Bab II Lampiran 2: Contoh Format RKM 47
LAMPIRAN RKM
Berikut contoh lampiran RKM disesuaikan dengan kebutuhan penggaangan dana 1.
Ringkasan RKM 2.
Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal 3.
DED Teknik Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal 4.
Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah LahanTanah, serta Surat Perjanjian
5. Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air
6. SuratAkta Notaris tentang Pengesahan LKM
7. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABSCLTS dan Surat Pernyataan
Masyarakat untuk Stop BABS 8.
Copy rekeningbuku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash 4 9.
Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind natura 16
48 Bab II Lampiran 3: Gambaran Kemitraan CSR yang sudah pernah berlangsung
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
Miskin Menengah
Kaya Total
Total Jumlah penduduk jiwa
: Jumlah rumah tangga kk
: Akses awal kepada air minum kk
: Akses awal kepada sanitasi kk
:
INFORMASI RENCANA
KEGIATAN AIR
MINUM SANITASI
2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan
Sumber : Mata air
Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam
Air permukaan Air Hujan
Kapasitas sumber : Literdetik
Jenis sistem : Perpipaan
Non perpipaan Keduanya
Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi
Pompa Keduanya
Kebutuhan air : Literdetik
Kapasitas sistem : Literdetik
3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum akses awal ditambah rencana kegiatan
Sistem perpipaan Sistem non-perpipaan
Total Miskin :
KK KK
KK Menengah :
KK KK
KK Kaya :
KK KK
KK Jumlah :
KK KK
KK
4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan
Jenis sarana Jumlah
Jenis sarana Jumlah
Sumur Gali Penangkap Mata Air
Sumur Bor Kran Umum
Penampungan Air Hujan Hidran Umum
5. Jumlah Sarana Sanitasi yang Diusulkan
Jenis sarana Jumlah
Jamban Komunal Jamban Sekolah
Tempat Cuci Tangan
6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai hasil pemicuan STBM
Kategori