Gambaran Intensitas Nyeri Pada Pasien Karsinoma Nasofaring (KNF) di RSUP H. Adam Malik Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
GAMBARAN INTENSITAS NYERI PADA PASIEN KARSINOMA
NASOFARING (KNF) DI RSUP H. ADAM MALIK
KOTA MEDAN TAHUN
2015
Oleh :
IIS APRIYANTI PASARIBU
Saya adalah mahasiswa Ekstensi Keperawatan Universitas Sumatera Utara
yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran
intensitas nyeri pada pasien karsinoma nasofaring (knf) di RSUP H Adam Malik
Medan. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas
akhir Ekstensi Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
Saya mengharapkan partisipasi saudara/i dalam memberikan jawaban atas
kuisoner sesuai dengan pendapat saudara/i tanpa dipengaruhi oleh orang lain.
Saya akan menjamin kerahasiaan dari jawaban saudara/i.
Partisipasi saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela, saudara/i bebas
menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun.
Jika saudara/i bersedia menjadi responden penelitian, silahkan menanda tangani
surat persetujuan ini pada tempat yang disediakan sebagai bukti kesukarelaan
saudara/i. Terima kasih atas partisipasi saudara/i untuk penelitian ini.

Medan,
Peneliti

Januari 2016

Subyek Penelitian

(Iis Apriyanti Pasaribu)

(

)

43
Universitas Sumatera Utara

INSTRUMEN PENELITIAN
GAMBARAN INTENSITAS NYERI PADA PASIEN KARSINOMA
NASOFARING (KNF) DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TAHUN 2015

Kode Responden:
A. Kuisoner Bagian I: Karakter Responden
Petunjuk Pengisian:
1. Isi pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda centang
(√) pada tempat yang disediakan
2. Lingkarilah salah satu angka yang menunjukkan skala nyeri yang
dirasakan responden nama, usia, jenis kelamin, pendidikan terakhir,
dan status pernikahan

Pertanyaan:
1. Insial Nama

:

2. Usia

:

3. Agama

:

4. Jenis Kelamin

: ( ) Laki-Laki

( ) Perempuan

5. Pendidikan Terakhir

: ( ) SD

( ) SMA

Tahun

( ) SMP
6. Status Pernikahan

( ) Sarjana

: ( ) Belum Menikah

( ) Menikah

44
Universitas Sumatera Utara

45

Petunjuk Pengisian:
Lingkari salah satu angka yang menunjukkan skala nyeri yang saudara/i rasakan

Keterangan:
-

0-3

: Tidak nyeri/ringan

-

4-7

: Sedang

-

8-10

: Berat/hebat

Universitas Sumatera Utara

46
Universitas Sumatera Utara

47
Universitas Sumatera Utara

48
Universitas Sumatera Utara

49
Universitas Sumatera Utara

50
Universitas Sumatera Utara

51
Universitas Sumatera Utara

52
Universitas Sumatera Utara

53
Universitas Sumatera Utara

MASTER TABEL
GAMBARAN INTENSITAS NYERI PADA PASIEN KARSINOMA NASOFARING (KNF)

DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TAHUN 2016
No

Usia

Agama

R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
R11
R12

R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20

1
1
1
2
2
2
1
1
2
3
3

1
3
3
3
1
2
2
1
1

1
1
2
1
1
1
1
2
2
1

1
2
1
2
1
2
1
2
1
1

Jenis
Kelamin
2
2
2
1
1
2
1

1
2
2
1
1
2
1
2
1
2
1
1
2

Pendidikan
Terakhir
4
3
1
1
1
2
1
3
3
1
3
3
1
2
1
3
3
1
3
3

Status Pernikahan

P1

Total

Ket

1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

1
2
2
2
3
1
2
2
3
1
2
3
2
1
2
1
2
2
2
1

1
2
2
2
3
1
2
2
3
1
2
3
2
1
2
1
2
2
2
1

Tidak Nyeri/ Ringan
Nyeri Sedang
Nyeri Sedang
Nyeri Sedang
Nyeri Berat/ Hebat
Tidak Nyeri/ Ringan
Nyeri Sedang
Nyeri Sedang
Nyeri Berat/ Hebat
Tidak Nyeri/ Ringan
Nyeri Sedang
Nyeri Berat/ Hebat
Nyeri Sedang
Tidak Nyeri/ Ringan
Nyeri Sedang
Tidak Nyeri/ Ringan
Nyeri Sedang
Nyeri Sedang
Nyeri Sedang
Tidak Nyeri/ Ringan

