Rumusan Masalah Hipotesa 1. Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner

Oleh sebab itu perlu dilakukan penelitian mengenai seberapa besar peningkatan ejeksi fraksi ventrikel kiri setelah dilakukan operasi CABG yang juga menggambarkan tingkat keberhasilan operasi tersebut.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas dapat dirumuskan masalah membandingkan Ejection Fraction ventrikel kiri sebelum dansesudah operasi Coronary Artery Bypass Grafting CABG di RSUP. H. Adam Malik Medan.

1.3. Hipotesa

Ejection Fractionventrikel kiri lebih tinggisetelah operasi Coronary Artery Bypass Grafting CABG . 1.4. 1.4.1. Tujuan Tujuan Umum 1. Untuk mengetahui perbedaan Ejection Fractionsebelum dan sesudah Coronary Artery Bypass Grafting CABG pada penderita Coronary Artery Diseases di RSUP. H. Adam Malik Medan. 1.4.2. 1. Tujuan Khusus Mengetahui Ejection Fraction Ventrikel kiri sebelum operasi Coronary Artery Bypass Grafting 2. CABG di RSUP. H. Adam Malik Medan. Mengetahui Ejection Fraction Ventrikel kiri setelah operasi Coronary Universitas Sumatera Utara Artery Bypass Grafting CABG. 3. Membandingkan Ejection Fraction Ventrikel kiri sebelum dan sesudah operasi Coronary Artery Bypass Grafting CABG.

1.5 Manfaat

Meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang bedah Toraks danKardiovaskuler, khususnya tentang peningkatan Ejection Fraction terhadap pasien penyakit jantung koroner setelah operasi

1.5.1 Bidang AkademikIlmiah

Coronary Artery Bypass Grafting CABG .

1.5.2 Pelayanan Kesehatan

Pada penelitian ini diharapkan dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pada pasien-pasien penyakit jantung koroner yang dilakukan operasi Coronary Artery Bypass Grafting CABG . 1.

1.5.3 Bidang Pengembangan Penelitian

Bagi peneliti, untuk memberikan data bagi para peneliti selanjutnya untuk pengembangan penelitian. Bagian bedah Toraks dan Kardiovaskuler RSUP H. Adam Malik Medan, untuk mengetahui Ejection Fraction pada pasien operasi jantung. Universitas Sumatera Utara BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penyakit Jantung Koroner

Penyakit jantung koroner merupakan penyakit yang diakibatkan oleh kondisi patologis arteri koroner yang ditandai dengan penimbunan lemak abnormal atau bahan lemak dan jaringan fibrosa di dinding pembuluh darah yang disebut dengan aterosklerosis.Black Hawks, 2009 Plak terbentuk pada percabangan arteri yang ke arah arteri kiri, arteri koronaria kanan dan agak jarang pada arteri sirkumflex. Aliran darah ke distal dapat mengalami obstruksi secara permanen maupun sementara yang di sebabkan oleh akumulasi plak atau penggumpalan.Sirkulasi kolateral berkembang di sekitar obstruksi arteri yang menghambat pertukaran gas dan nutrisi ke miokardium.Kegagalan sirkulasi kolateral untuk menyediakan suplai oksigen yang adekuat ke sel yang berakibat terjadinya penyakit arteri koronaria, gangguan aliran darah karena obstruksi tidak permanen angina pektoris dan angina preinfark dan obstruksi permanen miokard infark.

2.1.1 Etiologi

Penyakit Jantung Koroner pada mulanya disebabkan oleh penumpukan lemak pada dinding dalam pembuluh darah jantung pembuluh koroner, dan hal ini lama kelamaan diikuti oleh berbagai proses seperti penimbunan jaringan ikat, Universitas Sumatera Utara perkapuran, pembekuan darah, dll.,yang kesemuanya akan mempersempit atau menyumbat pembuluh darah tersebut. Hal ini akan mengakibatkan otot jantung di daerah tersebut mengalami kekurangan aliran darah dan dapat menimbulkan berbagai akibat yang cukup serius, dari Angina Pectoris nyeri dada sampai Infark Jantung, yang dalam masyarakat di kenal dengan serangan jantung yang dapat menyebabkan kematian mendadak.Black Hawks, 2009; Smeltzer Bare, 2008

