BAB V ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

212

BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
A. Pertanggung Jawaban terhadap Rekam Medis
Rumah sakit mempunyai fungsi utama memberikan perawatan dan pengobatan yang
maksimal kepada para pasien. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam
meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat berfaedah
bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam
medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang ada
didalam rekam medis, atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin.
Rekam medis datanya harus terperinci, sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana
pengobatan dan perawatan kepada pasien dan dapat memberikan pendapat yang tepat
setelah dia memeriksanya.
1. Tanggung jawab dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan yang merawat
Berdasarkan UU Praktek Kedokteran No.29 Pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa
setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis. Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada
dokter yang merawat. Oleh karena itu rekam medis sangat bernilai penting karena :

Bagi pasien, untuk kepentingan penyakitnya di masa sekarang maupun dimasa
yang akan datang.
Melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum .
Bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan
merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.
Dapat dipergunakan untuk meneliti medik maupun administratif. Unit Rekam
Medis hanya dapat mempergunakan data yang tencantum pada rekam medis, bila
diagnosanya tidak benar dan tidak tepat dan lengkap maka kode penyakitnyapun
tidak tepat , sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan.
2. Tanggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis harus menganalisa rekam medis untuk mencari hal-hal yang
kurang dan masih diragukan, serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan peraturan yang ditetapkan. Petugas rekam medis
bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin
konsistensi dan kelengkapan isi rekam medis. Dengan demikian Petugas rekam medis
harus berani mengembalikan atau menolak rekam medis jika ditemukan adanya cara
pembetulan catatan yang salah, catatan tidak lengkap dan tanpa adanya pembubuhan
nama jelas petugas yang mencatat di lembar rekam medis.
Agar rekam medis di rumah sakit dapat berfungsi sebagai sarana bukti yang otentik,
maka yang harus dipenuhi adalah:

213

-

-

Semua diagnosis ditulis dengan benar pada resume medis, sesuai dengan istilah
terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang
dilakukan harus dicatat.
Disetiap lembar rekam medis dicantumkan nama, dan nomor rekam medis pasien.
Semua tulisan yang tercatat di lembar rekam medis dapat dibaca dan dimegerti.
Semua catatan yang dibuat ditanda tangani oleh tenaga profesi yang memberikan
pelayanan.
Semua catatan di lembar rekam medis diberi tanggal, waktu pemberian tindakan.
Semua koreksi di lembar rekam medis dilaksanakan dengan benar.
Ada diagnosa pra bedah, laporan operasi.
Ada laporan anasthesi.
Ada diagnosa pasca bedah, laporan hasil PA di berkas rekam medis jika dilakukan
PA.

Ada persetujuan untuk melakukan tindakan medik ( informed consent ).
Ada diagnosa akhir di berkas rekam medis dan sebab kematian apabila pasien
meninggal.
Resume telah ditulis pada saat pasien pulang.
Catatan di lembar rekam medis hanya menggunakan simbol dan singkatan yang
telah disahkan oleh pemimpin rumah sakit.
Semua laporan hasil pemeriksaan/ tindakan medis/ terapi/ penunjang medis yang
ada di berkas rekam medis adalah asli.
Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis dibantu perawat bangsal
guna evaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan
lainnya yang terlibat dalam pelayanan. Evaluasi ini dilakukan untuk mengevaluasi
mutu pelayanan sebagai cermin kualitas pelayanan rumah sakit charitas.

3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas rekam medis yang
meliputi ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai. Dengan demikian tenaga di unit
rekam medis dan informasi kesehatan dapat bekerja secara efektif dan efisien. Petugas
rekam medis wajib dapat melaksanakan kegiatan sesuai dengan uraian tugas di rekam
medis.
4. Tanggung Jawab Staf Medik.

