3 Mencit mati
3.4    Alat dan Bahan 3.4.1   Alat
a. Kandang mencit
b. Tempat makan dan minum mencit
c. Timbangan mencit, timbangan analitik
d. Logbook dan alat tulis
e. Automatic Biochemistry Analyser Kenza 240 TX
f. Alat treadmill listrik
g. Micropipet
h. Spuit 1 cc
i. Flacon
j. Tip
k. Vacutainer
3.4.2   Bahan
a. Mencit jantan usia 6-8 minggu
b. Pakan Tinggi Lemak Protein TLP
c. Pakan standar
d. Larutan anestesi ketaminexylazine
e. Reagen HDL-Cholesterol REF 90206 direct method
f. Reagen LDL-Cholesterol REF 90416 direct method
g. Reagen Cholesterol REF 80106 CHOD-PAP method
h. Reagen Trigliserida REF 80019 GPO method
3.5 Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional Variabel
3.5.1    Identifikasi Variabel
a. Variabel  bebas  independent  variable  dalam  penelitin  ini adalah  pemberian  perlakuan  treadmill  dan  diet  tinggi
lemak dan protein kepada mencit jantan Mus musculus l.. b. Variabel  terikat  dependent  variable P1da  penelitian  ini
adalah  profil  lipid  darah  fraksi  lemak  total,  Trigliserida, HDL, LDL mencit jantan Mus musculus l..
3.5.2 Definisi Operasional Variabel
Pada  tabel  1 dilampirkan  definisi  konsep  dan  operasional  untuk memudahkan  penjelasan  dan  memperlihatkan  variabel-variabel
yang terlibat dalam penelitian ini:
No. Variabel
Definisi Hasil Ukur
Jenis Variabel 1.
Treadmill Treadmill  adalah
alat olahraga
listrik yang
digunakan  untuk berlari
memiliki Panjang  40  cm.
Treadmill yang
digunakan  dalam 0=
tidak dilakukan
treadmill 1  =  1  x  10
menit 2=  2  x  10
menit Nominal
penelitian ini
adalah treadmill
yang berukuran
kecil dan
disambungkan  ke listrik,
untuk memberi
perlakuan  kepada hewan  coba  agar
bisa berlari
di atasnya
tanpa berhenti
dengan kecepatan
20 meter per menit
dan  waktu  yang telah
peneliti tetapkan.
Kelompok perlakuan
P1 dilakukan
treadmill selama
10  menit  sehari sekali  selama  28
hari, dan
P2 dilakukan
treadmill selama
Lanjutan tabel 4
10  menit  2  kali sehari  selama  28
hari.
2. Profil Lipid
Metode yang
dilakuan untuk
evaluasi lipid
berupa kadar
fraksi  lemak  total, HDL,  LDL  dan
trigliserida. Kadar dalam
plasma mgdL
Numerik
4.
Mencit Obesitas Mencit
Mus musculus
jantan galur
DDY dengan
berat badan lebih  dari
30 gram gram
Tabel 4 . Definisi Operasional Variabel
3.6 Prosedur Penelitian
3.6.1   Alur Penelitian
Penelitian  ini  adalah  uji  eksperimental  laboratorium  dalam  bidang ilmu  Biologi-Biokimia  Molekuler  dan Patologi  Klinik. Penelitian
dilakukan untuk mengetahui pengaruh perlakuan treadmill terhadap profil  lipid  mencit  obesitas.  Mencit  dibagi  atas  4  kelompok  besar
yang  terdiri  dari  7  mencit  jantan  tiap  kelompoknya,  dengan  total mencit jantan yang digunakan adalah sebanyak 28 ekor. Kelompok
Lanjutan tabel 4
perlakuan dalam penelitian ini adalah kelompok kontrol normal K yaitu mencit dengan berat badan normal, kontrol positif KP yaitu
mencit  obesitas,  dan  kelompok  perlakuan  1  P1  yaitu  mencit obesitas  yang  diberi  perlakuan  treadmill  selama  10  menit  sehari
sekali selama 28 hari, perlakuan 2 P2 yaitu mencit obesitas yang diberi perlakuan treadmill selama 10 menit sehari 2 kali selama 28
hari.
