Kriteria untuk melakukan reseksi dan perluasan reseksi hati bervariasi diantara ahli bedah maupun institusi tetapi meliputi kombinasi pemeriksaan skor Child Pugh CP ,computed
tomography volumetric analysis, indocyanine green retensi 15 menit ICG- R15 dan yang terbaru dengan scintigraphy.Roslyn, 2006 Dengan mempergunakan skor CP, maka pasien
dengan CP C merupakan kontra indikasi untuk reseksi hati, CP B dapat dilakukan minor reseksi, dan pasien dengan CP A merupakan kandidat untuk mayor hepatectomi.Kim, 2007
Jika berdasarkan hasil pemeriksaan ICG-R15, menurut makuuchi apabila nilainya normal 10 dapat dilakukan trisectorectomi, bila hasilnya 10-20 dilakukan
hepatektomi kiri atau kanan, dan bila hasilnya 30-39 hanya dapat dilakukan reseksi terbatas, kemudian bila hasilnya 39 tindakannya hanya terbatas pada enukleasi
saja.Makuuchi, 1999 Pada beberapa kasus, klasifikasi CP tidak selalu sesuai dengan ICG R-15, misalnya; CP A dengan skor 5 atau 6 dapat memiliki nilai ICG-R15 diatas 10, dan
tentu saja pasien ini bila dilakukan mayor hepatektomi memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan pasien yang memiliki CP A dan hasil
ICG-R15 yang normal.Schneider, 2004. Saat ini di Indonesia pasien dengan tumor hati hanya diperiksa dengan menggunakan
Child Pugh, sementara yang berkembang saat ini modalitas pemeriksaan ICG menjadi pilihan utama pada perioperatif pasien. Untuk itu penulis ingin mengetahui tentang hubungan
antara kedua pemeriksaan tersebut pada pasien tumor hati
1.2 Perumusan Masalah
Apakah ada hubungan antara hasil pemeriksaan ICG-R15 dengan skor CP pada penderita tumor hati di RSUP H. Adam Malik Medan
Universitas Sumatera Utara
1.3 Hipotesis Penelitian
Ada hubungan positif antara ICG-R15 dengan skor CP pada penderita tumor hati di RSUP H. Adam Malik Medan
1.4 Tujuan Penelitian
Untuk mengetahui hubungan antara hasil pemeriksaan ICG-R15 dengan skor CP pada penderita tumor hati di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.5 Manfaat Penelitian
Akademik Ilmiah
Sebagai pengembangan keilmuan di bidang Ilmu Bedah
Pelayanan masyarakat
Sebagai bahan masukan dan memberikan informasi bagi pihak RSUP H. Adam Malik medan,terutama bagi pembuat keputusan dan pelaksana layanan untuk meningkatkan
pelayanan kesehatan dalam perawatan dan pengobatan penderita tumor hati.
Pengembangan penelitian
Memberikan data awal kepada divisi bedah digestif tentang adanya hubungan antara hasil pemeriksaan ICG-R15 dengan skor CP yang besar manfaatnya untuk pasien pasien yang
menjalani reseksi hati dan transplantasi hati.
Universitas Sumatera Utara
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Indocyanine Green
Indocyanine green ICG adalah zat warna tricarbocyanine yang pertama kali diperkenalkan oleh Fox dkk pada tahun 1957 untuk mengukur aliran darah dan mendeteksi adanya kelainan
jantung. Kemudian ICG digunakan untuk uji fungsi hati oleh J. Caesar dkk untuk pertama kalinya pada tahun 1961. Cooke dkk pada tahun 1965 juga melakukan penelitian fungsi hati
dengan menggunakan ICG terhadap 92 orang subjek dan didapatkan retensi pada subjek tanpa penyakit hati 0 – 10, subjek dengan sirosis hati 6 – 77, karsinoma sekunder pada hati 25 –
35, infeksi hepatitis aktif 22 – 59, hepatitis konvalesen 9 – 20.Cooke,1963
Prinsip dan teknik pemeriksaan ICG merupakan anion organik dimana setelah diinjeksikan ke dalam vena hampir seluruhnya
terikat pada protein, terutama albumin dan α1-lipoprotein. ICG tetap berada dalam ruang intravaskuler, tidak melewati barrier plasenta, dan pengambilannya secara eksklusif dilakukan
oleh hati. ICG secara cepat dan khusus dipindahkan dari plasma oleh sel parenkim hati ke dalam empedu. ICG tidak mengalami metabolisme di hati, ICG tidak mengalami sirkulasi ekstrahepatik
atau enterohepatik, melalui pengukuran darah vena dan arteri secara simultan telah menunjukkan bahwa pengambilan oleh ginjal, perifer, paru atau cairan cerebrospinal dapat diabaikan.
