EFEKTIVITAS PENYELESAIAN MASALAH POLA MAKAN PADA AGREGAT PENDERITA DIABETES MELLITUS MELALUI PENDEKATAN MODEL COMMUNITY AS PARTNER NIKENINGTIYAS
EFEKTIVITAS PENYELESAIAN MASALAH POLA MAKAN
PADA AGREGAT PENDERITA
DIABETES MELLITUS
MELALUI PENDEKATAN MODEL
COMMUNITY AS
PARTNER
SKRIPSI
Oleh :
NIKENINGTIYAS DIYAH KUSUMANINGRUM
NIM. 08060066
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2012
(2)
i
EFEKTIVITAS PENYELESAIAN MASALAH POLA MAKAN PADA
AGREGAT PENDERITA DIABETES MELLITUS MELALUI PENDEKATAN MODEL COMMUNITY AS PARTNER
SKRIPSI
Untuk Memenuhi Sebagai Persyaratan Mencapai Derajat Sarjana Keperawatan
(S.Kep) Pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang
Oleh :
NIKENINGTIYAS DIYAH KUSUMANINGRUM
NIM. 08060066
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
(3)
ii
LEMBAR PERSETUJUAN
EFEKTIVITAS PENYELESAIAN MASALAH POLA MAKAN
PADA AGREGAT PENDERITA
DIABETES MELLITUS
MELALUI PENDEKATAN MODEL
COMMUNITY as
PARTNER
SKRIPSI
Disusun Oleh:
Nikenningtiyas Diyah K
NIM. 08060066
Skripsi ini Telah Disetujui
Tanggal 18 Juli 2012
Pembimbing I,
Yoyok Bekti Prasetyo, M.Kep. Sp.Kom NIP.UMM.112.0309.0405
Pembimbing II,
Solichati, S.Kep. Ners NIDN. 706098302
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang
Nurul Aini, M.Kep NIP.UMM.112.0501.0419
(4)
iii
LEMBAR PENGESAHAN
EFEKTIVITAS PENYELESAIAN MASALAH POLA MAKAN PADA AGREGAT PENDERITA DIABETES MELLITUS MELALUI
PENDEKATAN MODEL COMMUNITY AS PARTNER
SKRIPSI
Disusun Oleh :
NIKENINGTIYAS DIYAH KUSUMANINGRUM NIM. 08060066
Skripsi ini Telah Diujikan Tanggal 28 Juli 2012
Mengetahui,
Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang
Tri Lestari handayani, M.Kep.,Sp.Mat NIP.UMM.112.9311.0304
Penguji I,
Yoyok Bekti Prasetyo, M.Kep. Sp.Kom NIP.UMM.112.0309.0405
Penguji III,
Prof.DR.Sujono,.M.Kes NIP.UMM.131.8770.94
Penguji II,
Solichati, S.Kep. Ners NIDN. 706098302
Penguji IV,
Nurul Aini, M.Kep NIP.UMM.112.0501.0419
(5)
iv
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN PENULISAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nikenningtiyas Diyah Kusumaningrum
NIM : 08060066
Program Studi : Ilmu Keperawatan FIKES UMM
Judul Skripsi : Efektifitas Penyelesaian Masalah Pola Makan pada Agregat Penderita Diabetes mellitus Melalui Pendekatan Model Community As Partner
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa skripsi yang saya tulis ini benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengamil alihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri. Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa skripsi ini adalah hasil plagiat, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.
Malang, Juli 2012
Yang Membuat Pernyataan,
Nikenningtiyas DK NIM. 08060066
(6)
k
m
k
T
N
k
s
b
K
k
s
p
E
M
a
I
s
m
C
m
m
a
b
t
d
Sua
kepada
A
memberi
kelancara
Tangan
‐
t
Nuhun
Y
Kep
kebaikan
serta
do
berkorba
Kepada
I
kalbuku
Sert
saat, supp
pamrih d
Engkaulah
Sert
Mimi dan
atas doany
Unt
Ina) terim
semangat
muncul. H
Tak
Ciwul)” T
meneman
memberik
away pers
batu keras
tetapi han
dengan ke
Lem
atu
kein
Allah
SWT
ikan
ke
an.
Tanp
tangan
M
Ya
Allah..
pada
Aya
n,
ketulus
oa
yang
an
untuk
Ibunda
L
dan
doak
ta Kakak
port setiap
an tanpa
h Super H
ta Keluarg
n Om, Mb
ya...
tuk Tim
C
ma kasih se
yang di
Hidup Pen
k lupa “S
Terima k
ni, memban
kan kenan
sahabatan
s yang tak
nya bisa d
enangan y
mbar P
dahan
d
T
atas
ba
ekuatan,
pa
kudu
Mu
untu
ah
tercint
san,
keik
kau
beri
k
mempe
Lestari
te
ku,
engka
tercinta A
p waktu,
lelah. Be
Heroku..
ga Besarku
bah-e, Mas
Communit
edalam-da
iberikan.
ncegahan P
Segeromb
kasih, teri
ntu dikala
gan yang
n ini semo
kkan bisa
dilunakkan
yang takka
v
Perse
dan
rasa
antuan
ya
ketaba
uga
engk
k
memb
ta,
Anan
khlasan,
k
ikan
sela
erjuangka
ercinta
y
aulah
pem
Andika yan
memberi
enar katam
u (Adikku
s Dian da
ity as Part
alamnya a
Tanpa k
Primer, se
bolan Kok
ima kasih
a suka duk
tak kan te
oga abadi
diterpa a
n dengan
an bisa diu
embah
a
syukur
ang
tak
te
ahan,
k
kau
tela
bantu
ha
nda
berte
kasih
say
ama
ini
an
keber
yang
hadi
mbangkit
ng selalu
ikan ilmu
mu Skrip
Rehan-Se
an Mbak S
tner
(Fani
atas suppo
alian ide–
ekunder da
ko (Nhim
h dan te
ka, menden
erlupakan.
i selama-l
angin, tana
kasih say
ulang..
han
r
Alham
erhingga
kesabaran
h
mengu
ambamu.
erima
kas
yangmu,
tanpa
b
hasilan
A
ir
setiap
t
energik
membant
u dan sara
si ibarat
elly, Bu Ind
Santi )terim
i, Dian Ri
ort, bantua
–ide baru
an tersier!!
ma, Coco
erima kas
ngarkan c
..You’re ne
lamanya b
ah, api da
yang. Sela
mdulillah
dengan
n
dan
ulurkan
.