Sebelum  dilakukan  penelitian,  mencit malalui masa  adaptasi  di laboratorium selama 7 hari. Suhu kandang dijaga sekitar 25
˚
C dan ada pertukaran gelap dan terang setiap 12 jam.
• Kelompok K diberi pakan standar dan minum ad libitum selama
28 hari. •
Kelompok KP diberi pakan  dengan  kombinasi  makanan  tinggi lemak dan protein serta minum ad libitum selama 28 hari.
• Kelompok P1 diberi pakan  dengan  kombinasi  makanan  tinggi
lemak dan protein serta minum ad libitum dan diberi perlakuan treadmill selama 10 menit sehari sekali selama 28 hari.
• Kelompok P2 diberi pakan  dengan  kombinasi  makanan  tinggi
lemak dan protein serta minum ad libitum dan diberi perlakuan treadmill selama 10 menit sehari dua kali selama 28 hari.
Pada  hari  ke-29  mencit  dipuasakan  dahulu  selama  10  jam, kemudian  dilakukan  terminasi pada  mencit  lalu  dilakukan cardiac
puncture untuk pemeriksaan profil lipid.
3.6.2   Prosedur Pemberian Perilaku Treadmill
Pada  penelitian  ini  digunakan  alat  treadmill  khusus  yang disambungkan dengan listrik dan memiliki panjang lintasan 40cm.
Setelah alat treadmill dihidupkan, mencit diletakkan di atasnya dan dibiarkan  berlari  selama  10  menit  untuk  satu  kali  pemberian
perlakuan pada  kelompok P1 dan  selama  10  menit  sehari  2  kali untuk kelompok P2.
3.6.3 Prosedur Pengambilan darah mencit
Prosedur  pengambilan  darah  mencit  diawali  dengan  prosedur terminasi. Mencit diberikan obat anestesi Ketaminexylazine 75-100
mgkg  +  5-10  mgkg  secara  IP.  Kemudian  tikus  di euthanasia menggunakan  metode cervical  dislocation Leary  et  al.  2013.
Setelah tikus dipastikan mati, dilakukan bedah kemudian dilakukan cardiac puncture dan diambil organ jantung.
Darah  mencit  diambil  menggunakan spuit
sebanyak  1cc menggunakan  metode cardiac  puncture.  Darah  dimasukkan  ke
dalam vacutainer. Komponen  darah  yang  digunakan  untuk pemeriksaan profil lipid adalah komponen serum.
3.6.3   Prosedur Penentuan Profil Lipid
Darah  mencit terlebih  dahulu dibuat dalam  bentuk  serum  dengan melakukan sentrifugasi Pada kecepatan 12.000 rpm selama 2 menit.
Setelah  sentrifugasi  selesai,  serum akan  terbentuk  berupa warna bening pada  bagian  atas. Serum akan  digunakan  dalam  analisis
profil  lipid  yang  meliputi  kolesterol  total,  trigliserida,  HDL,  dan LDL. Pada  pemeriksaan  ini  akuades  digunakan  sebagai  larutan
blanko.
Analisis  kolesterol  dilakukan melalui  metode  CHOD-PAP dengan pengambilan 10 μ L serum darah ditambahkan 1 ml reagen. Larutan
blanko menggunakan akuades sebanyak 10 μ L lalu ditambahkan 1 ml reagen.  Larutan  standar  dipersiapkan  sebanyak  10 μ L  dan
ditambhkan  1  ml  reagen. Selanjutnya serum,  larutan  blanko  dan larutan standar yang telah diberi reagen dimasukkan ke dalam alat
untuk dilakukan pemeriksaan fotometri pada absorbansi 500nm.