Staf medik mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasiannya, staf
medik tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan terhadap pasien. Agar
dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik Direktur Rumah Sakit membuat
peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staf medik.
B. Pemilikan Rekam Medis.
Dalam UU No. 29 tentang Praktek Kedokteran pada Pasal 46 ayat (1) menyatakan “
Dokumen rekam medis merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien”. Rumah sakit sebagai
pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit termasuk rekam medis, karena catatan yang

214

ada di dalamnya merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
kepada pasien. Dokumen rekam medis tersebut adalah merupakan tanda bukti dari rumah
sakit terhadap segala usaha dalam hal penyembuhan pasien.
Mengingat akan pentingnya dokumen rekam medis bagi rumah sakit, perlu dibuatkan
ketentuan sebagai berikut:
1. Tidak diperkenankan membawa rekam medis keluar rumah sakit, kecuali atas ijin
Pimpinan rumah sakit dan dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis.
2. Petugas Rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan rekam medis

dan harus disimpan secara teratur, sehingga dapat dicari dengan cepat, tepat dan
lengkap jika sewaktu-waktu diperlukan.
3. Rekam medis harus senantiasa dijaga dan ditata dengan baik agar terhindar dari
kemungkinan hilang dan kebocoran isinya.
4. Agar dilakukan analisa rekam medis, baik analisa kuantitatif maupun kualitatif agar
setiap berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit,
petugas pelayanan kesehatan, maupun pasien.
Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien, pihak rumah
sakit akan memberikan resume atau ringkasan riwayat penyakit yang dibuat oleh dokter
yang merawat sebagai penanggungjawab.
C. Pengamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis.
Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan keadaan sakit si
pasien yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori:
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan:
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu
langsung si pasien.

Yang berhak memberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun
keluarganya adalah dokter yang merawat pasien, petugas rumah sakit sama sekali tidak
diperkenankan.
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud adalah identitas ( nama, alamat dan lain-lain ) serta
informasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Sumber hukum yang dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang
menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun
1966 tentang “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
Oleh karena itu siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib mematuhinya.

215

Yang dimaksud rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang
tersebut dalam PP No. 10 tahun 1966 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Yang diwajibkan menyimpan rahasia pada PP No. 10 tahun 1966 adalah:
a. Tenaga kedokteran menurut pasal 2
Undang-Undang Tenaga

Kesehatan
( Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78 )
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan
dan / atau perawat dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Selain itu menurut Peraturan Menteri Kesehatan R.I. no. 269/MENKES/ PER/III/2008
Pasal 10: rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka diperlukan sistem pengamanan terhadap
dokumen rekam medis dari bahaya pencurian atau digunakan orang yang tidak berhak,
yang dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat, dan sesudah pasien keluar rumah
sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Selama pasien dirawat, berkas-berkas rekam medis menjadi tanggung jawab perawat
ruangan, demikian juga kerahasiaannya.
2. Dilarang mengutip seunit atau seluruh isi rekam medis untuk keperluan Badan-Badan
atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
3. Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ruang penyimpanan rekam medis.
4. Ada peraturan dari Direktur Rumah Sakit R.K.Charitas tentang Tata Laksana
Peminjaman, dan Permintaan Data Rekam Medis.
5. Sistem Pencatatan yang ada di rumah sakit sesuai dengan cara pencatatan yaitu dengan
menggunakan: PEDOMAN PENYELENGGARAAN DAN PROSEDUR REKAM

MEDIS RUMAH SAKIT DI INDONESIA Revisi II. Departemen Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Tahun 2006.
Dari uraian tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa informasi medis tidak boleh disebar
luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung
pasien. Dan yang berhak memberitahukan keadaan dan penyakit pasien kepada pasien dan
keluarganya adalah tanggung jawab dokter yang merawat, pihak lain tidak berhak sama
sekali.
D. Persetujuan Tindakan Medik ( Informed Consent )
Berdasarkan UU No.29 tahun 2004 tentang praktek Kedokteran yang tercantum dalam
pasal 45 ayat (1) menyatakan bahwa “setiap tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi
yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harua mendapat
persetujuan”. Pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan
tindakan medis adalah pasien yang bersangkutan. Persetujuan tindakan medik adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga atas rencana tindakan medis baginya,
setelah yang bersangkutan mendapat informasi yang lengkap, jelas, singkat, praktis dan
dapat dipahami.