Hatur
sih
atas
support
berhenti
Ananda.
saat
di
ku
....
tu setiap
an tanpa
1:10 dan
di, Mbak
ma kasih
inda dan
an, saran,
u takkan
!...
, Ciaah,
sih telah
cerita dan
ever fade
bagaikan
an lautan
alu rindu
(7)
vi
Untuk
Sandra,
Mbak
Sus,
Mas
Andika,
Salsa,
Nirmala,
Dian
Rinda,
dan
para
Segerombolan
Koko
terima
kasih
atas
bantuannya
saat
kelangsungan
penyuluhan
tanpa
kalian
tak
ada
daya
untuk
melakukan
itu
semua
Terima
kasih....
Kepada
teman
seperjuanganku
(Yuda,
Nurwiyah,
Leni,
Fitrah,
Dini,
Adit,
Kharis
dan
Ivan)
terima
kasih
atas
kebersamaan
ini,,
perjuangan
kita
tak
akan
berhenti
sampai
disini.
Hidup
Ibunda
kita..
Khusus
kepada
seluruh
Teman
‐
Teman
PSIK
B
2008
yang
tak
bisa
disebutkan
satu
‐
persatu
Persahabatan
tanpa
batas
ini
tak
akan
berhenti
diakhir
zaman.
You’re
the
best
for
me..
Yang
tak
bisa
terlupakan
Thanks
kepada
Bang
Udin
yang
telah
menyakiti
dan
telah
meninggalkanku,
kepergianmu
membawa
ku
memulai
kewajibanku.
Terima
kasih
kepada
Nibu
yang
telah
mendampingi
setiap
saat
dan
kepada
orang
yang
datang
tanpa
kuduga,
hadir
di
saat
detik
‐
detik
terakhir
terima
kasih
atas
pemberian
semangat
dan
rasa
kasihmu..
The
Last,
Terima
kasih
untuk
pencipta
lagu
Jangan
Menyerah
D’Massive
karna
telah
menguatkan
hati
untuk
tetap
bertahan,
Pasti
Bisa
Citra
Scolastika
yang
telah
membantu
menumbuhkan
keyakinan
dan
kepercayaan
bahwa
waktu
pasti
kan
berlalu
serta
Enter
Sandman
Metallica
terima
kasih
atas
bantuan
untuk
meluapkan
kemarahan
dan
tangisan
karena
kelelahan
hati.
Serta
Buku
motivatorku
Primbon
Putri
Wong
Kamfu
atas
motivasinya
yang
berbunyi:
“Janganlah Menunda-nunda Pekerjaan, lakukan
yang kau Bisa. Lebih baik Menyesal Telah Berusaha
(8)
vii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan
bimbingan-Nya saya dapat menyelesaikan skripsi dengan judul ”Efektifitas
penyelesaian masalah pola makan pada agregat penderita Diabetes mellitus melalui
pendekatan model Community as Partner”. Tugas Akhir Skripsi ini dibuat sebagai salah
satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana keperawatan (S.Kep) pada Program Studi
Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang.
Bersamaan dengan ini perkenankanlah saya mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya dengan hati yang tulus kepada:
1. Ibu Tri Lestari Handayani, M.Kep, Sp. Mat selaku Dekan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang.
2. Ibu Nurul Aini M.Kep selaku Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang.
3. Bapak Yoyok Bekti Prasetyo, M.Kep, Sp.Kom selaku Pembimbing I yang telah
memberikan arahan dan masukan yang sangat bermanfaat dalam penyusunan
skripsi ini.
4. Ibu Solichati, S.Kep., Ns selaku Pembimbing II yang telah memberikan masukan,
arahan dan semangat yang sangat bermanfaat dalam penyusunan skripsi ini.
5. Prof DR Sujono M.Kes dan Ibu Nurul Aini M.Kep selaku penguji yang telah
memberikan saran yang sangat bermanfaat dalam penyusunan skripsi ini.
6. Dinas Kesehatan Kota Batu yang telah memberikan izin.
7. Bapak Kukuk beserta istri yang telah memberikan kesempatan dan membantu saat
(9)
viii
8. Dosen dan Staf TU Program Studi Ilmu Keperawatan, fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang yang tidak dapat penulis sebutkan satu
persatu atas ilmu dan bantuan yang diberikan kepada penulis
9. Ayah, kakak serta keluarga besar yang telah memberikan dukungan, materiil serta
doa tiada henti.
10.Para kawan-kawan yang telah memberikan dukungan, semangat serta doa tiada
henti.
Serta semua pihak yang telah membantu atas penyelesaian skripsi ini. Mohon
maaf atas segala kesalahan dan ketidaksopanan yang mungkin telah saya perbuat.
Semoga Allah SWT senantiasa memudahkan setiap langkah-langkah kita menuju
kebaikan dan selalu menganugerahkan kasih sayang-Nya untuk kita semua. Amin.
Malang, Juli 2012
(10)
ix
THE EFFECTIVENESS OF COMMUNITY AS PARTNER APPROACH ON AN AGGREGATE OF DIABETICS PATIENTS TO SOLVE
DISJOINTED CONSUMPTION HABITS
ABSTRACT
Background: The intervention of Community as Partner approach consists of three holistic treatments in solving consumption habit problems: primary, secondary, and tertiary intervention. Those guide an aggregate of diabetics patients by implementing 3J diet, which stands for jenis, jumlah, and jadwal (sort, weight, and scheduling) independently. Thus, by so doing the diabetics patients’ blood glucose and weigh will keep at the normal level. The objective of this research is to measure the effectiveness of Community as Partner approach on an aggregate of diabetic patients to solve consumption habit problems.