Analisis  trigliserida  dilakukan melalui  metode  GPO dengan pengambilan 10 μ L serum darah ditambahkan 1 ml reagen. Larutan
blanko menggunakan akuades sebanyak 10 μ L lalu ditambahkan 1 ml reagen.  Larutan  standar  dipersiapkan  sebanyak  10 μ L  dan
ditambhkan  1  ml  reagen. Selanjutnya serum,  larutan  blanko  dan
larutan standar  yang telah diberi reagen dimasukkan ke dalam alat untuk dilakukan pemeriksaan fotometri pada absorbansi 500nm
Analisis  HDL  dilakukan melalui  metode direct melalui  dua  tahap pemeriksaan  fotometri.  Pertama,  serum  sebanyak  3  μ L
ditambahkan  300  μ L  reagen R1  accelerator.  Larutan  calibrator disiapkan  menggunakan  reagen  kalibrator  CK-MB  sebanyak  3μ L
dan  dicampur  dengan  300  μ L reagen  R1.  Larutan  blanko dipersiapkan dengan mengambil 300 μ  reagen R1. Masing-masing
larutan  yang  telah  dicampur  dengan  reagen  dimasukkan  ke  dalam alat pada  pemeriksaan  absorbansi  600nm.    Setelah  itu,  masing-
masing  larutan  blanko,  kalibartor  dan  serum  ditambahkan  100 μ L reagen  R2  selective  detergent  dan  kembali  diperiksa pada
absorbansi 600 nm.
Analisis LDL  dilakukan melalui  metode direct melalui  dua  tahap pemeriksaan  fotometri.  Pertama,  serum  sebanyak  3  μ L
ditambahkan  300 μ L  reagen R1  reagent  enzymes.  Larutan calibrator disiapkan  menggunakan  reagen  kalibrator  CK-MB
sebanyak  3μ L dan  dicampur  dengan  300  μ L reagen  R1.  Larutan blanko dipersiapkan dengan mengambil 300 μ  reagen R1. Masing-
masing larutan yang telah dicampur dengan reagen dimasukkan ke dalam  alat pada  pemeriksaan  absorbansi  546  nm.  Setelah  itu,
masing-masing  larutan  blanko,  kalibartor  dan  serum  ditambahkan
100 μ L reagen R2 selective detergent dan kembali diperiksa pada absorbansi 546 nm.
ALUR PENELITIAN
Bagan 3 . Alur Penelitian
Mencit diadaptasikan di laboratorium selama 7 hari
P2 P1
KP K
Mencit di beri pakan standar
dan minum ad libitum selama
28 hari Mencit di beri
pakan TLP dan minum ad
libitum selama 28 hari.
Mencit di beri pakan TLP dan
minum ad libitum +
treadmill 10 menithari,
selama 28 hari. Mencit di beri
pakan TLP dan minum ad
libitum + treadmill 2x10
menithari selama 28 hari.
Pada hari ke-29, mencit dipuasakan dahulu selama 10 jam, kemudian di anestesi Mencit dilakukan cardiac puncture
Darah mencit sebanyak 1 cc disentrifugasi dengan kecepatan 12.000 rpm selama 2 menit
Serum diambil masing-masing sebanyak 10 μ l Kolesterol , 10 μ l Trigliserida, 3 μ l LDL, 3 μ l HDL ditambah reagen kolesterol dan trigliserida sebanyak 1 ml dan
reagen HDL dan LDL sebanyak 300 μ l R1 dan 100 μ l R2
Membandingkan profil lipid mencit K,KP, P1, dan P2 Analisis data
Interpretasi hasil pengamatan Larutan Blanko, standar dan kalibrator dipersiapkan
Pengukuran menggunakan alat menggunakan Automatic Biochemistry Analyzer pada absorbansi 500 nm Kolesterol dan Trigliserida, 600 nm HDL dan 546 nm
LDL
Keterangan : K = Kelompok Kontrol Normal Tidak Obesitas, Tidak Treadmill
KP = Kelompok Kontrol Obesitas Obesitas, Tidak Treadmill P1 = Obesitas, Kelompok Perlakuan Treadmill 10 menithari
P2 = Obesitas, Kelompok Perlakuan Treadmill 2 x 10 menithari Pakan TLP = Pakan Tinggi Lemak dan Protein
3.7 Rancangan Analisis Data
Analisis  data pada  penelitian  ini  diproses pada program statistik dengan menggunakan  tingkat  signifikasi  p0,05.  Prosedur  pengolahan  data  yang
dilakukan adalah sebagai berikut :
3.7.1 Uji Normalitas Data p0,05
Pengujian  normalitas  data  menggunakan Shapiro  Wilk  test untuk mengetahui  data  berdistribusi  normal  atau  tidak  normal  karena
jumlah populasi yang digunakan 50. Selanjutnya digunakan analisis parametrik  bila  data  berdistribusi  normal.  Jika  data  berdistribusi
tidak  normal,  tetapi  homogen,  atau  berdistribusi  normal  tetapi  tidak homogen, maka dilakukan transformasi data. Jika hasil transformasi
data didapatkan data normal dan homogen, maka dilakukan analisis parametrik. Apabila hasil transformasi data masih berdistribusi tidak
normal,  homogen,  atau  berdistribusi  normal,  tidak  homogen,  maka dilakukan analisis non parametrik Kruskal Wallis.
