Bab II Lampiran 2: Contoh Format RKM 41
Contoh Tabel Kegiatan Fisik di Sekolah
Jenis Sarana Jumlah Sarana yang
Ada Saat Ini Kualitas Sarana yang
Ada BaikTidak Baik Jumlah Sarana
yang akan Dibangun
Keterangan
1 2
3 4
5 Jamban Guru
Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan
Petunjuk pengisian Kolom 1
: jelas
Kolom 2 :
diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah Kolom 3
: diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang
memerlukan peningkatan dari AIR MINUM SANITASI Kolom 4
: diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui AIR MINUM SANITASI
Kolom 5 :
diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud
3.2. RRK Kegiatan Non Fisik Contoh RRK Pelatihan untuk TKM
Jenis pelatihan
Tujuan Total
Peserta Peserta
Pelaksana Narasumber
Waktu Tempat
Keterangan Kaya
Menengah Miskin
L P
L P
L P
1 2
3 4
5 6
7 8
10 11
12 13
14
Petunjuk pengisian: Kolom 1
: diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara
lain: administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom 2
: diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan dengan indikator yang mudah untuk diukur
Kolom 3 :
diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom 4,5,6,7,8,9,10
: diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan
Kolom 11 :
diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator narasumber dalam pelatihan Kolom 12
: diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom 13 :
diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom 14
: diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
42 Bab II Lampiran 3: Gambaran Kemitraan CSR yang sudah pernah berlangsung
Contoh Tabel RRK Perubahan Perilaku Higiene Sanitasi di DesaKelKomunitas
Jenis Kegiatan Tujuan
Kegiatan Sasaran
Kegiatan Lokasi
kegiatan Frekuensi
kegiatan Waktu
Implementasi Bahan dan
media yang digunakan
Pelaksana 1
2 3
4 5
6 7
8 A. Masyarakat
B. Komunitas
Petunjuk pengisian Kolom 1
: diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS,
dan perilaku hidup sehat lainnya Kolom 2
: diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya Kolom 3
: diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok
yang akan direncanakan tersebut Kolom 4
: diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom 5 :
diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x sebulan, dst.
Kolom 6 :
diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan. Kolom 7
: diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut.
Kolom 8 :
diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan desa, guru UKS, dll.
Contoh Tabel Pelatihan untuk Badan Pengelola Kegiatan Operasional dan Pemeliharaan Sarana
Jenis pelatihan
Tujuan Total
Peserta Peserta
Pelaksana Narasumber
Waktu Tempat
Keterangan Kaya
Menengah Miskin
L P
L P
L P
1 2
3 4
5 6
7 8
10 11
12 13
14
Petunjuk pengisian: Kolom 1
: diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi
Program, antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola, teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal. dsb
Kolom 2 :
diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan dengan indikator yang mudah untuk diukur Kolom 3
: diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom 4,5,6,7,8,9,10 : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori
kesejahteraan Kolom 11
: diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator narasumber dalam pelatihan
Kolom 12 :
diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom 13
: diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom 14 :
diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
Kategori