Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
5
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawas orang
lain. Tingkat 3
Memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan.
Tingkat 4 Sangat
tergantung dan
tidak dapat
melakukan atau
berpartisipasi dalam
perawatan.
5. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan
jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal, frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang
gerak
range of motion
-ROM dilakukan pada daerah seperti: kepala leher spinal servikal, bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul,
dan kaki lutut, telapak kaki, jari kaki. Gerak Sendi
Derajat Rentang Normal
Bahu
Abduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas.
180
Siku
Fleksi: Angkat lengan bawah kearah depan dan ke arah atas menuju bahu.
150
Pergelangan tangan
Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.
80-90
80-90
70-90
6
6. Perubahan Intoleransi Aktivitas
Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thoraks,
adanya mucus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat repirasi dan sistem kardiovaskuler seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer,
adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
7. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Dalam pengkajian kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:
Skala Persentase
Kekuatan Normal
Karakteristik
1
2 10
25 Paralisis sempurna.
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat.
Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan.
Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan
menghadap ke atas. Adduksi: Tekuk pergelangan tangan
kearah kelingking,
telapak tangan
menghadap ke atas. 0-20
30-50
Tangan dan jari
Fleksi: Buat kepala tangan. Ekstensi: Luruskan jari.
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.
Abduksi: Kembangkan jari tangan. Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari
posisi abduksi. 90
90 30
20 20
7
3
4
5 50
75
100 Gerakan
yang normal
melawan gravitasi.
Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dengan melawan tahanan
minimal. Kekuatan normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan tahanan penuh.
8. Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi,
perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain. 2.
Analisa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus
adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap klien Potter Perry, 2005. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan- kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan
tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-
masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit
initial assessment,
selama pasien dirawat secara terus-menerus
ongoing assessment,
serta pengkajian ulang untuk menambah melengkapi data
re- assessment
Potter Perry, 2005.
8
Tujuan Pengumpulan Data : 1.
Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. 2.
Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. 3.
Untuk menilai keadaan kesehatan pasien. 4.
Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
Tipe Data : 1.
Data Subjektif Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya
tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu Potter Perry, 2005.
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera lihat, dengar, cium, raba selama pemeriksaan fisik. Misalnya
frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran Potter Perry, 2005. Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut:
a. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus
mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal- hal sebagai berikut: Apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau
disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan Potter Perry,
2005. b.
Akurat dan Nyata Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar
tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat
merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan,
9
maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua
tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis
oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut
untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian Potter Perry, 2005.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan
membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas Potter Perry, 2005. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data
fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari:
i. Sumber data primer
Pasien adalah sumber utama data primer dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien Potter Perry,
2005. ii.
Sumber data sekunder Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti,
orang tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie. Jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun,
misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar Potter Perry, 2005. iii.
Sumber data lainnya a.
Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi
yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan Potter Perry, 2005. b.
Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit
yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
10
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan keperawatan Potter Perry, 2005.
c. Konsultasi
Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa Potter Perry, 2005.
d. Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah
kesehatan pasien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan Potter Perry, 2005.
e. Perawat lain
Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat pasien
sebelumnya Potter Perry, 2005. f.
Kepustakaan Data dasar pasien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur
yang berhubungan dengan masalah pasien Potter Perry, 2005.
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat
menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi Potter
Perry, 2006. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi
NANDA dalam Potter Perry, 2006 yaitu: 1.
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kesejajaran tubuh yang buruk dan penurunan mobilisasi.
2. Risiko cedera yang berhubungan dengan ketidaktepatan mekanika tubuh,
ketidaktepatan posisi dan ketidaktepatan pemindahan yang buruk.
11
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan statis sekresi
paru dan ketidaktepatan posisi tubuh. 4.
Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan penurunan pengembangan paru, penumpukan sekresi paru dan ketidaktepatan posisi
tubuh. 5.
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan pola nafas tidak simetris, penurunan pengembangan paru dan penumpukan sekresi paru.
6. Gangguan integritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang
berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, tekanan permukaan kulit, dan gaya gesek.
7. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi,
risiko infeksi dan retensi urin. 8.
Risiko infeksi yang berhubungan dengan statisnya sekresi paru, kerusakan integritas kulit, dan statisnya urine.
9. Inkontinensia total yang berhubungan dengan perubahan pola eliminasi dan
keterbatasan mobilisasi. 10.
Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan pengurangan tingkat aktivitas dan isolasi sosial.
11. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan pengurangan
tingkat aktivitas dan isolasi sosial. 12.
Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi dan ketidaknyamanan.
4. Perencanaan
Perawat membuat perencanaan intervensi teraupetik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko.
Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat resiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat
kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawat juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motoric dan kemandirian.
Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterlibatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh
12
dana mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah Potter Perry, 2006.
Pasien beresiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui
pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Potter Perry 2006 Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebihtujuan
berikut ini: 1.
Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik individu 0-4 yaitu: mampu merawat diri sendiri
secara penuh, memerluan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain,memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan
peralatan, Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
2. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi
3. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
4. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat
optimal 5.
Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan ketidaktepatan mekanika atau kesejajaran
6. Mencapai ROM penuh atau optimal
7. Mencegah kontraktur
8. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
9. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal
10. Memobilisasi sekresi jalan nafas
11. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem
perkemihan 12.
Meningkatkan toleransi aktivitas 13.
Mencapai pola eliminasi normal 14.
Mempertahankan pola tidur normal 15.
Mencapai sosialisasi 16.
Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri 17.
Mencapai stimulasi fisik dan mental
13
18. Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif
Sebagai intervensi dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh diatas NANDA dalam
Potter Perry, 2006 yaitu: Intervensi
Rasional 1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan
tingkatan 0-4 secara berkala. 2. Kaji kekuatan ototkemampuan
fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan skala kekuatan otot 0-5
secara teratur. 3. Monitor tanda-tanda vital.
4. Ubah posisi menimal setiap 2 jam telentang, miring, dan sebagainya jika
bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.
5. Instruksibantu pasien melakukan latihan ROM pasifaktif secara konsisten.
6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
7. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan
yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM.
8. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik fisioterapi okupasi dan atau
rehabilitasi spesialis. 9. Ajarkan keluarga dalam melakukan
latihan rentang gerak mobilisasi ROM sesuai dengan jadwal pengobatan dan
perawatan pada pasien. 1. Menunjukkan perubahan
tingkatan mobilitas pasien setiap hari.
2. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan ototmobilitas
sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak
ROM. 3. Kelumpuhan otot mempengaruhi
sirkulasi pada ekstremitas. 4. Menurunkan resiko terjadinya
traumaiskemia jaringan. 5. Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan
meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi.
6. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri,
dan peran diri pasien sehari-hari. 7. Peran pasien mendukung
motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan
diberikan. 8. Mendukung peningkatan
kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan
14
mencegah kontraktur. 9. Peran keluarga sangat membantu
peningkatan kesehatan pasien dalam mobilisasi fisik di rumah sakit dan
atau dirumah.
15