3.7.2 Uji Homogenitas Data p0,05
Uji Leven’s digunaan untuk  mengetahui  data  homogen  atau  tidak homogen.  Hasil  uji  homogenitas  ini  untuk  menentukan  analisis
berikutnya,  yaitu  analisis Parametrik  bila  data  berdistribusi  normal atau non parametrik apabila data tidak berdistribusi normal.
3.7.3 Uji Parametri Dependent t-test
Uji parametri  dependent  T-Test  dilakukan  untuk  menguji  pengaruh perlakuan pada  kelompok  kontrol  K,  kelompok  kontrol obesitas
KP, dan kelompok perlakuan P1 dan P2 terhadap profil lipid dan gambaran  histopatologi  arteri  koronaria  mencit  obesitas  yang  diberi
perlakuan treadmill
3.7.3 Uji Parametrik One way- Anova
Uji parametrik  One  way-Anova  dilakukan
untuk  menguji perbedaan  pengaruh  kelompok  kontrol  1  K,  kelompok  kontrol  2
KP, dan kelompok perlakuan P1 dan P2 terhadap profil lipid dan gambaran  histopatologi  mencit  obesitas  yang  diberi  perlakuan
treadmill. Uji non Parametrik Kruskal-Wallis digunakan apabila data tidak memenuhi syarat uji parametrik. Hipotesis dianggap bermakna
bila  p0,05.  Jika pada  uji One  way-Anova atau Kruskal-Wallis menghasilkan  nilai  p0,05,  maka  dilanjutkan  dengan  melakukan
analisis Post-Hoc LSD  untuk  melihat  perbedaan pengaruh  antar kelompok.
3.8 Dummy Table
3.8.1  Pengaruh  perlakuan  treadmill  terhadap  kadar  kolesterol total
Kelompok Perlakuan Rerata Kadar Kolesterol total
mgdL P
K KP
P1 P2
3.8.2 Pengaruh perlakuan treadmill terhadap kadar trigliserida
Kelompok Perlakuan Rerata kadar trigliserida
mgdL P
K KP
P1 P2
3.8.3 Pengaruh perlakuan treadmill terhadap kadar HDL
Kelompok Perlakuan Rerata Kadar HDLmgdL
P K
KP P1
P2
3.8.4 Pengaruh perlakuan treadmiil terhadap kadar LDL
Kelompok Perlakuan Rerata Kadar LDLmgdL
P K
KP P1
P2
3.9 Ethical Clearance
Surat  persetujuan  etik  penelitian  akan  disampaikan  kepada  komisi  etik Fakultas  Kedokteran  Universitas  Lampung  agar  mendapat  persetujuan    dan
lulus syarat etik penelitian.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
5.1.1  Perlakuan  treadmill  2x10  menit  per  hari  menurunkan  kadar  kolesterol lebih tinggi pada mencit  Mus musculus obesitas dengan nilai p=0,000
5.1.2 Perlakuan treadmill 2x10 menit per hari menurunkan kadar trigliserida lebih tinggi pada mencit Mus musculus obesitas dengan nilai p=0,000
5.1.3 Perlakuan  treadmill  1x10  menit  per  hari  menaikkan  kadar  HDL  lebih tinggi pada mencit Mus musculus obesitas dengan nilai p=0,000
5.1.4 Perlakuan treadmill 2x10 menit per hari menurunkan kadar  LDL lebih tinggi pada mencit Mus musculus obesitas dengan nilai p=0,000
5.1.5 Perlakuan  treadmill  berpengaruh  terhadap  profil  lipid  mencit  Mus musculus Obesitas dengan nilai p=0,000
5.2 Saran
Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  untuk  mengetahui rentang durasi treadmill yang  masih  berpengaruh  terhadap  penurunan  profil  lipid  mencit
obesitas.