Research Methodology: The research method implemented in this particular study is Pre-Experimental research design without using Control Group. The number of population is 45 people as the aggregate of diabetics patients, who domicile in Desa Beji, Batu. The sampling technique is purposive sampling resulting 29 of respondents. The instrument employed in this research is questionnaire. The data gathered from the instrument are then analyzed using paired samples T-test.
Research Findings: The paired sample T-test with df = 27 results Ttest > Tvalue (7.419>2.06), the significance value is less than alpha (0.000 < 0.05). The descriptive analysis on the aggregate of diabetics patients before intervention shows that 3.4% of the respondents are categorized having ‘poor’ consumption habits and the respondents having ‘fair’ and ‘good’ consumption habits are respectively 48.3% and 48.3%. After the intervention of Community as Partner, the consumption habits increase to 0% of having ‘poor’, 13.7% and 86.3% respectively of having ‘fair’ and ‘good’ consumption habits.
Conclusion: As the conclusion, the intervention of Community as Partner is regarded effective for solving consumption habits problems on the aggregate of diabetics patients. It is expected in the future that the health official could develop a group of an aggregate of diabetics patients in Desa Beji, Batu as an effort to control their continual consumption habits.
Key Words: Community as partner, disjointed consumption habits, Diabetes mellitus 1. Student on Nursing Science Program, Faculty of Health Sciences,
Muhammadiyah University of Malang.
2. Lecture on Nursing Science Program, Faculty of Health Sciences, Muhammadiyah University of Malang.
3. Lecture on Nursing Science Program, Faculty of Health Sciences, Muhammadiyah University of Malang
(11)
x
EFEKTIVITAS PENYELESAIAN MASALAH POLA MAKAN PADA AGREGAT PENDERITA DIABETES MELLITUS MELALUI
PENDEKATAN MODEL COMMUNITY AS PARTNER
Nikeningtiyas DK1, Yoyok Bekti Prasetyo M.Kep., Sp.Kom2, Solichati S.Kep.Ns3
INTISARI
Latar Belakang: Intervensi Community as Partner memberikan upaya penyelesaian masalah secara holistik yang meliputi: pencegahan primer, sekunder dan tersier yang dapat mendorong agregat penderita Diabetes mellitus untuk menerapkan pola makan menggunakan diet jenis, jumlah dan jadwal makanan secara mandiri sehingga dengan cara tersebut kadar gula darah dan berat badan dalam batas normal dapat tercapai. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengukur efektivitas penyelesaian masalah pola makan pada agregat penderita Diabetes mellitus melalui pendekatan Model Community as Partner.
Metode Penelitian: Metode yang digunakan pada penelitian ini adalah pre-experiment tanpa kelompok control. Populasi penderita Diabetes mellitus yang berdomisili di Desa beji sejumlah 45 orang. Besar sampel 29 responden yang menderita Diabetes mellitus dengan pemilihan sampel secara purposive sampling. Instrument untuk mengukur pola makan menggunakan kuisioner pola makan agregat penderita Diabetes mellitus. Teknik analisis data menggunakan uji paired samples t-test.
Hasil: Hasil analisis dengan db = 27, menunjukan bahwa Thitung > Ttabel yakni 7,419 >
2,06, nilai signifikansi < alpha (0,000 < 0,05). Deskripsi pola makan agregat penderita Diabetes mellitus sebelum diberikan intervensi Community as Partner sebanyak 3,4% dikategorikan ‘tidak baik’, sedangkan kategori ‘cukup baik’ dan ‘baik’ masing-masing 48,3%. Setelah melalui intervensi Community as Partner pola makan agregat penderita Diabetes mellitus meningkat dengan kategori ‘tidak baik’ sebanyak 0%, ‘cukup baik’ sebanyak 13,7% dan ‘baik’ sebanyak 86,3%.
Kesimpulan: Intervensi Model Community as partner efektif terhadap penyelesaian masalah pola makan pada agregat penderita Diabetes mellitus. Harapannya petugas kesehatan dapat membentuk agregat penderita Diabetes mellitus secara resmi di Desa Beji, Kota Batu dalam upaya mengontrol pola makan secara terus-menerus.
Kata Kunci: Community as partner, pola makan, Diabetes mellitus
1. Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Malang.