Universitas Sumatera Utara
Eliminasi ICG oleh hati sangat tergantung pada dosis yang diberikan, dimana hampir seluruhnya 97 dikeluarkan praktis tidak berubah dalam empedu dan tidak diserap oleh usus. Kapasitas
transport pengambilan ICG pada sistem lokal dalam membran sel sinusoid hati adalah 72 umolkgBB, yang jauh melebihi kapasitas transport ekskretori. Jika jumlah pemberian ICG
intravena melebihi kapasitas ekskretori, maka ICG akan terakumulasi dalam hati, dalam hal ini efek antikholeretik akan menghambat asam empedu dan tidak tergantung pada aliran empedu.
Oleh karena itu, dosis ICG yang digunakan jauh dibawah kemampuan maksimal ekskretori hati. Setelah ekstrasi oleh hati hampir seluruhnya tercapai, bersihan ICG akan sesuai dengan aliran
plasma hati.
Karena kelarutan dan stabilitas ICG dalam larutan air kurang dari Bromosulfopthalein BSP, larutan uji yang baru harus selalu disiapkan sebelum digunakan. Penambahan albumin akan
meningkatkan stabilitas, akan tetapi menyebabkan pergeseran absorpsi spectrum dari 780 ke 805 nm.
Untuk menghindari kekeruhan lipid serum, tes dilakukan pada pagi hari setelah puasa 12 jam dengan pasien dalam posisi berbaring. Diberikan bolus intravena 10 – 15 detik dari 0.5
larutan 5mgml dari 0.5 mg ICGkgBB. Setelah itu sampel darah diambil 15 menit setelah bolus ICG intravena. Selanjutnya masa paruh ICG dalam serum diukur dengan menggunakan
photometer pada panjang gelombang 805 nm absorben maksimum dan dibandingkan dengan nilai sebelum injeksi ICG dan standar 0.5. distribusi volume ICG dapat dihitung dengan
membagi dosis injeksi dengan konsentrasi ICG dalam serum 5 menit setelah pemberian. Aliran
Universitas Sumatera Utara
darah hati dapat ditentukan dengan membagi bersihan ICG dengan konsentrasi ICG serum 5 menit setelah pemberian.
Dengan dosis ICG yang umum diberikan, sistem transport sel hati untuk ICG tidak menjadi jenuh. Oleh karena itu penurunan fungsi sel hati yang sedikit tidak dapat terdeteksi dengan uji
ICG. Dengan memperbesar dosis ICG dan peningkatan gangguan fungsi sel hati atau pengurangan massa sel hati, tingkat ekstraksi ICG semakin berkurang dan bersihan ICG tidak
lagi tergantung secara eksklusif pada aliran darah. Dalam kasus ini, pemberian ICG secara kontinu dengan infus intravena lebih unggul dibandingka pemberian secara bolus. Namun dosis
ICG yang lebih tinggi berhubungan dengan peningkatan efek samping. Dancygier,2010
Faktor – faktor yang mempengaruhi pemeriksaan ICG Indocyanine green tidak terganggu dengan obat – obatan kecuali rifampicin, bilirubin samp
ai dengan 4 mgdL atau hipertrigliserida. Bilirubin dan rifampicin menghambat ambilan ICG oleh hepatosit. Namun untuk tujuan klinis, penghambatan ICG dan eliminasi oleh bilirubin
dapat diabaikan sampai tingkat bilirubin serum 4 mgdL. Berbeda dengan BSP, konsentrasi ICG dalam jaringan limfe tidak meningkat pada obstruksi bilier. Dancygier,2010
Efek samping Dengan dosis ICG yang biasa digunakan jarang terjadi efek samping, meskipun reaksi
anafilaksis pernah dijumpai. Injeksi ICG subkutan atau paravasal dalam jumlah besar yang tidak disengaja akan menyebabkan pembengkakan tetapi tidak menyebabkan nekrosis jaringan.