54
Universitas Sumatera Utara

55

R21
R22
R23
R24
R25
R26
R27
R28
R29
R30

2
2
1
1
2
2
2
2
2
1

2
1
1
2
2
2
2
2
2
1

1
1
1
2
1
1
1
2
1
1

2
3
3
3
1
3
3
3
1
3

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
1
1
1
2
2
2
2
3

2
2
1
1
2
2
2
2
2
3

Nyeri Sedang
Nyeri Sedang
Tidak Nyeri/ Ringan
Tidak Nyeri/ Ringan
Nyeri Sedang
Nyeri Sedang
Nyeri Sedang
Nyeri Sedang
Nyeri Sedang
Nyeri Berat/ Hebat

Universitas Sumatera Utara

56
Universitas Sumatera Utara

57
Universitas Sumatera Utara

58
Universitas Sumatera Utara

JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No Aktivitas Penelitian
April
Mei
Juni
Juli
Agustus September Oktober Nopember Desember Januari Februari
Minggu ke1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pengajuan Judul
penelitian
2 Menyusun bab 1
3 Menyusun bab 2
4 Menyusun bab 3
5 Menyusun bab 4
6 Menyusun kuesioner
7 Menyerahkan
proposal
8 Ujian sidang
proposal
9 Revisi proposal
10 Pengumpulan data
responden
11 Analisa data
12 Pengajuan sidang
skripsi
13 Ujian sidang skripsi
14 Revisi skripsi
15 Mengumpulkan
skripsi

59
Universitas Sumatera Utara

TAKSASI DANA
1. Persiapan Proposal
a. Biaya Mengeprint

: Rp 100.000,-

b. Pengumpulan sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp 200.000,c. Perbanyak Proposal

: Rp 100.000,-

d. Biaya Internet

: Rp 100.000.-

2. Pengumpulan Data
a. Ijin Penelitian

: Rp 175.000,-

b. Foto Copy Kuisoner

: Rp.100.000,-

c. Transportasi

: Rp 100.000,-

3. Analisa Data dan Penyususnan laporan Penelitian
a. Biaya kertas dan tinta print

: Rp 125.000,-

b. Penjilidan

: Rp 100.000,-

c. Sidang Skripsi

: Rp. 450.000,-

d. Pengadaan laporan penelitian

: Rp 150.000,Rp 1.700.000,-

60
Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.

Identitas Diri
Nama

: Iis Apriyanti Pasaribu

Tempat/ Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 23 Maret 1992
Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Anak Ke

: 4 Dari 6 Bersaudara

Alamat

: Jln. Sm. Raja, Gg. Maduma III Sitamiang Baru
Padangsidimpuan

II. Identitas Keluarga
Nama Ayah

: H. Ginda Uli Pasaribu

Pekerjaan

: PNS

Nama Ibu

: Hj. Gusnawati Siagian

Pekerjaan

: PNS

III. Riwayat Pendidikan
Tahun 1997-1998

: TK Kesuma Tamat Berijazah

Tahun 1998-2004

: SD Negeri 20103/03 Tamat Berijazah

Tahun 2004-2007

: SMP N 1 Padangsidimpuan Tamat Berijazah

Tahun 2007-2010

: SMA N 2 Padangsidimpuan Tamat Berijazah

Tahun 2010-2013

: Program Pendidikan Diploma III Di Akademi
Perawatan

Syuhada

Padangsidimpuan

Tamat

Berijazah
Tahun 2014-2016

: Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

61
Universitas Sumatera Utara