2. Dosen Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Malang.
3. Dosen Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Malang
(12)
xi
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul... i
Lembar Persetujuan... ii
Lembar Pengesahan... iii
Surat Pernyataan Keaslian Penelitian... iv
Lembar Persembahan... v
Kata Pengantar... vii
Abstract... ix
Intisari... x
Daftar Isi... xi
Daftar Tabel... xiii
Daftar Gambar... xiv
Daftar Lampiran... xv
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1
1.2 Rumusan Masalah... 5
1.3 Tujuan Penelitian... 6
1.4 Manfaat Penelitian... 6
1.5 Keaslian Penelitian... 7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Strategi Community as Partnerdalam penyelesaian masalah pola makan pada agregat penderita Diabetes mellitus... 9
2.1.1 Konsep Community as Partner... 9
2.1.2 Strategi intervensi Community as Partner untuk menyelesaikan masalah pola makan pada agregat penderita Diabetes mellitus... 11
2.2 Konsep Diabetes mellitus... 14
2.2.1 Pengertian Diabetes mellitus... 14
2.2.2 Penyebab Diabetes mellitus... 15
2.2.3 Tipe Diabetes mellitus... 16
2.2.4 Gambaran Klinis Diabetes mellitus... 18
2.2.5 Komplikasi Diabetes mellitus... 18
2.2.6 Pemantauan Glukosa... 20
2.2.7 Penatalaksanaan Pola Makan Pada Diabetes Mellitus... 20
2.3 Peran Perawat Dalam Agregat Penderita Diabetes mellitus... 31
BAB III KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS 3.1 Kerangka Konsep... 33
3.2 Hipotesis Penelitian... 34
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN 4.1 Desain Penelitian... 35
4.2 Kerangka Penelitian... 36
4.3 Populasi, Sampel dan Teknik Sampling... 37
(13)
xii
4.5 Definisi Operasional... 39
4.6 Waktu Penelitian dan Tempat Penelitian... 40
4.7 Instrumen Penelitian... 40
4.8 Prosedur Pengumpulan Data... 42
4.9 Analisis Data... 43
4.10 Etika Penelitian... 44
BAB V HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA 5.1 Karakteristik agregat penderita Diabetes Mellitus... 46
5.1.1 Karakteristik Agregat Penderita Diabetes Mellitus Berdasarkan Jenis Kelamin, Tingkat Pendidikan dan Pekerjaan... 47
5.1.2 Karakteristik Agregat Penderita Diabetes Mellitus Berdasarkan Usia, Berat Badan, Tinggi Badan dan Kalori... 48
5.1.1 Karakteristik Agregat Penderita Diabetes Mellitus Berdasarkan Gula Darah Sewaktu... 49
5.2 Pola Makan Pada Agregat Penderita Diabetes Mellitus Sebelum Dan Sesudah Diberikan Intervensi Community as Partner... 49
5.3 Efektivitas Pemberian Intervensi Community as Partner Terhadap Perubahan Pola Makan Pada Agregat Penderita Diabetes Mellitus... 50
BAB VI PEMBAHASAN 6.1 Karakteristik agregat penderita Diabetes Mellitus... 52
6.2 Pola Makan Pada Agregat Penderita Diabetes Mellitus Sebelum Dan Sesudah Diberikan Intervensi Community as Partner... 54
6.3 Efektivitas Pemberian Intervensi Community as Partner Terhadap Perubahan Pola Makan Pada Agregat Penderita Diabetes Mellitus... 57
6.4 Keterbatasan Penelitian... 59
6.5 Implikasi Untuk Keperawatan... 60
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN 7.1 Kesimpulan ... ... 62
7.2 Saran ... 63
Daftar Pustaka... 65
Lampiran... 68
(14)
xiii
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai
Patokan Penyaring dan Diagnosis Diabetes mellitus (mg/dl)... 16
Tabel 2.2 Jenis Diet Diabetes mellitusMenurut Kandungan Energi, Karbohidrat, Protein dan Lemak... 21
Tabel 2.3 Jadwal Makan Penderita Diabetes mellitus... 24
Tabel 2.4 Contoh Menu Sehari dengan Jenis Diet DM 1900 Kal... 24
Tabel 2.5 Pembagian Makanan Sehari Tiap Standar Diet Diabetes mellitus... 25
Tabel 2.6 Makanan Penukar dari Sumber Karbohidrat... 26
Tabel 2.7 Makanan Penukar dari Sumber Protein Hewani Rendah Lemak... 26
Tabel 2.8 Makanan Penukar dari Sumber Protein Hewani Lemak Sedang ... 27
Tabel 2.9 Makanan Penukar dari Sumber Protein Hewan Tinggi Lemak……... 27
Tabel 2.10 Makanan Penukar dari Sumber Protein Nabati... 27
Tabel 2.11 Makanan Penukar dari Sumber Buah dan Gula... 28
Tabel 2.12 Makanan Penukar dari Sumber Susu Tanpa Lemak... 29
Tabel 2.13 Makanan Penukar dari Sumber Susu Rendah Lemak... 29
Tabel 2.14 Makanan Penukar dari Sumber Susu Tinggi Lemak... 29
Tabel 2.15 Makanan Penukar dari Sumber Minyak Lemak Tidak Jenuh... 29 Tabel 2.16 Makanan Penukar dari Sumber Minyak Lemak Jenuh... 30 Tabel 4.1 Definisi Operasional Variabel... 36
Tabel 5.1 Karakteristik Agregat Penderita Diabetes MellitusBerdasarkan Jenis Kelamin, Tingkat Pendidikan, Pekerjaan di Desa Beji (n = 29) Bulan Juli 2012... 47
Tabel 5.2 Karakteristik Agregat Penderita Diabetes MellitusBerdasarkan Usia, Berat Badan, Tinggi badan dan Kalori di Desa Beji (n = 29) Bulan Juli 2012... 48
Tabel 5.3 Karakteristik Agregat Penderita Diabetes MellitusBerdasarkan Distribusi Pre-post Gula Darah Sesaat di Desa Beji (n = 29) Bulan Juli 2012... 49
Tabel 5.4 Data Hasil Pretest dan Posttest Agregat Penderita Diabetes mellitus di Desa Beji (n = 29) Juli 2012... 49
Tabel 5.5 Efektivitas Pemberian Intervensi Community as Partner Terhadap Perubahan Pola Makan Pada Agregat Penderita Diabetes Mellitus (n=29) di Desa Beji Bulan Juli 2012... 50
(15)
xiv
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Model Community as Partner... 8
Gambar 3.1 Kerangka Konsep ... 31
Gambar 4.1 Skema Pre-experimental design ... 33
(16)
xv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Kuisioner/ alat ukur
Lampiran 2 Parameter Kuisioner dan Jawaban Kuisioner Lampiran 3 SAP Perencanaan Makan
Lampiran 4 Lembar Controlling
Lampiran 5 Lembar Informed Consent Lampiran 6 Hasil Uji Validitas dan Reliabilitas
Lampiran 7 Rekapitulasi Data Penderita Diabetes mellitus di Desa Beji, Kota Batu Lampiran 8 Hasil Uji Paired Samples T-Test
Lampiran 9 Bookleet Perencanaan Makan (Diet 3J) Diabetes Mellitus Lampiran 10 Surat Tugas
Lampiran 11 Permohonan Ijin Studi Pendahuluan & Penelitian
Lampiran 12 Permohonan Perijinan Penelitian KESBANGLINMAS Kota Batu Lampiran 13 Perijinan Penelitian Dinas Kesehatan
Lampiran 14 Perijinan Penelitian Kecamatan Junrejo Lampiran 15 Surat Keterangan Selesai Melakukan Penelitian Lampiran 16 Lembar Konsultasi Skripsi
(17)
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Model
Community as Partner
menggambarkan aktivitas keperawatan yang
ditu-jukan kepada penekanan penurunan stressor dengan cara memperkuat garis
perta-hanan diri, baik yang bersifat fleksibel, normal, maupun resisten dengan komunitas
sebagai sasaran pelayanan. Stressor merupakan tekanan rangsangan yang
menghasil-kan ketegangan sehingga berpotensi menyebabmenghasil-kan ketidakseimbangan dalam sistem
yang berasal dari luar komunitas atau dari dalam komunitas. Stressor memasuki garis
pertahanan normal maupun fleksibel sehingga menimbulkan gangguan dalam
ko-munitas yang disebut derajat reaksi. Derajat reaksi ini dapat dilihat dari angka
kema-tian dan kesakitan, pengangguran, dan lain-lain. Stressor dan derajat reaksi menjadi
bagian dari diagnosis keperawatan, misalnya masalah berupa pola makan (derajat
reaksi) pada penderita
Diabetes mellitus
karena proses penyembuhannya yang
membu-tuhkan waktu lama dan membumembu-tuhkan diet yang ketat (stressor) (Anderson dan
McFarlane, 2007).
