Pengaruh Faktor Personal, Sosial dan Situasional terhadap Keikutsertaan Suami dalam Memilih Alat Kontrasepsi Metode Operasi Pria (MOP) di Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe Tahun 2015

Lampiran 1
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

: ………………………………………………….

Umur

: ………………………………………………….

Alamat

: ………………………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan

bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian yang akan dilakukan oleh
saudari Cut Finola “Analisis Faktor Yang Mempengaruhi Keikutsertaan Suami
Dalam Memilih Alat Kontrasepsi Metode Operasi Pria (MOP) Di Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe”.

Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk
kepentingan ilmiah dan upaya untuk mensosialisasikan MOP. Indentitas responden
digunakan hanya untuk keperluan penelitian dan akan dijaga kerahasiaannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.

Lhokseumawe, …………2015
Peneliti

Cut Finola

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
PANDUAN WAWANCARA MENDALAM (INDEPTH INTERVIEW)
Selamat pagi/siang/malam Bapak ...
Sesuai janji kita kemaren bahwa hari ini saya akan melakukan wawancara
dengan Bapak ... tentang keikutsertaan dalam MOP ini.
Sebelumnya saya mengucapkan terimakasih kepada Bapak ... karena telah
meluangkan waktunya yang berharga untuk saya.

Baiklah Bapak ... untuk menghemat waktu. Saya langsung saya ke pertanyaan
saya

I.

Identitas Responden

Tanggal Wawancara
No. Responden

(Diisi oleh peneliti)

Nama Responden
Umur Responden

Tahun

Jumlah Anak

Orang

Pendidikan Terakhir

a.

Tidak Sekolah

b.

SD

c.

SMP

d.

SMA

e.

Diploma

f.

Sarjana

Universitas Sumatera Utara

II. Faktor Personal
Pengetahuan
1. Menurut Bapak, apakah yang dimaksud KB pria Vasektomi/MOP?
Probing :
-

Jenis KB pada pria

-

Cara menggunakan

-

Tempat pelaksanaannya

2. Menurut

Bapak,

bagaimana

mekanisme

mendapatkan

metode

Vasektomi/MOP?
3. Menurut

Bapak,

apakah

ada

dampak

positif

dan

negatif

metode

Vasektomi/MOP ?
-

Dampak positif

-

Dampak negatif

4. Menurut Bapak,apa dengan metode Vasektomi/MOP dapat membuat
kejantanan berkurang ?
5. Menurut Bapak, apa dengan ber KB metode Vasektomi/MOP kita dapat
dipandang rendah/disepelekan oleh orang lain?

Sikap
1. Bagaimana tanggapan Bapak, dengan keikutsertaan suami dalam KB pria metode
Vasektomi/MOP?
2. Bagaimana tanggapan Bapak, tentang suami yang ikut KB pria metode
Vasektomi/MOP terhadap hubungan sexsual?
3. Bagaimana

tanggapan

Bapak,

tentang

suami

yang

ikut

KB

metode

suami

yang

ikut

KB

metode

Vasektomi/MOP tanpa didukung oleh istri?
4. Bagaimana

tanggapan

Bapak,

tentang

Vasektom/MOP ini berarti dikebiri?
5. Bagaimana tanggapan Bapak, mengenai bahwa dengan ikut KB metode
Vasektomi/MOP ini berarti tidak akan memiliki keturunan lagi?

Universitas Sumatera Utara

III. Faktor Sosial
Peranan Keluarga

1

Darimanakah Bapak mendapatkan informasi mengenai KB pria dengan
metode Vasektomi/MOP ini?

2

Apakah Bapak mendapat dukungan untuk ikut KB pria dengan metode
Vasektomi/MOP ini?
-Istri
-Orang tua
-Mertua

3

Apakah Bapak didampingi istri sewaktu ikut ber KB dengan metode
Vasektomi/MOP ini?

4

Apakah ada keluhan dari istri Bapak setelah ikut serta dalam KB metode
Vasektomi/MOP ini dalam hal berhubungan sexsual ?

Budaya
1

Apakah ada larangan dalam budaya didaerah Bapak bila suami ikut serta
dalam ber KB metode Vasektomi/MOP ini?

2

Apakah masyarakat disekitar tempat tinggal tahu kalau Bapak ikut KB
metode Vasektomi/MOP ini?

3

Apakah Bapak merasa malu telah menjadi akseptor KB metode
Vasektomi/MOP ini?

4

Apakah

Bapak

didampingi

oleh

istri

sewaktu

melakukan

operasi

Vasektomi/MOP?

Universitas Sumatera Utara

IV.Faktor Situasional
Sumber Informasi
1. Apakah Bapak pernah mengikuti penjelasan atau penyuluhan tentang alat
kontrasepsi metode vasektomi/MOP?
2. Apakah Bapak mendapat penjelasan tentang kontrasepsi metode vasektomi/MOP
dengan lengkap dan jelas?
3. Apakah

Bapak

mudah

dalam

mendapatkan

pelayanan

KB

metode

KB

metode

vasektomi/MOP?
4. Apakah

Bapak

mengeluarkan

dana

sewaktu

mengikuti

Vasektomi/MOP ini?

V. Keikutsertaan Suami dalam Vasektomi/MOP
1. Sudah berapa lama Bapak melakukan operasi vasektomi/MOP ini?
2. Apakah ada keluhan yang Bapak rasakan setelah melakukan operasi
vasektomi/MOP ini?

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Dokumentasi Penelitian

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara