Bab II Lampiran 2: Contoh Format RKM 45
BAB IV PEMANTAUAN DAN EVALUASI
4.1. Pemantauan
Setiap kegiatan yang direncanakan dalam RKM harus dilakukan pemantauan dengan menggunakan tabel seperti contoh
4.1. Evaluasi Setelah kegiatan selesai dilakukan, evaluasi dilakukan dengan mengacu pada tabel berikut
Contoh tabel
Indikator monitoring Cara melaksanakan
monitoring Pelaku pelaksana monitoring
Waktu melakukan monitoring 1
2 3
4
Petunjuk pengisian Kolom 1
: berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah
untuk diukur dan dilaksanakan. Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM.
Kolom 2 :
diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan, termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah
jamban keluarga, masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. Kolom 3
: diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut.
Kolom 4 :
diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan.
No. Jenis
kegiatan Waktu pelaksanaan Bulan ke-
I II
III IV
V VI
VII VIII
IX X
XI XII
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
46 Bab II Lampiran 3: Gambaran Kemitraan CSR yang sudah pernah berlangsung
BAB V PENUTUP
Contoh kata penutup
Demikian RKM ini disusun dengan harapan kegiatan fisik dan non fisik dapat terlaksana sesuai dengan jadwal. Dengan terlaksana RKM ini maka akses air minum dan sanitasi di ............akan meningkat
disertai dengan perubahan perilaku higiene sanitasi pada masyarakat kami sebesar.............................
Harapan kami pada tahun selanjutnya RKM ini akan diperbaharui agar sejumlah .................masyarakat kami dapat terpenuhi aksesnya secara bertahap.
Bab II Lampiran 2: Contoh Format RKM 47
LAMPIRAN RKM
Berikut contoh lampiran RKM disesuaikan dengan kebutuhan penggaangan dana 1.
Ringkasan RKM 2.
Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal 3.
DED Teknik Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal 4.
Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah LahanTanah, serta Surat Perjanjian
5. Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air
6. SuratAkta Notaris tentang Pengesahan LKM
7. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABSCLTS dan Surat Pernyataan
Masyarakat untuk Stop BABS 8.
Copy rekeningbuku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash 4 9.
Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind natura 16
Kategori