DAFTAR PUSTAKA
American  Physiological  Society.  2006.  Resource  Book  for  the  Design  of  Animal Exercise Protocols. hlm.43-47
Barret K, Barman SM, Brooks HL, Boitano S. 2010. Ganong’s review of medical
physiology. Edisi ke-23. United States: McGrawHill Bautista M, Esquel SJ, Esquivel CS, Durant MI, Valadez VC. 2011.Inflammation,
oxidative  stress,  and  obesity.  International  Journal  of  Molecular  Sciences. 1210:117
–132. Baynard T, Vieira VJ, Valentine RJ, Woods JA. 2012. Exercise training effects on
inflammatory gene expression in white adipose tissue of young mice. Hindawi Publishing Corporation. 2012:1
–7. Bernlohr  DA,  Jenkins  AE    Bennaars  AA.  2002.    Adipose  tissue  and  lipid
metabolism.  In:  Vance  DE  and  Vance  JE,  editors.  Biochemistry  of  Lipids, Lipoproteins and Membranes. 4
th
Edition. USA. Elsevier Science. hlm. 263 –
289. Coker  SOW.  2002.  Red    blood  cell  hemolysis  during  processing.  Transfussion
Medicine Reviews. 161:46-60 Eisinger  K,  Liebisch  G,  Schmitz  G,  Aslanidis  C,  Krautbauer  S,    Buechler  C.
2014.  Lipidomic  analysis  of  serum  from  high  fat  diet  induced  obese  mice. International journal of molecular sciences. 15:91
–102 Flier JS  Maratos E. 2010. Biology of Obesity. Dalam: Jameson JL, penyunting.
Harrison ’s endocrinology. Second Edition. USA:Mc Graw Hill. hlm.242
Fox  JG,  Barthold  S,  Davisson  M,  Newcomer  CE,  Quimby  FW,  Smith  A.  2006. The  mouse  in  biomedical  research:  normative  biology,  husbandry,  and
models. Second edition. Philadelphia:Academic Press. hlm.455
Good,    Deborah  J.  2005.  Using  obese  mouse  models  in  research:  special considerations  for  IACUC  members,  animal  care  technicians,  and
researchers. Univesity Masatchussets. 342:30 –37.
Guerra RLF, Prado WL, Cheik NC, Viana FP, Botero JP, Vendramini RC et al., 2007. Effects of 2 or 5 consecutive exercise days on adipocyte area and lipid
parameters in Wistar rats. Lipids in health and disease, 6:1-8
Guyton  AC    Hall  JE.  1996.  Metabolisme  Lemak.  Dalam:  Setiawan  I, penyunting. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: EGC. hlm.1088
Haastrup  AT,  Stepniakowski  KT,  Goodfriend  T  L,  Egan  BM.  1998.  Intralipid enhances alpha1-adrenergic receptor mediated pressor sensitivity.  Journal of
Hypertension. 32:693 –698.
Hashimoto  T,  Sato  K,    Iemitsu  M.  2013.  Exercise-inducible  factors  to  activate lipolysis in adipocytes. J Appl Physiol.115:260
–267. ITIS  Report.  2015.  Mus  musculus  taxonomy.  Integrated  Taxonomic  Information
System  on-line  database.    Available  online  at:  http:www.itis.gov.  Diakses pada tanggal 17 September 2015
Jo  J,  Gavrilova  O,  Pack  S.  Jou  W.  Mullen  S.  Sumner  AE  et  al.,  2009. Hypertrophy  andor  hyperplasia:  Dynamics  of  adipose  tissue  growth.  PLoS
Computational Biology. 53:1-11
John  MFA.  2009.  Dislipidemia.  Dalam:  Sudoyo  AW,  Setiyohadi  B,  Alwi  I, Simadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
III. Edisi ke-4. Jakarta:FKUI. hlm.1948 –1954.
Joyner  MJ,    Green  DJ. 2009.  Exercise  protects  the  cardiovascular  system :
effects beyond traditional risk factors. Journal of Physiology. 58723:51 –58.