Dancygier,2010
Universitas Sumatera Utara
Penilaian ICG
ICG telah menggantikan BSP untuk evaluasi aliran plasma hati meskipun kurang sensitif dibandingkan BSP dalam menilai adanya kerusakan sel hati yang minimal. Uji fungsi hati
dengan ICG tidak rutin dilakukan dalam praktek sehari – hari karena biaya yang tinggi. Dancygier,2010
Pada pasien dengan sirosis hati, bersihan ICG berkolerasi dengan klasifikasi Child-Pugh, Sheng, 2009 eliminasi BSP, kapasitas eliminasi galaktosa, dan dengan hasil tes nafas aminpyrine. Pada
pasien setelah transplantasi hati atau reseksi parsial hati, bersihan ICG adalah indikator yang baik dari uji fungsi hati dan ini dapat membantu untuk memprediksi kegagalan
transplantasi.Hori,2006 Pada pasien dengan sirosis bilier primer, bersama dengan parameter lain, uji ICG dapat membantu memperkirakan probabilitas kelangsungan hidup.
Dancygier,2010
Klasifikasi Child Pugh
Pada tahun 1964, Child dan Turcotte mempublikasikan suatu klasifikasi untuk menilai resiko operasi pada pasien sirosis yang sembuh dari perdarahan variseal, yang menjalani operasi shunt
portosistemik.Fong,2007 Mereka mempertimbangkan lima variabel yang terpilih berdasarkan pengalaman klinis: asites, ensephalopati, status nutrisi, level serum bilirubin dan albumin,
mengklasifikasi pasien dalam kelas A, B atau C yang maksudnya A baik, B sedang, atau C buruk.Cholongitas,2005
Universitas Sumatera Utara
Pada tahun 1973, Pugh et al. Menggunakan versi yang telah dimodifikasi untuk klasifikasi pasien yang menjalani operasi transeksi untuk varises oesofageal. Mereka mengganti status
nutrisi dengan prothrombin time PT dan menentukan skor antara 1 sampai 3 pada tiap variabel. Cholongitas,2005
Tabel 1.1. Klasifikasi Child Pugh CP.fong,2007
Parameter 1 point
2 point 3 point
klasifikasi Encepalofati
Tidak dijumpai Grade I-II
Grade III-IV A : 5-6 point
B : 7-9 point C: 10-15 point
Bilirubin Mgdl 2
2-3 3
PT prolongation 1-4
4-6 6
Ascites Tidak dijumpai
terkontrol berulang
Albumin gL 35
28-35 28
Tumor hati
Setidaknya ada 1 juta kasus baru HCC. Insiden HCC meningkat dengan usia, dari empat sampai delapan kali lebih umum pada laki-laki daripada perempuan. Kanker ini sangat terkait
dengan cedera hati kronis. Dalam sebuah studi, pemeriksaan infeksi HBV dan HCC, Beasley mengikuti subjek 22.707 pria di Taiwan, 15,2 di antaranya adalah pembawa HBV kronis
seperti yang diperagakan oleh deteksi HbsAg dalam serum. Dari 116 kasus HCC yang terjadi selama rata-rata tiap periode 7 tahun, 113 terjadi pada pasien dengan HBsAg positif. Penelitian
ini menunjukkan bahwa HCC tidak hanya untuk riwayat infeksi HBV, tetapi untuk negara pembawa kronis, dan bahwa risiko relatif berkembang HCC adalah 200 kali lipat lebih besar
pada individu dengan bukti infeksi HBV dibandingkan pada individu yang tidak terinfeksi.
