menit.
1hari SMRS
• Pasien di rujuk ke RS Mitra Husada, di sana pasien
kembali diberikan obat melewati anus pasien dan
langsung dirujuk ke RSAM.
• pasien masih mengalami BAB cair sebanyak 4x,
berwarna kuning dan sudah disertai sedikit ampas,
tetapi sudah tidak mengalami demam, dan tidak
kejang kembali.
• Tidak ada.
• Tidak ada.
• Os lahir dengan operasi
sesar di RS Wisma Rini
a.i. plasenta previa,
cukup bulan, lahir
langsung menangis,
berat badan lahir 2800
Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit
Dahulu
Keluarga:
• Ibu pasien mengaku
• 0-1 bulan
bahwa pasien hanya
diberikan imunisasi 1
kali (hepatitis B) yaitu
saat pasien lahir. Dan
ibu pasien tidak
memahami bahwa
pasien harus
Riwayat
Imunisasi
mendapatkan imunisasi
yang lainnya.
gram, panjang badan
Riwayat
lahir 48 cm.
Kehamilan
dan
Persalinan
: ASI eksklusif.
Ibu mengkonsumsi nasi,
sayur, dan lauk-pauk 3 porsi
sehari selama menyusui bayi.
Ibu menyusui tergantung
permintaan bayi, dalam 1
• Ekonomi
kurang,
lingkungan baik
hari, ± 8 kali.
• 1-3 BULAN : Susu formula
karena ASI ibu sulit keluar
Riwayat Nutrisi:
Riwayat Sosial
Ekonomi:
Pemeriksaan Fisik (1)
•
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang, rewel
•
Kesadaran
: Compos Mentis
•
Nadi
: 133 x/menit
•
Pernafasan
: 37 x/menit
•
Suhu
: 37,2˚ C
•
BB Awal
: 6,5 kg
•
BB Sekarang
: 6,5 kg
•
Tinggi Badan
: 60cm
•
Lingkar lengan
:Kanan : 12 cm
Kiri
: 12 cm
Pemeriksaan Fisik (2)
BB/U
PB/U
BB/PB
• -2SD sampai 2SD : gizi baik (Z Score)
• -2SD sampai 2SD : normal (Z Score)
• -2SD sampai 2SD : normal (Z Score)
•-2SD sampai 2 SD = normal (Z Score)
IMT/U
Darah Lengkap (RS WISMA RINI)
Hb
12,9 g/dl
N=9,5-13,5 g/dl
Leukosit
20.300/µl
N=6.00-16.000/µl
Eritrosit
Ht
Trombosit
4,51 jt/µl
34
398.000/ µl
N=3,2-4,8 jt/µl
N=32-44 %
N=150.000 – 400.000/ µl
MCV
MCH
MCHC
LED
82
27
33
20
N=79-99Fl
N=27-31 pg
N=33-37 g/dL
N=0-15 mm/jam
Resume
3 hari SMRS muntah
2 hari SMRS BAB cair + demam dibawa ke bidan diberi obat turun panas tapi tidak
turun
1 hari SMRS dirujuk ke RS Wisma Rini Demam (40oC) + kejang diberi obat melalui anus rujuk ke
RS Mitra Husada rujuk ke RSAM
KU: tampak sakit sedang, rewel, HR: 133 x/menit, RR: 37 x/menit, suhu 37,2˚ C, status gizi baik, mata
tidak cekung, turgor kulit baik, thoraks dan abdomen dalam batas normal.