2.1.2 Patofisiologi

Penyakit jantung koroner merupakan respons iskemik dari miokardium yang di sebabkan oleh penyempitan arteri koronaria secara permanen atau tidak permanen.Oksigen di perlukan oleh sel-sel miokardial, untuk metabolisme aerob di mana Adenosine Triphospate di bebaskan untuk energi jantung pada saat istirahat membutuhkan 70 oksigen.Banyaknya oksigen yang di perlukan untuk kerja jantung disebut sebagai Myocardial Oxygen Consumption MVO2, yang dinyatakan oleh percepatan jantung, kontraksi miocard dan tekanan pada dinding jantung. Jantung yang normal dapat dengan mudah menyesuaikan terhadap peningkatan tuntutan tekanan oksigen dangan menambah percepatan dan kontraksi untuk menekan volume darah ke sekat-sekat jantung.Pada jantung yang mengalami obstruksi aliran darah miokard, suplai darah tidak dapat mencukupi terhadap tuntutan yang terjadi. Keadaan adanya obstruksi total maupun sebagian dapat menyebabkan anoksia dan suatu kondisi menyerupai glikolisis aerobic Universitas Sumatera Utara berupaya memenuhi kebutuhan oksigen.Penimbunan asam laktat merupakan akibat dari glikolisis aerobik yang dapat sebagai predisposisi terjadinya disritmia dan kegagalan jantung..Black Hawks, 2009; Smeltzer Bare, 2008 Penyempitan arteri coronaria dapat mengganggu fungsi ventrikel.Kekuatan kontraksi menurun, gerakan dinding segmen iskemik menjadi hipokinetik.Kegagalan ventrikel kiri menyebabkan penurunan stroke volume, pengurangan kardiak output, peningkatan tekanan ventrikel kiri pada saat tekanan akhir diastole dan tekanan desakan pada arteri pulmonalis serta tanda-tanda kegagalan jantung.Kelanjutan dari iskemia tergantung pada obstruksi pada arteri koronaria permanen atau sementara, lokasi serta ukurannya. Tiga manifestasi dari iskemi miokardial adalah angina pectoris, penyempitan arteri koronarius sementara, preinfark angina, dan miokardial infark atau obstruksi permanen pada arteri koronaria 2.1.3 Ekokardigrafi fungsi ventrikel kiri 2.1.3.1 Tehnik standard Dua tehnik standard untuk menilai funsi ventrikel kiri : - Menggunakan fungsi ventrikel kiri secara global,digunakan bila terdapat disfungsi ventrikel kiri sebagai suatu ruang - Menggunakan fungsi regional ventrikel kiri, digunakan ketika terdapat abnormalitas fungsi kontraksi segmen miokard