216

Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik,

terapeutik, operatif dan rehabilitatif.
Tindakan invasif adalah tindakan medis yang dapat langsung mempengaruhi keutuhan
jaringan tubuh.
Tujuan dari persetujuan tindakan medik adalah :
1. Untuk mencegah terjadinya salah pengertian antara dokter sebagai pemberi pelayanan
dengan pasien sebagai penerima pelayanan.
2. Memberikan perlindungan hukum bagi pemberi pelayanan dan penerima pelayanan.
3. Untuk memberi penjelasan kepada pasien tentang resiko yang kemungkinan terjadi
karena perawatan/ tindakan medis yang diterimanya.
Yang berhak memberikan persetujuan tindakan medik :
1. Pasien dewasa yang berada dalam keadaan sadar dan sehat mental.
Pasien dewasa yang dimaksud adalah yang telah berumur 21 tahun atau telah
menikah.
2. Wali / curator untuk pasien dewasa dibawah pengampunan.
3. Orangtua/ Wali / curator bagi pasien dewasa dengan gangguan mental.
4. Keluarga terdekat bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orandgtua/ wali dan orangtua / wali berhalangan.
5. Tanpa persetujaun siapapun jika pasien tidak sadar dan tanpa didampingi keluarga
terdekat. Secara medis berada dalam keadaan gawat / darurat yang butuh tindakan
segera.

Tanggung jawab :
1. Dokter bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan tentang persetujuan tindakan
medik.
2. Pemberian persetujuan tindakan medik yang dilaksanakan di rumah sakit/ klinik, maka
rumah sakit/ klinik yang bersangkutan ikut bertanggungjawab.
Informasi yang harus disampaikan kepada pasien :
1. Tindakan medik yang akan dilakukan harus diinformasikan kepada pasien baik
diminta maupun tidak diminta.
2. Dalam hal tindakan bedah atau tindakan invasif, informasi harus diberikan oleh dokter
yang akan melakukan operasi itu sendiri.
3. Dalam hal tindakan bukan bedah dan tindakan yang tidak invasif informasi dapat
diberikan oleh dokter lain atau perawat atas petunjuk dokter
yang
bertanggungjawab.
4. Bila pasien tidak sadar informasi diberikan kepada anggota keluarga terdekat.,
kecuali dalam keadaan darurat tidak diperlukan persetujuan, dan untuk anak yang
belum dewasa informasi diberikan kepada orang tuanya.
5. Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasan operasi yang
dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.

217

E. Pemberian Informasi Medis kepada orang/ badan.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan
memberi surat kuasa. Orang yang membawa surat kuasa harus menunjukkan tanda pengenal
( identitas ) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi
rekam medis yang diminta.
Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditanda tangani oleh pasien atau pihak
yang bertanggungjawab selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam
medis.
Ketentuan-ketentuan:
 Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit R.K.Charitas tidak boleh
disebar luaskan oleh segenap pegawai rumah sakit.
 Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada orang di luar
organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
 Dokter tidak boleh memberikan persetujuan pada Perusahaan Asuransi atau Badan Lain
untuk memperoleh rekam medis.
 Badan-Badan Sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
 Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain / dokter, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu / dokter yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam rawatannya.
 Rekam meidis yang asli tidak boleh dibawa keluar daru rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
 Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf rumah sakit, apabila ingin melakukan
riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
F. Rekam Medis di Pengadilan.
1. Setiap informasi didalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis
adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit.
2. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau seunit dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
3. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki
pengungkapan isi rekam medis didalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan
kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut.
4. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
5. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta penjelasan ke
pengadilan yang bersangkutan.
6. Dengan surat tersebut diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis
yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.

218

7. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat duplikat dari
rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada unit tata usaha pengadilan, setelah
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang ( dalam hal ini Pimpinan rumah sakit)
Namun harus ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan
untuk keperluan pengadilan.
8. Dalam suatu kasus mungkin seunit rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari
rekam medis dipergunakan.
9. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan
perundangan dalam hal pembuktian.
10. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.