Kawanishi  N,  Yano  H,  Yokogawa  Y,  Suzuki  K.  2010.  Exercise  training  inhibits inflammation  in  adipose  tissue  via  both  suppression  of  macrophage
infiltration  and  acceleration  of  phenotypic  switching  from  M1  to  M2 macrophages  in  high-fat-diet-  induced  obese  mice.  Dalam:  Hirumi  Yano,
penyunting.  Exercise  and  machropage  phenotype  in  obese  mice. Okayama:Univesity of medical Walfare.hlm.105-118
Kementrian Kesehatan RI, 2013. Riset kesehatan dasar. Jakarta Kemi  OJ,  Loennechen  JP,    Wisloff  U.  Ellingsen  O.  2002.  Intensity-controlled
treadmill  running  in  mice:  cardiac  and  skeletal  muscle  hypertrophy.  Journal of applied physiology. 93:301
–309. Khan  WA,  Blobe  G,  Halpern  A,  Taylor  W,  Wetsel  WC,  Burns  D  et  al.,  1993.
Selective  regulation  of  protein  kinase  C  isoenzymes  by  oleic  acid  in  human platelets. Journal of Biological Chemistry, 2687:63
–68. Klein  S,  Burke  LE,  Bray  GA,  Blair  S,  Allison  DB,  Pi  SX  et  al.,  2004.  Clinical
implications  of  obesity  with  specific  focus  on  cardiovascular  disease:  A
statement for professionals from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 110:52
–67. Klop B, Elte JWF,  Cabezas MC. 2013. Dyslipidemia in Obesity: Mechanisms
and Potential Targets. Nutrients. 5:218 –240.
Kotsos  V,  Stabouli  S,  Papakatsika  S,  Rizos  Z    Parati  G.  2010.  Mechanisms  of obesity-induced  hypertension  Mechanisms  of  obesity-induced  hypertension.
Hypertension Research. 33:386 –393.
Kumar V, Cotran RS,  Robbins SL, Salzer MJC, Crawford JM. 2007. Pankreas. Dalam:  Hartanto  H,  Darmaniah  N,  Wulandari  N,  penyunting.  Buku  ajar
Patologi Volume 2. Edisike-7. Jakarta: EGC. hlm. 723-724.
Lau  DCW,  Dhillon  B,  Yan  H,  Szmitko  PE,    Verma  S.  2005.  Adipokines: molecular  links  between  obesity  and  atheroslcerosis.  American  journal  of
physiology Heart and circulatory physiology. 288:031 –041.
Leary  S,  Underwood  W,  Lilly  E,  Anthony  R,  Cartner  S,  Corey  D.  et  al.,  2013. AVMA Guidelines for the euthanasia of animals :Scamburg. hlm. 38
Mann S, Beedie C,  Jimenez, A. 2014. Differential  effects  of aerobic exercise, resistance  training  and  combined  exercise  modalities  on  cholesterol  and  the
lipid  profile :  review,  synthesis  and  recommendations.  Sports  Medicine. 44:211
–221. Marchon  C,  Marco  OE,  Silva  V,  Katia  A,  Lacchini  S,  Souza  RR.  et  al.,  2015.
Effects  of  moderate  exercise  on  the  biochemical,  physiological, morphological  and  functional  parameters  of  the  aorta  in  the  presence  of
estrogen  deprivation  and  dyslipidemia:  an  experimental  model.  Cellular Physiology and Biochemistry, 35:397
–405. McArdle MA, Finucane OM,  Connaughton RM,  McMorrow AM, Roche HM. et
al.,  2013.  Mechanisms  of  obesity-induced  inflammation  and  insulin resistance:  Insights into the emerging role of nutritional strategies.  Frontiers
in Endocrinology.4May:1 –23.
Moore  KJ    Tabas  I.  2011.  Review  macrophages  in  the  pathogenesis  of atherosclerosis. Cell, 1453:341
–355. Murray RK, Granner DK, Rodwell VW, Botham KM, Mayes PA, Bender DA, et
al.,  2009.  Pengangkutan  dan  penyimpanan  lipid.  Dalam:  Wulandari  N, Randy L, Dwijayanthi L, Liena, Dany F, rachman LY, penyunting. Biokimia
Harper. Jakarta: EGC. hlm.225-238
Nikolac,  N.  2014.  Lipemia:  causes,  interference  mechanisms,  detection  and management. Biochemia Medica. 241: 57-67