Zinner, 2007
Universitas Sumatera Utara
Untuk pasien yang diduga menderita HCC, tujuan investigasi diagnostik adalah 1 verifikasi diagnosis, 2 menentukan luasnya penyakit, 3 menentukan cadangan hati fungsional, dan 4
menilai faktor penentu biologis yang menjadi prediktor panjang-prognosis jangka panjang. Diagnosis HCC biasanya dapat positif ditegakkan dengan noninvasif dengan kombinasi sejarah,
fisik, imaging, dan tes darah. Ada sedikit keraguan diagnostik pada pasien dengan massa hati yang konsisten dengan HCC pada CT atau MRI dan serum AFP 500 ng dL. Kombinasi
diagnostik dan pengobatan dapat ditegakkan tanpa diagnosis jaringan. Kehadiran sirosis, hepatitis atau infeksi seperti yang didokumentasikan oleh adanya HBsAg atau HCV dalam darah
Tumor hati terdiri dari: ,
telah dikonfirmasi lebih lanjut.
1.Benign hepatic tumor - Liver haemangioma
- Benign hepatocellular tumor 2.Malignant tumor
-Primary liver cell carcinoma -Malignant mesenchymal tumours of the liver
3.Metastatic tumor -Metastatic liver disease
-Carcinoid tumorRode’s,2007
Tumor hati primer merupakan indikasi terbanyak untuk dilakukan reseksi hati,dimana Hepatocellular carcinoma HCC adalah salah satu kanker yang terbanyak didunia dan
merupakan penyebab ketiga kematian yang disebabkan oleh kanker yaitu sekitar
Universitas Sumatera Utara
500.000tahun.Benzoni,2007Dari data yang ada ternyata kasus ini cenderung meningkat didunia dan dilaporkan setiap tahunnya ditemukan 25.000 kasus baru.Makuuchi,2007
Reseksi hati memberikan harapan kesembuhan pada kasus HCC.Alvarez,1996 Namun terapi HCC erat kaitannya dengan staging tumor tersebut. Staging tumor memberikan panduan untuk
memberikan terapi.Yan,2003
Saat ini diketahui hati merupakan salah satu organ yang paling sering menjadi tempat metastasis dari berbagai keganasan, terutama Gastrointestinal, payudara dan paru-paru.Pada umumnya
metastasis tersebut terjadi melalui vena porta, dan sebagian kecil melalui pembuluh limfe, seperti keganasan dari ekstra hepatic bile duct system.Kojiro,2007
Reseksi hati telah di terima luas menjadi pilihan terapi pada kasus ini.Setelah reseksi hati, 5- years survival rate dillaporkan sekitar 37-58.Abdalla,2006 Jika metastasis ini tidak di
terapi, maka prognosisnya sangat buruk, dengan median survival 4 bulan sampai 21 bulan dan 3- years survival rate di bawah 3 .Nordlinger,2001
Universitas Sumatera Utara
Tabel 1.2. Perbandingan survival rate hepatik kolorectal karsinoma metastase yang tidak dilakukan reseksi hati dan yang dilakukan reseksi hati.
kolorektal liver metastase yang tidak di reseksi.Bruix, 2005
kolorektal liver metastase yang di reseksi.Hashem, 2008
Study Patients 1-yr
Survival 5-yr
Survival
Study Patients 1-yr
survival 5-yr
Survival 10-yr
Survival
Stangl 484
- Adson
141 82
25 -
Wagner 252 49
2 Hughes
607 -
33 -
Wood 113
15 1
Schlee 469
83 33
20
Fong 1001
89 37
22
Nordlinger 1568 61
28 -
Jamison
280 84
27 20
Universitas Sumatera Utara
BAB III METODOLOGI PENELITIAN