2.1.3.2 Fungsi Global

Yang dimaksud dengan fungsi global ventrikel kiri adalah fungsi sistolik sebagai ekspresi kemampuan pompa seluruh miokard jantung kiri.Fungsi ini Universitas Sumatera Utara dalam hemodinamika ekokardiografi dapat diukur dari beberapa parameter meliputi fraksi ejeksi Ejection fraction, EF, fraksi pemendekan Fractional shortening, FS, pemendekan miokard sirkumferensial myocardial velocity of circumferential fibre, mVcf, isi sekuncup dan curah jantung.Dari parameter tersebut, yang paling sering digunakan dalam klinik adalah EFdan FS. Evaluasi fungsi sistolik global dimulai dengan pemeriksaan ekokardiografi 2-D secara real time. Bagi ekokardiografer yang berpengalaman, fungsi sistolik global yang diekspresikan sebagai fraksi ejeksi, biasanya dimulai secara visual pada potongan sumbu panjang dan pendek yang dikombinasikan. Hal ini dimungkinkan oleh karena pengalaman empiris dari sejumlah ekokardiografi yang telah dibuat oleh operator berpengalaman.Cara ini mudah dan dapat dipercaya untuk keperluan klinis sehari-hari. Perhitungan fraksi ejeksi secara akurat digunakan rumus berikut : EF = EDV – ESV X 100 EDV Di mana, EDV adalah volume akhir diastolic dan ESV adalah volume akhir sistolik. Fraksi ejeksi mewakili isi sekuncup sebagai persentase dari volume akhir diastolik ventrikel kiri. Dua teknik yang diterima umum untuk menentukan fraksi ejeksi yang pertama, teknik volumetric yang menggunakan volume sistolik dan diastolic ventrikelkiri yang ditentukan oleh penelusuran interaktif interactive tracing pada endokard ventrikel kiri atau deteksi pinggir endokard secara otomatis pada ekokardiografi 2-D. Perhitungan biasanya dibuat dari penampang Universitas Sumatera Utara apical orthogonal. Kebanyakan instrumentasi dapat menghitung volume dengan menggunakan metode Simpson dan menggunakan rumus diatas.Kedua, metode yang disederhanakan untuk menentukan fraksi ejeksi melalui rekaman M-mode. Terdapat tiga syarat yang harus diperhatikan dalam menggunakan rumus fraksi ejeksi dari M-mode.Pertama, M-mode harus diperoleh dari potongan sumbu pendek setinggi otot papilaris atau korda tendinea di mana kursor diletakkan tepat membagi dua bidang ventrikel kiri.Kedua, ventrikel kiri tidak mengalami gangguan gerakan dinding regional seperti pada penyakit jantung koroner, kecuali bila kelainan gerakan dinding bersifat global.Syarat terakhir adalah jantung tidak mengalami gangguan gerakan septum interventrikular akibat kelebihan beban volume RV seperti pada stenosis mitral, regurgitasi tricuspid, dan ASD. Rumus fraksi ejeksi dengan metode M-modememerlukan dimensi akhir- sistolik dan akhir-diastolik venntrikel kiri pada sumbu pendek. EF = EDD 2 – ESD 2 EDD X 100 2 Dimana, EDD adalah dimensi akhir-diastolik dan ESDadalah dimensi akhir sistolik. Persamaan 1 Dalam keadaan kelainan gerak dinding regional, artinya pada segmen tertentu saja terjadi dissinergik abnormal wall motion dimana besarnya nilai koreksi tergantung dari derajat dissinergik. Koreksi rumus EF dari M-mode pada keadaan dissinergik adalah sebagai berikut : EFc = AD 2 + [1-AD 2 AL] Persamaan 2 Universitas Sumatera Utara Dimana, AD 2 Fraksi pemendekan FS adalah persentase perubahan pada dimensi rongga ventrikel kiri saat kontraksi sistolik dan merupakan parameter yang sering digunakan untuk mengekspresikan fungsi sistolik.Persamaan di bawah ini dapat diterapkan pada ekokardiografi M-modedan 2-D. adalah fraksi pemendekan dari kuadrat sumbu pendek persamaan 1, AL adalah perkiraan visual fraksi pemendekan pada sumbu panjang ventrikel, bila kontraktilitas apeks LV normal nilai AL tersebut adalah 15; bila hipokinetik 5; akinetik 0; apeks diskinetik ringan -5; dan apeks aneurisma -10. FS = LVED – LVES X 100 LVED Dimana, LVED adalah dimensi akhir-diastolik ventrikel kiri dan LVES adalah dimensi akhir-sistolik ventrikel kiri.FS dalam satuan persen.