Community as Partner
merupakan salah satu model yang dapat diterapkan untuk
menurunkan stressor yang mencakup: keseimbangan sistem, sebuah komunitas
se-hat, dan termasuk di dalamnya pemeliharaan kesehatan komunitas serta promosi
ke-sehatan komunitas (Anderson dan McFarlane, 2007). Notoatmodjo (2005)
menyata-kan bahwa promosi kesehatan merupamenyata-kan upaya memasarmenyata-kan, menjual,
memperke-nalkan, pesan-pesan atau program-program kesehatan sehingga masyarakat dapat
(18)
2
menerima atau mengenal pesan-pesan kesehatan tersebut, dan masyarakat
berperila-ku hidup sehat. Berdasarkan pengertian promosi kesehatan di atas dapat
disimpul-kan bahwa promosi kesehatan merupadisimpul-kan upaya yang dilakudisimpul-kan melalui
penyam-paian pesan-pesan kesehatan kepada masyarakat untuk meningkatkan kemampuan
individu atau kelompok dalam mempertahankan, mengendalikan dan meningkatkan
kesehatannya sehingga dapat terwujudnya kesehatan yang optimal dan sesuai
hara-pan pada penderita
Diabetes mellitus
.
Diabetes mellitus
adalah suatu sindroma yang ditandai dengan peningkatan kadar
glukosa darah disebabkan oleh karena adanya penurunan sekresi insulin yang
me-nyebabkan gangguan perubahan pola makan (Soegondo, 2004). Di Indonesia,
jum-lah penyandang
Diabetes mellitus
semakin menunjukkan peningkatan yang sangat
tinggi setiap tahun. Pada tahun 2000, jumlah penyandang
Diabetes mellitus
di
Indone-sia sebanyak 8,4 juta jiwa dan diperkirakan akan mencapai angka 21,3 juta jiwa pada
tahun 2030 nanti. Hal tersebut mengakibatkan Indonesia berada di peringkat
ke-empat jumlah penyandang
Diabetes mellitus
terbesar di dunia setelah Amerika Serikat,
India, dan Cina (Tandra, 2008).
Tingginya prevalensi
Diabetes mellitus
di Indonesia, dan perkiraan adanya
pe-ningkatan penderita
Diabetes mellitus
di tahun-tahun mendatang menyebabkan
per-lunya antisipasi dan tindakan segera dalam penatalaksanaan
Diabetes mellitus
.
Penata-laksanaan
Diabetes mellitus
meliputi dua pendekatan, yaitu 1) pendekatan dengan obat
2) pendekatan tanpa obat. Pendekatan dengan obat dilakukan manakala pendekatan
tanpa obat dianggap kurang efektif, sedangkan pendekatan tanpa obat dilakukan
dengan cara pengaturan pola makanan dan latihan jasmani. Prinsip pemberian diet
(19)
3
diabetes tanpa obat melalui 3 (tiga) J yaitu; jenis makanan, jumlah kalori dan jadwal
makan. Prinsip 3 J tersebut juga dianjurkan bagi penderita
Diabetes mellitus
yang
menjalani rawat jalan. Jenis bahan makanan dan jumlah kalori harus benar-benar
diperhatikan, demikian halnya dengan waktu makan
(Asdie, 2000).
Juleka, Asdie dan Susetyowati (2005) menyatakan bahwa terdapat hubungan
yang bermakna antara jumlah asupan karbohidrat dengan pengendalian kadar
glukosa darah. Hasil penelitian mereka menunjukkan bahwa pengidap
Diabetes
mellitus
tipe 2 yang asupan karbohidrat melebihi kebutuhan, memiliki risiko 12 kali
lebih besar untuk tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah dibandingkan
dengan pengidap yang asupan karbohidratnya sesuai kebutuhan. Hal ini sesuai
den-gan apa yang dikemukakan oleh Tn. A (64 Tahun) diabetesi di desa Beji, Kota Batu:
“…saya menderita diabetes semenjak 2 tahun yang lalu waktu itu
saya tiba-tiba badan saya drop. Lalu saya memeriksakan diri ternyata saya
menderita diabetes waktu itu saya bingung mau bagaimana, kata orang-orang
tidak boleh makan ini-itu dan saran dokter pun saya harus menjaga pola
ma-kan atau mengatur mama-kan dengan cara diukur/ditimbang. Bagi saya itu ribet
sekali, sekarang saya makan sesuai keinginan saya kadang 3-4x dalam sehari
porsinya 1 piring yang penting mengurangi gula murni, saya makan nasi tidak
dari magic com melainkan masaknya dengan cara dikukus.”(komunikasi
per-sonal, 15 Maret 2012).
