34 a. Air putih
b. Teh c. Kopi
d. Susu e. Minuman
lainnya, sebutkan
7 Makanan
atau minuman
instan, sebutkan
2. FOOD RECALL
No Waktu
Jenis Makanan Jumlah
1 Pagi
2 Selingan
3 Siang
4 Selingan
5 Malam
F. RIWAYAT
KONSUMSI OBAT,
FOOD SUPPLEMENT, DAN MAKANANMINUMAN HERBAL
No Nama Jenis
Obat Food Supplement
Frekuensi Fungsi Obat,
food supplement,
dan herbal 1xhr
1xhr 1x
mg 1xm
g 1
xbln 1xbln 1
2 3
4 5
35
G. KEBIASAAN OLAHRAGA
No Jenis Olahraga
Frekuensi 1xhr
1xhr 1x mg
1 xmg 1 xbln
1xbln 1
2 3
4 5
H. KEBIASAAN MEROKOK
1 Ya
….. batanghari 2
Tidak
I. KEBIASAAN KONSUMSI MINUMAN
No Jenis Minuman
Frekuensi Nama
Minuman 1xhr
1xhr 1x
mg 1x
mg 1x
bln 1xbln
1 2
3 4
5
J. AKTIVITAS UMUM HARIAN
Tulislah aktivitas umum harian yang Anda lakukan beserta waktu pelaksanaan dalam satu hari
No Jam
Jenis Aktivitas Week day
Holiday 1
2 3
4
K. KEBIASAAN TIDUR KECUKUPAN ISTIRAHAT
No. Waktu tidur Lama waktu tidur
Jam tidur …. s.d …… 1.
Siang hari 2.
Malam hari 3.
Begadang : sering tidak. Jam tidur rata-rata saat begadang: Secara keseluruhan status kecukupan istirahat responden: cukup tidak
36
Lampiran 3. Kriteria inklusi dan eklusi Kriteria Inklusi :
1. Pasien diabetes mellitus tipe 2 usia 40-70 tahun 2. Pasien tidak menderita gangren, penyakit kronis berdasarkan hasil
pemeriksaan dengan kadar glukosa darah puasa 126 mgdL dan kadar glukosa darah sewaktu 200 mgdL.
3. Pasien menerima konsumsi produk tahu kedelai hitam kaya serat dalam intervensi selama waktu yang telah ditentukan 30 hari.
4. Pasien menyatakan
bersedia ikut
serta dalam
penelitian dengan
menandatangani lembar “informed consent”. Kriteria Eklusi :
1. Pasien non diabetes mellitus tipe 2 2. Pasien berumur diatas 70 tahun
3. Pasien tidak menerima atau menolak untuk mengkonsumsi produk tahu kaya
serat dengan kadar gula darah puasa 126 mgdL 4. Pasien menderita gangren dan penyakit kronis yang membahayakan
5. Pasien menyatakan tidak bersedia untuk ikut serta dalam penelitian dengan tidak menanda tangani lembar “informed consent”.