2.1.3.3. Fungsi regional

Analisi gerakan dinding regional pada ventrikel kiri merupakan dasar dalam menentukan tingkat kontraktilitas setiap segmen miokard.Yang dimaksud dengan fungsi regional adalah fungsi kontraksi segmen per segmen ventrikel kiri yang direpresentasikan sebagai kemampuan kontraksi segmen itu sendiri.Hal ini terkait dengan kelainan pasokan darah pada area atau zona miokard tertentu sebagai akibat dari penyakit jantung koroner yang mengakibatkan iskemik atau infark miokard.Dalam kaitan dengan fungsi regional harus dipahami hubungan anatomis masing-masing segmen ventrikel kiri dan pembuluh darah Universitas Sumatera Utara koroner.Ventrikel kiri dibagi dalam tiga bagian : basal, mid dan apical yang dibagi lagi menjadi total 16 segmen. Bagian basal dan mid dibagi menjadi 6 segmen dan apikal menjadi 4 segmen lihat bab jantung normal. Semakin tinggi skor, semakin berat kelainan gerakan dinding. 1 = normal, 2 = hipokinesis, 3 = akinesis, 4 = diskinesis, 5 = aneurisme. Indeks skor gerakan dinding wall motion score index, WMSI dihitung dari penjumlahan skor tiap-tiap segmen dibagi dengan jumlah segmen yang dievaluasi.WMSImencerminkan luas kelainan gerakan dinding regional secara global. Karena kerumitan dan subyektivitas penilaian gerakan dinding, kontraktilitas, serta interaksi global dan regional, penilaian WMSI membutuhkan ekokardiografer yang sangat berpengalaman.

2.1.4 Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner :Black Hawks, 2009;

Smeltzer Bare, 2008 A. Faktor resiko yang tidak dapat diubah 1. Usia : Bertambah usia, resiko penyakit jantung koroner semakin meningkat · Laki-laki resiko meningkat setelah usia 45 tahun · Wanita resiko meningkat setelah usia 55 Tahun 2. Riwayat keluarga sakit jantung 3. Ras B. Faktor resiko yang dapat diubah 1. Kadar Kolesterol Total dan LDL tinggi Universitas Sumatera Utara 2. Kadar Kolesterol HDL rendah 3. Tekanan Darah Tinggi Hipertensi 4. Merokok 5. Diabetes Mellitus 6. Kegemukan 7. Riwayat penyakit jantung dalam keluarga 8. Kurang olah raga 9. Stress

2.1.5 Manifestasi Klinis :Black Hawks, 2009; Smeltzer Bare, 2008

1. Sesak napas mulai dengan napas yang terasa pendek sewaktu melakukan aktivitas yang cukup berat, yang biasanya tak menimbulkan keluhan. Makin lama sesak makin bertambah, sekalipun melakukan aktivitas ringan. 3. Nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk atau diiris-iris menjalar ke lengan kiri. 4. Nyeri dada serupa dengan angina tetapi lebih intensif dan lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin 5. Dada rasa tertekan seperti ditindih benda berat, leher rasa tercekik. 6. Rasa nyeri kadang di daerah epigastrium dan bisa menjalar ke punggung. 7. Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan lemas. Universitas Sumatera Utara

2.2 Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner

Tatalaksana untuk penyakit jantung koroner bersifat umum dan khusus. Untuk tatalaksana umum yang terpenting adalah perubahan gaya hidup yang dapat mengendalikan faktor-faktor risiko yang dapat memperberat penyakit. Pemeriksaan jantung berkala sangat penting dilakukan untuk pasien yang berisiko maupun tidak.Tatalaksana khusus diberikan untuk pasien yang sudah mengalami gejala PJK.Pemberian obat-obatan vasodilator dan trombolitik sangat penting dalam jangka waktu yang cepat setelah mengalami serangan.Black Hawks, 2009 Untuk mengatasi nyeri dapat diberikan obat-obatan seperti nitrat sublingual diberikan dibawah lidah, nitrogliserin atau morfin.Black Hawks, 2009 1. Obat-Obatan - obat-obat yang dapat meningkatkan suplai darah ke otot jantung. - obat-obat yang menurunkan kebutuhan O2 pada otot jantung. - obat-obat untuk penyakit penyerta. 2. Balon dan pemasangan stent Balon arteri koroner adalah suatu tehnik menggunakan balon halus yang dirancang khusus untuk membuka daerah sempit di dalam lumen arteri koroner. 3. Operasi Coronary Artery Bypass Grafting CABG Universitas Sumatera Utara Prosedur ini menggunakan arteri dan vena dari bagian tubuh lain untuk melewati bypass arteri coroner yang menyempit. Prosedur ini menyembuhkan sakit dada dan mencegah serangan jantung.

2.3 Coronary Artery Bypass Grafting CABG