Komunikasi personal juga dilakukan oleh peneliti terhadap Ny. X (45 tahun)
penderita
Diabetes mellitus
di desa Beji juga mengemukakan:
“..semenjak mengidap diabetes selama 3 tahun saya sempat frustasi
saya makan apa adanya tanpa memikirkan penyakit saya, eh kondisi saya
ma-lah tambah drop selama sakit saya hanya 2x kontrol gula darah, untuk
kon-sumsi obat-obatan membuat saya harus berpikir tentang pengelolaan
keua-ngan karna butuh dana banyak juga, saat ini saya hanya mengatur makan saja
dan pengaturan makan saya saja apa adanya yang penting tidak pake gula”
(komunikasi personal, 16 Maret 2012).
(20)
4
Tujuan utama dari diet
Diabetes mellitus
adalah pengendalian asupan kalori total
untuk mencapai atau mempertahankan berat badan yang sesuai dan pengendalian
kadar glukosa darah (Smeltzer, 2001). Pencapaian kadar glukosa darah yang normal
pada penderita
Diabetes mellitus
dibutuhkan tenaga, motivasi, waktu, pengetahuan dan
biaya serta kerja sama penderita dengan tim medisnya (Asdie, 2000).
Penatalaksa-naan pola makan dapat berdampak negatif jika penderita
Diabetes mellitus
tidak
men-jaga pola makan yang baik maka dapat terjadi komplikasi akut yaitu hipoglikemi,
di-abetes ketoasidosis dan sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik serta dapat
terjadi komplikasi kronis berupa komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler.
Se-dangkan dampak positif jika pasien menjaga pola makan yang baik adalah dapat
membantu mencegah reaksi hipoglikemia dan pengendalian keseluruhan kadar
glu-kosa darah serta berat badan (Smeltzer, 2001).
Pelayanan yang tidak mencukupi, tidak terjangkau atau mahal merupakan
stressor terhadap kesehatan komunitas, sehingga diperlukan adanya upaya intervensi
yang melibatkan fungsi komunitas untuk menurunkan dampak stressor pada
pende-rita
Diabetes mellitus
baik secara aktual dan potensial. Jenis intervensi terdiri atas tiga
tingkatan yaitu pencegahan primer, sekunder dan tersier. Sesuai dengan prinsip
pe-layanan kesehatan primer, kompetensi komunitas meliputi kemampuan untuk
men-gatasi masalah dan kemampuan dalam menguatkan garis pertahanan diri, serta
resis-ten terhadap stressor melalui edukasi, perencanaan makan, latihan jasmani dan
in-tervensi farmakologis. Pengaturan makan untuk penderita merupakan komponen
utama dalam pengelolaan diabetes, sehingga perlu penetapan komposisi diet 3J (pola
makan) yang sesuai untuk mengontrol glukosa darah (Anderson dan McFalane, 2007
(21)
5
Perkeni, 2002). Oleh sebab itu, penerapan intervensi Model
Community as Partner
memberikan upaya penyelesaian masalah secara holistik yang meliputi: pencegahan
primer, sekunder dan tersier yang dapat mendorong agregat penderita
Diabetes
melli-tus
untuk menerapkan pola makan (diet 3J) secara mandiri sehingga dengan cara
ter-sebut kadar gula darah dan berat badan dalam batas normal dapat tercapai.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan di Puskesmas Beji, Kota Batu bahwa
Puskesmas Beji menangani pelayanan kesehatan masyarakat untuk masyarakat di
de-sa Torongrejo, Pendem, Beji dan Mojorejo. Data jumlah penduduk penderita
Di-abetes mellitus
yang berobat ke Puskesmas Beji sebesar 87 penderita yang tercatat pada
bulan Juli – Desember tahun 2011. Dari keseluruhan jumlah pasien D
iabetes mellitus
yang datang ke Puskemas Beji, penderita
Diabetes mellitus
yang berdomisili di Desa
Beji yaitu sejumlah 45 orang. Para penderita mengeluh merasa kesulitan untuk
me-nerapkan saran diet yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam mengatur atau
mengelola pola makannya. Untuk memenuhi asupan gizinya para penderita hanya
mengurangi nasi tanpa mengetahui ukuran sebagai upaya untuk menurunkan
gluko-sanya.
Hal inilah yang mendorong peneliti untuk meneliti tentang efektivitas
penye-lesaian masalah pola makan pada agregat penderita
Diabetes mellitus
melalui
pendeka-tan model
Community as Partner.
1.2
Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian di atas, maka yang menjadi perumusan masalah dalam
pe-nelitian ini adalah: Bagaimanakah efektivitas penyelesaian masalah pola makan pada
agregat penderita
Diabetes mellitus
melalui pendekatan
Model Community as Partner
?
(22)
6
1.3
Tujuan Penelitian
1.3.1
Tujuan Umum
Untuk mengukur efektivitas penyelesaian masalah pola makan pada agregat
penderita
Diabetes mellitus
melalui pendekatan Model
Community as Partner.
1.3.2
Tujuan Khusus
Sedangkan yang menjadi tujuan khusus dari penelitian ini adalah:
1.
Mengidentifikasi karakteristik agregat penderita
Diabetes mellitus.
2.
Mengidentifikasi pola makan pada agregat penderita
Diabetes mellitus
sebelum
dan sesudah diberikan intervensi
Community as Partner
.
3.
Menganalisa efektifitas pemberian intervensi
Community as Partner
terhadap
pe-rubahan pola makan pada agregat penderita
Diabetes mellitus
.
1.4
Manfaat Penelitian
1.4.1. Manfaat bagi agregat penderita
Diabetes mellitus
Dengan menggunakan model
Community as Partner
diharapkan dapat
men-gubah pola makan yang tidak baik menjadi lebih baik, mengembangkan
penger-tian dan ketegasan peranan. Sehingga proses kesembuhan dapat berjalan lebih
optimal.