DIAGNOSIS KERJA
• Kejang Demam Kompleks e.c Diare akut tanpa dehidrasi
DIAGNOSIS BANDING
• Konvulsi e.c Imbalance elektrolit : hipokalsemia, hipomagnesia, gangguan
elektrolit (Na dan K)
• Ensefalopati
• Meningitis
• Ensefalitis
• Epilepsi
Penatalaksanaan
• O2 Nasal 0,5L/menit
• IVFD KAEN 3A XVI gtt/menit mikro
• Ceftriaxone 150 mg/12 jam
• Paracetamol syrup 3 x 1/2 cth
• Diazepam 5 mg supp 1 x 1 bila kejang
• Diazepam oral 3 x 0,3 mg
• Lacto B 1 x 1 sach
• Zinc 1x10 mg
Prognosis
• Quo ad Vitam
: Dubia ad bonam
• Quo ad Fungtionam
: Dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam
: Dubia ad bonam
Follow Up
Follow Up (1)
TANGGAL
JAM
08/10/15
Pkl.23.26
CATATAN
INSTRUKSI
Keluhan (S):
Demam ↓; BAB cair (+) > 10 kali, batuk (-)
Rencana (P):
Pantau tanda-tanda vital
Pemeriksaan (O):
KU
: Tampak Sakit Sedang
KS
: Compos Mentis
HR
: 133 x/menit
RR
: 37 x/menit
T
: 37,2°C
BBS : 6,5 Kg
PB
: 60 cm
O2 Nasal 0,5L/ menit
IVFD RL X gtt/ menit mikro
Paracetamol syrup 3 x 1/2 cth
Zinc 1x10 mg
KS : Tidak ada
Assesment (A):
Kejang Demam Kompleks e.c. diare akut tanpa dehidrasi
Ceftriaxone 150mg/12 jam
Anjuran Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap
elektrolit
Follow Up (2)
TANGGAL
JAM
09/10/2015
Pkl. 07.30
Hasil Laboratorium Hematologi
Hb
11,2 g/dl
Leukosit
6.790/µl
Eritrosit
4,1 jt/µl
Ht
34%
Trombosit 336.000/µl
MCV
82 fL
MCH
27 pg
MCHC
33 g/dL
LED
20
Elektrolit
Natrium
Kalium
Calcium
Chlorida
135 mmol/dL
3,8 mmol/dL
9,1 mg/dl
97 mmol/dL
CATATAN
Keluhan (S):
Demam (-);
BAB cair berwarna kuning (+) 4x, ampas (+) lendir (+), darah (-);
Batuk berdahak (+)
Pemeriksaan (O):
KU
:
Tampak Sakit Sedang
KS
: Compos Mentis
HR
:
128x/menit
RR
:
32x/menit
T
:
37,2°C
BBS
: 6,5 kg
PB
: 90 cm
KS : Tidak ada
Assesment (A):
Kejang Demam Kompleks e.c. diare akut tanpa dehidrasi
INSTRUKSI
Rencana (P):
O2 Nasal 0,5L/ menit
IVFD KAEN 3A XVI gtt/mnt mikro
Ceftriaxone 150 mg/12 jam
Paracetamol syrup 3 x ½ cth
Diazepam 5 mg supp jika kejang
Diazepam oral 3 x 0,3 mg
Zinc 1x10 mg
Lacto B 1 x 1 sach
Cek Feses Rutin
Follow Up (3)
TANGGAL
JAM
10/10/2015
Pkl. 07.30
Hasil Laboratorium Feses
Rutin
Warna
Kuning
Konsistensi Lembek
Bau
Khas
Lendir
(+)
Darah
(-)
Telur cacing
(-)
Amoeba
(-)
erytrosit
0-1
Leukosit
2-4
Epitel
2-4
Serat daging
(-)
Granula amilum
(-)
Granula lemak
(-)
Granula tumbuhan
(-)
CATATAN
Keluhan (S):
Demam (-); Batuk berdahak(+); BAB cair (+) 4x
Pemeriksaan (O):
KU
:
Tampak Sakit Ringan
KS
: Compos Mentis
HR
:
108x/menit
RR
:
28x/menit
T
:
36,4°C
BBS
: 6,5 kg
PB
: 90 cm
KS : Tidak ada
INSTRUKSI
Rencana (P):
O2 Nasal 0,5L/ menit
IVFD KAEN 3A XVI gtt/menit
mikro
Paracetamol syrup 3 x ½ cth
Ceftriaxone 150 mg/12 jam
Diazepam 5 mg supp jika kejang
Diazepam oral 3 x 0,3 mg
Lacto B 1 x 1 sach
Zinc 1x10 mg
Assesment (A):
Kejang Demam Kompleks e.c. diare akut tanpa dehidrasi
Follow Up (4)
TANGGAL
JAM
12/10/2015
07.00 WIB
CATATAN
Keluhan (S):
Demam (-); Batuk berdahak(+); BAB cair (+) 4x
INSTRUKSI
Rencana (P):
Pasien diperbolehkan pulang
Pemeriksaan (O):
KU
: Tampak Sakit Ringan
KS
: Compos Mentis
HR
: 108x/menit
RR
: 28x/menit
T
: 36,4°C
BBS
: 6,5 kg
PB
: 90 cm
KS : Tidak ada
Assesment (A):
Kejang Demam Kompleks e.c. diare akut tanpa
dehidrasi
Zinc 1 x 10 mg
Lacto B 1 x 1 sach
Paracetamol 3 x ½ cth
Cefadroxil syr 2 x ½ cth
Analisis Kasus
Terima Kasih