Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

5 Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat. Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawas orang lain. Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan. Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan. 5. Kemampuan Rentang Gerak Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal, frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak range of motion -ROM dilakukan pada daerah seperti: kepala leher spinal servikal, bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki lutut, telapak kaki, jari kaki. Gerak Sendi Derajat Rentang Normal Bahu Abduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas. 180 Siku Fleksi: Angkat lengan bawah kearah depan dan ke arah atas menuju bahu. 150 Pergelangan tangan Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam lengan bawah. Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin. 80-90 80-90 70-90 6 6. Perubahan Intoleransi Aktivitas Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thoraks, adanya mucus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat repirasi dan sistem kardiovaskuler seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi. 7. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi Dalam pengkajian kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan: Skala Persentase Kekuatan Normal Karakteristik 1 2 10 25 Paralisis sempurna. Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat. Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan. Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas. Adduksi: Tekuk pergelangan tangan kearah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas. 0-20 30-50 Tangan dan jari Fleksi: Buat kepala tangan. Ekstensi: Luruskan jari. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin. Abduksi: Kembangkan jari tangan. Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi. 90 90 30 20 20 7 3 4 5 50 75 100 Gerakan yang normal melawan gravitasi. Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dengan melawan tahanan minimal. Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh. 8. Perubahan Psikologis Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain. 2. Analisa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien Potter Perry, 2005. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan- kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah- masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit initial assessment, selama pasien dirawat secara terus-menerus ongoing assessment, serta pengkajian ulang untuk menambah melengkapi data re- assessment Potter Perry, 2005. 8 Tujuan Pengumpulan Data : 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien. 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya. Tipe Data : 1. Data Subjektif Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu Potter Perry, 2005. 2. Data Objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera lihat, dengar, cium, raba selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran Potter Perry, 2005. Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut: a. Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal- hal sebagai berikut: Apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan Potter Perry, 2005. b. Akurat dan Nyata Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, 9 maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian Potter Perry, 2005. c. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas Potter Perry, 2005. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari: i. Sumber data primer Pasien adalah sumber utama data primer dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien Potter Perry, 2005. ii. Sumber data sekunder Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti, orang tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie. Jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar Potter Perry, 2005. iii. Sumber data lainnya a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan Potter Perry, 2005. b. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang 10 difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan keperawatan Potter Perry, 2005. c. Konsultasi Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa Potter Perry, 2005. d. Hasil pemeriksaan diagnostik Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan Potter Perry, 2005. e. Perawat lain Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat pasien sebelumnya Potter Perry, 2005. f. Kepustakaan Data dasar pasien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah pasien Potter Perry, 2005. 3. Rumusan Masalah Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi Potter Perry, 2006. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi NANDA dalam Potter Perry, 2006 yaitu: 1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kesejajaran tubuh yang buruk dan penurunan mobilisasi. 2. Risiko cedera yang berhubungan dengan ketidaktepatan mekanika tubuh, ketidaktepatan posisi dan ketidaktepatan pemindahan yang buruk. 11 3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan statis sekresi paru dan ketidaktepatan posisi tubuh. 4. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan penurunan pengembangan paru, penumpukan sekresi paru dan ketidaktepatan posisi tubuh. 5. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan pola nafas tidak simetris, penurunan pengembangan paru dan penumpukan sekresi paru. 6. Gangguan integritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, tekanan permukaan kulit, dan gaya gesek. 7. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, risiko infeksi dan retensi urin. 8. Risiko infeksi yang berhubungan dengan statisnya sekresi paru, kerusakan integritas kulit, dan statisnya urine. 9. Inkontinensia total yang berhubungan dengan perubahan pola eliminasi dan keterbatasan mobilisasi. 10. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan pengurangan tingkat aktivitas dan isolasi sosial. 11. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan pengurangan tingkat aktivitas dan isolasi sosial. 12. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi dan ketidaknyamanan. 4. Perencanaan Perawat membuat perencanaan intervensi teraupetik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat resiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawat juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motoric dan kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterlibatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh 12 dana mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah Potter Perry, 2006. Pasien beresiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Potter Perry 2006 Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebihtujuan berikut ini: 1. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik individu 0-4 yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerluan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain,memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan, Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan 2. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi 3. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat 4. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal 5. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan ketidaktepatan mekanika atau kesejajaran 6. Mencapai ROM penuh atau optimal 7. Mencegah kontraktur 8. Mempertahankan kepatenan jalan nafas 9. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal 10. Memobilisasi sekresi jalan nafas 11. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan 12. Meningkatkan toleransi aktivitas 13. Mencapai pola eliminasi normal 14. Mempertahankan pola tidur normal 15. Mencapai sosialisasi 16. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri 17. Mencapai stimulasi fisik dan mental 13 18. Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif Sebagai intervensi dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh diatas NANDA dalam Potter Perry, 2006 yaitu: Intervensi Rasional 1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara berkala. 2. Kaji kekuatan ototkemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan skala kekuatan otot 0-5 secara teratur. 3. Monitor tanda-tanda vital. 4. Ubah posisi menimal setiap 2 jam telentang, miring, dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu. 5. Instruksibantu pasien melakukan latihan ROM pasifaktif secara konsisten. 6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya. 7. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM. 8. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik fisioterapi okupasi dan atau rehabilitasi spesialis. 9. Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi ROM sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien. 1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari. 2. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan ototmobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak ROM. 3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas. 4. Menurunkan resiko terjadinya traumaiskemia jaringan. 5. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi. 6. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari. 7. Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan. 8. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan 14 mencegah kontraktur. 9. Peran keluarga sangat membantu peningkatan kesehatan pasien dalam mobilisasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah. 15

B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian Pasien Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek belajar lapangan, pada tanggal 18 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn. A. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1. 1. Biodata Seorang laki- laki Tn. A, berusia 50 tahun dan sudah menikah, agama Islam. Tn. A bekerja sebagai wiraswasta dengan pendidikan terakhir SLTA, yang beralamat di Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas. 2. Keluhan Utama Pada saat pengkajian, Tn.A mengatakan lemah pada ekstremitas kanan atas dan bawah sebelah kanan terasa lemah dan susah untuk di gerakkan yang mengganggu aktivitasnya. 3. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien tidak dapat berjalan diakibatkan oleh kelemahan ektremitas kanan atas dan bawah secara tiba-tiba dan tidak diketahui penyebabnya. Hal-hal yang memperbaikinya pasien dibawa terapi 1 kali seminggu ke fisioterapi. Pasien mengatakan tangan dan kakinya sebelah kanan sulit digerakkan dan pasien tidak dapat berjalan. Lokasinya di bagian tangan dan kaki kanan pasien dan tidak menyebar. Pasien dapat mengangkat tangan dan kakinya sebelah kanan dengan kekuatan otot derajat 3 dan waktunya tidak dapat diukur karena tangan dan kaki pasien mengalami hambatan mobilisasi. 4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Pasien memiliki penyakit serius yang pernah dialaminya yaitu Hipertensi. Pasien pernah mendapat tindakan medis sebelumnya di Rumah Sakit Adam Malik. Pasien dirawat selama 1 Minggu di Rumah Sakit Adam Malik. Pasien tidak pernah dioperasi. Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Pasien tidak mengingat lagi imunisasi apa yang pernah diberikan kepadanya. 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat dilakukan pengkajian ditemukan bahwa kedua orangtua pasien memiliki riwayat Hipertensi. Saudara kandung dari pasien juga memiliki 16 gangguan penyakit seperti yang dialami oleh kedua orangtua pasien. Anggota keluarga pasien juga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Ayah dari Klien telah meninggal karena hipertensi. 6. Riwayat Keadaan Psikososial Pasien kurang mengerti tentang penyakit yang dialaminya. Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, dan memiliki kemauan untuk sembuh serta bisa bekerja kembali. Di keluarganya pasien berperan sebagai ayah dan selama sakit sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh keluarga. Keadaan emosi pasien saat ini labil. Orang yang berarti bagi pasien adalah kedua orangtuanya. Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Hubungan pasien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan bagi pasien selama berhubungan dengan orang lain. Pasien beragama islam, dan dalam kehidupan sehari-hari pasien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari keyakinannya. 7. Status Mental Dari hasil pengkajian didapat tingkat kesadaran pasien kompos mentis, penampilan rapi, pembicaraan lambat dan tidak jelas, alam perasaan sedih, afek datar dan interaksi selama wawancara kontak mata pasien kurang. 8. Pemeriksaan Fisik Secara umum didapati pasien lemah, tidak dapat berjalan sehingga aktivitasnya dibantu oleh perawat dengan suhu tubuh 36,5ºC, tekanan darah 160100 mmHg, nadi 76 kalimenit, pernafasan 24 kali menit, skala , tinggi badan 153cm dan berat badan 47kg. Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala simetris dan ovale, ubun-ubun tepat di tengah dan tidak ada benjolan. Penyebaran rambut merata dan berwarna hitam. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit pasien sawo matang dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, todak tampak kelainan pada palpera, konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor, kornea dan iris bening, ketajaman penglihatan baik tekanan bola mata baik. Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung simetris, posisi septum nasi di tengah, lubang hidung normal, bersih dan tedapat rambut hidung, tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk daun telinga normal dan