1.4.2. Manfaat profesi keperawatan
Sebagai acuan bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang
lebih komprehensif pada agregat penderita
Diabetes mellitus
. Serta masukan bagi
bidang ilmu keperawatan komunitas terhadap peningkatan upaya komunikasi,
in-formasi dan edukasi (peran perawat sebagai pendidik).
(23)
7
1.4.3 Bagi Peneliti
Dengan mengetahui efektivitas penyelesaian masalah pola makan pada
agregat penderita
Diabetes mellitus
melalui pendekatan model
Community as Partner
maka akan menambah pengetahuan dan keterampilan peneliti di bidang
kepera-watan, khususnya keperawatan komunitas. Penelitian ini dapat dijadikan sebagai
dasar dalam pengembangan penelitian berikutnya.
1.4.4 Bagi Peneliti Selanjutnya
Sebagai informasi yang dapat dijadikan bahan berikutnya khususnya yang
berhubungan dengan efektivitas pemberian intervensi
Community as Partner
terha-dap perubahan pola makan pada agregat penderita
Diabetes mellitus
.
1.5. Keaslian Penelitian
Penelitian terkait yang pernah dilakukan sebelumnya oleh peneliti lain yaitu:
1.
Fibriana (2005) Hubungan Pola Makan Dengan Kadar Gula Darah Pada
Pende-rita
Diabetes Mellitus
Pada Pasien Yang Berkunjung Ke Laboratorium Klinik
Pra-tama Analisa Pekalongan.
2.
Rizky (2009) Hubungan Pola Makan
Sumber Energi dan Tingkat Konsumsi Serat
Dengan Kadar Gula Darah Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2.
3.
Juleka, Asdie dan Susetyowati (2005) dengan judul “Hubungan pola makan
den-gan pengendalian kadar glukosa darah pada pengidap
Diabetes mellitus
tipe 2 rawat
jalan di RSU gunung jati Cirebon”.
4.
Brunner, Mosdøl, Witte, Martikainen, Stafford, Shipley dan Marmo (2008) dalam
Dietary patterns and 15-y risks of major coronary events, diabetes, and mortality
(24)
8
menyatakan Pola makan sehat mengurangi risiko diabetes dan kejadian koroner
utama. Pola diet tersebut menawarkan manfaat kesehatan untuk individu dan
memberikan kontribusi bagi kesehatan masyarakat.
(1)
diabetes tanpa obat melalui 3 (tiga) J yaitu; jenis makanan, jumlah kalori dan jadwal makan. Prinsip 3 J tersebut juga dianjurkan bagi penderita Diabetes mellitus yang menjalani rawat jalan. Jenis bahan makanan dan jumlah kalori harus benar-benar diperhatikan, demikian halnya dengan waktu makan(Asdie, 2000).
Juleka, Asdie dan Susetyowati (2005) menyatakan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara jumlah asupan karbohidrat dengan pengendalian kadar glukosa darah. Hasil penelitian mereka menunjukkan bahwa pengidap Diabetes mellitus tipe 2 yang asupan karbohidrat melebihi kebutuhan, memiliki risiko 12 kali lebih besar untuk tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah dibandingkan dengan pengidap yang asupan karbohidratnya sesuai kebutuhan. Hal ini sesuai den-gan apa yang dikemukakan oleh Tn. A (64 Tahun) diabetesi di desa Beji, Kota Batu:
“…saya menderita diabetes semenjak 2 tahun yang lalu waktu itu saya tiba-tiba badan saya drop. Lalu saya memeriksakan diri ternyata saya menderita diabetes waktu itu saya bingung mau bagaimana, kata orang-orang tidak boleh makan ini-itu dan saran dokter pun saya harus menjaga pola ma-kan atau mengatur mama-kan dengan cara diukur/ditimbang. Bagi saya itu ribet sekali, sekarang saya makan sesuai keinginan saya kadang 3-4x dalam sehari porsinya 1 piring yang penting mengurangi gula murni, saya makan nasi tidak dari magic com melainkan masaknya dengan cara dikukus.”(komunikasi per-sonal, 15 Maret 2012).
Komunikasi personal juga dilakukan oleh peneliti terhadap Ny. X (45 tahun) penderita Diabetes mellitus di desa Beji juga mengemukakan:
“..semenjak mengidap diabetes selama 3 tahun saya sempat frustasi saya makan apa adanya tanpa memikirkan penyakit saya, eh kondisi saya ma-lah tambah drop selama sakit saya hanya 2x kontrol gula darah, untuk kon-sumsi obat-obatan membuat saya harus berpikir tentang pengelolaan keua-ngan karna butuh dana banyak juga, saat ini saya hanya mengatur makan saja dan pengaturan makan saya saja apa adanya yang penting tidak pake gula” (komunikasi personal, 16 Maret 2012).
(2)
Tujuan utama dari diet Diabetes mellitus adalah pengendalian asupan kalori total untuk mencapai atau mempertahankan berat badan yang sesuai dan pengendalian kadar glukosa darah (Smeltzer, 2001). Pencapaian kadar glukosa darah yang normal pada penderita Diabetes mellitus dibutuhkan tenaga, motivasi, waktu, pengetahuan dan biaya serta kerja sama penderita dengan tim medisnya (Asdie, 2000). Penatalaksa-naan pola makan dapat berdampak negatif jika penderita Diabetes mellitus tidak men-jaga pola makan yang baik maka dapat terjadi komplikasi akut yaitu hipoglikemi, di-abetes ketoasidosis dan sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik serta dapat terjadi komplikasi kronis berupa komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler. Se-dangkan dampak positif jika pasien menjaga pola makan yang baik adalah dapat membantu mencegah reaksi hipoglikemia dan pengendalian keseluruhan kadar glu-kosa darah serta berat badan (Smeltzer, 2001).
Pelayanan yang tidak mencukupi, tidak terjangkau atau mahal merupakan stressor terhadap kesehatan komunitas, sehingga diperlukan adanya upaya intervensi yang melibatkan fungsi komunitas untuk menurunkan dampak stressor pada pende-rita Diabetes mellitus baik secara aktual dan potensial. Jenis intervensi terdiri atas tiga tingkatan yaitu pencegahan primer, sekunder dan tersier. Sesuai dengan prinsip pe-layanan kesehatan primer, kompetensi komunitas meliputi kemampuan untuk men-gatasi masalah dan kemampuan dalam menguatkan garis pertahanan diri, serta resis-ten terhadap stressor melalui edukasi, perencanaan makan, latihan jasmani dan in-tervensi farmakologis. Pengaturan makan untuk penderita merupakan komponen utama dalam pengelolaan diabetes, sehingga perlu penetapan komposisi diet 3J (pola
(3)
Perkeni, 2002). Oleh sebab itu, penerapan intervensi Model Community as Partner memberikan upaya penyelesaian masalah secara holistik yang meliputi: pencegahan primer, sekunder dan tersier yang dapat mendorong agregat penderita Diabetes melli-tus untuk menerapkan pola makan (diet 3J) secara mandiri sehingga dengan cara ter-sebut kadar gula darah dan berat badan dalam batas normal dapat tercapai.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan di Puskesmas Beji, Kota Batu bahwa Puskesmas Beji menangani pelayanan kesehatan masyarakat untuk masyarakat di de-sa Torongrejo, Pendem, Beji dan Mojorejo. Data jumlah penduduk penderita Di-abetes mellitus yang berobat ke Puskesmas Beji sebesar 87 penderita yang tercatat pada bulan Juli – Desember tahun 2011. Dari keseluruhan jumlah pasien Diabetes mellitus yang datang ke Puskemas Beji, penderita Diabetes mellitus yang berdomisili di Desa Beji yaitu sejumlah 45 orang. Para penderita mengeluh merasa kesulitan untuk me-nerapkan saran diet yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam mengatur atau mengelola pola makannya. Untuk memenuhi asupan gizinya para penderita hanya mengurangi nasi tanpa mengetahui ukuran sebagai upaya untuk menurunkan gluko-sanya. Hal inilah yang mendorong peneliti untuk meneliti tentang efektivitas penye-lesaian masalah pola makan pada agregat penderita Diabetes mellitus melalui pendeka-tan model Community as Partner.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian di atas, maka yang menjadi perumusan masalah dalam pe-nelitian ini adalah: Bagaimanakah efektivitas penyelesaian masalah pola makan pada agregat penderita Diabetes mellitus melalui pendekatan Model Community as Partner?
(4)
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengukur efektivitas penyelesaian masalah pola makan pada agregat penderita Diabetes mellitus melalui pendekatan Model Community as Partner.
1.3.2 Tujuan Khusus
Sedangkan yang menjadi tujuan khusus dari penelitian ini adalah: 1. Mengidentifikasi karakteristik agregat penderita Diabetes mellitus.
2. Mengidentifikasi pola makan pada agregat penderita Diabetes mellitus sebelum dan sesudah diberikan intervensi Community as Partner.
3. Menganalisa efektifitas pemberian intervensi Community as Partner terhadap pe-rubahan pola makan pada agregat penderita Diabetes mellitus.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1. Manfaat bagi agregat penderita Diabetes mellitus
Dengan menggunakan model Community as Partner diharapkan dapat men-gubah pola makan yang tidak baik menjadi lebih baik, mengembangkan penger-tian dan ketegasan peranan. Sehingga proses kesembuhan dapat berjalan lebih optimal.
1.4.2. Manfaat profesi keperawatan
Sebagai acuan bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang lebih komprehensif pada agregat penderita Diabetes mellitus. Serta masukan bagi bidang ilmu keperawatan komunitas terhadap peningkatan upaya komunikasi, in-formasi dan edukasi (peran perawat sebagai pendidik).
(5)
1.4.3 Bagi Peneliti
Dengan mengetahui efektivitas penyelesaian masalah pola makan pada agregat penderita Diabetes mellitus melalui pendekatan model Community as Partner maka akan menambah pengetahuan dan keterampilan peneliti di bidang kepera-watan, khususnya keperawatan komunitas. Penelitian ini dapat dijadikan sebagai dasar dalam pengembangan penelitian berikutnya.
1.4.4 Bagi Peneliti Selanjutnya
Sebagai informasi yang dapat dijadikan bahan berikutnya khususnya yang berhubungan dengan efektivitas pemberian intervensi Community as Partner terha-dap perubahan pola makan pada agregat penderita Diabetes mellitus.
1.5. Keaslian Penelitian
Penelitian terkait yang pernah dilakukan sebelumnya oleh peneliti lain yaitu:
1. Fibriana (2005) Hubungan Pola Makan Dengan Kadar Gula Darah Pada Pende-rita Diabetes Mellitus Pada Pasien Yang Berkunjung Ke Laboratorium Klinik Pra-tama Analisa Pekalongan.
2. Rizky (2009) Hubungan Pola Makan Sumber Energi dan Tingkat Konsumsi Serat Dengan Kadar Gula Darah Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2.
3. Juleka, Asdie dan Susetyowati (2005) dengan judul “Hubungan pola makan den-gan pengendalian kadar glukosa darah pada pengidap Diabetes mellitus tipe 2 rawat jalan di RSU gunung jati Cirebon”.
4. Brunner, Mosdøl, Witte, Martikainen, Stafford, Shipley dan Marmo (2008) dalam Dietary patterns and 15-y risks of major coronary events, diabetes, and mortality
(6)
menyatakan Pola makan sehat mengurangi risiko diabetes dan kejadian koroner utama. Pola diet tersebut menawarkan manfaat kesehatan untuk individu dan memberikan kontribusi bagi kesehatan masyarakat.